Monsieur M 65 ans Transplantation cardiaque pour cardiomyopathie ischémique en 2000 Rejet précoce à 1 mois jugulé par un bolus de 1g de Solumédrol Traitement actuel :

• Sandimum 225 mg/j• Cellcept 1,5g/j• Prednisone 7,5mg/j• Aspirine 100mg/j• Renitec 1/2cp/j• Amlor 1/j• Stilnox 1/2cp le soir

Monsieur M

Un mois après une écorchure lors de jardinage, l’érosion s’est transformée en ulcération chronique depuis 6 semaines

Absence de douleur

Bon état général

Pas de fièvre

Examen général sans particularité• Pas d’adénopathie

HES x 25 HES x 400

PAS May-Grunwald-Giemsa

Evolution Itraconazole (Sporanox®): 400 mg/j, 4 mois

Taxinomie des Alternaria Règne Champignons Phylum ou division Deuteromycotina (Fungi imperfecti)

Ordre Moniliales

Famille Dematiaceae

Genre Alternaria sp.

Espèces Plus de 50• Alternaria alternata, Alternaria infectoria…….

INFECTIONS EMERGENTES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1967

1970

1973

1976

1979

1982

1985

1988

1991

1994

1997

2000

2003

2006

Cyclosporine

Tacrolimus,MMF

Rapamycine

52 666 4238

Clinique Atteinte surtout cutanée

• Lésion érythémato-squameuse• Papulo-nodule• Pustules • Lésions ulcérées, croûteuses, nécrotiques, verruqueuses

Topographie : zones exposées• Membres surtout, proche des articulations• Tête (10%)

Notion d’un traumatisme inconstante (15%) Lésions uniques ou multiples Mais aussi kératites, sinusites, onyxis et ostéomyélite

Diagnostic Histologie

• Granulome polymorphe• Filaments mycéliens cloisonnés de 5 à 10 m,• Structures globuleuses ovalaires de 8 à 20 m de diamètre

Diagnostic mycologique• Milieu de Sabouraud : isolement des espèces pathogènes• Milieu PCA (Pomme de terre-Carotte) : étude morphologique de la

sporulation permettant une détermination de l’espèce• PCR : technique de recherche

Facteurs favorisants

Contact avec le débris des plantes parasitées (25-27°C)

Immunodépression iatrogène

Particulièrement la corticothérapie qui fragilise le revêtement cutané plus sensible aux microtraumatismes

Patients immunodéprimés (110/130)

32%

12%

11%10%

8%

6%

4%

12%5% transplantés d'organe

maladies système

hémopathies

cushing

absence déficit

cancer

pathologies cutanées

non précisé

non retrouvé

ROLE DE l’HYPERCORTICISME (82%)

63%

3%

6%

10%

12%

6%corticothérapiegénérale

corticothérapielocale

Prise de cortisonesupposée

Hypercorticismeendogène

non précisé

aucun déficit n’a étéretrouvé

Traitements Traitement chirurgical Molécules

• Itraconazole (Sporanox®)• Voriconazole (Vfend®)• Amphotéricine B (Ambisome®)• Capsofongine (Cancidas®)

Durée du traitement: 1 à 12 mois, 1 mois après la guérison clinique

Adaptation des doses des IS (augmentation des taux) par inhibition du cytochrome P450

Infections opportunistes

• atteinte cutanée primitive ou

secondaire

• souvent peu évocatrice cliniquement

• biopsie systématique de toute lésion

non étiquetée avec examen

histologique et cultures multiples

• Abcès Aspergillus spp, Chaetoconidium, Cryptococcus

neoformans, Fusarium solani, Mucoraceae, Mycobacterium

avium-int-racellulare, M. fortuitum, M. kansasii, Nocardia spp,

Pseudomonas acruginosa, T Rubrum, M. canis

• Cellulite Aspergillus spp, Candida spp, C. neoformans,

Histoplasma capsulatum, Mucoraceae, M. kansasii, Nocardia

spp, Paecilomyces, Pseudomonas aeruginosa, Prototheca spp

• Ecthyma gangréneux Candida spp, Mucoraceae, Pseudomonas

aeruginosa, autres bactéries gram négatives, Scedosporium

• Macules érythémateuses Alternaria alternata, Aspergillus

spp, Mucoraceae, H. capsulatum

• Lésions hémorragiques A. altemata, Aspergillus spp,

Candida spp, C. neoformans, H. capsulatum, Trichosporon

beigelii

• Papules-Nodules Aspergillus spp, Candida spp, C. neoformans, Fusarium spp., H. capsulatum, Mucoraceae, M. chelonei, M. fortuitum, M. kansasii, M. marinum, M. szulgai, Prototheca spp, T. beigelii, T. rubrum, Pneumocystis carinii, Rochalimea

• Plaques A. alternata, Aspergillus spp, Candida spp, C. neoformans, M kansasii, M. tuberculosis, Prototheca spp, Coccidioides immitis, H. capsulatum.

