Note d'information stratégique et politique sur la prévention du

Redacteurs : Dr TRAORE Diahara

Dr KONE Danaya

Note d’information stratégique et politique sur la

prévention du paludisme au Mali

Promotion de la lutte anti-vectorielle intégrée pour la prévention du paludisme au Mali

République du Mali

Un Peuple-Un But-Une Foi

2010

Note EVIPNET janv -2010

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TABLE DES MATIERES

Page Liste des sigles et abréviations 4 1. Contexte 4

1.1. Le paludisme 5

1.2. La lutte contre le paludisme 7

1.3 Objectifs De La Lutte Contre Le Paludisme Au Mali 7

1.4 Les Stratégies De Lutte Contre Le Paludisme Au Mali 8

1.5 Situation actuelle dans la prévention 10

1.6. Système de financement des stratégies de lutte préventive au Mali 12

1.7. Gouvernance de la lutte préventive au Mali 12

2. Problématique de la lutte préventive : la lutte anti-vectorielle 13

3. Options politiques 14

3.1. Accès universel aux MII 14

3.2 La Pulvérisation Intra domiciliaire en fonction des zones et de la période de

transmission du paludisme

15

3.3. Gestion des gites larvaires de moustiques 16

4. Implémentation des options politiques 17

4.1. Accès universel aux MII 17

4.2. La Pulvérisation Intra Domiciliaire en fonction des zones et de la période de


18

4.3. Gestion des gites larvaires de moustiques 19

5. Facteurs de réussite de la lutte anti vectorielle intégrée 20

6. Conclusion 22

Remerciements 28


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LISTES DES SIGLES ET ABREVIATIONS

CDC : Centers for disease control

CPN : consultation prénatale

CSCom : Centre de santé communautaire

DDT : Dichloro-Diphényl Trichloréthane

DEAP : Département d’épidémiologie des affections parasitaires

DNS : Direction nationale de la santé

DRS : Direction régionale de la santé

FENASCOM : Fédération nationale des centres de santé communautaire

FMPOS : Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontostomatologie

INRSP : Institut national de recherche en sante publique

LAV : Lutte anti-vectorielle

MII : Moustiquaire imprégnée d’insecticide

MILDA : Moustiquaire imprégnée de longue durée d’action

MRTC: Malaria research and training center

OMS : Organisation mondiale de la santé

OMD Objectif du Millénaire pour le Développement

ONG Organisation Non Gouvernementale

PCIME Prise en Charge Intégrée des Maladies de l'Enfant

PEV : Programme élargi de vaccination

PID : Pulvérisation intra-domiciliaire

PNLP : Programme National de Lutte contre le Paludisme

RBM: Roll back malaria

SIMR : Surveillance Intégrée des Maladies et Riposte

SL : Sens large

SP : Sulfadoxine pyriméthamine

TPI : Traitement préventif intermittent

UNICEF: United Nations Children's Fund

USA : Etats-unis d’Amérique


4

PROMOTION DE LA LUTTE ANTI-VECTORIELLE INTEGREE POUR LA

PREVENTION DU PALUDISME AU MALI

Terrasser le paludisme reviendrait en fait à soulager d’un énorme poids les économies des

pays pauvres. Ne serait-il pas préférable de fournir à ces populations le moyen de prendre en

main leur propre santé et d’enclencher ainsi un cycle vertueux qui leur donnerait une chance

d’accéder au développement économique et de voir s’élever leur niveau de vie ?[1]

1. Contexte

1.1. Le paludisme

Le paludisme est une maladie parasitaire qui cause dans le monde 300 à 500 millions de cas

cliniques et 1,5 à 3 millions de décès par an [2]. Erythrocytopathie fébrile hémolysante le

paludisme à P. falciparum, constitue une préoccupation quotidienne en pratique courante [3, 4]

Les statistiques nationales estiment que le paludisme est la 1ère cause de mortalité (13 %) et

de morbidité (15,6 %) dans la population générale en 1989 au Mali [5]. Son impact morbide

sur l’évolution des grossesses et la mortalité infantile 14-20 % est certain [6]. La fièvre

apparaît comme un signe constant et les mamans la considèrent très souvent, à tort ou à

raison, comme un paludisme confirmé [7]. En effet, l’OMS part de l’hypothèse selon laquelle

le paludisme tient la première place parmi les étiologies de fièvres en zone tropicale [4]. Selon

le plan stratégique mondial, « le paludisme continue à peser de manière inacceptable sur la

santé et le développement économique de plus de 100 pays à travers le monde. Toutes les 30

secondes, un enfant meurt de paludisme ». Les enfants de moins de cinq ans et les femmes

enceintes sont les plus exposés en Afrique Sub-saharienne [8]. La perte commerciale subie

chaque année par l’Afrique du fait du paludisme est de l’ordre de 1,8 milliard de dollars et on

estime qu’un cas de paludisme simple a un coût équivalent de 10 à 20 jours ouvrables en Inde

et en Afrique [9].

Avec une population de 12.623.040 d’habitants, le Mali est un pays d’endémie palustre.

L’accessibilité aux soins de santé est de 58% dans un rayon de 5km et 80% dans un rayon de

15km. Le nombre de nouveaux cas par habitant et par an est de 0,29[10].

Le paludisme est la première cause de consultation dans les services de santé au Mali avec un

taux de 37,35% [10]. En 2008, le taux d’incidence était de 82,82‰ pour le paludisme simple et

de 22,28‰ pour le paludisme grave. Malgré le risque de sous-estimation lié à la non

représentativité d’un échantillon hospitalier, une étude conduite au service de Médecine


5

Interne de l’hôpital du Point G au Mali, a révélé que le paludisme représente la 2e cause de

fièvre en avec un taux de morbidité de 3,7 % sur l’ensemble des hospitalisations [4]. Au

Burkina Faso BAOUDON [11] le classe en 2ème position dans les étiologies de fièvres

derrière les infections respiratoires aiguës chez les enfants tandis que ADOU [12] le classe en

3è position après les pathologies néonatales et les infections respiratoires aiguës en milieu

pédiatrique au CHU de Cocody en République de la Côte d’Ivoire.

