Monitorage de la profondeur d’anesthésie par le BIS

Quelles recommandations ?

Pr François SztarkPôle Anesthésie Réanimation

CHU de Bordeaux

F. Sztark - 2012

Disposez-vous au bloc opératoire d’un monitorage de la profondeur d’anesthésie comme le BIS ?

1.Oui

2.Non

F. Sztark - 2012

Si vous disposez d’un BIS au bloc opératoire, quand l’utilisez vous ?

1. Rarement

2. Systématiquement pour tous les patients

3. Seulement pour certaines interventions chirurgicales

4. Seulement pour certains patients à risque

F. Sztark - 2012

Les limites de l’évaluation clinique

• Paradigme de Pinsker (1986)• Conscience (réponse, mémorisation)

• Réponse aux stimulations (mouvements, FC, PA, FR…)

• Relâchement musculaire

• Réactivité aux stimuli à posteriori seulement

• L’utilisation des curares rend difficile l’évaluation clinique même si le niveau d’anesthésie est insuffisant

• L’absence de réaction clinique permet d’éliminer un sous-dosage mais pas un sur-dosage

F. Sztark - 2012

• Est-ce que l’EEG de surface est un moyen acceptable/ utilisable en pratique clinique pour monitorer tous les effets (toutes les composantes) de l’anesthésie ?– L’EEG de surface explore surtout la composante

hypnotique de l’anesthésie ainsi que l’éventuelle réaction d’éveil cortical lors d’une stimulation nociceptive.

– La performance diagnostique et prédictive de l’EEG de surface analysé seul, n’est pas suffisante pour explorer la complexité de la pharmacologie des médicaments anesthésiques.

Question 1a

F. Sztark - 2012

• Est-ce que les moniteurs de profondeur de l’anesthésie sont-ils interchangeables ?– Les différences d’algorithme de calcul entre les

moniteurs sont suffisamment importantes pour rendre difficile l’extrapolation des résultats des publications d’un moniteur à un autre mais aussi, éventuellement, entre certaines versions d’un même moniteur.

Question 1b

Les RFE ne concernent que deux moniteurs (BIS et entropie)

et uniquement au cours de l’anesthésie générale

F. Sztark - 2012

24 mars 2012 - Recherche Medline :

• "bispectral index" AND anesthesia– 1398 résultats

– 640 essais cliniques

• entropy AND anesthesia– 285 résultats

– 94 essais cliniques

• A-Line AND anesthesia– 133 résultats

– 49 essais cliniques

F. Sztark - 2012

BIS : Principes d’analyse de l’EEG

Billard et al. EMC-Anesthésie Réanimation 2 (2005) 23–45

F. Sztark - 2012

Savoir interpréter une valeur de BIS

Signal EEG brutIndexinstantané

Tendance

Rapport de suppresion

F. Sztark - 2012

Rapport de suppression : principale composante du BIS pour les valeurs basses

L’apparition d’un RS >0 signe une anesthésie profonde quelle que soit la valeur de BIS

Cottenceau, et al. Anesth Analg. 2008;107:1676-82.

F. Sztark - 2012

• Les valeurs des principaux index sont-elles corrélées de manière linéaire aux concentrations d’hypnotiques et aux signes cliniques de profondeur de l’anesthésie ? – Il existe une corrélation entre concentrations des hypnotiques

(propofol, halogénés), signes cliniques, effets EEG et valeurs du BIS.

– Néanmoins, la relation entre les concentrations des agents et les effets EEG n’est pas linéaire et il est possible d’observer des variations relativement faibles des valeurs des index pour des modifications importantes des concentrations.

– Certains hypnotiques (kétamine, N2O) ne modifient pas (ou très peu) le BIS

Question 1c

F. Sztark - 2012 Katoh, et al. Anesthesiology 1998

La relation concentration - BIS n’est pas linéaire

25% 25% 25% 25%

F. Sztark - 2012

Quels sont les propositions vraies ?

1. Le BIS est aussi un monitorage de l’analgésie

2. Les morphiniques ne modifient pas les valeurs du BIS en l’absence de stimulation

3. Le BIS peut varier lors d’une stimulation douloureuse

4. Les curares peuvent diminuer la valeur du BIS

F. Sztark - 2012

• La présence des morphiniques modifie-t-elle la relation entre concentrations des hypnotiques et signes cliniques ou valeurs des index ?– En l’absence d’une stimulation nociceptive, les morphiniques

modifient peu la relation entre les concentrations d’hypnotiques et les valeurs des index.

