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MOVE & SMILE 2015-‐16 Tel : 06 78 93 46 43 Mail: [email protected] www.move-‐smile.fr
Assurée par la MAIF – Déclarée à la SACEM -‐ Association loi 1901
ETAT CIVIL DE L’ADHERENT Nom : …………………………………. Prénom : …………………………. Date de naissance : ……/…../….. Adresse :……………………………………………. Ville : ………………… Code Postal : ………. N° Sécurité social : …………………………….. Groupe sanguin et Rhésus : ……. Téléphone Portable : .. -‐ .. -‐ .. -‐ .. -‐ .. Téléphone domicile : .. -‐ .. -‐ .. -‐ .. -‐ .. * Si mineur : Nom & prénom du père :…………………………. Téléphone du père : .. -‐ .. -‐ .. -‐ .. -‐ .. Nom & prénom de la mère : …………………….. Téléphone de la mère : .. -‐ .. -‐ .. -‐ .. -‐ .. E-‐MAIL : …………………………………………………………………………………….
ANTECEDENTS MEDICAUX : Détail :
Nom de la personne à prévenir en cas d’urgence : …………………………………. Téléphone de la personne à prévenir en cas d’urgence : .. -‐ .. -‐ .. -‐ .. -‐ .. 2 ème N° de téléphone de la personne à prévenir en cas d’urgence : .. -‐ .. -‐ .. -‐ .. -‐ ..
JE DECLARE : -‐ Avoir été informé de l’intérêt que présente la souscription de garanties complémentaires, en cas de dommages corporels suite à un accident de sport en sus du régime de prévoyance et de responsabilité de base. -‐ J’autorise à être pris en photo en cours ou en représentations, ainsi que la diffusion de celles-‐ci dans le journal de la ville ou autre support de promotion du club. -‐ J’ai bien pris connaissance qu’au-‐delà d’1 essai gratuit, mon inscription devient ferme et définitive, et que, sauf cas de force majeur (maladie grave avec certificat médical) je ne peux prétendre à aucun remboursement ni à aucun report d’adhésion. -‐ Avoir lu et accepté le règlement intérieur de l’association Move & Smile. -‐ Avoir été informé que : le règlement de mon adhésion à l’association sportive Move & Smile permet l’accès aux cours de septembre 2015 à juin 2016, l’assurance auprès de la MAIF et la cotisation SACEM. Les cours sont suspendus durant les congés scolaires et les jours fériés. Le règlement et le certificat médical sont attendus impérativement avant la 2 ème séance d’entraînement.
SIGNATURE : lu et approuvé Le :
CERTIFICAT MEDICAL A REMPLIR PAR LE MEDECIN Je soussigné(e), Docteur ………………………………. certifie avoir examiné Monsieur, Madame, l’enfant …………………………………….. et n’avoir constaté aucune contre indication apparente à la pratique sportive de la Zumba / Yoseikan training / Pilates. Fait à ………………………….Le…………………… Signature et cachet du Médecin
PROCURATION EN CAS D ACCIDENT SURVENANT A UN ENFANT (si l’urgence ne permet pas de vous prévenir à temps) Je soussigné(e), M. Mme ………………………………. Autorise le responsable du club, à prendre toutes les mesures nécessaires, (y compris entrées, sorties, transfert d’établissemnet hospitalier, après soins ou examens), pour notre enfant……………………………….. sauf avis contraire de votre part, mentionné ci-‐dessous, le blessé éventuel sera transporté à l’hôpital le plus proche du lieu de l’accident. Allergies : …………………………………………………………………… Groupe sanguin et Rhésus : ……. Observations ………………………………………………………………... Signature des parents : lu et approuvé Le :
MOVE & SMILE 2015-‐16 Tel : 06 78 93 46 43 Mail: [email protected] www.move-‐smile.fr
Assurée par la MAIF – Déclarée à la SACEM -‐ Association loi 1901
REGLEMENT INTERIEUR