Le taux de mortalité dû au paludisme est de 1‰. Le taux d’incidence pour le paludisme grave

chez les enfants de moins de 1 an est de 47,52‰ et de 38,96‰ pour les enfants de 1 à 4 ans.

Pour le paludisme simple, ces taux sont respectivement 163,14‰ et 95,33‰ [10]. La

vulnérabilité des enfants de moins de 5 ans et des femmes enceintes face à la maladie, a

conduit le Ministère de la santé à les retenir comme cibles prioritaires du Programme national

de lutte contre le paludisme.

En Afrique de l’Ouest, le paludisme est essentiellement transmis par Anopheles gambiae s.l

et Anopheles funestus [13].

Au Mali, des études conduites par Touré [4] ont montré que le principal vecteur Anopheles

gambiae s.l comportant An. gambiae s.s et An. arabiensis. Tout au long de l'année les

vecteurs se relayent dans la transmission du paludisme dans 5 facies épidémiologiques [4]:

• une zone de transmission saisonnière longue de 4 à 6 mois (zone soudano

guinéenne);

• une zone de transmission saisonnière courte de 3 à 4 mois (zone sahélo

soudanienne) ;

• une zone de transmission sporadique, voire épidémique (zone saharienne)

correspondant aux régions du nord (Gao, Tombouctou et Kidal), certains districts des

régions de Koulikoro (Nara) et de Kayes (Nioro, Yélimané, Diéma et Kayes);

• une zone de transmission saisonnière bi ou plurimodale du delta intérieur du Niger et

des barrages (Sélingué, Manantali et Markala) ;

• une zone de transmission faible, peu propice à l’impaludation en milieu urbain

comme Bamako.

1.2. La lutte contre le paludisme

La stratégie globale d’éradication mondiale du paludisme adoptée par l’OMS, dans les zones

pilotes au Liberia, au Sénégal[14] et en Haute-Volta [15], était basée sur des traitements intra

domiciliaires avec des insecticides organochlorés (principalement la dieldrine et le DDT) et


6

une chimioprophylaxie médicamenteuse (entre autres la chloroquine). Son échec a montré

l’impossibilité d’arrêter complètement la transmission du paludisme dans cette région

endémique. Les raisons sont nombreuses et on peut citer : l’apparition de la résistance des

vecteurs aux insecticides, la modification du comportement des vecteurs (exophilie), le

manque de financement et de ressources humaines, l’insuffisance de l’implication

communautaire (refus d’une partie des populations d’ouvrir la maison pour les traitements),

parfois le manque de motivation au niveau des responsables.

En 1992, la stratégie globale a donc été abandonnée au profit d’une stratégie diversifiée

(programme national de lutte contre le paludisme), adaptée localement à la situation

épidémiologique et aux conditions socio-économiques [16]. Cette stratégie utilise trois

grandes composantes à savoir : i) la prévention pendant la grossesse et la prise en charge des

cas chez les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes, ii) la lutte anti-vectorielle

(lutte préventive), iii) la communication et la mobilisation sociale. Aujourd’hui les stratégies

classiques développées par les programmes dans la Lutte Anti-Vectorielle (LAV) des pays

d’endémie palustre en Afrique sont basées, sur l’utilisation des Moustiquaires Imprégnées

d’Insecticide (MII), ou la Pulvérisation Intra-Domiciliaire (PID) [17]. Plusieurs études de

terrain ont montré l’efficacité de leur utilisation à grande échelle [18].

Des pulvérisations intradomiciliaires d’insecticides, bien préparées et bien gérées dans toutes

les habitations, ont un impact rapide sur le taux de transmission et réduisent les taux de

morbidité et de mortalité de manière significative. On peut obtenir un résultat positif

supplémentaire en ré-imprégnant toutes les moustiquaires existantes (si la couverture en

moustiquaires est > 85%). En situation d’urgence (par ex dans les camps de réfugiés), on peut

envisager des pulvérisations extérieures d’insecticides comme mesure complémentaire aux

pulvérisations intra-domiciliaires. Ces pulvérisations sont plus chères, elles exigent un

équipement spécial (pulvérisation à bas volume) et la durée de leur action est plus courte [19].

En 1993, le Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP) du Mali a été créé

avec l’élaboration du premier document de politique. La première phase de ce plan d’action

quinquennal s’étendait de 1993 à 1997. Son exécution s’est traduite par des formations, le

lancement de la stratégie de l’imprégnation des supports. La naissance de l’initiative «Roll

Back Malaria/Faire reculer le paludisme» en 1998, a renforcé le système de santé des pays

d’endémie palustre malgré la limitation de leurs ressources financières. Cette initiative,

particulièrement financée par le fond mondial et l’assistance technique des organisations des

Nations unies (OMS, UNICEF) vise à augmenter le taux de couverture des interventions dans

la plupart des zones à haut risque de paludisme principalement l’Afrique subsaharienne. Les


7

engagements pris en avril 2000 à Abuja (Nigéria) par le Sommet africain de faire reculer le

paludisme [20]. Les gouvernements se sont engagés à collaborer avec leurs partenaires pour

atteindre les ambitieux objectifs d’Abuja. L’adhésion du Mali à la déclaration d’Abuja en

Avril 2000 et l’élaboration du deuxième plan stratégique pour le quinquennat 2001-2005 ont

marqué la volonté manifeste des décideurs politiques à prendre part à cette lutte tout azimut.

