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Memoire original

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Morbidite respiratoire des prematures tardifsdans une unite de soins intensifs neonatale

Respiratory disorders among late-preterm infants in a neonatalintensive care unit

F.-Z. Chioukha,*, M.-I. Skallia, H. Laajilib, H. Ben Hmidaa, K. Ben Ameura,M. Bizida, K. Monastiria

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Recu le :22 avril 2013Accepte le :27 novembre 2013Disponible en ligne27 decembre 2013

Disponible en ligne sur��

a Service de reanimation et de medecine neonatale, centre de maternite et de neonatalogie,faculte de medecine de Monastir, CHU Fattouma Bourguiba, 5019 Monastir, Tunisieb Service de gynecologie-obstetrique, centre de maternite et de neonatalogie, faculte demedecine de Monastir, CHU Fattouma Bourguiba, Monastir, Tunisie

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

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SummaryIntroduction. The rate of infants born at 34–36 weeks of gestation

has increased over the last 20 years. These babies are at higher risk

of morbidity, particularly respiratory, than full-term infants are. The

purpose of this study was to describe the respiratory morbidity of

late-preterm infants and identify risk factors.

Patients and methods. This was a descriptive, single-center study

including 273 late-preterm infants born in a tertiary care hospital

between July 2009 and December 2010.

Results. Of the mothers who delivered, 53.9% had morbidity. The

cesarean-section delivery rate before labor was 20.9%; the main

indication was fetal growth restriction (34%). Sixty-four percent of

newborns had morbidity during their hospitalization and 23.1%

suffered from respiratory distress. Mechanical ventilation was nee-

ded in 4.4% of the infants. Respiratory distress was mainly caused by

early-onset sepsis or transient tachypnea. Ten infants presented with

respiratory distress syndrome, of whom seven received a surfactant.

Neonatal respiratory distress risk factors were gestational age, sex,

and prelabor cesarean section (P < 0.05).

Conclusion. Late-preterm infants have an increased risk of respi-

ratory disorders requiring ventilation. Elective cesarean should be

limited if possible during this period.

� 2013 Published by Elsevier Masson SAS.

ResumeIntroduction. Le taux de prematurite tardive est en nette augmen-

tation ces 20 dernieres annees. Ces prematures ont un risque eleve

de morbidite, notamment respiratoire, par rapport aux nouveau-nes a

terme. L’objectif de ce travail etait d’etudier la pathologie respira-

toire des prematures tardifs et d’en relever les facteurs de risque.

Patients et methodes. Il s’agit d’une etude retrospective descrip-

tive, monocentrique incluant 273 prematures d’age gestationnel

compris entre 34 semaines d’amenorrhee (SA) et 36 SA et 6 jours

(j) et pris en charge dans une maternite de niveau III entre juillet

2009 et decembre 2010.

Resultats. Une morbidite maternelle etait presente dans 53,9 % des

cas. Le taux de cesarienne avant travail etait de 20,9 % dont la

principale indication etait le retard de croissance intra-uterin (34 %).

Soixante-quatre pour cent des nouveau-nes avaient presente une ou

plusieurs pathologies lors de leur sejour. La detresse respiratoire

avait ete observee chez 23,1 % des prematures et une ventilation

mecanique avait ete necessaire dans 4,4 % des cas. Les deux

principales causes de detresse respiratoire avaient ete l’infection

materno-fœtale et la tachypnee transitoire. Sept prematures sur les

10 ayant presente une maladie des membranes hyalines avaient recu

du surfactant exogene. Les facteurs de risque significatifs de detresse

respiratoire etaient l’age gestationnel, le sexe masculin et la nais-

sance par cesarienne avant travail (p < 0,05).

Conclusion. Les taux de detresse respiratoire et de recours a une

ventilation artificielle chez les prematures tardifs ne sont pas

negligeables. Il est essentiel de limiter a ces termes le recours a

la cesarienne avant travail dans la mesure du possible.

� 2013 Publie par Elsevier Masson SAS.

* Auteur correspondant.e-mail : zohra_chioukh@yahoo.fr (F.-Z. Chioukh).