• Article 1 -‐ Un certificat médical de non contre-‐indication à la pratique du sport concerné datant de moins d’1 mois à l’inscription, est obligatoire
• Article 2 -‐ L’adhérent doit être à jour de ses cotisations. • Article 3 -‐ Les élèves sont priés de respecter les horaires des cours. En cas de retard l’enseignant peut refuser l’accès à son cours. • Article 4 -‐ L’élève doit se présenter dans la salle d’entraînement dans une tenue correcte et propre. • Article 5 -‐ L’accès aux installations en dehors des cours dirigés est exclusivement réservé aux adhérents accompagnés d’un membre du
bureau. • Article 6 -‐ Les élèves doivent respecter et ranger le matériel mis à leur disposition lors des cours. • Article 7 -‐ Des douches et des vestiaires sont mis à la disposition des adhérents qui sont priés de laisser ces lieux dans un état de
propreté irréprochable. • Article 8 -‐ Tout adhérent qui ne respectera pas un ou plusieurs articles du présent règlement et qui par son comportement s’écarterait
de l’association pourra se voir refuser l’accès au cours. • Article 9 -‐ L’association n’est pas responsable des effets personnels laissés dans les vestiaires ou parties communes. • Article 10 -‐ Les chewing-‐gums sont interdit lors des séances de sport. • Article 11 -‐ Lors des manifestations ou stages, le transport reste sous la responsabilité de chaque adhérent ou des parents pour les
mineurs. • Article 12 -‐ Les parents sont tenus de venir chercher leur enfant à la sortie du cours. Les enfants ayant quitté la salle de cours, ne sont
plus sous la responsabilité du professeur. • Article 13 -‐ Les parents ne sont pas autorisés à assister aux cours des enfants. Les enfants ne sont pas autorisés à assister aux cours des
adultes. • Article 14 -‐ J’autorise à être pris en photo en cours ou en représentation, ainsi que la diffusion de celles-‐ci dans le journal de la ville ou
autres supports de promotion du club. • Article 15 -‐ Les cheveux longs doivent être attachés. • Article 16 -‐ Au-‐delà d’1 cours essai gratuit, mon inscription devient ferme et définitive, et que, sauf cas de force majeur(maladie grave
avec certificat médical) je ne peux prétendre à aucun remboursement ni à aucun report d’adhésion. • Article 17 -‐ Les élèves ne peuvent pas quitter le cours sans prévenir l’enseignant (même pour aller boire
SIGNATURE : lu et approuvé Le :
POUR LES MINEURS * q J’autorise mon enfant à rentrer seul après les cours. q Je n’autorise pas mon enfant à rentrer seul, je viendrai donc le chercher dans le gymnase à l’heure de fin de cours.
Signature des parents
MODE REGLEMENT q Espèces Montant de l’adhésion : …………………€ q Coupons ANCV Sport Nom du titulaire du chéquier……………… q Chèque(s) Nombre de chèque (s) :
q Banque Populaire q BNP q Caisse d’épargne q Caixa q La Poste q LCL Autre : ………………………… q Société générale
Nombre de COURS CHOISI(S) : ......... q PILATES (Dojo Daniel Féry 1er étage) Cours ADULTES (à partir de 14 ans)
o Mardi 17h20 o Mardi 19h25
q ZUMBA Cours ADULTES (à partir de 14 ans) o Jeudi 21h(Gymnase Paul Painlevé) o Vendredi 19h(Gymnase Jules Ferry) o Samedi 10h (Dojo Daniel Féry 1er étage)
q YOSEIKAN TRAINING Cours ADULTES (à partir de 14 ans) o Jeudi 20h(Gymnase Painlevé) o Samedi 11h15 (Dojo Daniel Féry 1er étage)
q ENFANT ZUMBA KIDS 4-‐ 8 ans Vendredi 17h15 – 18 h (Gymnase Jules Ferry) q PRE ADOS / ADOS ZUMBA + 9-‐ 15 ans Vendredi 18h– 18 h45 (Gymnase Jules Ferry)
