NEPHROPATHIES TOXIQUESEtiologie et Diagnostic positif

JDV Reims 19, 20 et 21 février 2007

Dr Rachid Chaït Capacitaire 3° S Reims

FONCTIONS RENALES

Principales fonctions du rein:

Maintien du volume/composition liquides de l'organisme (homéostasie)

Excrétion déchets métabolites terminaux (urée, créat., ac ur...)

Détoxification/Elimination des toxines et leur métabolites

Régulation endocrine volumes extracellulaires et PA (Rénine-Ang)

Contrôle endocrine masse érythrocytaire (érythropoïetine)

Contrôle endocrine métabolisme minéral (calcitriol)

Catabolisme ProteinesBPM ( β2M,..) et hormones polypéptidiques

Interconversion métabolique (néoglucogénèse, métab. lipidique)

Synthèse facteurs de croissance

PHYSIOLOGIE - PHYSIOPATHOLOGIE

Le rein reçoit 25% du débit sanguin cardiaque, (dont 1/5 est directement

délivré aux glomérules) ce qui le rend vulnérable aux toxines endogènes et

exogènes.

Au cours du processus de filtration des déchets du sang, les reins peuvent

être exposés à des concentrations élevées de substances toxiques d’origine

endogène et exogène.

Certaines cellules rénales sont ainsi exposées à des concentrations mille fois

plus élevées que les concentrations sanguines.

DEFINITION DE LA NEPHROTOXICITE

Ensemble des altérations

fonctionnelles ou structurelles

rénales, induites directement ou

indirectement par des agents

chimiques (ou leurs

métabolites), qui sont absorbés

dans l'organisme quelle qu'en

soit la voie de pénétration.

réversibles ou définitives

pouvant intéresser le glomérule,

le tubule et l'interstitium

une atteinte vasculaire directe peut

être parfois en cause et l'ischémie

rénale qui en résulte générer des

lésions tubulo-interstitielles

secondaires.

il est classique de distinguer les

mécanismes de toxicité directe

dose-dépendants des mécanismes

indirects de type immunologique le

plus souvent non dose-dépendants.

EPIDEMIOLOGIE

En France:

3 millions de personnes ont une maladie rénale (beaucoup

l'ignorent)

45 000 sont en IRC terminale

7 000 nouveau cas chaque année

Ce chiffre ↑ 6%/an

31 000 survivent grâce à la dialyse

23 000 survivent grâce à une greffe

1% de ces cas seraient d'origine toxique (European Dialysis and

Transplant Association) médicaments+++

ETIOLOGIES

TROIS GRANDS GROUPES:

I- Métaux lourds

II- Solvants

III- Herbicides Pesticides

AUTRES AGENTS NEPHROTOXIQUES

METAUX LOURDS

Plomb:

Sources: peintre, plombier, batterie auto., ...

Voies contam.: Réspiratoire, orale et cutanée

Type néphropathie:

• Tubulo-interstitielle chronique

• Évolution vers IRC

Autres manif.: digestive, neuro., hémato., HTA, goutte, ...

Biologie: K+, aminoacidurie, glucosurie, hyperuricémie,...

Métrologie Amb.: VLE contraignante < 0,10 mg/m3

Biométrologie: Plombémie Valeur limite biologique

Femme: 300 µg de plomb/l

Homme: 400 µg de plomb/l

METAUX LOURDS

Cadmium:

Sources: industrie alliage, pigment, batterie..

Voies contam.: Réspiratoire++, orale

Type néphropathie:

• Tubulopathie proximale

Autres manif.: lithiase rénale, ostéoporose, ostéomalacie

Biologie: ß2M, glycosurie, aminoacidurie, hyperphosphaturie,

hypercalciurie

Métrologie Amb.: VME 0,05 mg/m3

Biométrologie: Cd sanguin (VGF): 5 µg/l; Cd ur :5 µg/g de créat.

METAUX LOURDS

Mercure:

Sources: industrie miroir, feutre, électrique, production soude

caustique, chlore, dentisterie

Voies contam.: Réspiratoire +++

Type néphropathie:

• Nécrose tubulaire aiguë, IR Aiguë

• Tubulopathie chronique

• Glomérulonéphrite extramembraneuse (Sd néphrotique)

Autres manif.: Tremblement, insomnie, excitabilité

Métrologie Amb.:VME: 0,05 mg/m3

Biométrologie:Mercure inorganique total sanguin < 5µg/l

METAUX LOURDS

Chrome:

Sources: production alliages, lithographie, textile, imptimerie

Voies contam.: Réspiratoire, orale et cutanée

Type néphropathie:

• Nécrose tubulaire (intox. aiguë)

• Tubulopathie proximale

Autres manif.: ulcérations cutanées, ulcération nasale, épistaxis...

Métrologie Amb.: VME: 0,05 mg/m3, VLE: 0,1 mg/m3

Biométrologie: Cr ur total : 30 µg/g de créat.(fin de poste, fin de

semaine)

METAUX LOURDS

Germanium:

Sources: industrie semi-conducteur..

