Module M1.2

Gynécopathologie

Année 2012-2013

Dr M. Fiche Institut de Pathologie Dr C. Achtari DGOG

Objectifs de la séance:

• Macroscopie: observer, et discuter avec le chirurgien gynécologue, utérus normal & plusieurs pièces opératoires d’utérus et d’ovaires

• Microscopie: Observer, et discuter avec les pathologistes les coupes : G2a&b G2c G3&G5

(G4 en bonus si vous en avez le temps) Ces coupes sont accessibles également sur le site www.unil.ch/ipa/ accueil étudinats (M2, « Microscopie virtuelle »)

Revoir, en observant des specimens macro- et microscopiques, les notions présentées dans les cours des Drs Fiche et Achtari cette semaine. (ref. SCLO : voir le cours de pathologie)

macroscopie

Col utérin Corps utérin Trompes utérines ovaires

macroscopie

Cf. MOODLE : PATHOLOG Le COL

G1

G2a&b AVERTISSEMENT: si vous avez déjà travaillé dans MOODLE sur les cas PATHOLOG : CORPS UTERIN, et que tout est clair pour vous, allez d’emblée à la diapositive N°37

Coupe G2 A - Contexte clinique: Une femme de 65 ans, ménopausée depuis

13 ans, consulte pour des saignements vaginaux.

Quels diagnostics envisagez-vous?

Quelle est votre stratégie pour avancer dans le diagnostic? Celle-ci aboutit à une hystérectomie : coupe G2

Coupe G 2a

A

B

C

coupe G2 Les diapositives suivantes vous guident dans l’analyse de la coupe G2a.

G 2 : zone A Des glandes

endométriales peu nombreuses, espacées

+- kystiques séparées par le stroma

endométrial

Endomètre « normal » (pour l’âge) : atrophique

Gyn 2 : zone A

Glandes bordées de cellules sans atypies nucléaires

Gyn 2 : zone B

Gyn 2 : zone B

Glandes agrandies et de forme irrégulière;

Stroma encore abondant,

= hyperplasie simple

Gyn 2 : zone B

= hyperplasie simple, dans un polype.

Gyn 2 : zone B

Glandes étroitement adossées (moins de stroma)

Comparez ces deux zones

Gyn 2 : zone B

En ahut : glandes étroitement adossées (moins de stroma):

Hyperplasie complexe

Gyn 2 : zone B

Ces glandes adossées sont bordées de cellules plus claires avec atypies nucléaires: noyaux ronds, agrandis: hyperplasie complexe atypique.

Normal (rappel)

Gyn 2 : zone B

Normal (rappel)

Quel est le risque?

Classification des hyperplasies de l’endomètre

critères architecturaux et critères cytologiques. Architecture:

- simple - complexe Cytologie: - sans atypies - atypique

H. complexe: glandes « dos à dos »

H. Complexe atypique: risque de cancer associé

Gyn 2 : zone C

Gyn 2 : zone C

Disparition du stroma, atypies : Diagnostic ?

Gyn 2 : zone C

adénocarcinome

Gyn 2a : zone C

-type histologique?

-Grade?

-Extension dans le moymètre?

Gyn 2 : zone C

-type histologique?

Endométrioide

(type I)

séreux

à cellules claires

carcinosarcome

Gyn 2 : zone C

-Grade?

1: bien différencié

2: moyennement différencié Car on reconnaît des glandes, comme dans l’endomètre normal,

mais pas partout. Certaines zones sont plus solides.

3: peu différencié

Gyn 2 : zone C

-Stade d’extension?

Superficiel : n’infiltre pas le myomètre:

très bon pronostic

Coupe G2a: le rapport de pathologie mentionne

« Adénocarcinome de type endométrioide, de grade 2, de stade pT1a »

Si vous devez rédiger le rapport de pathologie pour la coupe G2b:

« …. » ?

• Quelle est la différence principale entre les coupes G2a et G2b?

• Quelles sont les conséquences pour la patiente?

• Quelles co-morbidités allez-vous

probablement observer chez ces deux patientes?

• Si la patiente porteuse de la coupe G2b avait 48 ans et un BMI à 25, à quoi faudrait-il penser et que faudrait-il envisager pour étayer cette hypothèse?

G2c

Coupe G2c A - Contexte clinique: Madame Valérie B., 41 ans, se plaint de

ménométrorragies et de fatigue. Elle est anémiée. A l’examen, son utérus est agrandi. L’US montre un myome. Une myomectomie est réalisée.

