N. HanouzN. Hanouz

Le 10.03.07Le 10.03.07

Traitement Traitement chirurgical des chirurgical des

plaies plaies tendineuses à la tendineuses à la

mainmain

Les tendons Les tendons fléchisseursfléchisseurs

La cicatrisation La cicatrisation tendineusetendineuse

Cicatrisation intrinsèqueCicatrisation intrinsèque

Passe par les vinculaePasse par les vinculae

Nécessite une suture Nécessite une suture «étanche»«étanche»

Cicatrisation Cicatrisation extrinsèqueextrinsèque

Par la gaine tendineusePar la gaine tendineuse

Favorise les adhérencesFavorise les adhérences

Les voies d’abordLes voies d’abord

Classification en zonesClassification en zones

Ré-insertion en en zone Ré-insertion en en zone 11

Suture en zone 2Suture en zone 2= « no man’s land » de Verdan et Michon= « no man’s land » de Verdan et Michon2 tendons à suturer, qui doivent ensuite 2 tendons à suturer, qui doivent ensuite

coulisser dans une gaine étroite et l’un par coulisser dans une gaine étroite et l’un par rapport à l’autre !rapport à l’autre !

Il faut parfois savoir sacrifier une des Il faut parfois savoir sacrifier une des bandelettes du FCS, voire le tendon lui-même bandelettes du FCS, voire le tendon lui-même (ré-implantation, lésions associées multiples)(ré-implantation, lésions associées multiples)

Nécessité de sutures solides mais aussi Nécessité de sutures solides mais aussi étanches, régulières, restaurant un calibre étanches, régulières, restaurant un calibre tendineux constanttendineux constant

Manipulation atraumatique des tendons +++Manipulation atraumatique des tendons +++Respecter les poulies, surtout A2 et A4Respecter les poulies, surtout A2 et A4

Récupérer l’extrémité Récupérer l’extrémité proximaleproximale

Technique de KesslerTechnique de Kessler

1 point en cadre (3/0 ou 4/0) + surjet épi-1 point en cadre (3/0 ou 4/0) + surjet épi-tendineux (6/0) avec du fil non résorbable tendineux (6/0) avec du fil non résorbable monobrin ou du PDSmonobrin ou du PDS

On commence par l’hémi surjet postérieurOn commence par l’hémi surjet postérieur

Technique de KesslerTechnique de Kessler

Technique de TsugeTechnique de Tsuge

Nécessite un fil spécial: boucle de PDSNécessite un fil spécial: boucle de PDS

Suture en zones 3Suture en zones 3

C’est la zone qui présente le moins de C’est la zone qui présente le moins de difficultés.difficultés.

Pas de particularité technique.Pas de particularité technique.

Les paquets vasculo-nerveux inter-Les paquets vasculo-nerveux inter-digitaux sont souvent sectionnés digitaux sont souvent sectionnés aussi.aussi.

Suture en zones 4 et 5Suture en zones 4 et 5

Deux problèmes se posent:Deux problèmes se posent:1.1. Apparier les extrémités dans le cas Apparier les extrémités dans le cas

fréquent de section multiple (« fréquent de section multiple (« phlébotomie », coup de poing dans phlébotomie », coup de poing dans une vitre…). C’est surtout l’angle de une vitre…). C’est surtout l’angle de coupe qui nous sert, le calibre étant coupe qui nous sert, le calibre étant souvent comparable.souvent comparable.

2.2. Une section du nerf médian est Une section du nerf médian est souvent associéesouvent associée

Rééducation post-opRééducation post-op

Niveau de coopération du patient Niveau de coopération du patient ( âge, observance, QI…)( âge, observance, QI…)

Etendue des lésions tendineuses et Etendue des lésions tendineuses et associéesassociées

Geste chirurgical pratiqué : Geste chirurgical pratiqué : Instructions en fonction de la Instructions en fonction de la réparation ( type et qualité réparation ( type et qualité mécanique de la suture…)mécanique de la suture…)

Equipe de rééducation et technicitéEquipe de rééducation et technicité

L’immobilisationL’immobilisation

ExceptionnelleExceptionnelle Réservée :Réservée :

Aux patients non coopérants Aux patients non coopérants Aux enfants de <10 ansAux enfants de <10 ans Traumatismes avec lésions associées Traumatismes avec lésions associées

justifiant d’une immobilisation justifiant d’une immobilisation Absence de professionnel en Absence de professionnel en

rééducation rééducation

Incidence de la mobilisation Incidence de la mobilisation sur la cicatrisation sur la cicatrisation

