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Comparaison de la caspofungine et de l’amphotéricine B dans le traitement des candidoses invasives*. Mora-Duarte J et al. Comparison of Caspofungin and Amphotericin B for invasive Candidiasis New England Journal of Medicine 2002, 347 : 2020-2029. - PowerPoint PPT Presentation
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Mora-Duarte J et al.
Comparison of Caspofungin and Amphotericin B for invasive Candidiasis
New England Journal of Medicine 2002, 347 : 2020-2029
Mora-Duarte J et al.
Comparison of Caspofungin and Amphotericin B for invasive Candidiasis
New England Journal of Medicine 2002, 347 : 2020-2029
Comparaison de la caspofungine et Comparaison de la caspofungine et de l’amphotéricine B de l’amphotéricine B dans le traitement des candidoses invasives*dans le traitement des candidoses invasives*
* Cancidas est indiqué dans le traitement de la candidose invasive chez les patients adultes non neutropéniques.
2
Description de l’essai
Multicentrique, randomisé, en double-aveugle
Candidose invasive documentée (clinique + hémoculture, autre site positif)
Stratification en fonction de la présence ou non d’une neutropénie et score Apache II
Critère principal : efficacité en fin de traitement IV (analyse en ITTM)
Critère d’évaluation de l’efficacité : une réponse globale au traitement
Une réponse globale positive : résolution de tous les symptômes et signes d’infection à Candida et éradication de l’infection confirmée par culture.
3
Description de l’essai (suite)
Analyse de non-infériorité La non-infériorité de la caspofungine était démontrée si l’intervalle de confiance bilatéral à
95,6% de la différence d’efficacité entre les deux groupes traités ajusté sur le statut neutropénique et le score APACHE II, incluait 0 et si la limite inférieure ne se situait pas en dessous de -20%.
Analyse menée sur deux populations prédéfinies : Patients inclus dans l’analyse en intention de traiter modifiée ITTM (analyse
primaire) : diagnostic documenté de candidose invasive et au moins un jour de traitement.
Patients « évaluables » présentant les critères d’évaluation prédéfinis ci-dessous : - Inclusion dans analyse ITTM
- Absence de traitement antifongique concomitant- aucune déviation au protocole- évaluation en fin de traitement- traitement administré pendant au moins 5 jours
4
Critères d’inclusion
Patients agés de plus de 18 ans
Une ou plusieurs cultures positives à Candida (sang ou autre site stérile) dans les 4 jours précédents
Et au moins l’un des critères suivants au cours des deux jours précédents :
– Fièvre– Hypothermie clinique significative– Hypotension– Signes d’inflammation présents sur un site infecté par Candida
5
Schéma de l’essai*
50 mg/j50 mg/j 0,7 à 1 mg/kg/j0,7 à 1 mg/kg/j0,6 à 0,7 mg/kg/j0,6 à 0,7 mg/kg/j
70 mg J170 mg J1 Pas de neutropéniePas de neutropénie NeutropénieNeutropénie
n = 114 n = 125
RandomisationRandomisation
INCLUSIONINCLUSIONINCLUSIONINCLUSION
Amphotéricine BAmphotéricine BCaspofungineCaspofungine
* Schéma réalisé conformément aux données de la publication
6
Durée du traitement
Durée du traitement IV
Au moins 10 jours avant relais Per OsPermanent si C. krusei ou C. glabrata
Durée du traitement antifongique (IV + PO)
14 jours après la dernière culture positive à Candida
Traitement PO
Fluconazole 400 mg/jSeulement pour les patients non neutropéniques
Durée moyenne de traitement IV : 11,9 jours (1-28 jours)
7
Caractéristiques initiales des patients inclus dans l’analyse en ITTM*
10 (8,7)14 (12.8)ouiNeutropénie
(neutrophiles < 500/mm3) n (%)
105 (91,3)95 (87.2)non
15,414,8Score moyen
23 (20,0)21 (19,3)> 20
92 (80,0)88 (80,7)≤ 20Score APACHE n (%)
18 - 8117 - 84Extrêmes5556MédianeAge
(années)
46 (40,0)53 (48,6)Femmes
69 (60,0)56 (51,4)Hommes
N=115N=109
Sexe n (%)
Amphotéricine BCaspofungine
* Aucune différence entre les groupes n’était statistiquement significative.
8
N=115N=109
Amphotéricine BCaspofungine
30 (26,1)23 (21,1) Insuffisance rénale (modérée ou sévère)
13 (11,3)16 (14,7) Leucémie ou lymphome évolutifs
Pathologie sous-jacente
3 (2,6) 4 (3,7) Infection VIH (n’importe quel stade)
21 (18,3)25 (22,9) Diabète sucré
58 (50,4)54 (49,5) Chirurgie récente
90 (78,3)80 (73,4) Cathétérisme veineux central récent
Facteurs de risque de candidose inv.