Cependant, en dépit de tous ces efforts, le paludisme reste un problème majeur de santé

publique y égard à ses effets néfastes sur le bien être de la population. La révision de la

politique nationale de lutte contre le paludisme en 2006, a permit d’adopter comme stratégie

la lutte intégrée.

1.3 Objectifs De La Lutte Contre Le Paludisme Au Mali[21]

Objectif général

Réduire la morbidité et la mortalité attribuées au paludisme d’au moins 50% d’ici 2010 par

rapport à 2000 et de 80% d’ici 2015 la létalité palustre par rapport à 2005.

Objectifs spécifiques

- Atteindre une couverture universelle en Moustiquaire imprégnée de longue durée d’action

(MILD) à travers la distribution gratuite lors de la routine et des campagnes de masse sur

l’ensemble du territoire national ;

- Atteindre une couverture universelle en SP à travers la distribution gratuite aux femmes

enceintes sur l’ensemble du territoire national ;

- Atteindre une couverture universelle pour la prise en charge des cas à travers un traitement

précoce et correct des cas de paludisme

- Développer des interventions à base communautaire rapprochant la prévention, le diagnostic

et le traitement le plus près possible des ménages.


8

1.4 Les Stratégies De Lutte Contre Le Paludisme Au Mali[21]

1.4.1 La prise en charge des cas de paludisme

La prise en charge des cas de paludisme se fait au niveau des formations sanitaires. Un

certain nombre de projets partenaire du PNLP assure la prise en charge des cas de paludisme

simple à domicile sous forme de projet d’implémentation. Ces activités ne couvrent qu’une

petite portion de la population. La quinine et l’Artémether sont les molécules de choix pour le

traitement des cas de paludisme grave. Les combinaisons à base de dérivés d’artémisinine

sont recommandées pour le traitement du paludisme simple (Artésunate-Amodiaquine et

Artémether-Luméfantrine) chaque fois que la voie orale reste possible. La quinine injectable

est recommandée en IM devant les accès de paludisme simple avec vomissements

incoercibles et ou de diarrhée. L’Artémether, l’Artésunate suppositoire et la quinine sont

recommandés pour le traitement pré-transfert des cas de paludisme grave et compliqué. Le

Gouvernement du Mali s’est engagé à assurer gratuitement le traitement du paludisme simple

(CTA et TDR) chez les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes. Le diagnostic du

paludisme doit être confirmé biologiquement chaque fois que le plateau technique permet

(Microscopie ou TDR) avant de traiter.

1.4.2. Les Mesures préventives

Les mesures préventives, utilisées dans le cadre de la lutte contre le paludisme au Mali, sont

focalisées sur quelques axes que sont : la prévention du paludisme pendant la grossesse et la

Lutte anti-vectorielle (LAV) dans le but de réduire voire de supprimer la transmission du

paludisme.

1.4.2.1. La prévention du paludisme pendant la grossesse

Le Traitement Préventif Intermittent (TPI) avec la Sulfadoxine-Pyriméthamine est

recommandé pour prévenir le paludisme pendant la grossesse. Ce traitement est donné

gratuitement à raison de 2 cures de 3 comprimés de Sulfadoxine 500mg et Pyriméthamine 25

mg en deux prises supervisées et espacées d’au moins un mois entre le 4ème et le 8ème mois

de la grossesse.

Des directives spéciales pour la protection des femmes enceintes VIH+ et des autres groupes

spécifiques (sujets neufs, immunodéprimés, drépanocytaires, déficit en G6PD) sont

appliquées.

1.4.2.2. La Lutte anti vectorielle

Le Mali a adopté les méthodes de lutte anti vectorielle pouvant être utilisées au niveau

individuel et communautaire pour protéger contre les piqûres de moustiques. Il s’agit de :


9

• La promotion des moustiquaires imprégnées d’insecticide (MII) par la distribution

gratuite pendant la consultation prénatale pour la protection des femmes enceintes

(CPN+), à travers le programme élargi de vaccination, pour la protection des enfants de

moins d’un an (PEV+), et la promotion des MII dans le circuit commercial pour la

population générale.

• Le traitement ciblé des gîtes larvaires est réalisé dans la ville de Bamako;

• La pulvérisation intra domiciliaire avec son objectif de réduire la population vectrice. La

PID est retenue comme l’une des composantes majeures de la lutte anti vectorielle. Dans

un premier temps, elle est réalisée sous forme d’un projet pilote qui servira de base pour

le renforcement de capacités des structures du Ministère en PID. Le passage à l’échelle

sera envisagé après une évaluation de cette phase pilote. Des dispositions réglementaires

seront prises pour faciliter l’acquisition des produits insecticides dans l’optique de la

décentralisation et la contractualisation des futures interventions.

• La promotion des campagnes d’imprégnation ou de ré-imprégnation de moustiquaires.

• La promotion de l’hygiène et de l’assainissement.

1.4.3. Prédiction, Prévision, Prévention et Gestion des Epidémies de paludisme [22]

La collecte systématique des données relatives au paludisme se fait dans les districts à risque

épidémique. La gestion des épidémies de paludisme se fait conformément aux directives de la

Surveillance Intégrée des Maladies et Riposte (SIMR). La prise en charge des cas de

paludisme au cours des épidémies se fait avec les CTA pour les cas simples et la quinine pour

les cas graves. L’interruption de la transmission recommande la pulvérisation intra

domiciliaire généralisée dans les zones de l’épidémie.

