Morsures, griffures et envenimationsurgentistes-moulinois.e-monsite.com/medias/files/article-emc... · Vaccination à débuter et arrêt si la rage est inﬁrmée vivant non Surveillance

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Morsures, griffures et envenimations

P. Guillot, B. Bedock, F. Poyet, P. Szymezak, O. Jinkine, E. Alassan

Si, la plupart du temps, les morsures, griffures et piqûres d’animaux n’entraînent pas de tableau grave,certaines inoculations peuvent engendrer des symptômes graves et spécifiques à connaître. La priseen charge peut comporter des thérapeutiques particulières, allant de l’antibiothérapie probabiliste à lasérothérapie spécifique de tel ou tel animal, comme la vipère par exemple. En aucun cas le premier tempscomportant le lavage, le parage et la désinfection de la plaie ne doit être négligé. Il s’agit égalementde ne pas mésestimer des pathologies courantes, mais potentiellement mortelles, comme les piqûresd’hyménoptères. Certaines envenimations peuvent être dangereuses également selon le lieu de la piqûre(piqûres survenant dans l’eau et pouvant entraîner des noyades), ou le site d’inoculation (gorge, voiesaériennes supérieures). La connaissance précise des bactéries souvent en cause et des animaux nocifspermet à l’urgentiste d’optimiser la prise en charge et de ne pas perdre un temps parfois précieux.© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Morsures ; Piqûres ; Griffures ; Envenimations ; Vipère ; Hyménoptère

Plan

■ Introduction 1■ Premiers soins, soins locaux, conduite à tenir 2■ Rage et tétanos 2

Rage 2Tétanos 3

■ Piqûres d’hyménoptères 3Épidémiologie 3Clinique 4Conduite à tenir 4Désensibilisation et prévention 5

■ Animaux marins 5Poissons (cartilagineux, osseux) 5Mollusques 6Cnidiaires 7Échinodermes 7Spongiaires et amnélides 7Principe de traitement 7

■ Animaux terrestres 7Scorpions 7Araignées 8Serpents 8Chenilles 9Myriapodes 9

■ Pathologies spécifiques 9Maladie de Lyme et borrélioses 9Pathologie d’inoculation 10Leptospirose 10Hantavirus, haverhilliose 10

■ Nouveaux animaux de compagnie 10■ Conclusion 10

� Introduction [1–3]

Les piqûres et morsures d’animaux venimeux sont un réel pro-blème de santé publique. Il est difficile d’évaluer leur proportiondes consultations en urgence du fait d’un nombre important decas non signalés ou enregistrés. On estime cependant que lesmorsures représentent en France environ 500 000 cas par an dont60 000 cas de soins hospitaliers [3]. Les chiens et les chats sontles vecteurs les plus fréquents d’infection, mais d’autres animauxplus atypiques (rat, vipère, etc.) peuvent entraîner des patholo-gies à tableaux sévères et parfois de diagnostic difficile. Il s’agitde bien différencier les infections dues aux germes inoculés desenvenimations dues aux toxines inoculées.

Les germes sont souvent multiples et ce genre d’inoculationentraîne souvent des plaies plurimicrobiennes.

Les morsures de vipères (MV) et les piqûres d’hyménoptères(PH) sont les deux pathologies dominantes dans les atteintespar animaux autochtones. Cependant, elles s’opposent point parpoint :• leur image : les PH sont considérées encore trop souvent comme

inoffensives alors que la peur des serpents touche patients,familles et médecins ;

• leur gravité : les PH tuent au moins dix fois plus que les MV enFrance ;

• le caractère immédiat des formes graves pour les PH et un peuretardé pour le MV ;

EMC - Médecine d’urgence 1Volume 7 > n◦3 > septembre 2012http://dx.doi.org/10.1016/S1959-5182(12)58701-5

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dx.doi.org/10.1016/S1959-5182(12)58701-5

25-030-E-10 � Morsures, griffures et envenimations

Tableau 1.Orientation étiologique et antibiothérapie selon l’inoculation.

Circonstances Germes probables, maladies Antibiothérapie

Morsure humaine Anaérobies, staphylocoques,streptocoques, VIH, VHB, VHC

Aminopénicilline + inhibiteurs debêtalactamines ou pristinamycineSérologie de dépistage

Morsure de rat Sodoku, haverhilliose Pénicilline G ou pénicilline V ou cyclines

Morsure, griffure chat et chien Anaérobies, streptocoque,staphylocoquePasteurelloseLymphoréticulose bénigned’inoculation

Amoxicilline + acide clavulaniqueAmoxicilline ou doxycycline oufluoroquinoloneMacrolide, cycline, fluoroquinolone,rifampicine

Morsure de tique Maladie de Lyme Amoxicilline ou doxycyline ouceftriaxone

Plaie par os de porc, crustacé Rouget du porc Pénicilline G ou V

Morsure de lièvre Tularémie Doxycycline ou thiamphénicol +aminoside

VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; VHB : virus de l’hépatite B ; VHC : virus de l’hépatite C.

• leur physiopathologie : envenimation pour les MV avecexceptionnels accidents anaphylactiques, accidents ana-phylactiques fréquents et rares envenimations pour lesPH ;

• le rôle éducatif des services d’urgences : modeste pour lesMV alors qu’il est essentiel dans la prise en charge desPH.

� Premiers soins, soins locaux,conduite à tenir [1–7]

Les blessures d’origine animale peuvent entraîner des plaiesdélabrées, souillées, avec un haut risque infectieux, de gangrènegazeuse et parfois de rage. L’examen de ces plaies comporte plu-sieurs temps qui doivent être les plus précoces possibles.

L’exploration doit éliminer une lésion tendineuse, articulaire,nerveuse, vasculaire et mettre en évidence d’éventuels corps étran-gers. C’est à ce niveau qu’il faut évaluer la nécessité d’une prise encharge chirurgicale. La profondeur, le délabrement, la situation(visage, main) sont des critères de prise en charge chirurgicale dufait du risque fonctionnel et esthétique.

Le lavage, le parage et la désinfection de ces plaies sont donc untemps primordial dans la prise en charge. Le lavage doit être abon-dant, réalisé au sérum physiologique, à faible pression. Le parage,l’ablation minutieuse des corps étrangers et des tissus dévitali-sés sont essentiels pour éviter la surinfection et sa pérennisation.La désinfection finit la toilette de la plaie. Elle se réalise à l’aided’antiseptiques iodés ou à base d’ammonium quaternaire. Elledoit être abondante et large du fait du haut taux d’infections dece genre de plaie.