55 (47,8)39 (35,8) Alimentation parentérale
102 (88,7) 90 (82,6) ATB large spectre
1 (0,9) 6 (5,5) Greffe
18 (15,7)28 (25,7) TT immunosuppresseur
38 (33,0)30 (27,5) Pathologie maligne sous-jacente
Caractéristiques initiales des patients inclus dans l’analyse en ITTM* (suite)
n (%)
n (%)
* Aucune différence entre les groupes n’était statistiquement significative.
9
N=115N=109
Amphotéricine BCaspofungine
2114 1 - 2 jours
5444 < 1 jour
TT Antifongique préalable - n (%)
2 3 > 2 jours
77 (67,0)61 (56,0) Oui
9 (7,8)4 (3,7) Abcès
8 (7,0)8 (7,3) Liquide péritonéal
Site de l’infection – n (%)
2 (1,7)1 (0,9) Liquide pleural
91 (79,1)90 (82,6) Sang (candidémie)
4 (3,5) 5 (4,6) Sites multiples
1 (0,9)0 Peau (confirmée par biopsie)
01 (0,9) Poumon (confirmée par biopsie)
Caractéristiques initiales des patients inclus dans l’analyse en ITTM* (suite)
* Aucune différence entre les groupes n’était statistiquement significative.
10
Caspofungine
35,6%35,6%12,8%12,8%
19,8%19,8%19,8%19,8%
Amphotéricine B
54,1%**54,1%**18,3%18,3%
9,2%9,2%12,8%12,8%
Isolats de Candida au début de l’étude (nombre de patients en %)*
Principales espèces retrouvées chez les patients
C. albicans** C. glabrata C. parapsilosis C. kruseiC. tropicalis C. guillermondiiC. lipolytica ; C. rugosa : 1% ; Espèces multiples : 3%
* Schéma réalisé conformément aux données de la publication
4%4%3%3%
** P = 0.009
11
Patients évaluablesn = 185
ITTM (analyse primaire) n = 224
15,4 (1,1 à 29,7)
p = 0,03
64,9 %
(63 / 97)
80,7 %
(71 / 88)
12,7 (-0,7 à 26)
p = 0,09
61,7 %
(71 / 115)
73,4 %
(80 / 109)
Différence
après ajustement*
(IC 95,6%)
Ampho B
0,6 - 1 mg/kg
Caspofungine
70 puis 50 mg/j
Réponse favorable au traitement
Fin de traitement IV
* Ajustement sur le statut neutropénique et le score Apache II
12
Patients évaluables
ITTM analyse primaire
15,2 (0,6 à 31,0 %)
p = 0,0664,6 %80,3 %
10,0 (-4,5 à 24,5 %)
p = 0,2262,8 %71,7 %
Différence
après ajustement*
(IC 95,0%)
Ampho B
0,6 - 1 mg/kg
Caspofungine
70 puis 50 mg/j
Réponse favorable au traitement
Chez les patients atteints de candidémie (n=186, 77% des patients)
* Ajustement sur le statut neutropénique et le score Apache II
13
66,3%
77,30%
43,5%
57,10%
40,0%
50%
63,8%
76,80%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Apache II < 20 Apache II 20 Neutrophiles < 500 mm3
Neutrophiles > 500 mm3
Amphotéricine B Caspofungine
66,3%
77,30%
43,5%
57,10%
40,0%
50%
63,8%
76,80%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Apache II < 20 Apache II 20 Neutrophiles < 500 mm3
Neutrophiles > 500 mm3
Amphotéricine B Caspofungine
(61/92)(61/92)
(68/88)
(10/23)(10/23)
(12/21)
(4/10)(4/10)
(7/14)
(67/105)(67/105)
(73/95)
Patients de l’analyse en ITTM
Réponse favorable au traitement*
* Schéma réalisé conformément aux données de la publicationIl y avait trop peu de patients neutropéniques pour en tirer des conclusions d’efficacité chez ces patients.
