THM APRÈS CANCER DE L’OVAIRE ETTUMEURS MALIGNES RARES DE L’OVAIRE

Christine Rousset-JablonskiCentre Léon Bérard, Lyon

Centre Hospitalier Lyon Sud

Groupe de travail TMRG

Coordination I Ray-coquard

Epidémiologie du cancer de l’ovaire

• 4 500 nouveaux cas /an en France

• Age moyen au diagnostic 57 ans

• 13 % des cas : femmes <50 ans

• Survie• 40 % à 5 ans • 32 % à 10 ans

InVS 2013

CNGOF 2017

Classification OMS 2003 des tumeurs de l’ovaire

• Epithéliales : 90%• Séreuses 70%• Mucineuses 5-10%• Endométrioïdes 10-20%• À cellules claires 5%• À cellules transitionnelles <5%• Épithéliales mixtes• Indifférenciées

• Germinales (tératomes, dysgerminome, choriocarcinome…)

• Tumeurs du stroma et des cordons sexuels, tumeurs stéroïdes (granulosa, Sertoli-Leydig, stromales…)

• Mixtes germinales et cordons sexuels (gonadobalstomes..)

• Tumeurs du rete ovarii

• Autres (carcinome petites cellules, adénoïde kystique, lymphome…)CNGOF 2017

Cancers épithéliaux

Type 1 : 25% des cancers épithéliaux

• Bas grade séreux, endométrioïdes, cellules claires, mucineux, Brenner (C transitionnelles)

• Evolution lente, +/- étape par borderline

• Initialement limité à l’ovaire

• Génétique• Pas ou peu de mutation TP53

• Mutations variables selon le type histologique

• Chimiosensibilité moyenne Carbo-Taxol

Type 2 : 75% des cancers épithéliaux

� Composante souvent mixte, classés selon le pattern prédominant� Haut grade séreux� Haut grade endométrioïde� Indifférencié� Carcinosarcome

� Tumeurs agressives

� Souvent découvertes à un stade avancé

� Instabilité génétique

� Mutation TP53 > 80% tumeurs

� Bonne chimiosensibilité initiale

CNGOF 2017

Ménopause

Syndrome climatériqueTroubles vasomoteurs

Insomnie

Asthénie

Irritabilité, troubles humeur

ArthralgiesModifications composition corporelle

Risque cardiovasculaire

Déminéralisation osseuse

Altération peau/phanères

Atrophie muqueuses

Troubles génito-urinaires

Libido

Mémoire/fonctions cognitives

Conséquences de la ménopause

CNGOF 2017

Ménopause

Risque cardiovasculaire

Déminéralisation osseuse

Mémoire/fonctions cognitives

� ↓ DMO dès 6 mois après la privation hormonale� Bedaiwy M, Fertil Steril, 2006

� Potentiellement responsable d’une ↑ risque cumulé de fracture sur la vie

� Fonctions cognitives et mémoire

� En cas de ménopause chirurgicale� Farrag A, Dement Geriatr Cogn Disord

2002

� Nappi R, Gynecol Obstet Invest 1999

� Métananalyse : ↑ si ovariectomie bilatérale avant 45 ans :

HR 1·67 (1·16–2·40)), p=0·006� Rocca WA, Lancet Oncol 2006

� Revue ménopause chir avant 50 ans :

� ↑mortalité si pas de THM jusqu’à l’âge de 45 ans

� HR=1,84 (1,27-2,68) (comparées à THM)� Lobo R. Menopause 2007

Conséquences de la ménopause

CNGOF 2017

Méta-analyse Lancet 2015

Données individuelles de 52 études (17 prospective et 35 rétrospectives)21 488 femmes ménopausées cancer de l’ovaire98% (14 862 of 15 090) cancers épithéliauxEver use :

RR= 1·20 (1·15–1·26), p<0·0001 pour études prospectivesRR= 1·14 (1·10–1·19), p<0·0001 pour toutes études combinées

CNGOF 2017

Contexte : Absence ou insuffisance de littérature de fort niveau de preuve

� pratique jugée appropriée

Groupe d’experts (39) : oncologues médicaux, chirurgiens, gynécologues médicaux/spécialistesde la fertilité, anatomopathologistes, pédiatres

Identification des questions pertinentes sur le sujet

Groupes de travail � Etablir les recommandations

Méthode Delphi : formaliser le degré d’accord entre expert

1. 1er tour de cotation

2. Retour d’information : convergence, divergence, indécision

� adaptation des recommandations

3. 2è tour de cotation (1 à 9)

� Reco appropriée : accord fort/relatif

� Reco inapropriée / incertaine exclues

Méthodologie

� Résultat = 35 recommandationsCNGOF 2017

THM après cancer épithélial de l’ovaire : méta-analyse

• Li D Gynecol Oncol 2015

Survie globale : HR = 0.68, 95% CI: 0.54–0.86

Survie sans récidive : 0.83 (95% CI,0.64–1.07)4 études de cohorte – 2 essais randomisés419 THS/THM après K épithélial -1029 pas de THS/THM

CNGOF 2017

Eeles, JCO 2015

• 40% séreux

• 15% mucineux

• 10% cellules claires

• 10% endométrioïdes

• 150 femmes• 75 THM 5 ans

• 75 pas de TMH

• Suivi 19 ans

• Survie globale : HR= 0,63 ; IC95%=0,44-0,90

• Survie sans récidive : HR=0,67 ; IC95%=0,47-0,97

THM après cancer épithélial de l’ovaire : essai randomisé

CNGOF 2017

THM après adénocarcinome séreux ?