1.4.4. Communication et Mobilisation sociale

La communication et la mobilisation sociale accompagnent toutes les activités de lutte contre

le paludisme. Au Mali elles se font à travers la radio, la télévision et la Journée Africaine de

lutte contre le paludisme. Cette activité est mise en œuvre à différents niveaux de la pyramide

sanitaire. A cela s’ajoute le plaidoyer en direction des décideurs, des leaders pour une

meilleure mise en œuvre des activités de lutte contre le paludisme.

1.4.5. Recherche opérationnelle

Le Mali dispose des institutions de recherche qui mènent des activités sur la thématique du

paludisme :

- l’Institut National de Recherche en Santé Publique (INRSP) à travers ses départements de

médecine traditionnelle et de santé communautaire ;


10

- le Centre de Formation et de Recherche sur le Paludisme (MRTC) au Département

d’Epidémiologie des Affections Parasitaires (DEAP) à la Faculté de Médecine, de Pharmacie

et d’Odonto-Stomatologie (FMPOS) ;

En collaboration avec le PNLP ces institutions mènent régulièrement des études sur divers

thèmes dont les principaux sont : la sensibilité des vecteurs aux insecticides, la résistance des

parasites aux antipaludiques, l’incidence du paludisme, l’implication des mères ou des

guérisseurs traditionnels dans la lutte contre le paludisme au niveau communautaire, la

recherche de développement de vaccin contre le paludisme.

D’autres partenaires du PNLP participent également à la recherche opérationnelle sur le

paludisme : Save The Children/USA, Médecins sans Frontière, …

1.4.6. Suivi et évaluation

Le suivi/évaluation des activités de lutte contre le paludisme est du ressort du Ministère de la

Santé et se fait à travers une collaboration étroite avec les écoles de formation en santé, les

instituts de recherche et les partenaires. La supervision des activités se fait à différents

niveaux du système de santé de façon intégrée.

1.4.7. Partenariat pour la lutte antipaludique

La lutte contre le paludisme impose une franche collaboration La participation

communautaire consiste surtout à la création de structures de santé communautaire (CSCOM)

et à la mise en place des agents communautaires. Il existe une coordination d’action des

partenaires à travers des rencontres mensuelles qui permettent d’échanger sur l’appui apporté

au pays.

Les ONG/Associations sont réunies au sein du groupe dénommé Groupe Pivot/Santé

population, une soixantaine d’ONG/Associations collaborent avec le département de la santé.

Ce partenariat constitue un réel creuset pour l’implication d’un éventail plus grand

d’intervenants et d’interventions au niveau communautaire

1.5 Situation actuelle dans la prévention

Les interventions dans le domaine prévention sont en différents niveaux de mise en œuvre :

- Le TPI s’adresse aux femmes enceintes auxquelles la Sulfadoxine Pyriméthamine (SP)

est donnée gratuitement en prise observée au cours de la consultation prénatale. Le taux

de couverture en SP2 est 44% [23].

- Les MII sont distribuées gratuitement aux femmes enceintes et aux enfants de moins de 5

ans au cours des activités de vaccination, de surveillance préventive des enfants sains, de

consultation prénatale et souvent lors de campagnes diverses. Le taux de couverture en


11

MII est de 81,7% avec un taux d’utilisation de 78,5% chez les enfants de moins de 5 ans

et de 73,9% chez les femmes enceintes [24].

- La PID se fait depuis 2008 au niveau de deux districts (Koulikoro et Bla) en étude pilote [23].

- Un projet de recherche opérationnelle sur l’utilisation des bio-larvicides est en cours dans

le District de Koulikoro sous le contrôle du Centre de recherche et de formation sur le

paludisme (MRTC) de Bamako.

- La surveillance de la résistance aux insecticides des vecteurs du paludisme sont

actuellement en cours sur dix sites sentinelles situés dans dix Districts sanitaires en plus

des Districts de la PID.

Ces stratégies seront mises à échelle en fonction des besoins dans toutes les régions du Mali.

1.5.1. Est-Ce Que Les Actions Entreprises Sont Suffisantes?

La mise en œuvre de la lutte antipaludique au Mali rencontre encore plusieurs difficultés et

contraintes pour porter à échelle les interventions de contrôle. Les défis à relever sont

énormes entre autres:

• Insuffisance d’infrastructures adéquates et des ressources humaines qualifiées à

différents niveaux du système de santé.

• La majorité de la population n’a pas accès aux soins (accessibilité géographique

Insuffisance de ressources financières pour porter à échelle et à long terme les stratégies

de lutte contre le paludisme ;

• Insuffisance de supervision, de suivi et d’évaluation des activités de lutte contre le

paludisme

• Insuffisance dans la gestion des intrants

• Faible compétence dans le domaine de la prévention surtout la pulvérisation

• Insuffisance des activités de communication en faveur de la réduction des gites larvaires

• La dépendance de la lutte au financement extérieure

1.5.2. Les Atouts Pour Relever Les Défis

• Engagement politique au plus haut niveau en faveur de la lutte antipaludique ;

• Création officielle du Programme National de Lutte contre le Paludisme rattaché au

Cabinet du Ministère de la Santé ;


12

• Décision officielle de traitement gratuit des cas de paludisme simple chez les enfants de

moins de 5 ans avec les CTA;

• Décision officielle d’assurer gratuitement la prévention du paludisme chez la femme

enceinte et chez l’enfant de moins de 5 ans ;

• Accord de financement auprès du FMSTP et d’autres partenaires dont l’initiative

présidentielle des Etats-Unis d’Amérique ;

• Détaxation sur les produits et les matériels destinés à la lutte contre le paludisme ;

• Existence d’un Programme de Développement Sanitaire et Social 2005-2009 avec prise

en compte des interventions de lutte contre la maladie en général et le paludisme en

particulier ;

• Existence d’un plan stratégique de lutte contre le paludisme 2007-2011;

• Existence d’un plan stratégique de communication dans le cadre de la lutte contre le

paludisme 2007-2011 ;

• Existence d’un important réseau communautaire (Relais, CSCOM) contribuant

significativement dans la lutte contre la maladie en général et le paludisme en particulier;

• Existence d’un cadre de coordination fonctionnelle à travers le CCM.

