Morsures griffures piqûres

Cours IFSI CHBM Site de MonbéliardDocteur Danielle Tartary

anesthésiste – réanimateur 15 mai 2008

Introduction Plan:-CAT générale devant ce type de plaie-Morsures de serpents-Piqûres d’hyménoptères et autres

Introduction : Toute effraction cutanée = Risque infectieux , polymicrobien souvent Maximale dans ce type de plaie ( salive) - surinfection (par staphylocoques auréus le plus souvent)- inoculation de germes: bactéries, parasites, virus ( Pasteurella, Bartonella = mal.griffes du chat )- risque toxique lié à l’envenimation - risque allergique toujours présent

Animaux domestiques ( 75 à 90% des cas)Animaux sauvages ou bétail ( maladie professionnelle ) raresNAC ( nouvelle pathologie )Morsures humaines lors des rixes

CAT générale

Désinfection- Antibiothérapie Prévention du tétanosPrévention de la rage

TOUJOURS LE PLUS TÔT POSSIBLEQUELQUE SOIT L’ANIMAL

CAT: désinfection -lavage abondant eau+ savon ( savon de Marseille , prolongé, minutieux , énergique)-détersion sérum physiologique ou eau oxygénée ( germes anaérobies)-désinfection par antiseptique( iodé ou ammonium quaternaire)

-exploration de la plaie ( corps étrangers)-exploration chirurgicale parfois (tendons, articulations, nerfs…)

-prélèvements bactériologiques avant désinfection si plaie septique

-ne jamais suturer ce genre de plaie , sauf plaie béante, sauf préjudice esthétique ( drainage , crin de florence ..)

-infiltration des berges de la plaie si suspicion de rage ( Pilly 2006)-pas de colle à usage cutanée , très difficile à enlever si infection

CAT: antibiothérapie Pas systématique !

En fonction du type de plaie

En fonction du terrain ( y penser ! )-immunodéficience : TTTcorticoïdes ou immunosuppresseurs-splénectomie , cirrhose, diabète..-coagulopathie ou TTT anticoagulant

Choix : Amoxicilline/ acide clavulanique ( Augmentin* ) 1,5 gr à 3 gr/J en trois prises ( enfant 80mg/kg/J )Durée : 48 heures en préventif , 7 à 10 J en curatif

Si allergie : Pristinamycine ( pyostacine* )2 gr/J en 2fois enfant > 6 ans : 50 mg/kg/J en 2 fois

CAT : TTT antalgique

Paracétamol ( 1gr 4fois/j chez adulte , 15 mg/kg 4fois /jour enfant )

Eviter aspirine et anti inflammatoire

Parfois antalgiques niveau 2 nécessaire

Prévention du Tétanos

Voir Cours spécifique

-à prendre en compte pour toutes les plaies ( brûlures aussi ! )-Maladie mortelle évitable par vaccination -rare en France : 30 cas en 2003-fréquente dans les pays en voie de développement ( 1 million de caspar an , sous estimé ! )-vaccination ( 10 ans )+ immunothérapie : Immunoglobuline d’origine… humaine

-Tétanos Quick test : évaluation du statut sérologique du patient , si non disponible : sérologie antitétanique à demander en urgence !

- aucune contre indication à cette vaccination

Indications de la vaccination antitétanique

Prévention de la RAGE -maladie constamment mortelle une fois déclarée-prise en charge rapide des morsures du visage ( œil) -seuls les mammifères peuvent transmettre la rage à l’homme-en France métropolitaine : La rage humaine a disparu de France en 1924Dernier renard enragé : Moselle 1998 , un cas de rage humaine importé en 2003

Les risques réels sont dus aux animaux importés infectés et aux chauves souris ( escalade )-contamination par morsures, griffures ou léchage de plaie ou de muqueuse ( œil, bouche ) par la salive-seul le centre antirabique ( CAR) peut prendre la décision du traitement préventif + ou – immunothérapie ( Ig spécifiques ) -la direction des services vétérinaires ( DSV ) donnera la CAT vis à vis de l’animal mordeur.