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0929-693X/$ - see front matter � 2013 Publie par Elsevier Masson SAS.http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2013.11.010 Archives de Pediatrie 2014;21:157-161

F.-Z. Chioukh et al. Archives de Pediatrie 2014;21:157-161

1. Introduction

Les prematures nes entre 34 et 36 semaines d’amenorrhee(SA) revolues appeles prematures tardifs ou « proches duterme » representent 70 a 75 % de l’ensemble des naissancesprematurees [1]. Ils etaient consideres a faible risque demorbi-mortalite. Cependant, ces nouveau-nes sont immatu-res sur le plan physiologique et metabolique et leur prise encharge doit donc etre optimisee [2]. Contrairement aux grandsprematures dont la morbi-mortalite est tres largement etu-diee, ces nouveau-nes n’ont commence a susciter l’interet desneonatalogistes et des obstetriciens que depuis une dizained’annees. Des etudes recentes realisees parmi cette popula-tion ont montre une augmentation du taux de morbidite acourt terme, notamment respiratoire par rapport aux nou-veau-nes a terme [3–6]. Cette atteinte respiratoire est laprincipale cause de deces neonatal. Les prematures tardifsrepresenteraient jusqu’a 33 % des nouveau-nes en ventilationmecanique dans les unites de soins intensifs neonatales [7].L’objectif de ce travail etait d’etudier la pathologie respiratoiredes prematures tardifs et d’en relever les facteurs de risque.

2. Patients et methodes

2.1. Population d’etudeNotre etude a porte sur l’ensemble des prematures tardifs,quel que soit leur etat, hospitalises au service de reanimationet de medecine neonatale de Monastir du 1er juillet 2009 au31 decembre 2010. L’age gestationnel etait estime sur la datedes dernieres regles et les donnees echographiques. En casde discordance entre les 2 methodes, nous avons pris encompte les donnees de l’echographie precoce. Durant laperiode de l’etude, le nombre de naissances vivantes avaitete de 9979 dont 443 prematures tardifs. Parmi ces nouveau-nes, 170 n’avaient pas ete hospitalises. Ce travail a donc inclus273 prematures tardifs. Les enfants presentant des anomaliescongenitales de decouverte ante- ou postnatale n’ont pas eteexclus de l’etude.

2.2. Methodes

2.2.1. Type d’etude

Il s’agit d’une etude retrospective d’observation, monocen-trique sur une duree de dix-huit mois portant sur des pre-matures d’age gestationnel compris entre 34 semainesd’amenorrhee (SA) et 36 SA et 6 jours (j).

2.2.2. Recueil des donnees

Les donnees de l’etude ont ete saisies retrospectivement apartir des dossiers medicaux et recueillies sur une fiched’enquete. Les causes de morbidite maternelle, les complica-tions relatives a la grossesse (toxemie gravidique, diabetegestationnel, hematome retroplacentaire. . .), les indications

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du declenchement et le mode d’accouchement ainsi quel’administration d’une corticotherapie antenatale ont etereleves. Les caracteristiques neonatales ont ete notees (genre,terme, donnees anthropometriques, score d’Apgar). L’infec-tion materno-fœtale a ete evoquee sur des arguments anam-nestiques et retenue sur une cinetique positive de la proteineC-reactive (CRP) (> 20 mg/dL) associee ou non a l’isolementd’un germe sur un prelevement central. Les nouveau-nesayant presente des signes de retraction, cyanose ou oxyge-nodependance persistante au-dela de 2 heures de vie, ont eteidentifies. La detresse respiratoire (DR) a ete considereecomme severe quand le score de Silverman etait > 6 ou lebesoin en oxygene > 40 % et jugee moderee quand le scorede Silverman etait compris entre 4 et 6 ou le besoin enoxygene entre 21 et 40 %. Les elements de la prise en chargerespiratoire avaient ete le recours a une ventilation noninvasive ou par voie endotracheale (ventilation convention-nelle ou oscillation haute frequence), l’administration demonoxyde d’azote inhale en cas de signes cliniques et echo-graphiques d’hypertension arterielle pulmonaire (retenuedevant une difference > 10 % entre la saturation transcuta-nee en dioxygene (O2) en pre- et post-ductal et la visualisationdu shunt droite-gauche ductal a l’echographie cardiaque), dusurfactant exogene et du citrate de cafeine. La prescriptiond’une perfusion peripherique ou centrale a ete precisee ainsique la duree d’hospitalisation.

2.2.3. Methodes statistiques

Les informations recueillies ont ete codees et saisies pourl’analyse par le logiciel SPSSW version 18.0. Les variablesqualitatives ont ete synthetisees par leur frequence et pour-centage et les variables quantitatives par leur moyenne etecart-type. L’etude analytique s’est interessee aux facteurs derisques associes a la survenue d’une detresse respiratoireneonatale. Elle a ete realisee par le test du Khi2. Une pro-babilite inferieure a 5 % (p < 0,05) etait consideree commesignificative.