• Pustules Aspergillus spp, C. neoformans, Fusarium spp, H. capsulatum, Mucoraceae, M. kansasii, Prototheca spp

• Nodules sous-cutanés et/ou panniculite Candida spp,

Chaetoconidium, H. capsulatum, Mucoraceae, M. fortuitum, M.

intracellulare, M. kansasii, M. marinum, M. tuberculosis, M.

chelonei, M. malmoense, Nocardia spp, Scytalidium hyalinum,

Fusarium solani, Pseudomonas aeruginosa

• Kystes Exophiala janselmei, Scedosporium

• Vésicules-Bulles Aspergillus spp, Alternaria spp, Candida spp, C. neofonnans, Herpes simplex, Herpes zoster, Mucoraceae, Prototheca spp, Pseudomonas aeruginosa

• Ulcérations Candida spp, Rhizopus spp, H. capsulatum, cytomegalovirus

• Lésions verruqueuses et/ou kératosiques

Alternaria spp, C. immitis, Blastomyces dermatitidis, Exophiala

spp , Papilloma virus, gale

• Pseudo-mollucum contagiosum Cryptococcus, Penicillium marneffei

• Lésions angiomateuses Bartonella (Rochalimea)

• Dissémination sporotrichoïde Sporotrichose, mycobacteries, fusariose, histoplasmose, coccidioidomycose, nocardiose, blastomycose, leishmaniose

Madame T.

70 ans Transfusion après 2° accouchement en 1975 Hépatite C secondaire, génotype 2

découverte en 1992 1998: Traitement par interféron 3 mois après le début du traitement

• Aspect inflammatoire des anciennes cicatrices• Papulonodules des genoux • Lésions gingivales

2002

Madame T (suite)

12/2004 : Transplantation hépatique pour cirrhose avec varices oesophagiennes

Pas de rejet Traitement d’entretien : Prograf® 1,5 mg/j, Cellcept

250mg/j. 12/2005 : Récidive d’une fibrose hépatique

• A1-F3 au fibrotest-actitest 1/2006 : Interféron pégylé (Viraféron Peg® 0,4) +

ribavirine (Rébétol 400mg/j) 8/2006 : Récidive des lésions cutanées

Sarcoïdose et interféron

Une vingtaine de cas de sarcoïdose cutanée dans la littérature apparus sous IFN dont 9 avec IFN pégylé et ribavirine

Premier cas chez un transplanté IFN : stimulation réponse TH1 Sarcoïdose : maladie TH1 Rôle préventif partiel des IS Deuxième cas à la Pitié de sarcoïdose après

transplantation

Transplantation hépatique pour hépatite C

1/3 des greffes hépatiques pour hépatite C compliquée Récidive constante de l’hépatite C après la greffe quel

que soit le génotype Délai moyen de 10 ans entre la TH et la récidive de

cirrhose Traitement antiviral dès apparition d’une fibrose F2 ou

plus Interféron pégylé + ribavirine : 25% de réponse

prolongée IFN autorisé après greffe hépatique depuis l’utilisation

tacrolimus

Un pied rouge

Autres lésions

Acrodermatite chronique atrophiante

Manifestation tardive (1 à plusieurs années)

Europe > USA ; F>H ; adulte > enfant

Phase inflammatoire puis atrophique

Nodules ou plaques, rouges ou bleues

Extrémités, genoux, coudes

Profil vasc ; infiltrat de lymphocytes et plasmocytes, atrophie épidermique, fibrose

Neuropathie périphérique sensitive (infiltrat périvasc de l’épinèvre)

Evolution chronique sans tendance à la régression

Recommandations thérapeutiques pour la prise en charge de la phase primaire de la borréliose de Lyme : traitement par voie orale (B)

  ANTIBIOTIQUE POSOLOGIE DURÉE

ADULTE      

1e ligne Amoxicilline 1 g x 3/j 14-21 jours

  ou Doxycycline 100 mg x 2/j 14-21 jours

2e ligne Céfuroxime-axétil 500 mg x 2/j 14-21 jours

3e ligne si CI 1re et 2e lignes ou allergie

Azithromycine 500 mg x 1/j 10 jours

Recommandations thérapeutiques pour la prise en charge de la phase primaire de la borréliose de Lyme : traitement par voie orale (B)

ANTIBIOTIQUE POSOLOGIE DURÉE

ENFANT    

1re ligne    

< 8 ans Amoxicilline 50 mg/kg/j en trois prises 14-21 jours

> 8 ansAmoxicilline

ouDoxycycline

50 mg/kg/j en trois prises4 mg/kg/j en deux prises, maximum 100 mg/prise

14-21 jours

2e ligne Céfuroxime-axétil30 mg/kg/j en deux prises,

maximum 500 mg/prise14-21 jours

3e ligne si CI 1re et 2e lignes ou allergie

Azithromycine20 mg/kg/j en une prise,

maximum 500 mg/prise10 jours

FEMME ENCEINTE OU ALLAITANTE

 

1re ligne Amoxicilline 1 g x 3/j 14-21 jours

2e ligne Céfuroxime-axétil 500 mg x 2/j 14-21 jours

3e ligne si CI 1re et 2e lignes ou allergie

à partir du 2e trimestre de grossesse

Azithromycine 500 mg x 1/j 10 jours

Traitement des stades secondaire et tertiaire de la borréliose de Lyme (C)

Situations cliniques Options thérapeutiques

1re ligne 2e ligne

Paralysie faciale (PF) isolée Doxycycline PO 200 mg/j14 à 21 jours

ou Amoxicilline PO 1 g x 3/j14 à 21 jours

ou Ceftriaxone IV* 2 g/j14 à 21 jours

Autres formes de neuro-borréliosedont PF avec méningite

Ceftriaxone IV 2 g /j21 à 28 jours

Pénicilline G IV 18-24 MUI/j21 à 28 jours

ou Doxycycline PO 200 mg/j21 à 28 jours

Arthrites aiguës Doxycycline PO 200 mg/j21 à 28 jours

Amoxicilline PO 1 g x 3/j21 à 28 jours

Arthrites récidivantesou chroniques

Doxycycline PO 200 mg/j30 à 90 jours

ou Ceftriaxone IM/IV 2 g/j14 à 21 jours