Surveillance de ces plaies

-Risque apparition d’une cellulite loco-régionale ( lymphangite, adénite ), arthrite , ostéomyélite ou d’une infection généralisée ( bactériémie, endocardite, méningite)

-Toujours une surveillance à 24 heures ( ablation du pansement sec)

- puis toutes les 24 à 48 h en fonction de l’état local

-Patient averti des risques et incité à venir consulter (si :saignement,suintement, fièvre, apparition de GG, lâchage de suture..) et à suivre son traitement

Autres maladies par inoculation:Voir Cours spécifiques

-Morsures humaines:risque bactérien+ risque viral Hépatite B :possible transmission à partir de la salive d’un humain contaminé en cas d’effraction cutanéeHépatite C: idem , à dépister systématiquement VIH: pas de transmission par la salive ( sauf si le mordeur a saigné avant la morsure ) sérologies de dépistage à proposer

-Pasteurellose : ( chien , chat , piqûre végétale)-Maladies des griffes du chat: ( furet, lapin, végétaux)-Tularémie : ( écureuil, hamster, lièvres…)-Leptospiroses : 350 cas/an en franche comté ( rat, mulots, chien bovins, ovins, eau contaminée)-Tiques: maladie de LYME, fiévre boutonneuse, encéphalite à tiques

Morsure de serpent

2 types de vipères en France : Aspis au sud et Bérus ( Péliade) au nord2000 cas/ an30% avec envenimation ( morsure avec inoculation de venin )15 % relèvent de l’immunothérapie ( sérum antivenimeux )

La majorité :formes purement locales , évolution favorable avec un traitement symptomatique Possibilité d’une envenimation grave demeure , surtout chez l’enfantHOSPITALISATION , au moins quelques heures:

Si il n’y a pas de signes locaux ou généraux 6 à 8 H après la morsure= le venin n’a pas été injecté , le patient peut quitter l’hôpital

Morsure de serpent

Le venin : 2 substances: *toxines : neurotoxines*enzymes: nécrose et syndrome hémorragique

3 tableaux:-syndrome muscarinique: sueurs profuses, larmoiement, écoulementde salive, dysphagie, nausées , vomissements, troubles visuels, acouphènes et myosis-syndrome cobraïque ( cobra , mamba ):paresthésies à partir de la morsure, irradiant vers le tronc et la tête, ptose palpébrale, trismus,arrêt respiratoire-syndrome vipérin ( vipère, crotale): inflammation locale, nécrose cutanée et troubles hématologiques. Oedème apparaît en 30 min. Les manifestations hémorragiques en 24 à 48h.

MORSURES DE SERPENTS: CAT sur place

-y penser :le serpent peut ne pas avoir été vu et la morsure peut ne pas avoir été ressentie devant un œdème d’un membre lors d’unebalade en forêt ou en campagne -rassurer la victime et l’entourage-la victime doit rester couchée au repos (la diffusion du venin est favorisée par l’agitation et les mouvements)-mise en PLS si nausées, vomissements -enlever bagues et montre du membre mordu avant l’œdème !!!!!!!-désinfection le plus précocement possible( eau+savon + antiseptique)-bandage lymphatique léger ( bande de crêpe ) non serré ( passer un doigt entre la peau et la bande ) de la racine du membre vers la périphérie.-immobiliser le membre en position fonctionnelle ( attelle )-antalgique : Glace dans un linge, paracétamol

Morsures de serpents: ne pas nuire

-pas de débridement ( surface de diffusion du venin, risque de nécrose et infection )-pas de succion à la bouche-pas de garrot serré

-aspiration par ASPI VENIN *: pas d’efficacité prouvée L’injection hypodermique du venin rend peu probable son efficacité. Tout dépend du lieu géographique de l’accident.pas de danger à l’utiliser ! -pas de sérothérapie en dehors d’un milieu hospitalier ( allergie ! )-le venin est thermolabile: source de chaleur ( cigarette) ? à déconseiller ?-transport médicalisé si signes généraux et chez l’enfant

Morsure de serpent: à l’hôpital

TTT général :

-constantes vitales: température, fréquence cardiaque, TA, Glasgow-Confirmation de l’envenimation ( crochets , un ou deux, signes locauxsignes généraux )-Désinfection -Validation protection antitétanique -Prévention surinfection bactérienne ( Augmentin? )-Traitement de la douleur-Biologie: hyperleucocytose, thrombopénie, hypofibrinémie et chute du taux de prothrombine de mauvais pronostic-Surveillance des paramètres hémodynamiques et inspection fréquente du membre mordu ( mesure)

Morsure de serpent: le sérum antivenimeux TTT spécifique : Immunothérapie ( sérum antivenimeux)

À envisager pour grade 2 = œdème régional et ( ou ) signes généraux Indiqué pour grade 3 = œdème extensif, signes généraux : choc, troubles de la coagulation…associé au TTT réanimation

= VIPERFAV ( depuis 2000 environ )Immunoglobuline spécifique , fraction Fab ( qui reconnaît l’Ag ) purifiée d’origine équine pour en réduire les effets secondaires:allergie: mineur ou choc anaphylactique et maladie sérique ( J6 )

Ne pas oublier le TTT préventif (prudence, ne pas déranger les serpents ! )Serpents exotiques: plus grave, anti venin spécifique , pas toujoursdisponible en France, centre anti poison avec le nom latin du serpent, sérum polyvalent existe, jamais pour tous !

