PLAIES DE LA MAIN

Dr Christine FRÉBAULT

Service Pr Herzberg

30 janvier 2004

Plan

• Bilan initial

• Déroulement de l’intervention et tactique opératoire

• Stabilisation osseuse

• Réparation vasculaire

• Réparation cutanée

• Réparation tendineuse et nerveuse

• Période postopératoire

• Indications particulières dans les amputations complètes

• Indication en fonction de l’agent vulnérant

Plaies de la main

BILAN INITIALPrise de contact avec le patient

• Horaire accident• Circonstances, mécanisme• Renseignements: âge, sexe, dominance, besoins

socio-professionnels,antécédents, tabagisme• Examen général

BILAN INITIALExamen de la lésion

• Examen avant toute prémédication• Recherche dévascularisation• Saignement des berges• Evaluation œdème• Testing tendineux : effet ténodèse et examen de

chaque tendon• Sensibilité• Radiographies

Anatomie

Anatomie

Examen clinique

Examen clinique

Anatomie

Anatomie

Examen de l’appareil extenseur du pouce

Examen de l’appareil extenseur du pouce

Examen de l’appareil extenseur des doigts longs

Examen de l’appareil extenseur des doigts longs

BILAN INITIALExamen de la lésion

• Examen avant toute prémédication• Recherche dévascularisation• Saignement des berges• Evaluation œdème• Testing tendineux : effet ténodèse et examen de

chaque tendon• Sensibilité• Radiographies

Examen de la sensibilité

Atteinte sensitive

BILAN INITIALExamen de la lésion

• Bilan initial diagnostic lésionnel provisoire

• Bilan initial degré d’urgence

• Bilan initial décision de transfert

• Bilan initial choix de l’anesthésie

2) Examen clinique :

• recherche de l’ischémie

• motricité

• sensibilité

1) Prise de contactInterrogatoire

3) Radios

Détermination du degré d’urgence (absolue ou relative)

Transfert éventuel en milieu spécialisé

Examen par l’anesthésiste :• choix du type d’anesthésie• prémédication• antibiothérapie

Urgences absolues:

• Amputation en ischémie chaude

• Amputation subtotale

• Plaies très souillées

• Injection sous pression

Urgences relatives:

• Amputation en ischémie froide

Conditions d’acheminement

• Simple pansement compressif

• Fragment amputé dans la glace

• Pas de contact direct avec la glace

• Ischémie chaude : 6 heures

• Ischémie froide : 12 heures

DEROULEMENT DE L’INTERVENTION ET

TACTIQUE OPERATOIRE• Nettoyage

• Garrot de bras (<90 min)

• Parage

• Agrandissement

• Exploration et traitement

Priorité

• STABILISATION OSSEUSE

• CONTINUITE VASCULAIRE

• Réparation nerveuse et tendineuse

• Penser à l’utilisation possible d’un doigt banque

• Préparation d’un segment amputé

STABILISATION OSSEUSE

• Ostéosynthèse stable

• Mobilisation précoce

• Replantation = RACCOURCIR

REPARATION VASCULAIRE

• Technique microchirurgicale

• Dissection lunettes grossissantes

• Suture sous microscope au 10/0

• 1 artère = 2 veines

REPARATION CUTANEE

• Besoins énormes

• Parage avare mais rigoureux

• Apport cutané généreux par greffes ou lambeaux

PERTES DE SUBSTANCES PULPAIRES

• Cicatrisation dirigée

• Greffes de peau

• Raccourcissement-suture

• Lambeaux locaux

Cicatrisation dirigée

Greffes de peau

Raccourcissement-suture

Lambeau d’Atazoy

Lambeau d’Atazoy

Lambeau de Kutler

Lambeau de Hueston

Lambeau de Moberg

Lambeau de Moberg

Lambeau d’O’Brien

Lambeau en îlot homodactyle

Lambeau en îlot homodactyle

Lambeau en îlot « a contrario »

PERTES DE SUBSTANCES SEGMENT DIGITAL PALMAIRE MOYEN

• Cicatrisation dirigée

• Greffes de peau

• Lambeaux locaux

Lambeau de Hueston

Lambeau de Hueston

Lambeau en îlot

Cross-finger

Cross-finger

PERTES DE SUBSTANCES DORSALES

• Cicatrisation dirigée

• Greffes de peau

• Lambeaux locaux

Lambeau de Hueston

Lambeau de Hueston

Cross-finger

REPARATION TENDINEUSE ET NERVEUSE

PERIODE POSTOPPERATOIRE

• Pansement

• Immobilisation : position et temps en fonction des lésions

• Surveillance horaire et décubitus strict les premiers jours.

• Anticoagulation : Aspirine + HBPM (décubitus)

• Saignement dirigé, pour les doigts si pas de veine.

• Antibiothérapie (fracture ouverte).

• Rééducation, mobilisation passive si la synthèse le permet

(souvent repoussée à la troisième semaine pour les réparation

nerveuses).

INDICATION PARTICULIERE AMPUTATIONS COMPLETES• Poignet et transméta replantation

• Pouce replantation

• Enfant replantation

• Pluridigital replantation

• Doigt long variable

• Ring-finger mauvais pronostic

INDICATION EN FONCTION DE L’AGENT VULNERANT

• Les morsures

• Les corps étrangers

• Les plaies septiques par machine agricole

• Les dilacération par toupies de menuisiers

• Les lésions par écrasement

• Les plaies par arme à feu

• Les injections sous pression