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Le glossaire de
la qualité
EPP : principes généraux et
modalités
Méthodes d’évaluation etd’amélioration
EPP et
certification
L’évaluation des pratiques professionnelles dans la certification ES.
Références Exemples
un fichier peut être ouvert chaque fois que la main se matérialise
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EPP : principes généraux et
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
EPP et
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L’objectif de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) est l’amélioration de la prise en charge des patients.
Cet objectif d’amélioration de la qualité des soins recouvre plusieurs situations (traitement d’un dysfonctionnement, évaluer une pratique par rapport à une référence ou souhaiter optimiser une prise en charge).
Pour mettre en œuvre une démarche d’EPP, il est essentiel d’identifier l’objectif de la démarche et le type de situation auquel on est confronté.
Le tableau suivant présente pour chaque objectif
l’approche à privilégier et les méthodes correspondantes.
Les approches et les méthodes
L’évaluation des pratiques professionnelles dans le cadre de l’accréditatiL’évaluation des pratiques professionnelles dans le cadre de l’accréditation des établissements de santé – juin 2005-56 pageson des établissements de santé – juin 2005-56 pages
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
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Les entrées dans une démarche d’EPP
* Non développée dans le CD Rom
Objectifs Approches Méthodes utilisées
Réaliser le bilan d’une pratique au regard de l’état de l’art
Approche par comparaison à un référentiel
Audit clinique
Audit clinique ciblé
Revue de pertinence
Enquête de pratique *
Améliorer une prise en charge
Maîtriser les risques d’un secteur ou d’une activité
Approche par processus
Analyse de processus
Chemin clinique
AMDEC *
Traiter un dysfonctionnement
Analyser et traiter des évènements indésirables
Approche par problème
Méthode de résolution de problème
Analyse des processus
Revue de mortalité-morbidité
Méthode d’analyse des causes *
Surveiller un phénomène important et agir en fonction du résultat
Approche par indicateurMise en place et analyse des indicateurs *
Maîtrise statistique des processus *
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
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Les références d’EPPdans la certification ES.
Manuel d’accréditation des établissements de santé –deuxième procédure d’accréditation - septembre 2004 – 131 pages
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EPP : principes généraux et
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
EPP et
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Elle s’effectue selon 4 axes :
le renforcement de la dimension politique et du rôle des dirigeants (chapitre 1),
une approche ciblée sur les fonctions transversales majeures (chapitre 2),
des exigences sur les différentes prises en charge (chapitre 3),
un accent sur les démarches d’évaluation et les dynamiques qualité (chapitre 4).
La refonte des références dans la 2ème procédure
Manuel d’accréditation des établissements de santé –deuxième procédure Manuel d’accréditation des établissements de santé –deuxième procédure d’accréditation - septembre 2004d’accréditation - septembre 2004
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
EPP et
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Les exigences en matière d’EPP dans les chapitres du manuel
Chapitre 4Chapitre 3Chapitre 2Chapitre 1
Politique institutionnelle
Ressourcestransversales
Prise en charge
Réf. 6 bRéf. 28
Réf. 30-32
Réf. 14-17Réf. 44-45-46
Évaluation des pratiques
professionnelles
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Réf. 36-38
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EPP : principes généraux et
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
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Référence 6
«L’établissement définit une politique d’amélioration de la
qualité et de la gestion des risques intégrée aux
orientations stratégiques.»«Cette politique intègre les différents domaines de risque, cliniques et non cliniques.Cette politique vise l’amélioration du service médical rendu au patient, de la sécurité des personnes, de la satisfaction du patient et des autres parties prenantes, de la satisfaction des professionnels de l’établissement, de l’efficience de l’établissement.Les responsabilités des différentes instances et des professionnels de l’établissement vis à vis de la gestion de la qualité et des risques sont établies».
