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Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC

Recommandation 4 :Prise en charge de l’AVC en phase aiguë chez le patient hospitalisé (mise à jour en 2008)

4.0 Prise en charge de l’AVC en phase aiguë chez le patient hospitalisé 4.1 Soins en unité d’AVC 4.2 Éléments des soins actifs chez le

patient hospitalisé

4.1 Soins en unité d’AVC* Il faudrait soigner les patients hospitalisés

pour un AVC aigu ou pour une ICT dans une unité interdisciplinaire d’AVC.

Une unité d’AVC est une unité spécialisée, spatialement distincte dans un hôpital, et consacrée à la prise en charge des patients ayant subi un AVC.

L’équipe interdisciplinaire de base devrait comprendre du personnel de niveaux appropriés de compétences dans les domaines suivants :

médecine, soins infirmiers, ergothérapie, physiothérapie, orthophonie, travail social et nutrition clinique.

Parmi les disciplines additionnelles : la pharmacie, la neuropsychologie et la thérapie par les loisirs.

4.1 Soins en unité d’AVC•Langhorne et al., 2002, ont défini différents éléments des soins en unités d'AVC, y compris :

•Évaluations :•l'examen médical et les tests de diagnostic;•l'évaluation précoce des besoins en matière de réadaptation;•les politiques de gestion précoce : la mobilisation accélérée, la prévention des complications, le traitement de l'hypoxie, de l'hyperglycémie, de la fièvre et de l’hydratation;•les politiques de réadaptation continue : le travail en équipe interdisciplinaire coordonné, l'évaluation précoce des besoins après le congé de l'hôpital.

4.1 Soins en unité d’AVC

L’équipe interdisciplinaire devrait évaluer les patients dans les 48 heures qui suivent leur admission et préparer un plan de prise en charge.

Les cliniciens devraient utiliser des outils normalisés et valides pour mesurer les incapacités liées à l’AVC et l’état fonctionnel du patient.

Tout enfant admis à l’hôpital en raison d’un AVC devrait être traité dans un centre compétent en soins de l’AVC chez l’enfant et pris en charge selon les protocoles normalisés relatifs à l’AVC chez l’enfant.

National Institute of Health Stroke Scale

www.strokecenter.org (en anglais seulement)

Canadian Neurological Scale

www.heartandstroke.ca/profed (en anglais seulement)

Exigences pour le système

Un système de soins organisés de l’AVC. Des protocoles et des mécanismes pour

permettre le transfert rapide des patients. L’information sur l’emplacement des unités

d’AVC et les autres modèles de soins d’AVC spécialisés doivent être mis à la disposition des fournisseurs de services communautaires.

Indicateurs de rendement choisis* Nombre de patients ayant subi un AVC et qui

sont soignés dans une unité d’AVC à n’importe quel moment durant leur séjour à l’hôpital pour un AVC aigu par rapport au nombre total de patients ayant subi un AVC admis à l’hôpital.

* Pourcentage des patients qui rentrent chez eux à leur congé de l’hôpital où ils étaient admis pour un AVC.

Proportion de la durée totale d’hospitalisation pour un AVC aigu passée dans une unité d’AVC.

Augmentation en pourcentage de la couverture par télémédecine/Télé-AVC des communautés éloignées pour appuyer les soins organisés de l’AVC dans le continuum des soins.

4.2 Éléments des soins actifs chez le patient hospitalisé

Chez tous les patients hospitalisés pour AVC, il faut tenir compte des éléments suivants : risque de thromboembolie veineuse, température corporelle, mobilisation, continence, nutrition et soins de la bouche.

Il faut appliquer les stratégies thérapeutiques appropriées aux problèmes détectés lors de l’examen de dépistage.

La planification du congé fera partie de l’évaluation initiale et des soins continus chez les patients

ayant subi un AVC aigu.

4.2a Prophylaxie de la thromboembolie veineuse

* Chez tous les patients ayant subi un AVC, il faut évaluer le risque de thromboembolie veineuse (y compris la thrombose veineuse profonde et l’embolie pulmonaire).

Les patients considérés à risque élevé sont ceux qui sont incapables de bouger l’un des deux membres inférieurs ou les deux et ceux qui sont incapables de se mouvoir seuls.

Il faut envisager le traitement prophylactique chez les patients jugés à risque élevé à l’égard de la thromboembolie à moins de contre-indications.

La mobilisation précoce et l’hydratation adéquate sont à encourager chez tous les patients ayant subi un AVC aigu afin de contribuer à prévenir la thromboembolie veineuse.

4.2a Prophylaxie de la thromboembolie veineuse

L’utilisation de mesures de prévention secondaire de l’AVC, comme le traitement antiplaquettaire, doit être optimisée chez tous les patients ayant subi un AVC.