• Renforcement du PNLP sur le plan ressources humaines qualifiées.

1.6. Système de financement des stratégies de lutte préventive au Mali

Au Mali, tout comme les autres pays d’endémie palustre, l’approvisionnement en

Sulfadoxine Pyrimethamine (SP) et en MII est assuré par l’Etat et ses partenaires à travers un

plan stratégique suite a l’accord d’Abuja en 2000 [25]. Les études sur la PID, la surveillance

aux insecticides et l’utilisation des bio-larvicides sont financées par des partenaires.

1.7. Gouvernance de la lutte préventive au Mali

Le système de régulation de l’approvisionnement des intrants (SP, MII et insecticides) est

assuré selon les schémas directeurs d’approvisionnement nationaux.

Malgré les multiples efforts fournis dans la lutte contre le paludisme, cette maladie demeure

un véritable problème de santé publique au Mali. Cette note technique a pour objectif

d’informer les décideurs des enseignements tirés des programmes de lutte depuis les années

1960 jusqu'à nos jours, afin de proposer une option politique pour la lutte préventive basée

sur des évidences scientifiques et adaptée à la situation épidémiologique et aux conditions

socio-économiques.


13

2. Problématique de la lutte préventive : la lutte anti-vectorielle

Bien que le niveau de responsabilité et d’organisation puisse varier d’un pays à l’autre, dans

la plupart des pays en développement, les ministères de la santé intègrent dans leur

programme de santé publique la lutte contre le paludisme. La politique adoptée dans ces pays

est élaborée avec le concours des organismes internationaux comme l’Organisation mondiale

de la santé (OMS) et le CDC. Cette politique a une influence sur le choix des outils et des

stratégies qui doivent être mises en application selon les différentes unités décentralisées du

gouvernement [26].

Certes, beaucoup d’efforts sont menés dans le cadre de la recherche sur la lutte anti-

vectorielle du paludisme mais à ce jour il n’existe pas de résultat concluant sur le plan de la

lutte génétique. Sur le plan biochimique, seuls les pyréthrinoïdes sont actuellement

recommandés par l’OMS pour l’imprégnation des moustiquaires compte tenu de leur action

rapide (effet knockdown ou KD), de leur fort effet excito-répulsif et de leur faible toxicité

pour les mammifères [27, 28]. Plusieurs études ont montré que l’action conjuguée de ces effets

constituait une barrière efficace contre les vecteurs du paludisme [29, 30] et cela même dans les

zones de résistance aux pyréthrinoïdes [25, 31, 32]. Cependant, une étude récente menée au

Bénin par N’Guessan [33] a montré une baisse de l'efficacité des moustiquaires imprégnées de

lambdacyhalothrine (Pyréthrinoïde) et de la pulvérisation intra-domiciliaire avec le même

insecticide en zone de forte résistance. Au Mali, une étude récente menée par Tripet sur la

surveillance longitudinale de la résistance aux pyréthrinoïdes (kdr) chez le vecteur majeur du

paludisme An. gambiae s.s a montré une émergence de cette résistance.

La résistance des vecteurs vis-à-vis de ces produits pourrait donc constituer un handicap à

l’utilisation des matériaux imprégnés au Mali. Face à cette situation la LAV doit être

renforcée par une intégration de différentes stratégies de lutte ayant montré leur efficacité.

3. Options politiques

Les options politiques proposées pour cette note sont :

- l’accès universel au MII,

- l’utilisation de la PID en fonction des zones et de la période de transmission du

paludisme

- la Gestion des gites larvaires de moustiques


14

3.1. Accès universel aux MII

3.1.1. Bénéfices/Evidences

Plusieurs études de terrain ont montré l’efficacité de l’utilisation des MII à grande échelle

dans la prévention du paludisme [18, 35]. Les MII réduisent de 50% la morbidité et de 20 à 30%

la mortalité globale chez les enfants de 0 à 4 ans [18, 36]. L’utilisation des MII par les femmes

enceintes peut réduire la parasitémie placentaire de 23% [37]. La couverture universelle peut

être atteinte facilement avec les MII [38]. Une couverture en moustiquaire imprégnée

supérieure à 80% dans la population générale pourrait rompre la chaine de transmission

(guide de formation). L’effet de l’utlisation de MII, si la couverture est grande, est similaire à

celui de la PID. Le coût de l’année de vie corrigée de l’invalidité (AVCI) varie entre 19 et

85$ pour les MII, alors qu’un programme de santé dans les pays à faible revenu est considéré

comme attractif si le coût/AVCI est < 150 U.S $ [39].

3.1.2. Inconvénients/risques

Une récente étude menée au Bénin a montré une baisse de l'efficacité des moustiquaires

imprégnées et de la pulvérisation intra-domiciliaire avec la lambdacyhalothrine

(Pyréthrinoïde) en zone de forte résistance. La résistance des vecteurs vis-à-vis des

insecticides utilisés dans l’imprégnation des moustiquaires pourrait constituer un handicap à

l’utilisation des matériaux imprégnés [33].

L’utilisation des MII peut induire le changement de comportement (exophilie) des vecteurs.