Un examen clinique précis permet de dépister les complicationsprécoces et un interrogatoire minutieux permet de mettre en évi-dence les terrains à risque. La présence d’une fièvre, d’un abcès,d’une lymphangite, d’adénopathies est rare lors de la premièreconsultation et est souvent tardive. Des infections plus gravespeuvent survenir chez des patients fragiles ou immunodéprimés(méningite, ostéite, arthrite).

La flore bactérienne inoculée par une morsure ou une griffureest très hétérogène. Les germes pathogènes sont divers (Tableau 1)et responsables de différents tableaux cliniques. Les germes lesplus fréquemment retrouvés sont les staphylocoques dorés, lesstreptocoques alpha hémolytiques et Pasteurella multocida, ainsique les germes anaérobie.

Les morsures de chat sont beaucoup plus propices aux infec-tions (50 %). Les morsures de chien, bien que plus nombreuses(80 % à 90 % des morsures), s’infectent dans 10 % à 20 % descas [5, 6]. La profondeur de la plaie des morsures de chat est res-ponsable de l’inoculation profonde des germes, difficilementaccessible au lavage. La pasteurellose est retrouvée dans 75 % descas.

Des morsures d’animaux plus atypiques (rat, souris, porc, écu-reuil, etc.) peuvent engendrer des pathologies atypiques détailléesplus loin.

L’antibiothérapie n’est pas systématique, et limitée aux plaiesétendues, profondes, délabrées et vues tardivement avec des signeslocaux parlants. Les suspicions de pasteurellose doivent fairel’objet d’une antibiothérapie de type amoxicilline. La plupart dutemps, ces traitements sont de courte durée. Il est à noter l’absencede consensus sur l’antibiothérapie de ses plaies.

L’antalgie ne doit pas être oubliée dans la prise en charge.L’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont à pros-crire. La douleur peut faire l’objet d’une prescription de palierIII.

Le statut vaccinal antitétanique doit être recherché de faconfiable, imposant souvent un dosage des anticorps antitétaniques.Cette question est détaillée plus loin.

� Rage et tétanosRage [6–10]

La rage est une maladie à déclaration obligatoire, constammentmortelle une fois installée, dont l’agent causal est un rhabdovi-rus très fragile, sensible à la lumière, la chaleur et la dessiccation.Elle est transmise par les chauves-souris, les chiens, les renards etautres carnassiers. Le dernier cas de rage humaine acquise recenséen France date de 1924. La dernière contamination autochtone derage humaine date de 1989 suite à une morsure de chauve-souris.Quelques cas sont recensés en Europe de l’Est où la rage caninereste importante. Trois cas de rages canines ont été répertoriés enFrance en 2008, en Seine-et-Marne, avec une enfant de 1 an mor-due. Il s’agissait d’une souche africaine d’importation. Les chiensont été euthanasiés et l’enfant a recu une prophylaxie adéquate.

L’incubation peut être longue (1 an). Il existe deux formes cli-niques : la rage furieuse et la rage paralytique. Les deux sontmortelles dans 100 % des cas. La prévention est donc essentiellepuisqu’il n’existe aucun traitement curatif.

Le nettoyage et la désinfection de la plaie sont le premier tempsessentiel et ne doivent pas être négligés. L’appréciation du risquede contamination par l’analyse de la bête (signe de rage, statut vac-cinal), du type de contact (plaie par morsure, profondeur, léchage,siège de morsure) est un atout important dans la démarche de laprise en charge.

Le traitement spécifique d’un cas exposé repose sur la vac-cination et les immunoglobulines antirabiques. Le schémathérapeutique est résumé dans le Tableau 2.

La surveillance de l’animal est essentielle et obligatoire. Lenon-respect de la procédure par le propriétaire de l’animalpeut engendrer une condamnation pénale. La surveillance dure14 jours avec trois certificats vétérinaires : j0, j7, j14.

2 EMC - Médecine d’urgence


Morsures, griffures et envenimations � 25-030-E-10

Tableau 2.Schéma thérapeutique antirabique.

Animal Surveillance Traitement antirabique

Animal non disponible Traitement vaccinalcomplet

Le traitement parimmunoglobulinesspécifiques estindiqué sans limitede temps après lecontact dans lesmorsures graves parun animalfortement suspect

Animal mort Acheminement vers centreagréé (institut Pasteur) parles services vétérinaires

Vaccination à débuter etarrêt si la rage est infirmée

Animal vivant nonsuspect

Surveillance vétérinaireavec certificat à j0, j7, j14

Pas de vaccinationd’emblée, à débuter selonl’évolution de l’animal

Animal vivant suspect Surveillance vétérinaireavec certificat à j0, j7, j14

Vaccination à débuter etarrêt si la surveillance estnégative

Tétanos [6–10]

Le tétanos est une pathologie à déclaration obligatoire due àClostridium tetani, bacille à Gram positif anaérobie présent dansle sol, les matières fécales humaines et animales. Les spores sontrésistantes à la chaleur et à la désinfection. Le bacille sécrète unetoxine neurotrope.

C’est une maladie non contagieuse, non immunisante, dontl’incubation est de 3 à 30 jours.

L’infection se fait par porte d’entrée cutanée ou muqueuse, sou-vent oubliée et notamment les griffures ou morsures minimes.

La clinique débute par un trismus, puis surviennent des contrac-tures généralisées pouvant toucher les muscles respiratoires. Lamortalité est de 30 % à 40 % en Europe. Soixante-sept cas ont étédéclarés en France entre 2002 et 2004 avec 16 décès. Ces chiffressont certainement sous-estimés.

La survenue d’un tétanos nécessite une hospitalisation en réani-mation avec intubation, médicaments myorelaxants.

La gravité de cette pathologie impose une prévention optimale,reposant sur la vaccination et les immunoglobulines.

La vaccination est obligatoire en France et efficace à près de100 %. Toutefois, la faible incidence de la pathologie rend la popu-lation moins soucieuse de sa prévention. La mauvaise couverturevaccinale touche essentiellement les seniors (> 65 ans) chez qui laproportion de vaccinés n’est que de 85 %.