Chapitre 1 – la politique institutionnelle
Guide d’aide à la cotation - Deuxième procédure Guide d’aide à la cotation - Deuxième procédure d’accréditation – novembre 2005d’accréditation – novembre 2005
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Critère 6.b
«La politique d’amélioration de la qualité et de la
gestion des risques intègre l’évaluation des
pratiques professionnelles.»
«L’EPP fait partie intégrante de la démarche d’amélioration de la qualité et
de la gestion des risques de l’établissement.
Dans ce cadre, une stratégie de développement, notamment des actions de
communication et de formation, et le suivi d’actions d’EPP sont mis en
œuvre.»
Chapitre 1 – la politique institutionnelle
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EPP : principes généraux et
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
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Référence 14 : «La gestion des risques est organisée et coordonnée.»
«La gestion des risques (GDR) en établissements de santé vise en premier lieu à améliorer la sécurité des personnes, notamment des patients.La gestion des risques repose :- sur une approche managériale visant à définir et mettre en œuvre une politique de sécurité ;- sur une approche technique visant à maîtriser les risques c’est à dire à réduire les risques évitables par des mécanismes de prévention et de protection. La maîtrise d’un risque repose sur l’identification, l’analyse et le traitement de ce risque.Pour être efficace et efficiente, la démarche de GDR doit s’effectuer en priorisant les actions en fonction des enjeux de sécurité. Pour cette raison, une démarche doit s’envisager de manière globale et coordonnée dans l’établissement, en relation le cas échéant avec les plans d’actions régionaux ou nationaux.»
Chapitre 2 – les ressources transversales
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
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Référence 15 : «Le dispositif de veille sanitaire est opérationnel.»
«Le dispositif de veille sanitaire permet l’identification, le signalement interne et externe, l’enregistrement, l’investigation et le traitement des évènements indésirables et la réponse aux alertes sanitaires.
Les vigilances sanitaires réglementées appartiennent à ce dispositif.
Il s’agit de la pharmacovigilance, de l’hémovigilance (produits sanguins labiles), de la matériovigilance (dispositifs médicaux), de la réactovigilance (dispositifs médicaux de diagnostic in vitro et réactifs), de la pharmacodépendance (psychotropes et stupéfiants,), de la biovigilance (organes, tissus, cellules et produits thérapeutiques annexes) et de la cosmétovigilance (produits cosmétiques ou d’hygiène corporelle).»
Chapitre 2 – les ressources transversales
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
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Référence 16 : «Un programme de surveillance et de prévention du risque infectieux, adapté au patient et aux activités à risque, est en place.»
16 a - «Les patients et les activités à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance est mis en place. »
16 b - «Une formation de l’ensemble des professionnels à l’hygiène et à la prévention du risque infectieux spécifique à la prise en charge est assurée.»
16 c - «Des protocoles (ex. hygiène des mains, usage de solutions hydro-alcooliques…) ou procédures de maîtrises du risque infectieux, validés, sont utilisés.»
16 d - «Le bon usage des antibiotiques, dont l’antibioprophylaxie, est organisé.
16 e - «Un programme de prévention et de prise en charge des infections touchant les professionnels y compris les professions temporaires et les étudiants, est établi en concertation avec la médecine du travail.»
16 f - «Le signalement des infections nosocomiales est organisé et opérationnel.»
16 g - «Un dispositif permettant l’alerte, l’identification, la gestion d’un phénomène épidémique est en place.»
Chapitre 2 – les ressources transversales
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EPP : principes généraux et
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
EPP et
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Référence 17 :«La gestion des risques liés aux dispositifs médicaux est assurée.»
«On entend par dispositif médical tout instrument, appareil, équipement, matière, produit, à l’exception des produits d’origine humaine, ou autre article utilisé seul ou en association, y compris les accessoires et logiciels intervenant dans son fonctionnement, destiné par le fabricant à être utilisé chez l’homme à des fins médicales et dont l’action principale voulue n’est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques, ni par métabolisme, mais dont la fonction peut être assistée par de tels moyens (directive 9342 CEE du 14 juin 1993, article L 5211-1 du Code de santé publique).»