Les moustiques auront plus tendance à prendre leur repas sanguin à l’extérieur qu’à

l’intérieur des maisons [28]. Les moustiquaires imprégnées de longue durée (MILD) se

détériorent souvent avant les 4 à 5ans et ne sont plus rémanentes. Une évaluation des

moustiquaires longue durée faite au Ghana 38 mois après la distribution a montré que plus de

50% des moustiquaires étaient endommagées, plus de 2023 trous ont été dénombrés sur 50

moustiquaires sélectionnées. Le diamètre des trous allaient de 0,5 à 10 cm. Seules 14,6% sur

255 avaient la concentration d’insecticide de départ. 149 de ces moustiquaires étaient la

marque permanent. Cependant il ressort que la durée des moustiquaires et l’efficacité dépend

de plusieurs facteurs la manière d-usage, le climat, la démographie, le type de tissu et le

produit pour l’imprégnation [40].


15

3.2 La Pulvérisation Intra domiciliaire en fonction des zones et de la période de


3.2.1. Bénéfices/Evidences

La pulvérisation peut réduire le nombre de cas clinique de paludisme de 50%, 8 mois après la

PID et 70% la prévalence, 4 mois après la PID [40]. La PID a contribué à l'élimination du

paludisme dans de nombreuses régions du monde et à sauver des milliers de vies humaines.

Elle a aussi contribué au contrôle ou à l’élimination du paludisme en Afrique du Nord, en

Afrique australe et dans les Iles de l’océan indien (Maurice, Réunion). Plusieurs insecticides

peuvent être utilisés dans la PID [2].

La DDT qui avait été contestée dans la PID à cause de sa grande utilisation dans le domaine

de l’agriculture et son effet sur les humains et l’environnement. Le produit est actuellement

autorisé par l’OMS et a été introduit dans plusieurs après l’apparition de la résistance aux

Pyréthrinoïdes. Le DDT à un coût/efficacité moins cher que les autres.

Une récente étude comparative entre intervention similaire en PID faite au Mozambique en

milieu rural et périurbain montre que le coût de couverture par personne du DDT est moindre

que celui de la lambdacyhalothrine [42]. Le DDT est plus rémanent que la majorité des

insecticides, son action dure 6 mois contre les autres qui sont entre 2 et 3 mois. Le coût du

traitement par chambre est de 1,6 U .S $ qui est égal à celui du delthametrin qui nécessite 2

passages alors que le DDT pour le DDT un passage suffit. Le coût des autres se situe entre

8,2 et 18,8 U.S $.

La PID est une intervention très efficiente dans le contrôle du paludisme dans les pays

endémiques avec un coût/ efficacité entre 9 et 24 U .S $ [42]. Le coût par AVCI varie entre 32

à 58$ pour la PID en 2 passages annuels [39]. Alors qu’un programme de santé dans les pays à

faible revenu est considéré comme attractif si le coût/AVCI est < 150 U.S $. De 1991 à 92

pendant la période de transmission en Afrique du sud sous la PID avec DDT seulement 600

cas de paludisme avaient été reportés. En I996 à cause des effets DDT sur l’environnement il

a été remplacé un Pyréthrinoïdes. De 1999 à 2000 40700 cas de Paludisme ont été reportés.

Après la réintroduction du DDT le nombre de cas de paludisme a rapidement diminué avec

17500 cas en 2001 et 3500 en 2002. Cet effet semble renforcer par l’utilisation des CTA

ayant un effet sous les gamétocytes. Cependant de 1993 à 1997 en Madagascar la PID avec

DDT l’incidence du paludisme a été réduit seulement dans les régions pulvérisées celle des

régions non pulvérisée est restée inchangée.


16


• Logistique très lourde (transport, stockage, pulvérisateurs formés, supervision des

pulvérisateurs, accompagnement de la communauté, la fréquence des passages, la charge

de travail)

• Capacité technique d’implémentation et la surveillance des vecteurs

• Toxicité pour l’homme, les animaux et l’environnement L’effet dangereux sur les êtres

humains n’est pas prouvé

• Difficulté d’avoir une couverture à grande échelle

• Difficulté liée à la gestion des déchets

• Difficulté d’adhésion de la population

• Résistance des vecteurs aux insecticides et modification de leur comportement

(exophilie) [26].

3.3. Gestion des gites larvaires de moustiques

3.3.1 Bénéfices/Evidences La lutte contre les larves pourrait représenter un outil important pour réduire la population de

vecteurs dans certains environnements écologiques. Les interventions anti-larvaires devraient

être entreprises là où les gîtes larvaires sont concentrés ou clairement identifiables. La lutte

contre les larves peut se faire au moyen de larvicides chimiques ou de mesures

environnementales.

La gestion des gîtes larvaires avec l'utilisation de larvicides biologiques peut être intégrée

dans les systèmes de lutte anti vectorielle des programmes afin de potentialiser les résultats

de l’utilisation des MII et de la PID. Cette méthode, permet de réduire considérablement les

populations de moustiques avant qu’ils atteignent l'âge adulte. Contrôler les populations de

larves par le traitement des gîtes peut réduire le nombre de moustiques adultes capables de

transmettre le paludisme [43, 44]. Une étude menée dans un village du Kenya sur l’utilisation

des bio-larvicides, Bacillus thuringiensis subsp. Israelensis, a fait ressortir une diminution de

la densité larvaire d’Anophèle de 95% avec un coût total de $ 0,5 centime /personne/an [44].


• Difficulté d’implémentation et la pérennisation de l’intervention à cause la complexité de

l’opération

• Programme requiert une capacité technique pour l’implémentation et la surveillance des

vecteurs


17

• Le coût initial d’implémentation est élevé

• La nécessité de l’approche intersectorielle des actions

• Difficulté d’avoir une grande couverture en milieu rural

• Difficulté de mesurer l’impact quand l’intervention est intégrée à d’autres

• Rémanence limitée

4. Implémentation des options politiques [26]

Les affections transmises par les vecteurs constituent jusqu’ici un véritable problème de santé

publique pour plusieurs raisons :

• Les entomologistes et les acteurs de la lutte anti-vectorielle ont du mal à convaincre les

décideurs en santé.