Les immunoglobulines spécifiques humaines permettent unecouverture jusqu’à l’efficacité du vaccin. L’accord du patient doitêtre recueilli comme pour toute injection de produit dérivé dusang et l’ordonnance nominative fait l’objet d’une tracabilité.

Les indications de vaccination et d’immunoglobulines sontrépertoriées dans le Tableau 3. Les indications d’immuno-globulines sont larges, mais il est à noter qu’elles peuvent êtreà l’origine de réactions allergiques importantes dont il faut seméfier.

� Piqûres d’hyménoptères [11–18]

ÉpidémiologieIl s’agit d’une pathologie fréquente et grave, certainement sous-

estimée. On dénombre une quinzaine de décès annuels en Francecontre 40 à 50 aux États-Unis [19]. Le pronostic est dominé parle risque de choc anaphylactique, potentiellement mortel enl’absence de traitement. La rapidité d’évolution, avec 50 % dedécès dans la demi-heure qui suit la piqûre, doit rendre la priseen charge extrêmement rapide. Les formes moins sévères doiventfaire l’objet d’une surveillance attentive.

Il existe deux familles d’hyménoptères en France et en Europe,responsables des différents tableaux cliniques :• les Vespidae (guêpes communes et frelons) (Fig. 1) ;• les Apidae (abeilles et bourdons) (Fig. 2) : nous ne traiterons que

la forme européenne, en opposition avec la forme africaine bienplus agressive et dangereuse.

Figure 1. Vespidae.

Figure 2. Apidae.

Les fourmis, qui font partie des hyménoptères, ne sont pas res-ponsables, en France, de réactions pathologiques dangereuses.

Les Vespidae sont à l’origine de piqûre unique sauf en casd’attaque d’un nid. Elles possèdent un aiguillon lisse qui ne restepas dans le derme.

EMC - Médecine d’urgence 3



Tableau 3.Guide pour la prévention du tétanos après plaie.

Situation vaccinale Risque modéré a Risque important b

Vaccination complète

Dernier rappel < 5 ans5 ans < rappel < 10 ansRappel > 10 ans

Pas de VAT, pas d’IgPas de VAT, pas d’IgRappel

Pas de VAT, pas d’IgRappel, Ig en casd’immunodéficienceRappel et Ig à 250 UI

Vaccination incomplète Rappel Rappel et Ig à 250 UI

Vaccination absente oudouteuse

Vaccin + Ig à 250 UI Vaccin + Ig à 500 UI

VAT : vaccination antitétanique ; Ig : immunoglobuline ; UI : unité interationale.a Plaie minime, ulcère, intervention chirurgicale.b Plaie étendue, souillée avec corps étrangers, ou vue tardivement.

Les Apidae ne piquent que pour se défendre. Leur aiguillon bar-belé reste dans la peau et peut donc injecter du venin pendantplusieurs minutes. Le retrait de l’aiguillon est donc essentiel pourlimiter la gravité de l’atteinte.

CliniqueIl existe différentes formes de présentation clinique allant de la

réaction locale au choc anaphylactique. On différencie les réac-tions dues à l’action toxique du venin lui-même et les réactionsallergiques dues aux antigènes de ces venins. Il est importantde dépister les facteurs de gravité pouvant entraîner des formessévères, parfois retardées nécessitant une surveillance prolongée.

Ces facteurs sont les suivants :• allergie documentée aux familles d’hyménoptères (pas

d’allergie croisée en revanche entre Apidae et Vespidae) ;• patients sous bêtabloquants ;• terrain atopique ;• famille d’apiculteurs (présence d’une désensibilisation sponta-

née résultant d’une exposition prolongée au venin) ;• terrain fragile (cardiaque, respiratoire, rénal, etc.).

Réactions non allergiquesClassiquement, il s’agit d’une inflammation locale, associant

douleur, érythème, prurit et œdème sur quelques centimètres,autour de la piqûre. Elle est due, entre autres, à la libérationd’histamine et disparaît en quelques heures.

Cette réaction bénigne peut prendre des allures de gravité encas de piqûre oropharyngée, entraînant une obstruction des voiesaériennes supérieures. De même, les piqûres oculaires doiventfaire l’objet d’une consultation et d’un suivi spécialisés.

Il existe aussi des réactions toxiques, dues à la toxicité directe duvenin et à l’envenimation massive (plus de 30 piqûres). On estimele risque de décès à partir de 200 piqûres chez l’adulte, 100 chezl’enfant. Elles sont à l’origine de tableaux plus sévères :• troubles digestifs, nausées, vomissements ;• insuffisance rénale aiguë par rhabdomyolyse, nécrose tubulaire

aiguë ;• collapsus cardiovasculaire : hypotension, ischémie myocar-

dique ;• détresse respiratoire (syndrome de détresse respiratoire aiguë) ;• troubles neurologiques : convulsions, œdème cérébral, coma ;• troubles de la coagulation.

Réactions allergiquesIl est utile de classer les manifestations en stades de gravité crois-

sante, impliquant des traitements, des modalités de surveillanceet de prévention secondaire différents (Tableau 4).

Conduite à tenirMesures générales :

• ablation de l’aiguillon sans exercer de pression ;• désinfection soigneuse ;• vérification du statut vaccinal antitétanique ;

• prise de constantes, voie veineuse rapide si nécessaire, monito-rage, etc.

Réactions locales et locorégionalesLe traitement est symptomatique. Il consiste en des panse-

ments alcoolisés répétés plusieurs fois par jour, des antalgiquesde paliers successifs. Le prurit peut faire l’objet d’une prescriptiond’antihistaminique. La surveillance est de 2 heures dans le serviced’urgences. En cas d’œdème important, le membre atteint doitêtre surélevé.

Réactions toxiquesLa corticothérapie est recommandée, associée à des antihista-

miniques. Le méthylprednisolone à 1 mg/kg est la référence. Leremplissage vasculaire suivi d’adrénaline répond à une éventuellechute tensionnelle.

Réactions allergiques systémiquesLe délai d’apparition des signes généraux est d’environ

30 minutes. Ces réactions peuvent toucher différents systèmes etaller jusqu’au choc anaphylactique.

Dans l’urticaire généralisée, les antihistaminiques injectables oupar voie orale sont utilisés en première intention. L’adjonction depetites doses d’adrénaline (0,10 à 0,25 mg) en voie sublinguale estpréconisée par certaines équipes. La corticothérapie (méthylpred-nisolone à 1 à 2 mg/kg) intraveineuse semble accélérer la guérisonet est recommandée. Toutefois, la corticothérapie peut favoriserun effet rebond à la 6e heure, et reste contestée.