Chapitre 2 – les ressources transversales
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EPP : principes généraux et
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
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Référence 28 :«La prise en charge du patient se présentant pour une urgence est organisée.»
28 a - «L’accueil de toute personne se présentant pour une urgence est organisé par des professionnels formés à cet effet.»
28 b - «Selon le degré d’urgence, une prise en charge, une réorientation ou un transfert est organisé dans un délai compatible avec les impératifs de sécurité.»
28 c - «Le recours à un avis spécialisé est organisé selon les besoins.»
28 d - «La disponibilité des lits d’hospitalisation est régulièrement évaluée et analysée au sein de l’établissement.»
Chapitre 3 – la prise en charge
Ce chapitre concerne le cœur de métier des professionnels de santé
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EPP : principes généraux et
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
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Référence 30 :«Des situations nécessitant une prise en charge adaptée sont identifiées.»
«L’accent est mis sur des domaines clés qui
représentent un enjeu important en termes d’amélioration
de la qualité du service médical rendu et nécessitent une
attention particulière.»
Chapitre 3 – la prise en charge du patient
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
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Référence 30 :
«Des situations nécessitant une prise en charge adaptée sont identifiées.»
30 a – L’état nutritionnel du patient évalué, besoins spécifiques pris en
compte
30 b – Les conduites addictives identifiées et prises en charge adaptées
30 c – La prévention de la maladie thrombo-embolique
30 d – La prévention des chutes
30 e – Le risque suicidaire pris en compte
30 f – La prévention des escarres
Chapitre 3 – la prise en charge du patient
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EPP : principes généraux et
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
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Référence 32 :«La douleur est évaluée et prise en charge»
«Il s’agit de la douleur aiguë et / ou chronique , physique et / ou morale.»
32 a - «Une concertation est organisée entre les professionnels pour
améliorer la prise en charge de la douleur selon les recommandations de
bonne pratique.»
32 b - «Le patient est impliqué et participe à la prise en charge de sa
douleur, sa satisfaction est évaluée périodiquement.»
32 c - «Les professionnels sont formés à la prévention, à l’évaluation et à la
prise en charge de la douleur.»
32 d - «La disponibilité des traitements prescrits est assurée en
permanence.»
Chapitre 3 – la prise en charge du patient
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EPP : principes généraux et
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
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Référence 36 :«Les circuits du médicament et des dispositifs médicaux stériles sont organisés en concertation entre les professionnels de la pharmacie et ceux des autres secteurs».
36 a - «Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d’administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable
36 b - « L’utilisation des médicaments suit les recommandations de bonne pratique en termes
de pertinence de l’indication, de respect des contre-indications et de connaissance des
interactions et des effets 2aires .»
36 c - «L’administration du médicament au patient est conforme à la prescription et fait l’objet
d’une traçabilité. »
36 d - «Les informations sur les conditions d’utilisation des médicaments et des dispositifs
médicaux stériles sont à la disposition des utilisateurs.»
36 e - «Les demandes urgentes de médicaments peuvent être satisfaites à tout moment .»
Chapitre 3 – la prise en charge du patient
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
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Référence 37 :«Le fonctionnement des secteurs d’activité (SA) interventionnelle fait l’objet d’une organisation formalisée, élaborée par les professionnels concernés, validée par les instances de l’établissement et connue de tous.»Le champ d’application : activités de blocs opératoires, d’endoscopie, de radiologie interventionnelle, radiothérapie, de salles de naissance, électroconvulsivothérapie.
37 a – Les activités interventionnelles, traditionnelles et ambulatoires sont planifiées et organisées en concertation avec les professionnels des SA cliniques et en intégrant la PEC des éventuelles activités d’urgence.
37 b – Afin d’assurer la continuité de la PEC pré, per et postinterventionnelle du patient, les différents professionnels concernés assurent, à chaque étape, une transmission précise, orale et écrite, des informations.