3. Resultats

Les grossesses multiples representaient 18,2 % des cas. Despathologies associees a la grossesse avaient ete notees dans53,9 % des cas ; elles etaient dominees par la rupture prema-turee des membranes > 12 heures, la toxemie gravidique et lediabete gestationnel (tableau I). Une cure complete de cortico-therapie antenatale avant 34 SA avait ete administree a dix-neuf meres. Parmi les 273 prematures, 126 (46,2 %) etaient nespar cesarienne (46,2 %) dont 57 (20,9 %) avant travail. Une causemedicale avait ete a l’origine du declenchement de l’accou-chement dans 83 cas (30,4 %). La principale indication de lacesarienne avant travail avait ete le retard de croissance intra-uterin (RCIU) (34 %). Les nouveau-nes d’age gestationnelcompris entre 36 SA et 36 SA et 6 jours representaient 47,3 %des cas (tableau II).

Morbidite respiratoire des prematures

Tableau ICaracteristiques antenatales des prematures tardifs.Caracteristiques Nombre PourcentageGrossesses multiples 42 18,2Corticotherapie antenatale 19 7Cesarienne 126 46,2Avant travail 57 20,9En urgence 69 25,3Rupture prematuree des

membranes > 12 h62 22,7

Pre-eclampsie 39 14,3Diabete gestationnel 34 12,5Placenta prævia 9 3,3Hematome retroplacentaire 3 1,1

Tableau IIIPathologies neonatales des prematures tardifs.Pathologies neonatales Nombre PourcentageIctere 87 31,9DRNN 63 23,1Infection neonatale 57 20,8Hypoglycemie 50 18,3Asphyxie perinatale 34 12,4Anemie 19 6,9Hypocalcemie 5 1,8Hypothermie 4 1,5Enterocolite 1 0,4DRNN : detresse respiratoire neonatale.

Le score d’Apgar moyen etait de 8,4 (� 2,4) et 9,6(� 0,9)respectivement a une et cinq minutes. Soixante-quatre pourcent des prematures avaient presente une ou plusieurs patho-logies durant leur hospitalisation. L’ictere neonatal (31,9 %),les DR (23,1 %) et les infections neonatales (20,8 %) avaient eteles affections les plus frequemment observees (tableau III). LaDR avait ete immediate chez les 63 prematures. Elle avait etesevere dans 12 cas et moderee dans 7 cas. Les signes respira-toires avaient persiste pendant 2,5 jours en moyenne (12 heu-res–19 jours).Les principales causes de la DR avaient ete l’infectionmaterno-fœtale (9,5 %), la tachypnee transitoire (7,7 %) etla maladie des membranes hyalines (3,7 %).Un seul premature avait presente un pneumothorax spontaneayant evolue favorablement apres exsufflation et ventilationmecanique. Dix-neuf nouveau-nes avaient eu une ventilationartificielle pour une duree moyenne de 2,7 jours (1–16 jours)(tableau IV). Les facteurs de risque de DR etaient l’age gesta-tionnel, le sexe masculin et la naissance par cesarienne avanttravail (tableau V). Une apnee idiopathique du prematureavait ete observee chez 4 prematures (1,5 %). Tous les quatreavaient recu du citrate de cafeine. La duree moyenne d’hos-pitalisation etait de 5,8 jours (1–50 jours).

Tableau IICaracteristiques des prematures tardifs.Caracteristiques Nombre PourcentageSexe

Masculin 164 60,1Feminin 109 39,9

Age gestationnel34–34 SA + 6 j 59 21,635–35 SA + 6 j 85 31,136–36 SA + 6 j 129 47,3

TrophiciteHypotrophiques 61 22,3Hypertrophiques 24 8,8

SA : semaines d’amenorrhee.

4. Discussion

Un quart des enfants de notre etude avait presente unedetresse respiratoire de gravite variable. Les differentes etu-des qui se sont interessees a la morbidite des prematurestardifs ont releve une frequence des detresses respiratoiressimilaire a la notre (entre 25,4 et 29,5 %) [8–10]. Les principauxfacteurs de risque respiratoires releves dans notre etudeetaient l’age gestationnel, le sexe masculin et la cesarienneavant travail. Dans la litterature, en plus de ces facteurs,le RCIU et la morbidite maternelle semblent augmenter lerisque de survenue d’une DR chez les prematures tardifs[11,12]. Notre travail a mis en evidence la fragilite de cesprematures tardifs. En revanche, ils ont des scores d’Apgarcomparables a ceux des enfants nes a terme [8,13]. Cesenfants etaient auparavant designes sous le terme de nearterm temoignant du fait qu’ils etaient consideres a faiblemorbidite [14]. Il est maintenant admis qu’ils ont un taux demorbidite augmente (troubles respiratoires, hypoglycemie,hypothermie, ictere, problemes alimentaires) [2,9,11].L’absence de donnees epidemiologique locales ne nous a paspermis une analyse des donnees en fonction de notrecontexte. Les resultats obtenus sont directement dependantsdes pratiques specifiques aussi bien de l’equipe obstetricaleque neonatale. Par exemple, les indications du declenche-ment ou de cesarienne varient en fonction des equipes,entraınant une grande variabilite du taux de cesarienne entreles maternites. De plus, etant donne que la maternite danslaquelle le travail a ete conduit est de niveau III, la morbidite

Tableau IVPrise en charge respiratoire des prematures tardifs.