Le traitement de l’œdème de Quincke associe oxygénothérapie,adrénaline en aérosol (1 mg dans 5 ml), corticothérapie intravei-neuse (1 mg/kg) et bien sûr une surveillance monitorée. En casd’échec, l’adrénaline intramusculaire ou intraveineuse 0,25 mg estde règle. L’intubation orotrachéale doit être pratiquée par un pra-ticien expérimenté dans une structure adaptée à une trachéotomiede sauvetage.

Les �-2-mimétiques en aérosol peuvent être associés àl’adrénaline en cas de bronchospasme associé.

Une surveillance hospitalière d’au moins 6 heures est nécessairepour ce type de réactions.

Choc anaphylactiqueLe choc anaphylactique doit bénéficier d’un monitorage cardio-

vasculaire et respiratoire, d’une voie veineuse périphérique de boncalibre, d’une oxygénothérapie à fort débit et d’injections répétéesd’adrénaline intraveineuse. Les voies intramusculaire ou sublin-guale peuvent être utilisées en cas d’absence de voie veineuse quireste la voie de référence.

La posologie est de 0,1 mg en intraveineuse à répéter selonl’efficacité et la tolérance, en pratique toutes 15 minutes. Uneperfusion continue d’adrénaline est rare, mais nécessaire danscertains cas sévères. De 0,25 à 0,50 mg sont injectés en intramus-culaire chez l’adulte et 0,01 mg/kg chez l’enfant en cas d’absencede voie veineuse.

Les autres thérapeutiques sont d’importance secondaire par rap-port à l’adrénaline.




Tableau 4.Gradation clinique des piqûres d’hyménoptères.

Sévérité de la réaction Stade Manifestations cliniques

Réaction locorégionale Œdème important atteignant au moins 2 articulations, durée > 24 h

Réaction générale légère Stade I Urticaire généralisé, angio-oedème, prurit, s’accompagnantéventuellement de sensation de malaise, d’anxiété

Réaction générale forte Stade II Un ou plusieurs des symptômes du stade I associés à au moins deuxsymptômes suivants :− oppression thoracique− douleurs abdominales− nausée− diarrhée− vertiges

Réaction générale grave Stade III Un ou plusieurs des symptômes du stade II associés à au moins deux dessymptômes suivants :− dyspnée− dysphagie− dysphonie− confusion− impression de mort imminente

Choc anaphylactique Stade IV Un ou plusieurs des symptômes du stade III associés à au moins deuxdes symptômes suivants :− cyanose− hypotension− collapsus− perte de connaissance− syncope− incontinence

Elles associent la corticothérapie intraveineuse (1 à 2 mg/kg deméthylprednisolone), les antihistaminiques, les aérosols broncho-dilatateurs et le remplissage vasculaire.

Une hospitalisation de 24 à 48 heures s’impose devant cetableau grave. On peut assister à un effet rebond à la 6e heurenécessitant le monitorage continu du patient.

Les doses d’adrénaline doivent être doublées chez un patientsous bêtabloquants.

Désensibilisation et préventionLa désensibilisation est indiquée chez tout patient ayant pré-

senté une réaction générale sévère. Elle est efficace dans 95 % descas. Les réactions aux piqûres étant de gravité croissante, l’avisallergologique est essentiel dans la prise en charge. Une infor-mation éclairée doit être donnée au patient et à sa famille. Ladésensibilisation peut commencer 4 à 6 semaines après la réaction.La grossesse n’est pas une contre-indication.

La prescription d’un kit adrénaliné (Anapen®, Anakit®,Anahelp®) et d’une trousse d’urgence est importante et son oubliconstitue une erreur médicale si elle ne figure pas dans la prise encharge, qui ne s’arrête pas aux portes des urgences.

Certaines mesures doivent être adoptées par le patient (Ameri-can Academy of Allergy and Immunology) :• éviter les mouvements brusques en présence des insectes ;• éviter les couleurs vives ;• éviter la proximité des ordures, des fruits ;• détruire les nids à proximité des habitations ;• fermer la bouche, éviter de manger en présence d’insectes.

� Animaux marins [20–24]

L’inoculation du venin des animaux marins se fait selon dif-férents modes : par piqûre, par contact ou par morsure, et peutsurvenir hors ou dans l’eau (ce qui présente un risque vital du faitde possible noyade). La France est peu touchée par ces patholo-gies, les poissons venimeux vivant essentiellement dans les eauxtropicales. Cependant, il existe quelques pathologies à connaître.

“ Conduite à tenir

Modèle trousse urgence1. En cas de piqûre de..., prendre 1 cp de... (antihistami-nique).2. En cas de réaction anormale, reprendre 1 cp de... (anti-histaminique), prendre un corticoïde (1 mg/kg équivalentprednisone) et contacter le médecin ou le centre 15.3. En cas de signes prémonitoires de choc anaphylactique(sueurs profuses, démangeaisons étendues, oppressionthoracique, œdème de gorge avec gêne pour parler, avalerou respirer, malaise, etc.), faire une injection d’adrénaline,face antérolatérale de la cuisse, laisser le patient allongéles jambes surélevées jusqu’à l’arrivée du médecin.4. Appel du centre 15 de facon systématique.

Poissons (cartilagineux, osseux)Les poissons cartilagineux venimeux sont dominés par les

raies. Parmi celles-ci, la raie pastenague (Fig. 3) et l’aigle de mer(Fig. 4) peuvent se trouver dans les eaux de la Méditerranée etde l’Atlantique nord. Si les signes locorégionaux sont les plusfréquents (douleur, malaise, nécrose, œdème, érythème, surinfec-tion), certaines piqûres peuvent provoquer des hypotensions, destroubles neurologiques et cardiaques pouvant même entraîner lamort.

Le traitement est symptomatique et nécessite de plonger lemembre atteint dans de l’eau à 45 ◦C du fait de la thermolabilitédu venin.

Les poissons osseux sont classés en deux catégories : les poissonspiqueurs et les poissons mordeurs.

Les poissons mordeurs sont dominés par les murènes (Fig. 5) quisont peu fréquentes sur les côtes métropolitaines. Leur venin n’estpas responsable de signes généraux d’envenimation. Elles peuventtoutefois être dangereuses du fait des complications directes desmorsures, responsables d’hémorragies et d’infections.