37 c – Les évènements indésirables graves spécifiques aux secteurs interventionnels font l’objet d’un suivi régulier, d’une analyse et d’actions correctives et préventives.
37 d – Les compétences professionnelles au sein des SA interventionnelle sont régulièrement évaluées.
Chapitre 3 – la prise en charge du patient
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EPP : principes généraux et
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
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Référence 38 :«Le don d’organes ou de tissus à visée thérapeutique est organisé.»
38 a – La participation de l’établissement aux activités ou à un réseau de prélèvement d’organes et de tissus est définie.
38 b – Une information sur le don d’organes ou de tissus est disponible pour le public.
38 c – Les professionnels sont sensibilisés aux dons d’organes ou de tissus.
38 d – Les prélèvements d’organes ou de tissus sont réalisés conformément aux règles de bonnes pratiques.
Chapitre 3 – la prise en charge du patient
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EPP : principes généraux et
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
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Trois références structurent particulièrement l’EPP.
Référence 44 :
«Les professionnels évaluent la pertinence de leur pratique.»
Référence 45 :
«Les professionnels évaluent le risque lié aux soins.»
Référence 46 :
«La prise en charge des pathologies et des problèmes principaux fait l’objet d’une évaluation.»
Chapitre 4 – Évaluations et dynamiques d’amélioration
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Référence 44 : les critères«Les professionnels évaluent la pertinence de leur pratique.»
a) La pertinence des hospitalisations
b) La pertinence des actes à risques
c) La pertinence des prescriptions médicamenteuses
d) La pertinence des examens de laboratoires et des examens d’imagerie
Chapitre 4 – Évaluations et dynamiques d’amélioration
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
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Référence 44 : les objectifs
Mesurer l’adéquation des indications
d’hospitalisation et des actes aux besoins des
patients
Analyser les causes de dysfonctionnement
Proposer des actions correctives
Chapitre 4 – Évaluations et dynamiques d’amélioration
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
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Référence 44 : la méthode
La revue de pertinence est une méthode d’évaluation par comparaison qui s’appuie sur un référentiel.
Chapitre 4 – Évaluations et dynamiques d’amélioration
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2 critères structurent cette référence :
a) Les professionnels identifient les actes, les
processus et les pratiques à risques et évaluent
leurs conditions de sécurité.
b) L’analyse des évènements indésirables et la mise
en œuvre des actions de prévention et
d’amélioration correspondantes sont assurées.
Référence 45 : les critères «Les professionnels évaluent le risque lié aux soins.»
Chapitre 4 – Évaluations et dynamiques d’amélioration
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
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Référence 45 : les objectifs Modalités d’évaluation des risques mises en
œuvre dans les différents secteurs d’activité cliniques et médico-techniques.
2 approches complémentaires : démarche a priori démarche a posteriori
Chapitre 4 – Évaluations et dynamiques d’amélioration
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EPP : principes généraux et
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
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Référence 45 : les méthodes Approche par processus pour l’identification des
risques a priori Méthodes d’identification et d’analyse des risques a
posteriori • Identification
Signalement des évènements indésirables
Événements sentinelles, enquêtes, plaintes, PMSI
Risques identifiés dans l’établissement
• Analyse et traitement Méthodes de résolution de problème
Méthodes d’analyse des causes
Chapitre 4 – Évaluations et dynamiques d’amélioration
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
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Référence 46 : les critères
«La prise en charge des pathologies ou des problèmes de santé principaux fait l’objet d’une évaluation.»
6 critères structurent cette référence.
Chapitre 4 – Évaluations et dynamiques d’amélioration
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
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Référence 46 : les critères
a) «Les enjeux liés à la prise en charge sont identifiés.»