Voies contam.: orale et pulmonaire

Type néphropathie:

• Interstitielle chronique

Autres manif.: Hépatite toxique

Métrologie Amb.: non determinée

Biométrologie: Valeur Guide Française: non déterminée

METAUX LOURDS

Autres Métaux:

Bismuth

Uranium

Cuivre

Arsenic

Silice cristalline

SOLVANTS ORGANIQUES

Tétrachlorure de carbone:

Sources: industrie chimique, fumigant, laboratoire de recherche, ...

Voies contam.: Réspiratoire+++, cutanée

Type néphropathie:

• Nécrose tubulaire (intox. Aiguë)

• Glomérulaire et tubulo-interstitielle

Autres manif.: Stéatose, cirrhose, ...classé II B CIRC

Biologie: Créatinine, aminotransférases, GGT, proteinurie

Métrologie Amb.:VME: 12 mg/m3

SOLVANTS ORGANIQUES

Ethylène glycol:

Sources: antigel, liquide de refroidissement, intermédiaire

chimique...

Voies contam.: Cutanée ++, réspiratoire, digestif

Type néphropathie:

• Cristaux d'oxalate de Ca urinaire qui précipitent nécrose avec IR

Autres manif.: dépression SNC, nystagmus

Biologie: acide oxalique ur. > 50 mg/24h, hyperlymphocytose

Métrologie Amb.: VME: 52 mg/m3

Biométrologie: Acide oxalique ur. < 50 mg/g de créat.

HERBICIDES PESTICIDES

Paraquat (intoxication suraiguë IRA, int. aiguë IR fonctionnelle)

Cyanure

Dioxine

Diphényl

Cyclohexamides

Insecticides organochlorés

AUTRES NEPHROTOXIQUES PROFESSIONNELLES

Méthémoglobinisants :

nitrites et nitrates, aminophénol, colorants aniline, bromates,

chlorates, métoclopramide, nitrobenzène, oxydes azotés,

nitroglycérine.

Agents végétaux et biologiques :

Champignons (p. ex. Amanita phalloïde, intoxication

muscarinique sévère), venins de serpent et d’araignées, piqûres

d’insectes, aflatoxines.

Rayonnements ionisants

DIAGNOSTIC

CLINIQUE:

Au cours de la visite d'ambauche, et lors des visites

systématiques,

Rechercher une maladie rénale pré-existante:

Diabète? HTA? Polykystose?

Rechercher une exposition à un néphrotoxique

Tabac, alcool, médicaments, cursus laboris

Examen clinique : contact lombaire, OMI, HTA, Mdie

systémique...

Bandelette urinaire:proteine, sang, glucose...

BIOLOGIE

Devant la notion d'une exposition professionelle,

Devant une suspicion clinique

Devant la moindre anomalie à la BU

ECBU, HLM, immunoelectrophorèse urinaire; microalbuminurie,

ß2M, α1M, RBP, NAG

Créatininémie, clearance de la créatinie

Biométrologie en fonction de l'étude de poste et des expositions: Pb,

Cd, Hg etc.

Marqueurs Biologiques de Néphrotoxicité

Marqueurs d'effet au niveau

glomérulaire:

La présence d'1 PHPM≥69

000 daltons témoigne d'1

altération du filtre

glomérulaire

Albumine, transferrine,

immunoglobuline G,

microalbuminurie>30

mg/24h

Capacité de réserve

fonctionnelle rénale

Marqueur d'effet au niveau

tubulaire:

La présence d'1 PBPM< 69 000

daltons témoigne d'une

altération du tube proximal

ß2M, RBP(rétinol binding

protein), α1M

Proteine de Tamm Horsfall

(atteinte tub distale)

Ag de la bordure en brosse

tubulaire (enzymurie): NAG (β-

N acétylglucosaminidase)

PREVENTION

Prévention primaire: Réduire, voire supprimer les sources d'exposition chaque fois que

possible Si non, métrologie d'ambiance: déclencher des actions si les VLE

sont dépassées Surveillance biologique de l'exposition par dosage des taux

sanguin, urinaire ou tissulaire des toxiques et/ou de leurs métabolites (obligatoire pour le Pb)

Prévention secondaire: Dosage des marqueurs précoces d'atteinte rénale (exposition Cd =

RPB ou α1M associé Cd urinaire) Dépistage des Maladies rénales à 1 stade précoce par BU

Néphropathies toxiques réparées en MP:

Néphropathie avec protéinurieCadmium61

Néphrite azotémiqueHydrogène arsénié21

Bromoxymil, ioxymil)

Intoxication aiguë)Phénol, pentachlorophénol,

IRA (au cours d’unePesticides (dérivés nitrés du 14

Hydrocarbures aliphatiques

IRADérivés halogénés des 12

Hépatho-néphrite

Néphrite aiguë ou subaiguëTétrachlorure de carbone11

Hépato-néphriteTétrachloréthane3

Néphrite azotémiqueMercure2

IRCPlomb

TRG

1

CANCER DU REIN

Rare, 2,5% des Kc chez l'Homme, > 90% = Adénocarcinomes Férquence > population générale pour:

Industrie chimique et pétrochimie, Imprimerie, nettoyage à sec, industrie des métaux, Peintre, pompier,

Toxiques incriminés: Di-isocyanate de toluène, Polychlorures de biphényl, Plomb, Trichloréthène

MERCI A TOUS!