Nombre PourcentageIntubation 12 4,4Surfactant 7 2,6Ventilation non invasive 7 2,6Ventilation conventionnelle 6 2,2Ventilation haute frequence 6 2,2Monoxyde d’azote 8 2,9

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F.-Z. Chioukh et al. Archives de Pediatrie 2014;21:157-161

Tableau VFacteurs de risque de detresse respiratoire chez les prematures tardifs.

Avec DRNN Sans DRNN pEffectif Pourcentage Effectif Pourcentage

Age gestationnel34–34 SA + 6 23 39 36 61 0,00435–35 SA + 6 25 29,4 60 70,636–36 SA + 6 22 17,1 107 82,9

Sexe masculin 49 29,9 115 70,1 0,049

Mode d’accouchementVoie basse 6 4,1 141 95,9

Cesarienne 0,01Avant travail 10 17,5 47 82,5En urgence 5 7,2 64 92,8

DRNN : detresse respiratoire neonatale ; SA : semaines d’amenorrhee.

maternelle et fœtale y est importante. Ceci explique le tauxrelativement eleve de cesariennes avant travail (20,9 %),indiquees en grande partie pour un RCIU. Dans des etudespubliees, la proportion de cesariennes avant travail est encoreplus elevee [8,12]. La premiere cause de DR dans notre serieetait l’infection materno-fœtale suivie de la tachypnee tran-sitoire. Dans la litterature, la principale cause est la maladiedes membranes hyalines [2,8,15].Le tiers de nos patients ayant presente une DR avait necessiteune ventilation. Ce taux eleve pourrait etre explique par lehaut taux de morbidite maternelle. Or, il a ete demontre quecelle-ci entraınait une augmentation de la morbidite neona-tale [16]. Dans une etude incluant une population d’enfantsnes en France entre 33 et 36 SA en 2003 [17], une ventilationassistee avait ete necessaire pour 10 a 17 % des 34 SA. D’autresauteurs ont releve un taux de support ventilatoire de 23 % [8].Les causes de morbidite respiratoire en cas de prematuritetardive sont multiples et intriquees. La pathologie initiale estgeneralement moderee. La naissance prematuree par cesa-rienne elective augmente le risque de tachypnee transitoireen combinant l’existence d’une immaturite pulmonaire, laperturbation de la resorption du liquide pulmonaire etl’absence des stimuli lies au travail. Des etudes ont montreque la cesarienne etait un facteur de risque independant pourle syndrome de detresse respiratoire du nouveau-ne, ce qui aete resume dans une meta-analyse recente [18].Le role de la corticotherapie antenatale dans la reduction durisque de detresse respiratoire chez le nouveau-ne prematurea ete bien etabli depuis plusieurs annees. En plus de leur effetstimulant sur le systeme du surfactant, les corticoıdes jouentun role cle dans la resorption du liquide pulmonaire. Unemeta-analyse publiee en 2007 [19] a montre que, chez lesenfants traites par corticotherapie pour la premiere fois entre33 SA et 34 SA et 6 jours, il y avait une diminution significativedu taux de detresse respiratoire. Il a ete bien demontre par lasuite que la corticotherapie antenatale administree chez lesprematures tardifs ameliorait leur pronostic respiratoire en

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accelerant leur maturation pulmonaire [20–23]. Une etuderecente s’est interessee a l’efficacite de la corticotherapieantenatale administree entre 34 et 36 SA + 6 jours chez163 meres versus 157 dans un groupe temoin [24]. Elle n’apas montre de reduction du risque de DR neonatale ni durecours a la ventilation ou de la duree d’hospitalisation entreles deux groupes. D’autres etudes controlees sur l’efficacite dela corticotherapie antenatale sur la morbidite respiratoire, encas de prematurite tardive sont necessaires sur des echantil-lons plus importants, notamment en cas de cesarienne avanttravail. Notre etude a permis, par ailleurs, de relever un risqued’apnees idiopathiques du premature. Ces apnees survien-nent dans 4 a 7 % des cas selon les etudes [25–28]. Ce risqueest explique en partie par l’immaturite du systeme nerveuxcentral [29].

5. Conclusion

Au vu des taux de morbidite, notamment respiratoire, rencon-tres parmi les prematures tardifs, il est indispensable dereconsiderer au cas par cas les indications de cesarienne avanttravail et notamment dans les situations de retard de crois-sance intra-uterin en faisant une bonne evaluation durisque par rapport au benefice d’une prematurite induite.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

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