Thème choisi (ou pathologies ou problèmes de santé)
Justification de ce choix Fréquence Dysfonctionnement Impact potentiel en terme de santé publiqueAmélioration possibleFaisabilité du projet Pathologie transversale ou mono disciplinaire
Définition d’objectifs
Chapitre 4 – Évaluations et dynamiques d’amélioration
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Méthodes d’évaluation etd’amélioration
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Référence 46 : les critères
b) «Les processus et les pratiques liés à la prise en charge sont analysés.»
Définir un champ d’application de la méthode Impliquer les professionnels Communiquer autour du projet Diagnostiquer l’existant
Chapitre 4 – Évaluations et dynamiques d’amélioration
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EPP : principes généraux et
modalités
Méthodes d’évaluation etd’amélioration
EPP et
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Référence 46 : les critères
c) «Les recommandations et les données de la littérature
sont prises en compte.»
Recommandations professionnelles, Conférences de consensus, Référentiels, Publications dans les revues professionnelles (mises
au point et textes généraux), Dispositions réglementaires
Chapitre 4 – Évaluations et dynamiques d’amélioration
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EPP : principes généraux et
modalités
Méthodes d’évaluation etd’amélioration
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Référence 46 : les critères
d) «Les objectifs d’amélioration sont définis et les actions mises en œuvre.»
e) «Les données et indicateurs sont définis et permettent le suivi des actions d’amélioration.»
définir des indicateurs et suivi des actions d’amélioration
f) «Les processus de prises en charge et leurs résultats font l’objet de comparaisons.»
avec ceux d’autres secteurs d’activité internes et/ou externes à
l’établissement
et/ou avec ceux de la littérature
Chapitre 4 – Évaluations et dynamiques d’amélioration
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EPP : principes généraux et
modalités
Méthodes d’évaluation etd’amélioration
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1. Le choix d’un sujet porteur de potentialités d ’amélioration
2. L’analyse de l’organisation et des pratiques
3. Le positionnement par rapport à des références (recommandations, référentiels, pratiques d’autres équipes)
4. La définition d’objectifs d’amélioration
5. La conduite de projet d’amélioration
6. La mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs)
Les invariants d’un projet d’évaluation / d’amélioration des pratiques
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EPP : principes généraux et
modalités
Méthodes d’évaluation etd’amélioration
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Des exemples de choix de méthode
Selon le lieu de prise en charge du patient :
en soins de courte durée (MCO),
en psychiatrie et santé mentale,
en soins de suite ou de réadaptation,
en soins de longue durée,
en hospitalisation à domicile,
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Les exemples présentés ont pour objectif d’aider le lecteur, il ne s’agit pas de recommandations de la HAS.
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EPP : principes généraux et
modalités
Méthodes d’évaluation etd’amélioration
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Audit clinique Accident vasculaire cérébral (AC)
approche par comparaison
Audit clinique ciblé à un référentiel Revue de pertinence Accident vasculaire cérébral (RPS)
des journées d’hospitalisation des admissions Pneumopathies aiguës
communautaires
des actes à risques Endoscopie bronchique
Revue morbidité-mortalité approche par problèmeRMM en réanimation
Approche par processus Accident vasculaire cérébral
Suivi des indicateurs approche par indicateurs
En soins de courte durée (Médecine C O)
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EPP : principes généraux et
modalités
Méthodes d’évaluation etd’amélioration
EPP et
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Audit clinique approche par comparaison
Audit clinique ciblé à un référentielChambres à cathéter implantables (AC)
Circuit du médicament (ACC)
Méthode de résolution approche par problème
de problème (MRP) Chimiothérapie anticancéreuse (MRP)
Chemin clinique approche par processus
Suivi des indicateurs approche par indicateurs
En soins de courte durée (Médecine oncologie)
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modalités
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Audit clinique Antibioprophylaxie appliquée à