Piqûre d’hyménoptères

Abeilles , guêpe, frelons, bourdons, fourmis et abeilles tueuses !

Fréquent, le plus souvent bénin

Risque allergique : en qq min choc anaphylactique et mort+ Risque toxique: piqûres multiples ( 50 = réanimation )

Clinique :-Réactions locales -Réactions systémiques

Hyménoptères :CAT sur place -identification de l’insecte piqueur ?-enlever le dard des abeilles ( rapidement , les sacs à venin se vident en 1 min, diminution de la quantité de venin injecté)-choc thermique: source de chaleur ( cigarette, sèche cheveux en évitant la brûlure, puis glace dans un linge )-Aspivenin *: préconisé ( non validé )-désinfection locale -vérification prophylaxie antitétanique

Hospitalisation si :-ATCD allergie du patient-piqûres multiples ( enfant ) -piqûres endo buccales-aggravation rapide de l’état local( demander si la victime a une seringue autoinjectable d’ADR )

Hyménoptères: CAT à l’hôpital -paramètres vitaux-voie d’abord veineuse-TTT d’un urticaire, d’un œdème de Quincke, œdème pharyngéd’un bronchospasme ( corticothérapie, antihistaminique, ß2+..)-choc anaphylactique ( cours spécifique )

Adrénaline: en aérosol ou en injection 0,1 mg à 0,3mg IV adulte, puis PSE à répéter si besoin ( 1mg dilué dans 10 ml sérum physiologique) 0,25 mg SC à défaut ou 0,1 à 0,2 mg en intra trachéal +remplissage + corticoïdes + 02…….Surveillance 24 H minimum : récurrence Sérum antivenimeux est en développement !TTT préventif :Mesures générales de prudence, seringue auto injectable pour l’allergiqueTTT désensibilisation est efficace ( abeille ou guêpe ou les deux )

Autres bestioles venimeuses

-une seule araignée est potentiellement dangereuse en France :Malmigatte , c’est une veuve noire , elle vit dans le maquis corse

-une seule espèce de mille-pattes: le scolopendre, présent dans le sud du pays

-les chenilles processionnaires sont venimeuses par simple contact( poils à venin )

-piqûres d’oursins et de vives sont à craindre également ( choc thermique efficace pour les vives )

Piqûres de médusesPiqûres de méduses

Animaux primitifs , cnidaires , 40 000 espècesToutes ne piquent pas,Certaines sont mortelles en quelques minutes ( océan indien, pacifique)Piqûres par l’intermédiaire de cellules urticantes placées sur leurs tentacules,qui se vident lors du contact. Le danger persiste plusieurs après la mort de la méduse!

Clinique:Clinique:

-Signes locaux et cutanés le plus souvent: douleur vive et immédiate type décharge électrique ou brûlures augmentation sur 30 min, paresthésie et érythème local -Signes généraux : type vagal parfois syncope ( risque de noyade )-Signes d’envenimation grave : choc toxique et ( ou) anaphylactique

Traitement:Traitement:

-calmer et sortir de l’eau-ne pas se gratter, ne pas sucer ni débrider, pas de garrot-mettre du sable sec ( sel, sucre, mousse à raser ), -tamponnement délicat afin de repérer des débris de tentacules transparentes-enlever sans frotter avec un carton, une pince ou la main ( gantée ! )-lavage abondant à l’eau de mer ( ou sérum physiologique) , jusqu’à disparition des symptômes ( 30 min )-eau chaude ( venin thermosensible) , mais ne pas brûler-pas d’eau douce ( hypotonique éclatement des cellules urticantes et diffusion du venin )-le vinaigre ( ou l’alcool ) efficace pour certaines espèces ( chironex fleckeri ), pour les autres diffusion du venin , donc le plus souvent s’abstenir !-effet de l’huile d’olive , de l’urine : se renseigner auprès des autochtones-CI : éther, formol et essence qui sont toxiques pour les tissus -bandage lymphatique ? -sécher la plaie-enduire d’ anesthésiques locaux, cicatrisants ou corticoïdes-antibiothérapie inutile-vérifier vaccination antitétanique-traitement général : Douleur : Glace ( dans un linge ) Prévention d’une réaction allergique, surveillance