Limite la cicatrisation extrinsèque Limite la cicatrisation extrinsèque

source d’adhérencesource d’adhérence

la cicatrisation intrinsèquela cicatrisation intrinsèque résistance du cal tendineux à la résistance du cal tendineux à la

rupturerupture Oriente les fibres de collagèneOriente les fibres de collagène Améliore la surface de glissementAméliore la surface de glissement Favorise la course tendineuse en Favorise la course tendineuse en

diminuant les adhérencesdiminuant les adhérences

Incidence de la Incidence de la mobilisation active mobilisation active

Entretient l’image motrice des fléchisseurs Entretient l’image motrice des fléchisseurs phénomènes de sidération musculaire phénomènes de sidération musculaire

post oppost op Participe à la diminution de l’œdème Participe à la diminution de l’œdème Renforce la nutrition synovialeRenforce la nutrition synoviale Favorise la cicatrisation intrinsèqueFavorise la cicatrisation intrinsèque Augmente la résistance à la ruptureAugmente la résistance à la rupture Diminue les adhérencesDiminue les adhérences Augmente la course tendineuseAugmente la course tendineuse

Les Options Les Options ThérapeutiquesThérapeutiquesde Mobilisationde Mobilisation Sous couvert d’une attelle de protection Sous couvert d’une attelle de protection

Techniques passives pures :Techniques passives pures : F + E passivesF + E passives Duran, Duran, Effet ténodèseEffet ténodèse Mobilisation Passive continueMobilisation Passive continue

Techniques semi-actives :Techniques semi-actives : E active+ F E active+ F passivepassive

KleinertKleinert

Techniques actives :Techniques actives : F + E activesF + E actives SmallSmall Placé tenu Placé tenu

DURANDURAN

TENODESETENODESE

KLEINERTKLEINERT

Techniques activesTechniques actives Small: Small: Mobilisation active Mobilisation active

protégéeprotégée Majorité patients : contraction inconsciente Majorité patients : contraction inconsciente

ou volontaire ( s’habiller …)ou volontaire ( s’habiller …)

Tendance actuelle favorisée par les Tendance actuelle favorisée par les

sutures sophistiquées et de grandes sutures sophistiquées et de grandes

résistancerésistance

Risque de rupture Risque de rupture

Réservées aux centres spécialisésRéservées aux centres spécialisés

Techniques activesTechniques actives Small: Mobilisation active Small: Mobilisation active

protégéeprotégée Attelle postérieure pendant 6 semainesAttelle postérieure pendant 6 semaines- circulaire au poignet en flexion de 30° - 45°,circulaire au poignet en flexion de 30° - 45°,- MCP en flexion à 70° voire 90°MCP en flexion à 70° voire 90°- IP en rectitudeIP en rectitude Exercices ttes les 2h supervisés / rééducateurExercices ttes les 2h supervisés / rééducateur

2 FP suivies de 2 FA 2 FP suivies de 2 FA amplitudes actives autorisées de 25% / amplitudes actives autorisées de 25% /

semaine sur 4 semainessemaine sur 4 semaines Risque: rupture 5 à 10%, 25% sur 5ème doigtRisque: rupture 5 à 10%, 25% sur 5ème doigt

TECHNIQUES ACTIVES TECHNIQUES ACTIVES Cannon StricklandCannon StricklandPlacé tenu sous couvert d’une attelle Placé tenu sous couvert d’une attelle articulée / effet ténodèse articulée / effet ténodèse

attelle de protection attelle de protection en dehors des séancesen dehors des séances

Techniques mixtes / Duran Techniques mixtes / Duran modifiéemodifiée

J3-J30 :J3-J30 : Mob passive IPD et IPP /orthèse Mob passive IPD et IPP /orthèse

F poignet >30°, F MP 45°, F IP 10° F poignet >30°, F MP 45°, F IP 10°

>J10 : + placé tenu>J10 : + placé tenu

>J 21 : + Mobilisation Active aidée à minima>J 21 : + Mobilisation Active aidée à minima

J30-J45J30-J45:: ↕ ↕ orthèse sur 10 j +effet ténodèseorthèse sur 10 j +effet ténodèse

J45-J60J45-J60: Mob active sans résistance: Mob active sans résistance

>J60 :>J60 : Mob active contre résistance Mob active contre résistance > J90 : Résistance Max> J90 : Résistance Max

ComplicationsComplications1.1. Lâchage de sutureLâchage de suture

En général perçu par le patient, au décours d’un En général perçu par le patient, au décours d’un mouvement involontaire ou d’une séance de mouvement involontaire ou d’une séance de rééducation. Testé sans risques par l’effet rééducation. Testé sans risques par l’effet ténodèse, confirmé par l’échographie.ténodèse, confirmé par l’échographie.