la prothèse totale de hanche (AC)
Audit clinique ciblé Hygiène des mains par SHA (ACC)
approche par comparaison à un référentiel
Revue de pertinence des soins Hospitalisation en chirurgie digestive
Revue morbidité-mortalité approche par problèmeEmbolie pulmonaire
Chemin clinique approche par processusCholécystectomie, prothèse totale de hanche Chirurgie des lésions mammaires (CC)
Suivi d’indicateurs approche par indicateursInfections nosocomiales
En soins de courte durée (M Chirurgie O)
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modalités
Méthodes d’évaluation etd’amélioration
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Suivi de l’accouchement
Audit clinique approche par comparaison
Audit clinique ciblé à un référentiel d’évaluation Partogramme (ACC)
Revue mortalité-morbidité approche par problème Hémorragies du post-partum
Suivi d’indicateurs approche par indicateurs Taux de césariennes
En soins de courte durée (M C Obstétrique)
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EPP : principes généraux et
modalités
Méthodes d’évaluation etd’amélioration
EPP et
certification
Prise en charge hospitalière des suicidants
Audit clinique approche par comparaisonAudit clinique ciblé à un référentiel d’évaluation
Prise en charge hospitalière des suicidants (AC),
Mise en chambre d’isolement (référentiel)
Revue de pertinence approche par comparaison des hospitalisations Hospitalisation en psychiatrie
des actes électroconvulsivothérapie
Suivi d’indicateurs approche par indicateurstaux de récidives de suicide,
taux de fuite de l’ES(fugue, sortie contre avis…)
En psychiatrie et santé mentale
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EPP : principes généraux et
modalités
Méthodes d’évaluation etd’amélioration
EPP et
certification
En soins de suite ou de réadaptation (SSR)
Revue de pertinence approche par comparaison d’hospitalisation à un référentiel
Revue mortalité-morbidité approche par problème
Pneumopathies nosocomiales
Chemin clinique approche par processus Prise en charge post infarctus du
myocarde (CC)
Suivi d’indicateurs approche par indicateursScores fonctionnels
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EPP : principes généraux et
modalités
Méthodes d’évaluation etd’amélioration
EPP et
certification
Audit clinique approche par comparaison
Audit clinique ciblé référentiel d’évaluationContention physique de la personne âgée (AC)Prise en charge de la douleur de la PA (AC)Prévention du risque de la polymédication chez la personne âgée (ACC)
Méthode de résolution Prévention du risque de la
de problème Déshydratation chez le sujet âgé (MRP)
Chutes (MRP)
Revue mortalité-morbidité approche par problème
Suivi d’indicateurs approche par indicateurstaux de chutes
En soins de longue durée (SLD)
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la qualité
EPP : principes généraux et
modalités
Méthodes d’évaluation etd’amélioration
EPP et
certification
En Hospitalisation A Domicile (HAD)
Audit clinique approche par comparaison
Audit clinique ciblé référentiel d’évaluation
Chambres à cathéter implantables (AC)
Prise en charge de la douleur
(AC)
Approche par processus Processus de prise en charge
d’un patient en HAD
Revue mortalité-morbidité approche par problème
escarres
décès inexpliqué
Suivi d’indicateurs approche par indicateurs
Taux de réhospitalisations non
prévues SommaireSommaire
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la qualité
EPP : principes généraux et
modalités
Méthodes d’évaluation etd’amélioration
EPP et
certification
réf 44
Quels que soient la taille de l’ES et le nombre de prise en charge
1 action par critère
Ref 45Selon nombre de lits et places sur l’ES
- de 200 lits et places
1 action par critère
+ de 200 lits et places
1 action par critère et par prise en charge
Ref 46Selon nombre de lits et places par prise en charge (MCO différenciés)
De 0 à 200 lits et places*
1 action pour la référence par prise en charge
De 201 à 500 lits et places
2 actions pour la référence par prise en charge
De + 500 lits et places
3 actions pour la référence par prise en charge
* Si une prise en charge < 10 lits, possibilité de regroupement avec une autre prise en charge
Récapitulatif des exigences
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EPP et certification2006
43©©
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Le glossaire de
la qualité
EPP : principes généraux et
modalités
Méthodes d’évaluation etd’amélioration
EPP et
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