Figure 3. Raie pastenague.

Figure 4. Raie aigle de mer.

Figure 5. Murène commune.

Figure 6. Rascasse.

Figure 7. Poisson-pierre.

L’autre grande famille des poissons mordeurs est celle des ser-pents dont la plupart évitent l’homme. Quelques familles sontagressives, notamment le cobra de mer qui est responsable d’unsyndrome cobraïque pouvant entraîner la mort par signe de cura-risation.

Il n’existe aucune race venimeuse le long des côtes francaisesmétropolitaines.

Les poissons piqueurs les plus rencontrés sont les vives et lesrascasses (scorpénidés) (Fig. 6). Les premières se cachent dans lesable et leur épine dorsale est venimeuse.

Les rascasses se trouvent plutôt cachées dans les zonesrocheuses, excepté le poisson-pierre (Fig. 7) qui se situe dans lesable de certaines zones de l’Océan indopacifique. Le venin dupoisson-pierre est extrêmement dangereux et responsable de décèsrapide par arrêt respiratoire. Il existe un sérum antivenimeux spé-cifique (CAL Stonefish Antivenimeuse) qui est surtout utilisé enAustralie.

Les poissons-chats et les poissons-chirurgiens sont les deuxautres familles de poissons piqueurs. On ne les trouve que surles côtes indopacifiques et en mer Rouge.

Les poissons piqueurs ont un venin thermolabile d’oùl’importance de plonger le membre atteint dans de l’eau chaude(45 ◦C à 50 ◦C). Les signes locaux sont souvent importants avecdouleur très intense, parfois syncopale, œdème, rougeur, hémor-ragie, nécrose, etc. Des signes généraux peuvent apparaître etpeuvent aller jusqu’aux convulsions, troubles cardiaques et res-piratoires.

MollusquesLes plus dangereux sont les cones ou conidés, très connus des

collectionneurs pour leur beauté. Ils peuvent être toutefois fatals,entraînant une paralysie des muscles respiratoires. Il n’y a pasd’antivenin. On les trouve essentiellement dans les eaux du Paci-fique.



http://www.em-consulte.com/article/emc/ug0/25-58701/multimedia/mmc1.htm



Figure 8. Méduse.

Figure 9. Anémone de mer.

L’autre famille de mollusques est celle des octopodidés, plusconnue sous le nom de pieuvre. Leur morsure peut égalementêtre fatale en 10 à 15 minutes pour certaines espèces. Il résidedans l’Océan indopacifique.

CnidiairesCette famille regroupe les méduses (Fig. 8), les coraux et les ané-

mones de mer (Fig. 9). Ils sont responsables de brûlures pouvantêtre étendues et profondes selon le temps et la zone de contact.La symptomatologie associe prurit et brûlure. Les plaies peuventexposer à des infections et des nécroses. La cicatrisation est sou-vent de mauvaise qualité. Le traitement est symptomatique aprèsimmersion dans de l’eau à 45 ◦C.

ÉchinodermesLes échinodermes regroupent les oursins, les étoiles de mer et les

holothuries (concombre de mer). Leur envenimation est respon-sable de douleurs assez intenses durant de 15 minutes (oursins) à2 heures (étoiles). Le traitement est symptomatique dirigé contrela douleur.

Spongiaires et amnélidesLes éponges (spongiaires) et les vers (amnéides) provoquent des

plaies engendrant œdème et douleur.

Figure 10. Scorpion noir.

Principe de traitementConduite à tenir

Mesures immédiates :• alerter les secours, ne pas laisser le blessé seul, l’éloigner du

danger ;• allonger le patient et immobiliser le membre ;• conserver l’animal ou le photographier ;• ôter les débris d’appareil venimeux ;• laver la plaie abondamment ;• immersion dans l’eau la plus chaude possible (maxi 50 ◦C) et le

plus longtemps possible ;• sérum spécifique si possible ;• évacuation médicalisée vers le centre hospitalier le plus proche.

Apprécier les facteurs de gravité :• terrain : âge, poids, état général, antécédents allergiques ;• type d’inoculation ;• localisation et nombre des blessures.

Instaurer un traitement symptomatique :• antalgique, anesthésie locorégionale, anesthésiques généraux

(piqûre de raie, de poisson-pierre, etc.) ;• antihistaminiques ;• antibiotique, sérum antitétanique ;• réanimation cardiorespiratoire, épuration extrarénale si besoin

(rare en France) ;• extraction chirurgicale des débris.

� Animaux terrestresScorpions [19, 25]

Les scorpions comportent de nombreuses espèces dont envi-ron 25 sont reconnues dangereuses. Les piqûres constituent unepathologie peu grave en France, mais sévère dans les pays proches.Ces piqûres sont moins fréquentes que les morsures de serpents,mais la létalité (fréquence des décès rapportée au nombre de cas)est, elle, plus élevée.

Les piqûres sont surtout fréquentes dans le sud de la France etpendant les mois d’été (80 % de juin à septembre).

On retrouve cinq types de scorpions, quatre de la familledes chactoïdes, « scorpions noirs » (Fig. 10), tous inoffensifs, etun buthidé, « scorpion jaune » (Buthus occitanus) (Fig. 11) ren-contré du Roussillon au Var. Il n’a pas été décrit en Franced’envenimation scorpionique grave depuis plusieurs années,contrairement à l’Espagne ou à l’Afrique du Nord où les acci-dents sévères et les cas mortels ne sont pas exceptionnels (dusà B. occitanus).

D’autres espèces tropicales dangereuses peuvent être ramenéespar des touristes ou des collectionneurs.

La « queue » des scorpions, ou postabdomen, porte à son extré-mité un appareil constitué d’une vésicule à venin prolongée parun aiguillon permettant l’inoculation. L’envenimation par piqûre




Figure 11. Scorpion jaune.

n’est pas systématique et contrôlée par le scorpion lui-même.Donc piqûre n’est pas synonyme d’envenimation.