• ADK séreux de bas grade• Hormonodépendance

• Fréquence des RH Schmeler, Curr Oncol 2008

• Réponse tamoxifène, inhibiteur aromatase Markman Gyn Oncol 2008; Raidoo S, Gyn

Onc Case Rep 2013

� Après adénocarcinome séreux de haut grade : pas de CI à un THM

� Séreux de bas grade

� > IA/B : contre-indication au THS/THM

� IA/B : à discuter au cas par cas

• ADK séreux de haut grade

CNGOF 2017

• Cohorte 17 THM après ADK mucineux• HR=1.29 (0.28–6.14)

• Mascarehnas Int J Cancer 2006

• Cohorte rétrospective K épithéliaux non séreux 94 THM/263 pas de THM• <55 ans au diag : SSR : HR=0.35 (0.17-0.74)

• 118 endométrioïdes, 78 cellules claires

• 161 autres (mucineux, papillaires, mixtes, indifférenciés)

• Power L Obstet Gyn 2016

• Données THM et risque T ovarienne

• Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer

• Lancet 2015

THS/THM après adénocarcinome mucineux

�Pas de contre-indication à un THS/THM après ADK mucineux

Courtesy Dr I Treilleux

CNGOF 2017

• Hormonodépendance des bas grade

�Pas de contre-indication à un

THS/THM après ADK à cellules

claires

THS/THM après adénocarcinome à

cellules claires

THS/THM après adénocarcinome endométrioïdes

�Prudence pour les ADK

endométrioïdes de bas grade

CNGOF 2017

• THS/THM après TBO : Peu de données spécifiques

THS/THM après tumeur

borderline

Etudes N ttt Suivi SurvieMascarenhas, 2006Cohorte prospective

150 BOT

E -E+P

60 M Pas de ≠ en SG

• Données THM et risque BOT• Collaborative Group on Epidemiological Studies

of Ovarian Cancer, Lancet 2015

• Invasif/borderline : idem

Courtesy C Pomel

CNGOF 2017

Origine des cancers de type 1Kurman RJ, Am J Surg Pathol 2010

� Prise en compte des critères « péjoratifs » : contingent micropapillaire, microinvasion, implants

�Pas de contre-indication après BOT séreuse sans implant / BOT

mucineuse

� A discuter au cas par cas si BOT séreuse avec implants

THS/THM après tumeur

borderline

Courtesy C Pomel

CNGOF 2017

• Dysgerminomes

• Tératomes immatures

• Tumeurs vitellines

• Carcinomes embryonnaires

• Choriocarcinomes ovariens

• Tumeurs germinales mixtes

• Pas d’hormonodépendance

THS/THM après tumeurs germinales

�Pas de contre-indication au THS/THM

Courtesy Pr M Bazot

CNGOF 2017

Tumeurs de cordons sexuels Granulosa adulte

• Sous contrôle de la FSH

• Estrogènes : ↗ réponse

cellulaire à la FSH

� Granulosa et infertilité / AMP / contraception / THM : Pas de littérature

� Willemsen W, Lancet 1993 : 12 cas découvertes après induction ovulation

� Réponse aux traitements hormonaux – stades avancés

(Hardy R, Gynecol Oncol 2005; Kim HJ 2009; van Meurs H AOGS 2015)

� Agonistes de la GnRH via ↘↘ FSH

� Progestatifs forte dose (MPA 100-200 / Megestrol 160)

� Tamoxifène

� Inhibiteurs aromataseCNGOF 2017

• THS/THM après granulosa IA/B

• THS/THM après granulosa >IB

Tumeurs de cordons sexuels : Granulosa adulte

� Discutée au cas par car en RCP

�Contre-indication au THS/THM

CNGOF 2017

� Aucune donnée de la littérature

• Sertoli/Sertoli Leydig• Tumeurs androgénosécrétantes

• Types cellulaires sous contrôle direct de FSH/LH

• Réponse aux aGnRH

• Klotz RK, Exp Clin Endoc Diab 2010

Tumeurs de cordons sexuels : autres types histologiques

���� Contre-indication au THM

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Germinales

Borderline Séreux sans implant/micropap/microinvasion

Mucineux

Séreux avec implant/micropap/microinvasion

Cordons sexuels Granulosa IA/B

Autres

Epithéliales rares Séreux bas grade

Endométrioïdes HG BG

Cellules claires

Mucineux expansif

Mucineux infiltratif

Take home messages

CNGOF 2017

Bulletin du Cancer 2018, sous presseCNGOF 2017

www.ovaire-rare.org

CNGOF 2017

Groupe de travail

• Comité scientifique : H Curé, F Joly, M Namer, E Pujade Lauraine, D Querleu, I Ray-Coquard

• Méthodologie : François Planchamps

• Groupe de travail :

• Oncologues : A Floquet, E Kalbacher, JE Kurtz, C Lhommé, T de la Motte Rouge, PPautier, F Selle

• Gynécologues : E Adda-Herzog, N Chabbert-Buffet, A Gompel, M Grynberg, C Rousset-Jablonski, L Selleret, F Trémollieres

• Chirurgiens : M Ballester, E Bentivegna, N Chopin, E Daraï, G Ferron, S Gouy, F Guyon,E Leblanc, F Lecuru, P Morice, C Pomel, R Rouzier

• Pédiatres : C Faure-Conter, V Laurence, H Martelli

• Anatomopathologistes : M Devouassoux, C Genestie, I Treilleux, MC Vacher-Lavenu

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