• La collaboration intersectorielle préconisée comme méthode efficace de lutte contre les

moustiques est pratiquement difficile dans la plus part du temps.

4.1. Accès universel aux MII

4.1.1. Barrières liées à l’implémentation

4.1.1.1. Niveau communautaire

• Faible motivation des agents communautaires

• Faible adhésion de la communauté

• Niveau d’organisation

• Difficulté liée au transport, stockage, distribution des MII.

4.1.1.2. Niveau Financier

• Difficulté de mobilisation des ressources pour les campagnes de distribution.

• Niveau du système sanitaire

• Absence de l’intégration des campagnes de distribution des MII dans le processus de

planification stratégique.

• Contrôle et évaluation

• Absence de moyens pour le contrôle de qualité des MII et la surveillance de la

résistance aux insecticides

• Absence de moyens pour le suivi et l’évaluation


18

4.1.2. Les stratégies d’implémentation

• Organiser des campagnes de distribution de masse des MII. Les campagnes de

distribution se feront toutes les trois années compte tenue du fait que l’efficacité et la

durée dépendent de plusieurs facteurs [40]. La distribution se fera sans tenir compte des

anciennes MILD. Il sera difficile de faire la part entre les MILD qui sont restée intacte ou

pas.

• Assurer le contrôle de qualité des MII avant l’achat et en cours d’utilisation.

• Sensibiliser la population sur l’utilisation des MII, la communication pour le changement

de comportement

• Assurer le suivi et l’évaluation des activités

• Surveiller la résistance aux insecticides et proposer des stratégies de gestion de la

résistance

4.2. La Pulvérisation Intra Domiciliaire en fonction des zones et de la période de




- Non acceptabilité de la PID par la population

4.2.1.2. Niveau d’organisation

- Difficulté liée au transport, stockage du matériel de pulvérisation.


- Difficulté de mobiliser les ressources pour les campagnes de pulvérisation.

- Insuffisance de moyens pour assurer la formation des agents et la supervision de la

PID

4.2.1.4. Niveau du système sanitaire

- Absence de moyens pour le suivi et l’évaluation.

- Absence de l’intégration des campagnes de PID dans le processus de planification

stratégique

4.2.1.5. Contrôle et évaluation

- Absence de moyens pour le contrôle de qualité des insecticides et la surveillance de

la résistance aux insecticides

- Absence de moyens pour le suivi et l’évaluation


Renforcement des capacités du programme sur la PID ;


19

Ce renforcement doit passer par une bonne organisation des campagnes de pulvérisation en

fonction des zones et de la période de transmission du paludisme. Les opérations de

pulvérisations intra-domiciliaires (PID) d’insecticides à effet rémanent, doivent considérer

certaines conditions préalables:

- la rémanence de l’insecticide utilisé doit couvrir la saison de transmission toute

entière,

- la sensibilité des vecteurs à l’insecticide choisi doit être élevée,

- la stabilité de l’insecticide doit être bonne, cette condition étant importante pour le

stockage,

- la formulation et l’application,

- le coût doit être acceptable,

- l’innocuité des insecticides pour la population, le personnel de pulvérisation et les

animaux domestiques y compris les abeilles,

- la convivialité pour la population (odeur, taches etc…),

- l’efficacité de leur action sur les autres insectes domestiques (punaises, puces, etc…)

- le faible niveau de leurs effets secondaires sur l’environnement.

Pour la réussite de l’implémentation de la PID on doit :

• Assurer le suivi et l’évaluation des activités ;

• Surveiller la résistance aux insecticides ;

• Assurer le contrôle de qualité des insecticides

4.3. Gestion des gites larvaires de moustiques

Les mesures de lutte anti-larvaire sont plus efficaces pour atténuer l’épidémie, lorsqu’elles

sont entreprises avant l’émergence de celle-ci ou lors de signes très précoces d’une

augmentation de la transmission. Les signes d’alerte météorologique et les données réelles

sur l’abondance et la persistance des gîtes larvaires des moustiques doivent guider la mise en

route des mesures.



- Faible motivation des agents communautaires

- Non acceptabilité de l’aménagement des gites larvaires par la population

- Non acceptabilité de l’utilisation des bio-larvicides par la population

- Multiplicité des gites larvaires en milieu rural


20

4.3.1.2. Niveau d’organisation

- Difficulté d’identification de l’ensemble des sites de reproduction des moustiques

- Difficulté de gestion des gites surtout en milieu urbain et périurbain

- Difficulté liée au traitement des multiples gites larvaires en milieu rural.

- Difficulté de collaboration entre les différents secteurs d’activité


- Insuffisance de moyen pour assurer la formation des agents et la supervision de

l’épandage des bio-larvicides

- Insuffisance de moyens logistiques et des ressources indispensables

4.3.1.4. Niveau du système sanitaire

- Absence d’intégration des campagnes de traitement des gites larvaires par les bio-

larvicides dans le processus de planification stratégique.

4.3.1.5. Contrôle et évaluation

- Absence de moyens pour le contrôle de qualité des bio-larvicides et la surveillance

de la résistance aux insecticides

- Absence de moyens pour le suivi et l’évaluation


4.3.2.1. Promotion de l’hygiène du milieu (assainissement)

• Développer une stratégie de communication pour le changement de comportement

de la population.

