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CHUGRENOBLE
Protocole de fibrinolyse TVP
Staff EPP mars 2010
Pr G.Pernod
Clinique Médecine Vasculaire
CHU Grenoble
CHUGRENOBLE
Melle GR M, DN 10.09.1992 – 17 ans Hospitalisée à Gap pour TVP fémoro-iliaque
gauche + EP tronculaire bilatérale• TDM: thrombose cave et extension iliaque Dte• Echo coeur OK
Héparinothérapie NF Mutation CHU pour phlébite bleue?
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Avis Pr Magne:• Pas de signe d’ischémie aigüe• Pas de thrombectomie (ancienneté thrombose > 5j)
• TTT Héparine NF 33000 U/j (550U/kg)
• Mutation 20.07 Med Vasc– Douleur aine Gche + déficit crural Gche – No déficit sensitif– Innohep 10500U/j – Coumadine 4 mg/j
Pas d’amélioration:• Fibrinolyse + thrombo-aspiration
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25.07: Stop Innohep• HNF 24000 U/j (400U/kg)
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27.07: mise en place d’un cathé en veine poplitée par saphène externe• 100 000 U UK/60 min• 120 U UK/h (??)• HNF 12000 U/j
H+5: désobstruction de VFS sur ½: cathé ds VFS• 100 000 U UK/h• HNF 12000 U/j
28/07: H+20: désobstruction jusque VFC: cathé dans VIP• 100 000 U UK/h• HNF 18000 U/j
• Mise en place d’un filtre cave (voie humérale) pour extension TV cave
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29.07: Stop UK• Thromboaspiration: obstacle sur VIP / Bascule du filtre - thrombus dans filtre• Stop UK• HNF 18000 U/j
30.07: Récidive de TVP poplitéo-fémoro-iliaque Gche• HNF 18000 U/j
31/07: Thromboaspiration + stent iliaque gauche• 200 000 U UK per procédure• 100 000 U UK/j• HNF 18000 U/j
02.08: stop Flyse; HNF• Pic fébrile 40°C
03.08: TDM pour suspicion d’hématome rétropéritonéal (0)• Bascule du filtre (tête en réanl, 1 branche ligt vert ant, 1 branche duodénum• Hémoc positive (digestif)
03.08: ablation filtre cave 04.08: stop HNF - HBPM
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CHUGRENOBLEProtocole Fibrinolyse TVP
Quelle indication? Quel fibrinolytique Quelle dose? Quelle héparine?
CHUGRENOBLEProtocole Fibrinolyse TVP: quelle
indication? Peu de preuves!!! Notamment dans
réduction du SPP, mais….
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TVP ilio-fémorale – TTT anticoagulant seul:• 75% oedeme douloureux chronique• 40% claudication veineuse
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8 études prospectives, n = 520 patients:• Reperméation flyse 79% (vs 3 – 19%)• Bleding 4.8%
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Comerota, J Vasc Surg 2007
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Comerota, J Vasc Surg 2000
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Comerota, J Vasc Surg 2007
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Comerota, J Vasc Surg 2007
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Sillesen, Eur J Vasc Endovasc Surg 2005
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Protocole Fibrinolyse TVP: quelle indication?
TVP Ilio fémorale
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Protocole Fibrinolyse TVP: quand?
CINETIQUE DES MARQUEURS CINETIQUE DES MARQUEURS D’ACTIVATIOND’ACTIVATION
Pic de cytokines inflammatoires Expression du facteur tissulaire Activation du système fibrinolytique Activation de la coagulation Production massive
d’inhibiteur (PAI-1) et hypofibrinolyse
22 • 63943 - MAI 2002
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4 Clearance tPA:PAI-1 complexes by LRP
1PAI-1
t-PA
2PAI-1
3t-PA PAI-1
PAI-1
Pli Pli5
4t-PA
t-PAPlg
Plg
1t-PA
t-PA
PAI-1
t-PA
2
"Activation"
Pli
Plg
t-PA
PAI-1
LBS
3t-PA Plg
t-PA
PAI-1
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TVP fémoro-iliaque Gche 19.10
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Protocole Fibrinolyse TVP: quelle indication?
Quelle indication? TVP Ilio fémorale Quand? À décroissance du syndrome inflamatoire (CRP – Fg
tous les j)
CHUGRENOBLEProtocole Fibrinolyse TVP
Quel fibrinolytique? Quelle héparine?
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FIBRINE
PLASMINOGENE
K1, K4 K5
F K2
t-PA
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J Thromb Haemost 2009, 7: 1268-75
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Moy 6j
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HBPM avant Flyse:• Arrêté au moins 8h avant (??) – si AVK, INR < 1.5
Start Flyse:– HNF bolus 5000U– Puis PSe 15U/kg/h (TCA 1.2 – 1.7T)
– Actilyse 20 mg/500ml NaCl: • 0.01 mg/kg/h• Dose max 20 mg/j• Durée max 96h
• Dosage Hb, Fgène, Plq ts j; TCA 2 fois/j• Veinographie ts les j
Reprise HBPM curatif 1h après ablation cathé
CHUGRENOBLEProtocole Fibrinolyse TVP
Probablement être plus “agressif” que le simple TTT Ac sur les TVP fémoroiliaque du sujet jeune
“Prendre son temps”: éviter la phase précoce hyperinflammatoire (CRP, Fg ts les j), mais < 14j
Privilégier le rtPA Manier dès que possible les HBPM