14
67,9%
80,30%
52,6%
83,30%
37,5%
75%67,4%
81,20%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Apache II < 20 Apache II > 20 Neutrophiles < 500 mm3
Neutrophiles > 500 mm3
Amphotéricine B Caspofungine
67,9%
80,30%
52,6%
83,30%
37,5%
75%67,4%
81,20%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Apache II < 20 Apache II > 20 Neutrophiles < 500 mm3
Neutrophiles > 500 mm3
Amphotéricine B Caspofungine
(53/78)(53/78)
(61/76)
(10/19)(10/19)
(10/12)
(3/8)(3/8)
(6/8)
(60/89)(60/89)
(65/80)
Patients qui répondent aux critères d’évaluation
Réponse favorable au traitement*
*Schéma réalisé conformément aux données de la publicationIl y avait trop peu de patients neutropéniques pour en tirer des conjclusions d’efficacité
15
26,6 %
38,3 %
6,4 % 7,0 %
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Echec en fin detraitement
récidive 6 à 8 semainesaprès traitement
Caspofungine
Amphotéricine B
26,6 %
38,3 %
6,4 % 7,0 %
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Echec en fin detraitement
récidive 6 à 8 semainesaprès traitement
Caspofungine
Amphotéricine B
(29/109)
(7/109)
(44/115)(44/115)
(8/115)(8/115)
Echec et récidives* Analyse en ITTM
* Schéma réalisé conformément aux données de la publication
16
42,1 %
75,2 %
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Caspofungine Amphotéricine B
42,1 %
75,2 %
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Caspofungine Amphotéricine B
(48/114)
(94/125)(94/125)
Evénement clinique ou constantes biologiques anormales
Evénements indésirables*
P=0,002
* Schéma réalisé conformément aux données de la publication
17
11,4 %
26,4 %
8,4 %
24,8 %
20,2 %
48,8 %
2,6 %
23,2 %
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
Hypokaliémie Néphrotoxicité Pb perfusion Arrêt pour EI
11,4 %
26,4 %
8,4 %
24,8 %
20,2 %
48,8 %
2,6 %
23,2 %
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
Hypokaliémie Néphrotoxicité Pb perfusion Arrêt pour EI
(13/114)
(33/125)(33/125)
(8/95)
(23/114)
(26/105)(26/105)
(65/125)(65/125)
(29/125)(29/125)
(3/114)(3/114)
p=0,003p=0,003p=0,002p=0,002p=0,02p=0,02p=0,02p=0,02
Evénements indésirables*
* Schéma réalisé conformément aux données de la publication
CaspofungineAmphotéricine B
# Un effet nephrotoxique était défini comme un taux de créatinine sérique deux fois supérieur au moins à la valeur initiale ou comme une augmentation d’au moins 1mg/dl (88,4μmol/l) chez les patients ayant un taux initial de créatinine sérique excédant la limite supérieure de la normale.
#
18
0,0020,0027373 (58,4 %) (58,4 %)33 (28,9 %)33 (28,9 %)Evénements cliniquesEvénements cliniques
44 (3,2 %) (3,2 %)11 (0,9 %) (0,9 %)Eruption cutanéeEruption cutanée
1313 (10,4 %) (10,4 %)0 0 TachypnéeTachypnée
1010 (8,0 %) (8,0 %) 44 (3,5 %) (3,5 %)VomissementsVomissements
77 (5,6 %) (5,6 %)22 (1,8 %) (1,8 %)NauséesNausées
1313 (10,4 %) (10,4 %)22 (1,8 %) (1,8 %)TachycardieTachycardie
66 (4,8 %) (4,8 %)44 (3,5 %) (3,5 %)Phlébite-thrombophlébitePhlébite-thrombophlébite
88 (6,4 %) (6,4 %)22 (1,8 %) (1,8 %)HypertensionHypertension
0,01 0,01 2929 (23,2 %) (23,2 %)88 (7,0 %) (7,0 %)FièvreFièvre
0,0030,0033333 (26,4 %) (26,4 %)66 (5,3 %) (5,3 %)FrissonsFrissons
pp
Amphotéricine BAmphotéricine B
N=125N=125
CaspofungineCaspofungine
N=114N=114
73 (58,4 %)73 (58,4 %)
44 (3,2 %) (3,2 %)
13 13 (10,4 %)(10,4 %)
1010 (8,0 %) (8,0 %)
77 (5,6 %) (5,6 %)
1313 (10,4 %) (10,4 %)
66 (4,8 %) (4,8 %)
88 (6,4 %) (6,4 %)
2929 (23,2 %) (23,2 %)
3333 (26,4 %) (26,4 %)
Evénements indésirables
n (%)
19
Constantes biologiques Constantes biologiques
AnémieAnémie
HypokaliémieHypokaliémie
Créatininémie
Urée
Bilirubine totale
Ph. alcalines
ASAT
ALAT
0,0020,00227/111 (24,3 %)27/111 (24,3 %)
1/1111/111 (0,9 %) (0,9 %)
11/11111/111 (9,9 %) (9,9 %)
4/1094/109 (3,7 %) (3,7 %)
2/1082/108 (1,9 %) (1,9 %)
3/1093/109 (2,8 %) (2,8 %)
9/1099/109 (8,3 %) (8,3 %)
0,050,05
2/1082/108 (1,9 %) (1,9 %)
0,020,02
4/1094/109 (3,7 %) (3,7 %)
ppAmphotéricine BAmphotéricine BCaspofungineCaspofungine
0,040,04
67/124 (54,0 %)67/124 (54,0 %)
13/12413/124 (10,5 %) (10,5 %)
29/12429/124 (23,4 %) (23,4 %)
28/12428/124 (22,6 %) (22,6 %)
19/12019/120 (15,8 %) (15,8 %)
11/12411/124 (8,9 %) (8,9 %)
19/12219/122 (15,6 %) (15,6 %)
11/12211/122 (9,0 %) (9,0 %)
10/12310/123 (8,1 %) (8,1 %)
Evénements indésirables
n (%)
20
Conclusion
La caspofungine constitue une alternative à l’amphotéricine B, au moins aussi efficace, avec un meilleur profil de tolérance dans le traitement de la candidose invasive chez les patients adultes non neutropéniques.
Avant de prescrire, veuillez consulter le RCP.
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