On peut opter pour les interventions suivantes chez les patients ayant subi un AVC ischémique aigu exposés à un risque élevé de thromboembolie veineuse, en l’absence de contre-indications :

héparine de faible poids moléculaire ou héparine aux doses prophylactiques;

bas de compression. Pour les patients ayant subi un AVC hémorragique,

des mesures prophylactiques non pharmacologiques sont à envisager afin de réduire le risque de thromboembolie veineuse.

4.2a Prophylaxie de la thromboembolie veineuse

Les facteurs de risque de thromboembolie veineuse comprennent : la chirurgie; l'immobilité : la parésie; l'âge avancé; les tumeurs malignes; les antécédents de thromboembolie

veineuse; l'insuffisance cardiaque ou respiratoire; l'obésité.

4.2b Température Il faut mesurer la température corporelle pendant les

vérifications périodiques des signes vitaux. Toutes les 4 heures pendant les 48 premières heures; puis selon le protocole de l’unité de soins ou le

jugement clinique. Si la température > 37,5 °C :

augmenter la fréquence des vérifications et amorcer la prise de mesures antipyrétiques.

Il faut traiter les causes de la fièvre et administrer des antipyrétiques afin de ramener la température à < 38 °C chez les patients fébriles qui ont subi un AVC.

En cas de fièvre, on recommande de rechercher une infection afin d’amorcer l’antibiothérapie qui s’impose.

4.2c Mobilisation

* On définit la mobilisation comme la « capacité d’un patient de changer de position dans son lit, de s’asseoir, de se lever et possiblement de marcher. »

Tous les patients hospitalisés pour un AVC aigu doivent être mobilisés aussi rapidement et aussi souvent que possible et préférablement au cours des 24 premières heures suivant le début de leurs signes avant-coureurs d’AVC, à moins de contre-indication.

4.2c Mobilisation

Les contre-indications comprennent : la détérioration de l’état de santé au cours de l’heure suivant

l'admission et justifiant une hospitalisation directe aux soins intensifs;

la décision d’un traitement palliatif ou d’une chirurgie immédiate;

une fracture soupçonnée d’un membre; une coronaropathie ou un autre problème de santé instable; une pression artérielle systolique < 110 mmHg ou > 220 mmHg une saturation en oxygène < 92 % malgré l’oxygénothérapie; une fréquence cardiaque au repos < 40 ou > 110

battements/minute; une température > 38,5 °C.

4.2c Mobilisation Au cours des trois premiers jours suivant un

AVC, il faut vérifier avant chaque mobilisation : la pression artérielle; la saturation en oxygène; la fréquence cardiaque.

Tous les patients hospitalisés pour un AVC aigu doivent être évalués par des professionnels de la réadaptation le plus rapidement possible après leur admission, préférablement au cours des 24 à 48 premières heures.

4.2d Continence

Il faut vérifier la présence d’incontinence ou de rétention urinaire et d’incontinence fécale ou de constipation chez tous les patients ayant subi un AVC.

Les patients ayant subi un AVC et qui souffrent d’incontinence urinaire doivent être évalués par un personnel dûment formé, à l’aide de critères d’évaluation fonctionnelle structurés.

L’utilisation de sondes à demeure est à éviter. Le cas échéant, ces sondes doivent être vérifiées quotidiennement et retirées le plus tôt possible.

4.2d Continence Il faut appliquer un programme d’entraînement

vésical chez les patients qui souffrent d’incontinence urinaire.

L’utilisation d’un appareil à échographie portable est recommandée comme méthode indolore et non effractive à privilégier pour mesurer la quantité d’urine résiduelle après la miction et réduire ainsi le risque d’infection urinaire d’origine effractive ou de traumatisme urétral causé par le cathétérisme.

Il faut appliquer un programme d’entraînement intestinal chez les patients ayant subi un AVC et qui souffrent de constipation opiniâtre ou d’incontinence fécale.

4.2e Nutrition

Il faut vérifier l’équilibre nutritionnel et hydrique des patients ayant subi un AVC au cours des 48 premières heures suivant leur admission, à l’aide d’un outil de vérification validé.

Selon le cas, les résultats du processus de dépistage permettront d’orienter les patients vers un diététiste pour une évaluation plus approfondie et pour vérifier si une prise en charge prolongée de l’état nutritionnel et hydrique s’impose ou non.