– Lors d’une stimulation nociceptive, l’utilisation d’un morphinique atténue la réaction d’éveil cortical (augmentation du BIS).

– La présence d’une réaction d’éveil cortical lors d’une stimulation nociceptive peut être interprétée comme une analgésie insuffisante pour un niveau donné de la composante hypnotique

Question 1d

F. Sztark - 2012

20

40

60

80

100

contrôle avant rémi avant IOT après IOT

BIS

Propofol 4 µg/ml Remifentanil TCI

Concentration au site d’effet du rémifentanil (ng/ml)

Guignard, et al. Anesth Analg 2000

Effets du rémifentanil sur le BIS après intubation orotrachéale

0248

16

F. Sztark - 2012

• Quelles sont les limites de l’utilisation de l’EEG pour l’estimation des effets des agents anesthésiques ?– Tous les facteurs physiopathologiques qui modifient

l’EEG peuvent modifier les valeurs des index. Certains facteurs ralentissent l’EEG (l’ischémie cérébrale, hypothermie, hypoglycémie); d’autres l’accélèrent (activité épileptoïde).

Question 1e

F. Sztark - 2012

• Quelles sont les limites de l’utilisation de l’EEG pour l’estimation des effets des agents anesthésiques ?– Le signal EEG peut être modifié par de nombreux

artefacts qui élèvent artificiellement les valeurs des index.

Question 1e

F. Sztark - 2012

• Quelles sont les limites de l’utilisation de l’EEG pour l’estimation des effets des agents anesthésiques ?– Les curares, en atténuant le signal EMG frontal peuvent

modifier les valeurs des index (en général, diminution des valeurs par suppression de la composante EMG au sein du signal EEG).

Question 1e

Vivien, et al. Anesthesiology 2003

F. Sztark - 2012 Dahaba, et al. Anesth Analg 2005

Situations physiopathologiques qui influencent l’EEG et le BIS

1

2

3

4

5

F. Sztark - 2012

Savoir interpréter une valeur de BIS

Signal EEG brut

Qualité du signal Activité EMG

Indexinstantané

Tendance

Rapport de suppresion

F. Sztark - 2012

F. Sztark - 2012

• Est-ce que l’analyse de l’EEG apporte des informations complémentaires par rapport aux signes cliniques et aux autres moyens paracliniques utilisés pour l’estimation de la profondeur de l’anesthésie (hémodynamique et pharmacologie) ?– Les valeurs des index estiment la variabilité des

besoins anesthésiques entre les patients et au cours du temps chez le même patient. Cette information complète les paramètres statistiques de population les concentrations prédites de propofol ou les concentrations téléexpiratoires d’halogénés.

Question 2

F. Sztark - 2012

• Est-ce que l’analyse de l’EEG apporte des informations complémentaires par rapport aux signes cliniques et aux autres moyens paracliniques utilisés pour l’estimation de la profondeur de l’anesthésie (hémodynamique et pharmacologie) ?– Les moniteurs de profondeur d’anesthésie pourraient

permettre de détecter un sous- ou un surdosage anesthésique, notamment lorsque les signes cliniques d’anesthésie sont modifiés par des traitements comme les curares et possiblement par les comorbidités ou une instabilité hémodynamique per-opératoire

Question 2

F. Sztark - 2012

Qu’attendez vous d’un monitorage de la profondeur d’anesthésie comme le BIS ?

1. Une économie en terme de consommation des agents anesthésiques

2. Une meilleure stabilité hémodynamique peropératoire

3. Une diminution du risque de mémorisation peropératoire

4. Une diminution des délais de réveil

5. Une diminution de la morbidité postopératoire

F. Sztark - 2012

• Est-ce que l’utilisation des moniteurs de profondeur de l’anesthésie change la conduite de l’anesthésie ?– L’utilisation des moniteurs de profondeur de

l’anesthésie permet une diminution de 10-40 % des doses cumulées d’hypnotiques mais pas dans toutes les études ni dans toutes les situations cliniques.

– Ceci est associé à une diminution statistiquement significative mais cliniquement négligeable des délais de réveil et des durées de séjour en SSPI.

Question 3

F. Sztark - 2012

• Est-ce que l’utilisation des moniteurs de profondeur de l’anesthésie diminue la morbidité de l’anesthésie ?– L'influence du monitorage de la profondeur de l'anesthésie sur la

stabilité hémodynamique peropératoire est faible et inconstante et aucune corrélation avec des complications postopératoires n'a été mise en évidence.