Myomectomie

Coupe G2c B - Ce qu’il faut observer:

Des cellules FUSIFORMES, allongées

Ces cellules ressemblent fort aux cellules du myomètre normal (sur la coupe G2)

Coupe G2c B - Ce qu’il faut observer:

Des noyaux allongés, d’aspect ‘bénin’: chromatine fine et régulièrement répartie, pas de nucléoles ou tout petits (« Absence d’atypies nucléaires »)

Coupe G2c B - Ce qu’il faut observer:

Coupe G2c C – Diagnostic Anatomo-Pathologique

Madame Valérie B., 41 ans H1208500 DAP : Utérus, myomectomie: - léiomyome. - pas de signe de malignité. Renseignements cliniques: Ménométrotroragies. Utérus myomateux. Myomectomie. Macroscopie: Reçu une masse tumorale de 5 x4 cm à surface externe légèrement irrégulière, de consistance ferme. A la coupe, la tranche de section est homogène, blanchâtre, fasciculée. On n’observe pas de nécrose ni d’hémorragie.

Coupe G2c QCM – Une femme de 60 ans se plaint de pesanteur pelvienne. Les

explorations révèlent un utérus très agrandi par une masse tumorale unique (12 cm). L’endomètre est normal (US et histologie sur biopsie). Sur la pièce d’hystérectomie, on observe une tumeur d’aspect fasciculé avec des zones nécrose. En histologie: cellules fusiformes musculaires lisses, atypies, mitoses.

Ou faut-il rechercher en priorité les métastases éventuelles de cette

tumeur maligne? - Ganglions pelviens - Ganglions inguinaux - Os - Foie - poumons

Coupe G2c QCM – Une femme de 60 ans se plaint de pesanteur pelvienne. Les

explorations révèlent un utérus très agrandi par une masse tumorale unique (12 cm). L’endomètre est normal (US et histologie sur biopsie). Sur la pièce d’hystérectomie, on observe une tumeur d’aspect fasciculé avec des zones nécrose. En histologie: cellules fusiformes musculaires lisses, atypies, mitoses; endomètre normal.

Ou faut-il rechercher en priorité les métastases éventuelles de ce

LEIOMYOSARCOME? - Ganglions pelviens - Ganglions inguinaux - Os - Foie - poumons

Robbins

Coupes G2 : à savoir

• Quelles lésions de l’utérus peuvent se manifester par un saignement anormal (penser au col, à l’endomètre, au myomètre)

• Quel est le mécanisme pathogénique commun aux : polypes endométriaux, hyperplasies endométriales, cancers de l’endomètre?

• Dans quelles situations cliniques existe-t-il un excès d’oestrogènes non contrebalancés par la progestérone ?

• « type-grade-stade » et pronostic et traitement des cancers de l’endomètre: – Bon pronostic =….. – Pronostic plus réservé si ……

• Quelle est la lésion bénigne du myomètre qui amène le plus souvent (beaucoup plus souvent que les cancers!) à une hystérectomie?

G3 & G5

Coupes G3 et G5 2 histoires :

Madame Y: 36 ans, masse pelvienne découverte lors d’un contrôle gynécologique. US : 5 cm, aspect liquidien. Ne régresse pas en 3 mois. Ablation du kyste (kystectomie; l’ovaire peut être conservé, la trompe aussi)

Madame Z: 52 ans, OGeste, douleurs pelviennes et abdominales persistantes. On découvre une ascite. Le taux sérique du marqueur C4125 est très élevé. L’analyse cytologique du liquide d’ascite montre des cellules d’un carcinome. Lors de la coelioscopie, le chirurgien voit des masses ovariennes bilatérales à surface irrégulière (végétations), des nodules sur le péritoine pelvien et un « gâteau épiploique ».

Coupe G3 et G5 B – Appariez!

Madame Y: 36 ans, masse pelvienne découverte lors d’un contrôle gynécologique. US : 5 cm, aspect assez homogène. Ne régresse pas en 3 mois. Ablation du kyste (kystectomie; l’ovaire peut être conservé, la trompe aussi)

G3 ou G5

Madame Z: 52 ans, Ogeste, douleurs pelviennes et abdominales persistantes. On découvre une ascite. Le taux sérique du marqueur C4125 est très élevé. L’analyse cytologique du liquide d’ascite montre des cellules d’un carcinome. Lors de la coelioscopie, le chirurgien voit des masses ovariennes bilatérales à surface irrégulière (végétations), des nodules sur le péritoine pelvien et un ‘gâteau épiploique’.

G3 ou G5

Une histoire Une coupe

Avant de retrouver ces cellules sur les coupes G3 et G5

COMPAREZ sur ces photos les noyaux des cellules dans ces deux tumeurs:

Guide Dia42

Critères de comparaison:

Taille Présence de nucléoles mitoses

Coupe G3 et G5 B – Appariez!

Madame Y: 30 ans, masse pelvienne découverte lors d’un contrôle gynécologique. US : 5 cm, aspect assez homogène. Ne régresse pas en 3 mois. Ablation du kyste (kystectomie; l’ovaire peut être conservé, la trompe aussi)

Madame Z: 52 ans, Ogeste, douleurs pelviennes et abdominales persistantes. On découvre une ascite. Le taux sérique du marqueur C4125 est très élevé. L’analyse cytologique du liquide d’ascite montre des cellules d’un carcinome. Lors de la coelioscopie, le chirurgien voit des masses ovariennes bilatérales à surface irrégulière (végétations), des nodules sur le péritoine pelvien et un ‘gâteau épiploique’.