2.2. Cal d’allongementCal d’allongementPasse inaperçu, diminue les amplitudes de flexion Passe inaperçu, diminue les amplitudes de flexion

active active

3.3. AdhérencesAdhérencesComplication la plus fréquente, grève notablement le Complication la plus fréquente, grève notablement le

résultat. Peuvent être vaincues par une résultat. Peuvent être vaincues par une rééducation acharnée. En cas d’échec donnent lieu rééducation acharnée. En cas d’échec donnent lieu à une ténolyse.à une ténolyse.

Traitement des Traitement des adhérences: la ténolyseadhérences: la ténolyse

Verdan: Verdan: Tendon vasculariséTendon vasculariséDoigt sensible sans troubles trophiquesDoigt sensible sans troubles trophiquesRééducation post-opératoireRééducation post-opératoireCoopération totale du patientCoopération totale du patient

Pré-requis:Pré-requis:Muscle moteur fonctionnelMuscle moteur fonctionnelBonne mobilité articulaireBonne mobilité articulaireBonne fonction des muscles antagonistesBonne fonction des muscles antagonistesTendon solideTendon solideSurface lisse et calibre régulierSurface lisse et calibre régulierCanal digital libreCanal digital libre

Contre indicationsContre indications

L’L’algodystrophie algodystrophie évolutive (mais aussi évolutive (mais aussi les séquelles…)les séquelles…)

La raideur articulaire passiveLa raideur articulaire passive La chirurgie itérativeLa chirurgie itérative Atteinte associée de l’appareil Atteinte associée de l’appareil

extenseurextenseur La nécessité d’autres gestes La nécessité d’autres gestes

empêchant la mobilisation active empêchant la mobilisation active précoceprécoce

Technique opératoireTechnique opératoire Voie d’abord de type Brunner incluant la Voie d’abord de type Brunner incluant la

cicatrice initialecicatrice initiale Instruments atraumatiques: bistouri, pince Instruments atraumatiques: bistouri, pince

d’Adson, rugine à tendon de Joseph, spatule, d’Adson, rugine à tendon de Joseph, spatule, crochet à tendoncrochet à tendon

Réalisation de fenêtres dans le canal digital Réalisation de fenêtres dans le canal digital RESPECTANT LES POULIES A2 ET A4RESPECTANT LES POULIES A2 ET A4

Alternativement de proximal en distal et de Alternativement de proximal en distal et de distal en proximal, libération complète du tendondistal en proximal, libération complète du tendon

Vérification par traction à distance en proximalVérification par traction à distance en proximal

Réfection des pouliesRéfection des poulies

Systématique si destruction de A2 et/ou Systématique si destruction de A2 et/ou A4A4

Michon Lister

Suites opératoiresSuites opératoires

REEDUCATIONREEDUCATION dès J1, au moins deux dès J1, au moins deux séances par jour les 15 premiers jours. séances par jour les 15 premiers jours.

Mobilisation active d’emblée.Mobilisation active d’emblée. L’idéal: en centre de rééducation L’idéal: en centre de rééducation

(impératif si plusieurs doigts) les premiers (impératif si plusieurs doigts) les premiers tempstemps

3 à 6 mois à 5/ séances par semaine3 à 6 mois à 5/ séances par semaine +/- orthèses dynamiques à port alterné+/- orthèses dynamiques à port alterné Si reconstruction des poulies : Si reconstruction des poulies :

anneau anneau

Traitement des lâchages: Traitement des lâchages: greffesgreffes

Classification de Boyes modifiée par Hunter:Classification de Boyes modifiée par Hunter:Grade I « bon » tissus souples, mobilité articulaire Grade I « bon » tissus souples, mobilité articulaire

complète,complète,Grade II « cicatriciel »: adhérences importantesGrade II « cicatriciel »: adhérences importantesGrade III « articulaire »: limitation des amplitudes Grade III « articulaire »: limitation des amplitudes

articulaires passivesarticulaires passivesGrade IV « nerf »: lésions des nerfs collatéraux, pulpe Grade IV « nerf »: lésions des nerfs collatéraux, pulpe

insensibleinsensibleGrade V : multitissulaire ou plurifocalGrade V : multitissulaire ou plurifocal

Grade I: greffe en un tempsGrade I: greffe en un tempsGrade II et +: greffe en deux temps Grade II et +: greffe en deux temps

(technique de Hunter), en effectuant les (technique de Hunter), en effectuant les gestes associés (arthrolyse, greffe gestes associés (arthrolyse, greffe nerveuse,réfection des poulies… pendant nerveuse,réfection des poulies… pendant le 1er temps)le 1er temps)