– Le monitorage de la profondeur d’anesthésie par le BIS peut permettre de diminuer l’incidence des NVPO chez les patients bénéficiant d’une anesthésie par agents halogénés, mais pas chez les patients bénéficiant d’une prévention systématique des NVPO.

– Le BIS peut dépister certains épisodes de mémorisation explicite en particulier dans les populations à risque mais il ne constitue pas une garantie absolue

Question 4

F. Sztark - 2012

• Mémorisation peropératoire– Incidence estimée de l'ordre de 0,2% en l'absence de risque et proche de 1%

chez les patients à risque. Risque évolutif vers un état de stress posttraumatique invalidant : jusqu’à 70% des patients rapportant une mémorisation peropératoire.

• Lancet 2004 B-Aware study– 2463 patients à haut risque de mémorisation randomisés entre monitoring du

BIS et pratique standard: réduction significative de la mémorisation de 11 cas (soit 0.91%) à 2 cas (soit 0.17%)

• NEJM 2008 Avidian– 2000 patients à haut risque, randomisés entre anesthésie guidée sur le BIS [40 à

60] et entretien aux halogénés avec une consigne de Fet entre 0,7 et 1,3 MAC. Pas de bénéfice du BIS : 2 cas de mémorisation dans chaque groupe

F. Sztark - 2012

• NEJM 2011 Avidian : même étude dans 3 centres différents– 5713 patients à risque majeur de mémorisation. 7 patients (0,24%)

dans le groupe BIS vs 2 patients (0,07%) dans le groupe ETAC (p=0,98).

– Pas de supériorité du BIS par rapport à une anesthésie ajustée sur le monitorage des gaz halogénés

– Critique : pas de prise en compte de la stabilité de l'anesthésie, ni l'administration des morphiniques, ni le surdosage dans le groupe ETAC.

F. Sztark - 2012

• Est-ce que l’utilisation des moniteurs de profondeur de l’anesthésie diminue la morbidité de l’anesthésie ?– Il n'existe à ce jour pas de données qui permettent

d'affirmer avec certitude le bénéfice du monitorage de profondeur de l'anesthésie sur le devenir à long terme ou les complications tardives après une anesthésie générale.

Question 4

F. Sztark - 2012

Anesthetic management and one-yearmortality after noncardiac surgery

1 064 patients

Mortalité à 1 an : 5,5% (10,3% si ≥ 65 ans)

Facteurs prédictifs OR (IC 95%)

Score de comorbidité de Charlson(3+ versus 0-2)

16,12 (10,11 - 33,71)

Temps cumulé BIS < 45 (par h) 1,24 (1,06- 1,44)

PAS < 80 mm Hg (par min) 1,04 (1,01-1,07)

Monk, et al. Anesth Analg 2005

F. Sztark - 2012

ASA 2009

Duration of a “Triple Low” of Blood Pressure, BIS & Anesthetic Concentration Predicts Poor Outcomes

Leif Saager, M.D., Scott D. Greenwald, Ph.D., Scott D. Kelley, M.D., Armin Schubert, M.D., Daniel I. Sessler, M.D.Anesthesiology Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio

Registre périopératoire8 580 (48%) sur 18 035 chirurgies non cardiaques avec au moins un épisode associant PAM <75 mmHg, BIS <45 et MAC <0,70

L’augmentation de la durée des épisodes “Triple Low” estassociée à :

- une morbidité postopératoire (douleur, complications, augmentation de la durée d’hospitalisation),

- Réhospitalisation à 30 j- Mortalité postopératoire (30 j et 1 an).

F. Sztark - 2012

Low Bispectral Index Values and Death: The Unresolved Causality Dilemma

Leslie K et al. Anesth Analg 2011; 113: 660-3

F. Sztark - 2012

• Quelles sont les catégories de patients et les situations cliniques qui peuvent représenter des indications d’utilisation des moniteurs de profondeur de l’anesthésie ?– Les moniteurs de profondeur de l’anesthésie

pourraient être utiles pour affiner le raisonnement médical, en particulier pour les patients pour lesquels la relation dose - concentration - effets des médicaments anesthésiques est inhabituelle.

– Ceci peut permettre de détecter plus facilement le sous- et le surdosage anesthésique dans ces populations de patients.

Question 5

F. Sztark - 2012

F. Sztark - 2012

Vers un monitorage multimodal de l’anesthésie :

• Paramètres cliniques – Mouvements

– Mémorisation

– Hémodynamique

• Paramètres pharmacologiques– Concentrations des agents anesthésiques

– AIVOC, AINOC…

– Interactions H/M

• Paramètres infracliniques– Monitorage EEG comme le BIS

Conclusion

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