Morbidité gravechez la femme enceinte

Pr Dan BENHAMOUDépartement d'Anesthésie -Réanimation Chirurgicale

Hôpital Antoine Béclère, 92140 - Clamart

1

10

100

1000

1751-55

1801-05

1901-05

21-2531-3541-4551-5561-6571-7576-80

The decline in maternal mortality in Sweden 1931-1980

Högberg U, Joelsson I, AJOG 1985,64:583-592

Nombre de décès / 100.000 naissances vivantessulfamides

Pénicilline, Transfusion90% accouchts en maternité

90 % grossesses suivies

Maternal mortality: Is it still relevant ?Harmer M. Anaesthesia

1997

0

10

20

30

40

Toxém Hémor Embol Anesth0

1

2

3

4

5

6

7incidence (%)décès (%)

0

4

8

12

16

76-8 79-81

82-485-7 88-90

91-3

Morts par hémorragie (par million maternités)

Patientes obstétricales traitées en Réanimation

n = 415

Bouvier-Colle MH, EJOGRB, 1996

• régions Lorraine, Nord-Pas de Calais, Ile de France• 1 cas / 2 « contrôles » appariés sur :

– type d’hôpital (privé/public/CHU)– issue de la grossesse

–date d’hospitalisation

MéthodesAdmissions en réanimation: Etude cas-contrôle française

MH Bouvier-Colle, Eur J Obstet Gynec Reprod Biol, 1997;74: 173-7

césarienne (50%)voie basse (42%)grossesse ectopique ou avortement (8%)

435 admissions/384 causes maternelles/375 appariées

Résultats (I)Admissions en réanimation: Etude cas-témoin française

MH Bouvier-Colle, Eur J Obstet Gynec Reprod Biol, 1997;74: 173-7

causes obstétricales directes- toxémie (29,3%)- hémorragie (22,6%)- thrombo-embolie (14,4%)- post-op (5,6%)- sepsis (5,1%)- anesth. (1,6%)

causes non obstétricales- respiratoire (6,1%)- cardiaque (3,5%)

Résultats (II)Admissions en réanimation: Etude cas-témoin française

MH Bouvier-Colle, Eur J Obstet Gynec Reprod Biol, 1997;74: 173-7

FdR ORAbsence de suivi 2,8 (1,5-5,1)

Terrain 2,7 (2,0-3,6)

Non-européen 2,5 (1,7-3,7)

γ multiple 2,3 (1,2-4,5) (≥3)Multipare 1,7 (1,1-2,6)

(≥35)Age 1,3 (0,9-1,9)

Admissions en réanimation: Etude descriptive

MH Bouvier-Colle, Eur J Obst Gyn Reprod Biol, 1996;65: 121-5

mortalité (%)accouchement: CHU autre

4,3 5,8

suivi: CHU autre

0,9 6,5*

transfert: oui non

16,1 3,1**

Etude rétrospective par questionnaire(Lorraine, Pas de Calais, Sauts de Seine)435 patientes admises en réanimation

Transfert en réanimation de patientes obstétricales

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1Taux d’admission (% de toutes les naissances)

Transfert en réanimation de patientes obstétricales

0

20

40

60

80

100Taux de ventilation mécanique (%)

Transfert en réanimation de patientes obstétricales

0

2

4

6

8

10Durée de séjour (moyenne)

Transfert en réanimation de patientes obstétricales

0

5

10

15

20Taux de mortalité (%)

Transfert en réanimation de patientes obstétricales

0

20

40

60

80

100

Hughes 1990 Monaco 1991 Kilpatrick 1992 Collop 1993 Umo-Etuk 1996

Taux d’admission ante-partum (%)

Causes obstétricales directes d’admission en réanimation

0

10

20

30

40

50

60

70

Yau 1990 Wheatley 1995 Hazelgrove 2001

HTAGHémorragieSepsisCardiopathiesMTE

Pourcentages (%)

Anesthésie et admission en réanimation

• 16 études: Anesthésie: aucun rôle dans 7/16 études

0

2

4

6

8

10

12

14Rôle de l’anesthésie dans les causes d’admission en réanimation (%)

Indices de gravité et patientes obstétricales admises en réanimation

0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 35 0

5

10

15

20

0 2 4 6 8 10

Mortalité hospitalièreprédite (%)

SAPS I (ou IGS I)

SAPS I (ou IGS I)

Mortalité hospitalière (%)

Collop 1993

Graham 1989Lewinsohn 1994Bouvier-Colle 1996

prédite

Béclère 1997

The role of a high-dependency unit in a regional obstetric hospital

Ryan M et al, Anaesthesia 2000,55: 1155-8

Création d’une USI obstétricaux (USIO) en 1996Comparaison des admissions en réanimation

pendant les 2 années qui ont précédé et suiviTaux d’admission en réanimation:0,08% vs 0,04%

(NS)Indication presque exclusive du transfert en

réanimation: ventilation mécaniqueNombreux avantages

Évite le transport inter-hospitalierCompétences obstétricales sur placeRéduction de la séparation mère-enfantRéductions des coûts

Rapid echocardiographic assessment of left and right heart hemodynamics...

Belfort MA et al, AJOG 1994,171:884

0

2

4

6

8

10

12

0 2 4 6 8 10

PA catheter cardiac output (L/min)

Doppler cardiac output (L/min)

.... ....... ...r = 0.99

Indications du cathéter de Swan-Ganz en obstétrique

Karambelkar D, Int Anesthesiology Clinics 1994

Pré-éclampsieInsuffisance cardiaqueOligurieD (A-a)O2 élargieHTA difficile à contrôler

Embolie amniotiquePathologies valvulaires ou ischémiques

sévèresSepsisOAP associé aux beta-mimétiques

The oxygen consumption/delivery curve in severe pre-eclampsia.

Belfort MA et al, AJOG 1993,169:1448

Rapid echocardiographic assessment of left and right heart hemodynamics...

Belfort MA et al, AJOG 1994,171:884

0

10

20

30

40

50

0 20 40 60PA catheter systolic pressure (mmHg)

Doppler systolic pressure (mmHg)

... ...

... .r = 0.85

Oxygénation tissulaireHTA gravidique

Belfort Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 1448-55

non traité traité contrôle

PAM 153 ± 21 122 ± 20*

IC 3,3 ± 0,6 3,7 ± 0,7

RVS 3809 ± 986 2444 ± 715*

DAV 3,4 ± 0,6 3,3 ± 0,5 4,4 à 4,8

TaO2 528 ± 127 653 ± 206*

VO2 110 ± 21 127 ± 24* 145 ± 25*

extraction 0,21 ± 0,03 0,20 ± 0,04 0,29 ± 0,05*

Il existe une dépendance TaO2 - VO2chez la femme toxémique qu'elle soit non traitée ou traitée

0 50 100 150

initial

remplissage

vasodilatateur

contrôle

Pression Artérielle Moyenne

Hémodynamique de l ’HTA gravidique

0 2 4 6 8 10

initial

remplissage

vasodilatateur

contrôle

*

Pression Capillaire

Groenendijk Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 232-6

*

*

*

0 1000 2000 3000

initial

vasodilatateur

Résistances Vasculaires Systémiques

0 2 4 6

initial

vasodilatateur

Index Cardiaque

**

**

Hémodynamique de l ’HTA gravidiqueGroenendijk Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 232-6

Validité des indices de gravité ?

• Variabilité des valeurs de mortalité observée par rapport à la mortalité prédite(qui elle reste constante car les scores à l’admission sont proches dans la plupart des études)

• Discordance entre score de gravité et charge en soins (PRN, Oméga...)