1er temps de Hunter1er temps de Hunter

2è temps de Hunter2è temps de Hunter

Les tendons Les tendons extenseursextenseurs

Localisation par zonesLocalisation par zones

Suture en zone 5 à 8Suture en zone 5 à 8

Zone 5 = 42 % des lésions de Zone 5 = 42 % des lésions de l’appareil extenseur, plaie articulaire l’appareil extenseur, plaie articulaire associéeassociée

Suture par points en U de fil monobrin Suture par points en U de fil monobrin (PDS ou non résorbable) 4/0(PDS ou non résorbable) 4/0

Couverture cutanée de qualité Couverture cutanée de qualité nécessairenécessaire

ZONE IV ZONE IV

ZONE V ET VIZONE V ET VI

Orthèse d’assistance extension MPOrthèse d’assistance extension MP

Mobilisation active en flexion Mobilisation active en flexion

Lésions de l’appareil Lésions de l’appareil extenseur: zones 1 à 4extenseur: zones 1 à 4

Zone 3: 14% des lésions de l’appareil extenseurZone 3: 14% des lésions de l’appareil extenseur

En l’absence de plaie, la rupture de la bandelette En l’absence de plaie, la rupture de la bandelette médiane peut passer inaperçue (grosse IPP médiane peut passer inaperçue (grosse IPP passant pour une « entorse ») et évoluer vers passant pour une « entorse ») et évoluer vers une boutonnièreune boutonnière

Traitement orthopédique: immobilisation en Traitement orthopédique: immobilisation en extension 21 jours puis rééducation (flexion extension 21 jours puis rééducation (flexion active, extension passive) sous couvert d’une active, extension passive) sous couvert d’une orthèse de Capener 21joursorthèse de Capener 21jours

+/- Traitement chirurgical: réinsertion sur la +/- Traitement chirurgical: réinsertion sur la base de P2 par une ancrebase de P2 par une ancre

Perte de substance en Perte de substance en zone 3zone 3

Plastie de Snow Plastie de Foucher

Plastie de Burckhalter et Aiache

Protocole de rééducation en zone Protocole de rééducation en zone 33

Orthèse d’immobilisation Orthèse d’immobilisation en extension de l’IPP en extension de l’IPP ((MP et IPD libresMP et IPD libres) =>3 ) =>3 semaines semaines

puispuis

Orthèse dynamique Orthèse dynamique d’extension IPP =>3 d’extension IPP =>3 semaines avec semaines avec mobilisation contrôlée mobilisation contrôlée en flexionen flexion

EnEn zone 2zone 2

Suture des bandelettes latérales au fil Suture des bandelettes latérales au fil monobrin non résorbable ou au PDS monobrin non résorbable ou au PDS 4/0 ou5/04/0 ou5/0

En respectant bien leur longueurEn respectant bien leur longueur

Souvent associée à une fracture de P2Souvent associée à une fracture de P2

La petite taille des bandelettes La petite taille des bandelettes latérales rend la suture difficilelatérales rend la suture difficile

En zone 1En zone 1

Ré-insertion par micro-Ré-insertion par micro-ancre mais:ancre mais:

Risque de fistulisation du fil Risque de fistulisation du fil à la peau avec arthrite à la peau avec arthrite septique IPDseptique IPD

Parfois, une simple Parfois, une simple immobilisation par attelle immobilisation par attelle de Stack ou un brochage de Stack ou un brochage temporaire est préférabletemporaire est préférable

Protocole de rééducation en zone Protocole de rééducation en zone 1 et 21 et 2

Orthèse d’immobilisation en Orthèse d’immobilisation en extension de l’IPD =>extension de l’IPD => 6 6 semainessemaines

puis mobilisation librepuis mobilisation libre

Complications Complications

1.1. A la face dorsale de la main, surtout les A la face dorsale de la main, surtout les adhérences cutanées, faciles à vaincre adhérences cutanées, faciles à vaincre par de la rééducation (massages, ultra-par de la rééducation (massages, ultra-sons…)sons…)

2.2. En zone 5, le risque est l’arthrite septique En zone 5, le risque est l’arthrite septique MPMP

3.3. An zone 3, risque de déformation en An zone 3, risque de déformation en boutonnière si la bandelette médiane boutonnière si la bandelette médiane n’est pas réparée, ou en col de cygne si n’est pas réparée, ou en col de cygne si elle est raccourcie par la sutureelle est raccourcie par la suture

4.4. En zone 1, risque de col de cygne En zone 1, risque de col de cygne