• Développer un outil de plaidoyer sur l’aménagement de l’environnement en faveur

de la lutte contre les vecteurs du paludisme

4.3.2.2. Utilisation des bio-larvicides

• Renforcer les capacités du programme sur l’utilisation des bio-larvicides ;

• Traiter les gites larvaires en milieu urbain et péri urbain ;

• Assurer le suivi et l’évaluation des activités ;

• Assurer le contrôle de qualité des bio-larvicides ;

• Surveiller la résistance aux bio-larvicides.


21

5. Facteurs de réussite de la lutte anti vectorielle intégrée [26]

Une lutte intégrée rationnelle pour l’optimisation des ressources se focalise sur 5 éléments

clés :

• Prise de décision basée sur l’évidence, l’intégration des approches, collaboration

entre le secteur de la santé et d’autres secteurs, plaidoyer la mobilisation sociale la

législation et le renforcement de capacité.

• La prise de décision les stratégies et les interventions doivent être adaptées aux

conditions écologiques des vecteurs, l’épidémiologie et les ressources. Elle est

guidée par la recherche opérationnelle, les données de monitoring et d’évaluation.

• L’intégration des approches l’utilisation des ressources disponibles à travers des

approches multiples de contrôle de maladie, l’intégration de méthodes non chimique

et chimiques de lutte contre les vecteurs et l’intégration avec d’autres mesures contre

d’autres maladies telles que la détection active ou passive des cas et le traitement.

• La collaboration entre le secteur de la santé, les autres secteurs la considération et

toutes les options de collaborations entre les acteurs clés sont importantes. Les

canaux de communication doivent être renforcés entre les programmes nationaux, les

gestionnaires de programme de lutte contre les vecteurs et les autres partenaires

impliqués dans lutte intégrée contre les vecteurs.

• Le renforcement des capacités des infrastructures, les ressources financières et des

ressources humaines adéquates au niveau local et national est nécessaire et doit être

basé sur l’évaluation des besoins.

• Le plaidoyer, mobilisation sociale, législation la promotion et l’engagement des

principes de la lutte vectorielle intégrée dans le développement des politiques de

nécessitent l’établissement ou renforcement de la régulation, de la législation et du

contrôle pour la santé publique et la gestion des pesticides, avec une grande habilité

de la communauté.

La communauté est un acteur clé au centre donc impliquée dans toutes les interventions [46].

En qualité d’auxiliaires de leur gouvernement, les associations communautaires doivent

battre campagne pour la lutte contre le paludisme, le soutien dans le cadre de leurs

programmes de santé communautaire afin de répondre aux besoins des groupes les plus

vulnérables et de protéger une forte proportion de la population sans faire double emploi avec

le gouvernement ;


22

Dans le contexte des plans nationaux de lutte contre le paludisme, les communautés doivent

choisir les interventions qui tirent le meilleur parti des avantages spécifiques que représente

leur potentiel de mobilisation communautaire. La Fédération nationale des centres de santé

communautaire (FENASCom) doit encourager une organisation rationnelle des

communautés. Elles doivent :

• Veiller à ce que leurs efforts complètent le programme national mais ne fassent pas

double emploi avec lui ;

• participer activement à l’élaboration des plans nationaux au travers des «mécanismes

nationaux de coordination», du programme national de lutte contre le paludisme ;

• s’employer avec leurs partenaires à ce que les activités de lutte contre le paludisme

disposent de ressources techniques, financières et matérielles et d’un personnel de

qualité;

• intégrer, chaque fois que cela est possible, les interventions antipaludiques à des

partenariats bien conçus et bien organisés remplissant toutes les conditions pour avoir

plus d’impact à une plus vaste échelle ;

• renforcer leur système national d’encadrement des volontaires, en apportant une attention

particulière à la mobilisation sociale au niveau communautaire et au changement des

comportements parmi les populations vulnérables ;

• soutenir les efforts nationaux et sous-nationaux tendant à favoriser et à réaliser des

interventions antipaludiques, individuellement ou collectivement au niveau

communautaire et aussi les activités touchant à l’eau et à l’assainissement;

• Encourager la sensibilisation sur les mesures antipaludiques sur les radios rurales de

proximité.

6. Conclusion

La revue sur les mesures préventives démontre que les stratégies de lutte sont

complémentaires. Elles doivent tenir compte des facteurs écologiques, entomologiques,

épidémiologiques et démographiques. Les options retenues dans cette note doivent être

intégrées pour optimiser leurs effets en fonction des besoins des différents faciès

épidémiologiques. Cependant les moustiquaires imprégnées d’insecticide de longue durée

reste l’intervention plus efficiente dans la lutte anti-vectorielle. La mobilisation sociale est

seul gage de réussite de l’ambition d’un Mali sans paludisme.


23

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28

Remerciements à tous ceux qui ont contribué à la réalisation de ce travail

Dr Mountaga BOUARE

Pr Ababacar MAÏGA

Pr Seydou DOUMBIA

Pr Samba DIOP

Dr Bambi BA

Dr Safoura BERTHE épouse CISSE

Dr Bouillagui TRAORE

Pr Abrahamane Sideye MAÏGA

Dr Mahamadou SISSOKO

Dr Diahara TRAORE

Dr Danaya KONE

Dr Tahirou KEÏTA

Dr Sitan TRAORE

M. Moussa KEÏTA

Dr Mamadou N. TRAORE

Dr Ousmane LY

Pr Sadio YENA

Dr Kandjoura TOURE

Dr Mahamadou Farka MAIGA

Dr Mahamadou COULIBALY

Mr Bohy DEMBELE

M. Ousmane KANTE

Mme Nahan DIARRA épouse KAMISSOKO

Mme Anta SIDIBE épouse CISSE

M. Tidiani TOGOLA

M. Moussa CISSE

M. Salif Sériba DOUMBIA

Documents

Note d'information stratégique et politique sur la prévention du