Une histoire Une coupe

G 3 ce qu’il faut voir

Une tumeur de l’ovaire, kystique

G3

L’aspect microscopique est le même, sur toute la coupe

G 3

Une seule couche de cellules

Toutes identiques:

un noyau basal, petit, sans atypies ni mitoses

surmonté d’une vacuole de mucus qui occupe

tout le cytoplasme

= une tumeur épithéliale, bénigne, mucineuse: un cystadénome mucineux

Coupe G3

Cystadénome mucineux Robbins

Coupe G5 ce qu’il faut voir

Des repères: des structures normales D’un côté: la trompe À l’opposé: : du stroma ovarien, avec

des corps blancs ( = d’anciens corps jaunes, involués) Et de nombreux vaisseaux, dans le hile

ovarien

Coupe G5 ce qu’il faut voir

l’ovaire normal La lésion

Coupe G5 ce qu’il faut voir

l’ovaire normal La lésion

Coupe G5 ce qu’il faut voir

l’ovaire normal : l’épithélium de surface le stroma ovarien

La lésion: Des cellules carcinomateuses Qui tapissent des papilles

Coupe G5 ce qu’il faut voir

Des cellules carcinomateuses: Pourquoi? parce que - ce sont des cellules d’allure épithéliale car +- polyhédriques/cylindriques (des cellules sarcomateuses seraient plutôt

fusiformes: allongées) - qui présentent des signes cytologiques de malignité:

- noyaux agrandis - noyaux hyperchromes (très bleus) - gros nucléoles* - nombreuses mitoses *

*

*

*

*

Coupe G5 ce qu’il faut voir

Les cellules carcinomateuses forment des papilles

Coupe G3

Coupe G5

Tumeurs de l’ovaire Catégorie

bénin Border line malin

Epithéliales Les plus fréquentes

Cystadénomes Séreux mucineux T. De Brenner

TBL séreuses TBL mucineuses Brenner BL

Carcinomes Séreux (HG, BG) Mucineux (rares)

Du stroma gonadal et des cordons sexuels

Fibrome thécome

Germinales Tératome (kyste dermoide)

Dysgerminome (séminome)

métastases - - Krukenberg

Granulosa Sertoli-Leydig

Robbins

Bonus

G4

Coupe G4 Une femme de 28 ans s’est présentée aux urgences

pour une douleur abdominale basse aiguë qui a fait découvrir une masse annexielle unilatérale de 8 cm en grande partie kystique, mais focalement solide.

Elle a été rapidement opérée.

Que contient la lumière de cette tumeur ovarienne kystique?

G4

kyste -une paroi

- une lumière

G 4

La paroi du kyste : différents tissus

- épithélium malpighien (aplati..)

G 4

La paroi du kyste : différents tissus

- épithélium malpighien kératinisant

G4

Dans la lumière/cavité kystique :

des lamelles de kératine

G4

La paroi du kyste : différents tissus

- glandes annexes de la peau

G4

La paroi du kyste : différents tissus

- glandes annexes de la peau

sébacées

sudoripares

G4

La paroi du kyste : différents tissus

- glie : rose (éosinophile), fibrillaire

G 4

La paroi du kyste : différents tissus

Follicule pileux

glie

Cas gyn 4

La paroi du kyste : différents tissus

- plexus choroides

coupe G4 • 32 ans • Tumeur ovarienne kystique

• Paroi : divers tissus matures • Diagnostic : tératome bénin kystique

Tumeurs de l’ovaire Catégorie

bénin Border line malin

Epithéliales Les plus fréquentes

Cystadénomes Séreux mucineux T. De Brenner

TBL séreuses TBL mucineuses Brenner BL

Carcinomes Séreux (HG, BG) Mucineux (rares)

Du stroma gonadal et des cordons sexuels

Fibrome thécome

Germinales Tératome mature Dysgerminome (séminome)

Métastases - - Krukenberg

Granulosa Sertoli-Leydig

Robbins

Tératome kystique pluritissulaire mature kyste dermoide

• Quelle est la fréquence de cette tumeur?

• A quel âge survient-elle?

• Quels en sont les signes ?

• Les complications possibles?

Tératome kystique pluritissulaire mature kyste dermoide

• Cette catégorie de tumeurs de l’ovaire, les tumeurs germinales, comprend encore d’autres membres, beaucoup plus rarement observés

Cf. Robbins

Ces tumeurs sont rares dans l’ovaire.

Femme de 28 ans, nulligeste, masse solide de l’ovaire droit

Séminome (dysgerminome) OMS