New quelle fiabilité organisationnelle?grisse.univ-nantes.fr/data/docs/Conference-gestion... · 2015. 6. 24. · épars dans des lieux retirés, et qui ne craignent ni la chute des

La gestion du risque quelle fiabilité organisationnelle?

Xavier MICHEL, Co-responsable du Master Gestion des Risques Santé Sécurité & Environnement

Consultant, société Resecum

1 Salon de l'industrie de l'ouest - Xavier Michel - Université de Nantes 21/03/2012

Le plan

2

Le risque?

4- Dans l’organisation

1- « Indiscipliné » par nature

2- Au niveau de l’individu

3- Au niveau de la société

Salon de l'industrie de l'ouest - Xavier Michel - Université de Nantes 21/03/2012

« INDISCIPLINÉ » PAR NATURE


Comme une fatalité

• « Vous auriez voulu (et qui n'eût pas voulu de même ?) que le tremblement de terre se fut fait au fond d'un désert plutôt qu'à Lisbonne. Peut-on douter qu'il s'en forme aussi dans les déserts ? Mais nous n'en parlons point parce qu'ils ne font aucun mal aux messieurs des villes, les seuls hommes dont nous tenions compte ; ils en font peu aux animaux et aux sauvages qui habitent épars dans des lieux retirés, et qui ne craignent ni la chute des toits, ni l'embrasement des maisons. Mais que signifie un pareil privilège ? Serait-ce donc à dire que l'ordre du monde doit changer selon nos caprices, que la nature doit être soumise à nos lois, et que, pour lui interdire un tremblement de terre en quelque lieu, nous n'avons qu'à y bâtir une ville ? » JJ Rousseau 18 aout 1756 dans une lettre à Voltaire


Comme un calcul

• Le terme « risque » trouve sa racine italienne dans le mot riscare, « courir un danger », celui auquel étaient exposés les navires de commerce génois ou vénitiens dans leurs périples au long cours.

• Le risque peut se définir comme « tout aléa susceptibles de modifier ou de perturber l’atteinte des objectifs » (ISO 31000) ou « un état de choses » (Giddens).

• Par nature, il est indissociable de l'entreprise, dont l’action implique inévitablement des prises de risque,

• «le risque n’étant admissible que parce que l’activité qui le crée permet d’atteindre des objectifs positifs ou souhaités » (Kouabenan, 2005).


Ambivalent par nature

• Les risques intolérables • Les risques qui doivent être réduits • Les risques acceptables

• car considérés du point de vue de la probabilité comme de la gravité des conséquences comme acceptable au regard de d’autres risques notamment ceux de l’atteinte des l’objectifs poursuivis

• Concepts opposé • L’aversion au risque • La négation du risque • Le risque zéro

• Dont on se plaît à dire qu’il n’existe pas, alors qu’il est présenté comme un idéal à atteindre

• Le principe de précaution


AU NIVEAU DE L’INDIVIDU


Une nature subjective

• 2 bateaux, 2 commandants, 2 acceptations différentes du risque


Des motivations multiples

9

Objet ou « Risque réel »

Coût / avantage ambivalence

Capacités Personnalité

Facteurs externes Formation / éducation / aide à la décision

Perception du risque

D’après Delignières 1993

Motivations D’après Assailly, 2001

Type de motivation

Illustration

Catharsis Sa petite amie lui a dit hier que c’était terminé entre eux

Autonomie Son père vient de lui dire de ne pas passer par là

Ordalie Il a besoin de mettre en jeu sa vie pour lui donner un sens

Sensation Il aime le frisson, le haut le cœur quand tout d’un coup il est suspension dans le vide

Pratique Il est pressé car il a rendez-vous avec sa copine en bas de la station il est en retard et c’est plus court par là

Prestige Ses copains le regardent sauter ; ils lui ont dit qu’il était pas cap’ Salon de l'industrie de l'ouest - Xavier

Michel - Université de Nantes 21/03/2012

Difficile à mesurer

• Le Risque toléré voir accepté : L'acceptation ou non du risque est à mettre en relation sur le plan psychologique avec les attitudes perceptives, l’envie de vivre, de prendre sa chance donc certains risques.

• Selon le psychologue canadien Gerald Wilde, les accidents sont liés à la tolérance ou à l'acceptation des risques. Pour lui, le défi de la psychologie, ce n'est pas de déterminer si la personne a tendance à conduire de façon risquée ou non, mais de déterminer la quantité de risque qu'elle accepte (beaucoup, peu ou aucun).

• Un individu classe plus ou moins consciemment les risques auxquels il est exposé à un niveau d’acceptabilité qui varie en fonction de la nature du risque, de son niveau de probabilité ressenti, de l’état d’esprit dans lequel il se trouve quand il s’expose au risque...


AU NIVEAU DE LA SOCIETE


Vers une démocratie sanitaire?

• Le médiator : « Quelle démocratie sanitaire? » (Irène Frachon)

• Fukushima : Vulnérabilité d’un pays développé

• Le village de Grez-en-Bouère Maine et Loire : Défiance du politique et risques chroniques

12

JEAN-FRANCOIS MONIER/AFP (La Croix)

Salon de l'industrie de l'ouest - Xavier Michel - Université de Nantes 21/03/2012

Dans des consensus fragiles dans l’hypermédiatisation

• Le consensus nécessaire à la reconnaissance du risque acceptable est fragile, et un fait dommageable qui affectera cet objet entraînera une perte de confiance immédiate dans la société de l’hyper médiatisation

• L’inégalité face aux risques • Difficile d’échapper à son « destin » • Chacun « compose » son acceptabilité


Une société confrontée à elle-même

• Dans son ouvrage La société du risque, Ulrich Beck décrit les différentes facettes du risque qui sont partie intégrantes de notre environnement social : « A la différence de toutes les époques qui l’ont précédée, la société du risque se caractérise avant tout par un manque : l’impossibilité d’imputer les situations de menaces à des causes externes. Contrairement à toutes les cultures et à toutes les phases d’évolution antérieures, la société est aujourd’hui confrontée à elle même. » (Beck, 2003)

• La société fabrique ses risques elle même. Le rapport entre les sciences et le social devient de plus en plus paradoxal : « La science (« dure »)devient de plus en plus nécessaire mais de moins en moins suffisante à l’élaboration d’une définition socialement établie de la vérité. »


DANS L’ORGANISATION?