Les tableaux cliniques comportent des signes cholinergiques(hypersécrétion, hypersudation, priapisme, diarrhée et hyperpé-ristaltisme, râles bronchiques, bradycardie, hypotension, myosis)et adrénergiques (tachycardie, hypertension artérielle [HTA],mydriase, rétention d’urines, froideur des extrémités). Il existetrois stades cliniques :• grade 1 : manifestations locales durant 1 à 24 heures ;• grade 2 : signes généraux modérés souvent neurovégétatifs

s’amendant en 48 heures sans séquelle ;• grade 3 : signes généraux sévères avec engagement du pronostic

vital.Le traitement est symptomatique en premier lieu et peut aller

jusqu’aux mesures de réanimation lourde pour pallier un collap-sus cardiorespiratoire. Le gluconate de calcium semble avoir faitses preuves dans les douleurs musculaires intenses [26].

La désinfection locale, la vérification de la vaccination antité-tanique, la reconnaissance de l’espèce (centre antipoison spécialisé)et la surveillance en service d’urgences sont de principe.

Les sérums antiscorpioniques spécifiques sont très discutés. Ilsn’ont d’efficacité qu’en injection intraveineuse, et si l’injectionest réalisée avant le grade 3.

Araignées [19]

Malgré le nombre d’espèces d’araignées en France, les servicesd’urgences sont peu concernés par leurs morsures. Le cas le plusimportant à connaître est celui de la veuve noire (Latrodectus mac-tans tredecimguttatus) (Fig. 12). Elle est retrouvée dans le pourtourméditerranéen, les Alpes du Sud et la Corse. Seule la femelle estdangereuse. Elle est reconnaissable grâce à des taches rouges surson abdomen.

Sa morsure est indolore, mais peut entraîner une douleurde membre intense, des myalgies, des troubles neurovégétatifs(hypersudation), des contractures abdominales.

Le traitement est symptomatique, d’une part, et peut comporterun antivenin dans les cas graves ou à terrain fragile. L’injectionde sels de gluconate de calcium aboutit parfois à une régressionrapide des symptômes.

Serpents [27–36]

ÉpidémiologieLes vipères (Vipera aspis, Vipera berus, Vipera ammodytes, Vipera

ursinii) représentent quasiment les seuls serpents autochtonesde France métropolitaine susceptibles d’entraîner une envenima-tion. Il n’existe pas de serpents venimeux à la Réunion et enGuadeloupe. En Martinique, le Bothrops lanceatum peut être res-

Figure 12. Veuve noire.

ponsable d’envenimation grave. Il existe cependant un sérumspécifique ayant amélioré le pronostic de ces morsures, au mêmetitre que le sérum spécifique Viperfav®, pour les vipères métropo-litaines.

On estime qu’il existe entre 100 et 200 morsures de vipères avecenvenimation par an en France. Le taux de mortalité est faiblecontrairement à l’angoisse que ces morsures engendrent chez lespatients.

Il est important de savoir différencier la vipère aspic (la plusfréquente) de la couleuvre, qui est inoffensive.

CliniqueLes signes cliniques sont corrélés au degré d’envenimation.

Morsure ne veut pas dire envenimation. Les morsures « sèches »représentent 20 % à 50 % des cas. Les marques des crochets sontà rechercher. Il s’agit de deux points distants de 5 à 10 mm sou-vent entourés par une auréole rouge. Ils ne sont malheureusementpas toujours présents et parfois noyés dans l’œdème. Ce dernierest synonyme d’envenimation. Il apparaît entre 2 et 4 heures,est douloureux et souvent accompagné de taches purpuriques etecchymotiques. Il convient d’entourer précocement l’œdème aucrayon dermique afin d’en suivre l’évolution.

Les signes systémiques débutent quelques minutes à plusieursheures après la morsure. Ils comportent des signes digestifs(nausées, vomissements, diarrhée), des signes cardiovasculaires(hypotension, choc) et parfois des réactions d’hypersensibilité(œdème de Quincke, bronchospasme).

Les troubles de l’hémostase sont très rares en Europe (coagula-tion intravasculaire disséminée [CIVD], thrombopénie, anémie).Œdèmes pulmonaires, insuffisance rénale aiguë (rhabdomyolysetoxique) peuvent se voir dans les cas les plus graves. Des tableauxneurologiques dus à une neurotoxine de type phospholipase A2

associent parfois diplopie, dysarthrie, vertiges et paresthésies.La gradation clinique des morsures est essentielle pour évaluer

la gravité et dicter la conduite à tenir (Tableau 5). En fonctionde l’œdème local et/ou général, de sa vitesse d’extension et designes systémiques associés, il existe une gradation allant de 0 à3, chacune correspondant à une conduite à tenir précise [32].

Il est montré que la veninémie est directement liée aux gradescliniques, elle ne se pratique cependant pas en service d’urgences.

La recherche de facteurs de gravité : enfant, morsures multiples,terrain débilité est essentielle.

Il est également important d’évaluer les signes de gravité bio-logique (Tableau 6) et donc de pratiquer un bilan sanguin dèsl’apparition d’envenimation locale. On pratique en premièreintention :• numération-formule sanguine, bilan d’hémostase ;• ionogramme, urée, créatininémie, créatines phosphokinases

(CPK).Le reste du bilan est orienté par la clinique ou les premiers

résultats.





Tableau 5.Gradation clinique des morsures de vipères.

Grade clinique Signes Véninémie

Grade 0Morsure blanchePas d’envenimation

Marque des crochets, pas d’œdème, ni de réaction locale 0 à 1 �g/l

Grade 1Envenimation mineure

Œdème local autour de la morsure, pas de signes généraux 5 �g/l

Grade 2Envenimation modérée

Œdème régional du membre et/ou signes générauxmodérés (hypotension modérée, malaise, vomissements,diarrhée, douleurs abdominales)

32 �g/l

Grade 3Envenimation sévère

Œdème extensif atteignant le tronc et/ou symptômesgénéraux sévères (hypotension prolongée, choc, réactionanaphylactoïde, atteintes viscérales)

126 �g/l

Tableau 6.Signes biologiques de gravité en cas d’envenimation par morsure devipère.

Leucocytose > 15 000/mm3

Plaquettes < 150 000/mm3

Taux de prothrombine < 60 %

Fibrinogène < 1,5 g/l

Produit de dégradation de la fibrine Présence

Prise en chargeLa prise en charge est actuellement bien codifiée, reposant sur la

sérothérapie et les traitements symptomatiques. Bien que la plu-part des morsures n’entraînent aucune conséquence, l’angoissegénérale des patients et de l’entourage ne doit pas être négligée.