4.2e Nutrition Les patients ayant subi un AVC et chez qui on soupçonne des

carences nutritionnelles ou hydriques, ou les deux, ce qui inclut la dysphagie, doivent être référés à une diététiste pour les mesures suivantes : des recommandations visant à combler les besoins nutritionnels

et hydriques par voie orale, tout en encourageant des modifications à la texture des aliments ou à la consistance des liquides, selon l’évaluation par l’orthophoniste ou un autre professionnel dûment formé;

un éventuel soutien nutritionnel par voie entérale dans les sept jours suivant l’admission des patients qui sont incapables de s’alimenter et de boire suffisamment bien par la bouche. Cette décision doit être prise en collaboration avec l’équipe multidisciplinaire, les patients, leurs personnes soignantes et leur famille.

4.2f Soins de la bouche Il faut soumettre tous les patients ayant subi un AVC à

un examen buccal et dentaire, ce qui inclut un dépistage des signes manifestes de maladie dentaire, l’évaluation de l’hygiène de la bouche et des appareils dentaires lors de l’admission ou peu après.

Pour les patients qui portent des prothèses dentaires complètes ou partielles, il faut déterminer si leurs habiletés motrices leur permettent de les porter en toute sécurité.

Un protocole de soins de la bouche approprié doit être utilisé chez chaque patient ayant subi un AVC, y compris chez ceux qui portent des prothèses.

4.2f Soins de la bouche Le protocole des soins de la bouche doit tenir compte de

différents éléments, notamment :o la fréquence des soins buccaux;o les types de produits pour soins buccaux;o la prise en charge spécifique des patients atteints de

dysphagie;o la concordance avec les recommandations actuelles de

l’Association dentaire canadienne. Si l’application d’un protocole de soins de la bouche pose

problème, il faut envisager une consultation en médecine dentaire, en ergothérapie, en orthophonie ou en hygiène dentaire.

Si l’on cerne des problèmes relatifs à la santé buccale ou aux prothèses dentaires, les patients doivent être référés à un dentiste pour consultation et prise en charge le plus rapidement possible.

4.2g Planification du congé

Il faut planifier le plus tôt possible le congé du patient après son admission à l’hôpital.

Il faut établir un processus pour assurer la participation des patients et des personnes soignantes à l’élaboration du plan de soins, à sa gestion et à la planification du congé.

Les discussions sur la planification du congé doivent se poursuivre tout au long de l’hospitalisation afin d’assurer une transition en douceur lorsque le patient quittera l’unité de soins aigus.

Peu de temps après l’admission, il faut déjà fournir aux patients et aux personnes soignantes de l’information sur les enjeux entourant le congé et les besoins possibles des patients après leur départ de l’hôpital.

4.2g Planification du congé Pour que la planification du congé soit efficace, elle

doit comprendre les éléments suivants : des rencontres avec la famille et l'équipe; des plans de soins; une évaluation des besoins avant le congé; la formation des personnes soignantes; le suivi après le congé; des renseignements et de la formation; des liens avec les ressources accessibles dans le

milieu communautaire; l'examen des besoins psychologiques et des

besoins de soutien du patient et de sa personne soignante.

Exigences pour le système L’admission des patients ayant subi un AVC aigu dans les unités

d’AVC durant leur hospitalisation. La prise en charge des patients hospitalisés ayant subi un AVC

aigu par les équipes d’AVC interdisciplinaires. Des protocoles normalisés fondés sur des preuves pour les soins

aigus optimaux pour tous les patients hospitalisés pour AVC, peu importe l’unité de soins où ils se trouvent.

Une formation professionnelle continue et des possibilités de formation pour tous les professionnels de la santé qui prodiguent des soins aigus aux patients ayant subi un AVC.

Des systèmes de référence pour assurer l’accès rapide à des soins spécialisés, par exemple en dentisterie.

Indicateurs de rendement choisis

* Pourcentage de patients hospitalisés pour AVC qui présentent des complications durant le séjour hospitalier : pneumonie; thromboembolie veineuse; saignement gastro-intestinal; hémorragie cérébrale secondaire; ulcères de pression; infection urinaire; embolie pulmonaire; convulsions.

* Durée du séjour pour les patients ayant subi un AVC qui sont hospitalisés.

Conseils de mise en vigueur

Former un groupe de travail en pensant à la représentation locale et régionale.

Évaluer les pratiques actuelles à l'aide de l'outil d’analyse de l’écart des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (2008).

Cerner les forces, les défis et les occasions. Créer un mécanisme pour mesurer le rendement et

en faire le suivi. Cerner 2 ou 3 priorités d'action. Établir des champions à l'échelle

locale et régionale.

Conseils de mise en vigueur

Cerner les besoins en matière de formation professionnelle et mettre au point un plan de formation professionnelle.

Penser à utiliser des ateliers locaux ou régionaux pour se concentrer sur la gestion des AVC aigus.

Accéder à des ressources comme la Fondation des maladies du cœur et les personnes-ressources provinciales.

Consulter d'autres stratégies pour les leçons apprises et les ressources.