Gravité

Probabilité

Risque acceptable

Risque inacceptable

Un construit psycho-socio-gestionnaire

• Dans une approche totalement constructiviste (Dean, 1999), «le risque est une chose qui n’existe pas en réalité. Le risque est une manière –ou plutôt un ensemble de différentes manières- d’ordonner la réalité, de la rendre sous une forme calculable. C’est une manière de représenter les évènements tels qu’ils soient gouvernables de manières particulières, à des fins particulières…».

• Dean M., 1999, Risk, calculable and incalculable, In : Lupton D. ed., Risk and sociocultural theory. New directions and perspectives, Cambridge, Cambridge University Press, 131-159.


L’accident comme un événement ou un processus?

• « Aborder la crise comme un processus conduit à embrasser le phénomène dans un laps de temps et un espace élargi »

• D’après l’article de Christophe Roux-Dufort (1999)

« Le naufrage du car-ferry Herald of Free Enterprise »

Annales des Mines http://www.annales.org/gc/1999/gc06-99/10-90-100.pdf


« Symptôme visibles contre réalité souterraine moins acceptable » : Le cas du HFE en mars 1987

1. Une concurrence forte 1. Des navires roll-on/roll off 2. Le fond plat et les problèmes de compartiments étanches 3. Equipage réduit

2. Réglementation floue sur les questions de la fermeture des portes et la capacité d’inspection remise en question 3. Absence de réponse aux demande des capitaines

1. Sur le turn over des officiers : une note d’un des capitaines souligne le manque d’homogéniété dans les pratiques de pilotage susceptible de mettre à mal la sécurité du navire (36 officier de pont différents en 16 mois)

2. Par de signalisation électrique de la fermeture des portes

4. L’armement déclare qu’il est préférable d’entretenir le flou sur le rôle des officiers sous prétexte de faciliter leur évolution

5. Pas de système de communication positif 6. A la suite d’une réduction du nombre d’officier de 4 à 3 sur le HFE, l’officier chargé de la vérification de la fermeture

des portes doit, au même moment, se trouvait sur le pont pour les manœuvres de départ 7. Aucun système n’empêche le départ si les portes ne sont pas fermées 8. Le matelot en charge de la fermeture ne s’est pas réveillé

1. Dans un contexte d’effectif réduit et de rotations intensifiées

9. La marée est montante 10. Ballasts pleins et non vidé au départ 11. « Tradition » d’aération des cales après le départ 12. 200 t d’eau par minute, à 1 km du quai, en 90 secondes le navire se retourne 13. Panique, aucune consigne de sécurité reçue par les passagers et le plan d’évacuation prévue dure environ 30

minutes 18 Salon de l'industrie de l'ouest - Xavier

Michel - Université de Nantes 21/03/2012

La recherche du bouc émissaire pour concentrer les tensions

• 193 victimes

• 18 mois après l’accident seulement 2, parmi les 42 survivants de l’équipage, avaient repris leur travail

• 2 officiers suspendus pour négligence humaine

• 80% des entretiens que C Roux Dufort a mené, mettent en avant « l’erreur humaine » comme principale causes des accidents ou « la recherche du bouc émissaire pour concentrer les tensions »


Les freins à une représentation « plus juste » du risque

• « En-jeux d’acteurs » et responsabilités • Quand la recherche des coupables freine l’acceptabilité d’une

autre perception du risque

• Impossible d’isoler la cause précise

• Les signes avant coureurs sont désignés comme tels…mais une fois que la crise à eu lieu

• L’analyse à postériori est privilégiée à l’analyse à priori


L’accident normal ou accident de système (Perrow, 84)

• La complexité d’un système dépend de ses composantes, de leur nombre, de leurs interactions possibles : L’environnement, les hommes, les fonctions, les technologies, les communications, formelles, informelles, écrites, orales….

• Perrow montre que la plupart des accidents industriels sont la combinaison soudaine de plusieurs composantes qui conduisent à l’accident

• « If interactive complexity and tight coupling –system characteristics- inevitably will produce an accident, I believe we are justified in calling it a normal accident, or a system accident. The odd terme normal accident is meant to signal that, given the system characteristics, multiple and unexpected interactions of failure are inevitable. This is an expression of an integral characteristics of the system, not a statement of frequency » (Perrow, 1984)


Conclusion

• «le risque n’est admissible que parce que

l’activité qui le crée permet d’atteindre des objectifs positifs ou souhaités » (Kouabenan, 2005).

• Il se développe dans un système qui permettra d’en saisir plus ou moins pertinemment la complexité.


MERCI POUR VOTRE ATTENTION

http://grisse.univ-nantes.fr/


Documents

New quelle fiabilité organisationnelle?grisse.univ-nantes.fr/data/docs/Conference-gestion... · 2015. 6. 24. · épars dans des lieux retirés, et qui ne craignent ni la chute des