En cas d’envenimation grave, le transport de la victime nécessiteune équipe médicalisée.

Surveillance cliniqueToute morsure doit bénéficier d’une surveillance hospitalière

de 6 heures pour détecter une aggravation clinique. Ce tempsd’observation permet de mieux classer le niveau d’envenimation.Chez l’enfant, la surveillance est plus prolongée.

Traitements non spécifiquesLe repos du patient et du membre atteint est essentiel. La

désinfection à l’alcool évite une surinfection. Les garrots sont àproscrire. L’aspiration, la succion, la cautérisation ou l’incisionpeuvent majorer les lésions locales. L’ablation des bagues, brace-lets ou autres garrots potentiels est en revanche essentielle. Bienqu’aucun cas de tétanos par morsure de vipère n’ait été décrit,le statut vaccinal est vérifié. Les antalgiques sont administrés enévitant les salycilés et les anti-inflammatoires non stéroïdiens.

L’antibiothérapie, bien que largement utilisée, devrait être réser-vée aux morsures nécrotiques.

Traitements spécifiques et orientationL’indication d’immunothérapie spécifique est bien établie pour

les grades 0, 1, et 3. Le grade 2 fait l’objet de discussion. On dis-tingue :• le grade 0 : pas de biologie ni voie veineuse. Surveillance 4 à

6 heures ;• le grade 1 : hospitalisation de courte durée, 24 heures, pas de

voie veineuse, bilan initial, marquage de l’œdème et sur-veillance rapprochée les 6 premières heures ;

• le grade 3 : hospitalisation en réanimation, immunothérapiepar Viperfav®, correction des troubles hémodynamiques, trai-tements symptomatiques des complications ;

• le grade 2 : hospitalisation en réanimation. Une antibiothérapieest à envisager devant une infection ou une plaie nécrotique,de type amoxicilline-acide clavulanique. Aucune indication àla corticothérapie ou à l’héparinothérapie. L’immunothérapiereste à discuter dans ce grade. Les arguments en faveur del’absence d’utilisation sont le prix élevé (jusqu’à 1 600 euros)et les biais de l’étude francaise [35]. En effet, elle concluait

à l’efficacité du Viperfav® dans les grades 2 et 3 sans ana-lyse de sous-groupes. De plus, le bras sans Viperfav® étaitconstitué par les cas pris en charge dans des centres ne dis-posant pas du produit (on peut imaginer que les centresdisposant du produit avaient une meilleure connaissance dela pathologie). Au total, on peut admettre que, dans lesgrades 2, la vitesse de propagation de l’œdème doit être priseen compte pour l’indication d’immunothérapie (une progres-sion rapide sur le membre mordu semble être une bonneindication).Devant la possibilité de tableau potentiellement grave, un

travail de prévention doit avoir lieu. Le port de chaussures fer-mées, la prudence lors de marche, éviter de menacer l’animalsont des précautions simples à ne pas oublier. En outre,la vipère est sensible aux vibrations et les fuit spontané-ment.

Chenilles [37, 38]

La pathologie des chenilles est liée à une protéine toxique(thaumatopoéine). Les plus fréquemment rencontrés sontles processionnaires du chêne (Thaumetopoea processionnea).Elles sont recouvertes de poils chacun relié à une glande àvenin.

Le venin est libéré par manipulation, mais il peut aussi tombersur des promeneurs sans manipulation.

Le tableau est celui d’une urticaire généralisée avec pruritinsomniant qui est souvent le motif de consultation. Ce sontsouvent des cas multiples (familles, amis) qui se présentent auxurgences.

Les atteintes oculaires doivent faire l’objet d’une consultationspécialisée. Les atteintes buccales, vues surtout chez les enfants,doivent faire l’objet d’un examen précis et d’une surveillanceattentive, du fait de risque d’œdème.

Un traitement par antihistaminique associé à des corticoïdes estjustifié.

MyriapodesChez l’homme, les mille-pattes et en particulier les scolopendres

peuvent réaliser de véritables morsures avec envenimation parleurs crochets venimeux. On note alors une réaction locale avecdouleur, érythème et œdème accompagné de signes de nécrosepouvant se surinfecter. Le traitement comporte des antalgiques etdes antibiotiques.

� Pathologies spécifiques [6, 7, 19]

Il s’agit de pathologies spécifiques s’observant suite à des mor-sures ou contact avec des animaux particuliers et présentant destableaux cliniques particuliers.

Maladie de Lyme et borrélioses [39]

Les piqûres de tiques peuvent causer des tableaux à connaître.





La tique du pigeon, parasite hématophage du pigeon, pré-sent dans certaines maisons anciennes, peut entraîner de réelschocs anaphylactiques. Elle doit être évoquée lors de mani-festations allergiques graves et de contact avec des nids depigeons.

La maladie de Lyme (Borrelia burgdorferi) est due à un spiro-chète inoculé par les tiques d’Europe. La pathologie évolue entrois phases :• phase primaire : érythème chronique migrans, lésions cutanées

survenant entre 3 et 30 jours après la piqûre ;• phase secondaire : survenant quelques semaines à mois après la

piqûre, elle comporte des lésions cutanées multiples, des lésionsarticulaires, des troubles cardiaques (bloc auriculoventriculaire[BAV], insuffisance cardiaque), neurologiques (méningoradicu-lite sensitive, méningite, paralysie faciale) ;

• phase tertiaire : survenant des mois ou des années plus tard, ellecomporte des lésions cutanées (acrodermatite chronique atro-phiante, lymphocytome cutané), articulaires et neurologiques.Le diagnostic est sérologique.Le traitement repose sur les antibiotiques : bêtalactamine

(amoxicilline) ou cycline (doxycycline).Il n’y a pas d’intérêt à la prophylaxie excepté si la tique est restée

en place plus de 36 heures.La babésiose est une pathologie due à un protozoaire présent

dans une tique commune. Elle entraîne une symptomatologieproche de celle d’une crise de paludisme. Le diagnostic se fait parfrottis sanguin et le traitement est antibiotique (clindamycine,azythromicine).

L’ehrlichiose granulocytique est une pathologie sous-estiméeportée également par une tique commune. Elle est responsabled’un syndrome grippal. Son diagnostic se fait sur frottis san-guin et la doxycycline, la rifampicine et les quinolones sontactifs.

Pathologie d’inoculationPasteurellose

Infection à Pasteurella multocida, bacille à Gram négatif dont leréservoir est le chat, le chien et d’autres mammifères. L’incubationest très courte (3 à 6 heures) et le tableau associe rougeur, œdème,douleur. Elle peut entraîner lymphangite, adénopathies, arthrites,phlegmons des gaines.

Le traitement repose sur la doxycycline 200 mg/j pendant10 jours. Un traitement chirurgical est parfois nécessaire selon lalocalisation et l’atteinte.

Rouget du porcIl est dû à Erysipelothrix rhusopathiae. Sa contamination se fait

par contact ou blessures avec des os de porc ou des arêtes de pois-son. Le tableau est celui d’un érythème limité, liliacé et œdématié,avec sensation de brûlures. Il peut survenir des arthrites, des bac-tériémies avec endocardite. La pénicilline G ou l’amoxicilline sontles traitements de référence.

TularémieC’est une pathologie dont la contamination humaine se fait

par manipulation des lièvres. Le germe est Francisella tularensis.La symptomatologie est représentée par une ulcération cutanée etune adénopathie inflammatoire. La doxycycline ou le thiamphé-nicol associés à un aminoside sont le traitement.

Maladie des griffes du chat

Également appelée lymphoréticulose bénigne d’inoculation,elle est due à Bartonella henselae, bactérie dont le réservoir estle chat. Elle est transmise par morsure, griffure ou par les pucesdu chat. La maladie se traduit par des adénopathies volumi-neuses, indolores ou presque. Il y a peu de signes généraux. Lacomplication principale est l’endocardite infectieuse. Le traite-ment antibiotique par macrolide, cycline, fluoroquinolone ourifampicine n’est qu’inconstamment efficace. Sa durée est de1 mois.

LeptospiroseLes leptospires sont des bactéries dont l’épidémiologie est

étroitement liée aux conditions hydrométriques. Les hôtespeuvent aller du ragondin aux animaux d’élevage (porcs,bovins).

L’homme est hôte accidentel après baignade ou travail dans unezone humide (rizières, etc.).

Le tableau peut associer syndrome algique, syndrome grippal,signes cutanéomuqueux, atteinte hépatique, rénale, cardiaque,neurologique, oculaire et pulmonaire.

Le diagnostic est sérologique.Le traitement repose sur la pénicilline G en perfusion disconti-

nue sur 10 jours et les mesures générales symptomatiques.

Hantavirus, haverhillioseLe syndrome de fièvre hémorragique à hantavirus peut se voir

après contact avec des rongeurs. Le tableau associe syndromegrippal, signes oculaires (trouble de l’accommodation, myopie)et signes hémorragiques (épistaxis, pétéchies). Des atteintes plussévères hépatiques et rénales peuvent se voir, mais sont rares avecla forme européenne. Le diagnostic est sérologique. Le traitementest symptomatique.

Le Sodoku ou l’haverhilliose sont des pathologies transmisespar les morsures de rats.

Le premier entraîne des signes d’infection locale avec érythèmemaculeux, fièvre et adénopathies. La pénicilline et les cyclinessont actives sur le Spirillum morsus muris.

Le tableau de l’haverhilliose associe fièvre, éruption maculopa-puleuse, arthrite, céphalée. Le traitement repose sur l’amoxicillinependant 10 jours.

� Nouveaux animauxde compagnie [40]

En France, les nouveaux animaux de compagnie (NAC)sont présents dans 5 % des foyers. Certaines espèces exo-tiques sont un problème de santé publique, notammentles serpents d’importation. Ils peuvent être responsables desyndrome cobraïque, muscarinique, d’hypotension sévère, derhabdomyolyse, de neurotoxicité, ou de signes locorégionaux.Certaines espèces atypiques peuvent causer des plaies délabréessources d’infection et entraînant des conséquences esthé-tiques (primate, crocodile, fauve). À cela, il faut ajouter lerisque de zoonoses pouvant être transmises par certaines racesde NAC.

Les cas les plus graves d’envenimations doivent recevoir dansles plus brefs délais un sérum spécifique injectable. Le problèmeprincipal est de se procurer ces sérums, difficilement disponiblesen France. Il faut contacter un centre antipoison rapidement encas de contact atypique (Marseille notamment).

� ConclusionLes pathologies engendrées par les morsures, griffures ou

piqûres sont bien codifiées et leur prise en charge est souventsimple. Quelques tableaux sont cependant importants àconnaître. Leur gravité, leur fréquence et leur traitement spéci-fique ont transformé le pronostic de ces pathologies.

Les piqûres d’hyménoptères et les morsures de vipères sont lesprincipales entités à connaître. De facon paradoxale, les PH tuentbien plus que les MV alors que ces dernières sont bien plus anxio-gènes dans la population générale. Les cas d’importations vontposer des vrais problèmes aux cliniciens qui ne connaissent biensouvent pas et l’animal et le traitement spécifique. Les centresantipoison doivent être contactés au moindre doute.





“ Points essentiels

• La plupart des morsures ou griffures sont dues à desanimaux de compagnie.• Le temps de désinfection, lavage et parage des plaiesest essentiel dans la prise en charge.• Les morsures de chat s’infectent plus souvent que lesmorsures de chien.• Les morsures de vipère sont rarement mortelles de nosjours. Leur pronostic est directement lié à la quantité devenin injecté, à la rapidité de l’acheminement vers un ser-vice d’accueil, et à l’accessibilité de l’immunothérapie dansles cas graves.• Les piqûres d’hyménoptères peuvent être mortelles.L’adrénaline, inhalée ou injectable, est le traitement dechoix des cas graves.• Les allergies aux piqûres d’hyménoptères doivent fairel’objet d’une prescription systématique de kit d’adrénalineet d’une consultation spécialisée en vue d’une désensibili-sation.

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P. Guillot, Praticien urgentiste ([email protected]).B. Bedock, Praticien hospitalier, chef de pôle urgences et réanimation.F. Poyet, Praticien urgentiste.P. Szymezak, Praticien urgentiste.O. Jinkine, Praticien urgentiste.E. Alassan, Assistant spécialiste.Service des urgences, Centre hospitalier d’Annonay, 07100, Annonay, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Guillot P, Bedock B, Poyet F, Szymezak P, Jinkine O, Alassan E. Morsures, griffures et envenimations.EMC - Médecine d’urgence 2012;7(3):1-11 [Article 25-030-E-10].

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