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2 Notes de lecture

a pensée grecque, le souci dont on se libère est celui duatériel et du périssable (penser l’éternel) (p. 183—184).La seule facon s’échappe au souci, au sein même

u temps, d’après notre panoplie philosophique sera decultiver l’instant ». Quand l’issue n’est plus projetée dans

’éternel, elle se voit ramener, à l’antipode, dans la pré-arité de l’instant. Le temps n’a pas de réalité en soidu point de vue physique), pour Lucrèce, « de mêmee temps n’existe par lui-même, mais c’est des choseslles-mêmes que découle le sentiment de ce qui s’est

université Paris René-Descartes, 149, rue desSèvres, 75007 Paris, France

Adresse e-mail : marcel-louis.viallard@nck.aphp.fr

Disponible sur Internet le 6 juillet 2011doi:10.1016/j.medpal.2011.05.004

� La mort ne s’affronte pas !, J. Alric, J.P. Bénézech.Éditions Sauramps (2011). 143p

Préface : (Patrick Ben Soussan) (pp. 7—21)

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enseigne la psychanalyse, il s’agirait de rester amateur par

ccompli dans le passé, de ce qui est maintenant présent,e ce qui viendra par la suite. Personne n’a le sentimentu temps en soi considéré en dehors du mouvement deshoses et de leur repos ». Le temps épicurien n’est pasoncu à partir de deux instants, début et fin, mais comme

accompagnant » la variation d’un cours alternant (jours,uits, « saisons ». . .) Ce qui le rapproche de la conceptionhinoise de la durée d’un procès évoluant par phases oppo-ées (p. 185—187).

L’insouciance a son enracinement phénoménologique nonas dans l’existence, mais dans la « vie ». Sa possibilité ori-inaire relative de notre être au monde mais au lieu de s’yentir « préoccupés », nous nous y sentons « invités » (incitésit la pensée chinoise) (p. 188). Dans la structure du soucie trouve impliquée la mort comme sa plus extrême possibi-ité ; par là, la mort est en quoi se parachève, et s’abîme, laensée du temps. La mort est notre ce « vers quoi » essentielexistentiel ; ce n’est donc que dans la mort, comme ultimepas encore », que cet « ex — istant », dont la structure tem-orale est le souci et se manifeste comme pouvoir être peutrouver son « entièreté ». Pour le taoïsme antique, la mort’est pas ce qui, menacant à l’avance, révèle par anticipa-ion « l’existence » en son extrémité, comme sa plus hauteossibilité, mais elle s’intègre à la vie dans cette transitionontinue qu’est la « vie ». Elle n’est plus percue comme unvènement, et même comme l’évènement par excellence,ais elle advient simplement par alternance, comme toutoment. La mort se vit comme naturelle (p. 197—198).La mort procède de la vie. Le procès de la vie se poursuit

ans fin, vie et mort forment « intrinsèquement » une même continuité », constituent une seule et même réalité : ellesont également partie prenante de ce procès de la vie. Aussii la mort est naturelle, c’est qu’elle ne fait point rupture,ncore moins effraction (pensée taôiste). Vie et mort sont

la fois homogènes et corrélées. Le philosophe européen,ême matérialiste, concoit la mort du point de vue de l’âme

t du sujet, le penseur taôiste s’attache à la penser sure mode purement phénoménal, de la « transformation » ;odification et continuation. La mort est pure résorption

retour » et comme telle, s’entend, au-delà de l’humanité,e toute manifestation de vie (p. 199—200). On accède ainsi

non pas le « non-sens » de la mort (l’absurde), commen l’a tant clamé, mais à sa « non-signification », ou plu-ôt « non-significativité », c’est-à dire qu’il n’y ait pas plus

s’interroger sur le sens de la mort que de la vie. Homo-

ènes comme elles sont, elles sont également étrangères, etême indifférentes, l’une et l’autre, à la question du sens.

Marcel-Louis ViallardEA 4569, EMASP pédiatrie & adulte, département

« médecine, vulnérabilités, éthique, Société »,hôpital Necker—Enfants-Malades, AP—HP,

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Les unités de soins palliatifs, mobiles ou pas, nee semblent guère « hospitalières » à la psychanalyse

ujourd’hui. Elles s’édicteraient plutôt telles ces struc-ures de soins qu’évoquaient R. Diatkiye, dont « la tendanceaturelle est de s’organiser pour qu’aucune surprise — à laimite aucune rencontre — n’y soit possible ». Les soins auxalades en fin de vie m’apparaissent bien ici et maintenant,

n grande souffrance et cette « attitude » qui se traduitavantage par une attention à la personne qui souffre qu’àa maladie, « attitude » qualifiant les soins palliatifs pour. Schaerer, bien malmenée.

Les soins palliatifs — qui donc retirera à cette conjonctione mots son affligeante étroitesse ?se sont initialement fondés sur une phénoménologie dumanque et de la présence de l’autre, résolument contrel’abandon pour la médecine des sujets porteurs de mala-die létale, trouvant qu’un mourant est encore et toujoursun vivant. Les soins palliatifs ont largement participé àcette « invention du mourant » justement apostrophée parR.W. Higgins.

Faut-il rappeler que la mort n’est pas une maladie. . . lealade. . . les équipes qui le prennent en charge. . . « seraient

elon l’auteur » « victimes » les uns et les autres de cetteédicalisation de l’existence. . . rabotage de toute altérité,e toute subjectivité, de. . . notre rapport à l’argent, pour leissoudre dans une approche de bon aloi, bienveillante, bienraitante dirions-nous pour être dans le ton des nouvellesouvernances éthiques et qualiticiennes de l’hôpital. Quide la violence sous-jacente à cette impossible confrontationvec la finitude ?

Des soins palliatifs. . . Ne répondent-ils qu’aux critèresoucaldiens d’une entreprise normative et sécuritaire deoins hygiénistes terminaux !. . .

En ce que la mort est violence infinie, à penser, accep-er, élaborer — comment poser la pacification de la mort,’apaisement du mourant comme critère de « bien être »ltime ?

Introduction : (J. Alric ; J.-P. Bénézech) (pp. 23—6)Quels mots permettent de dire l’indicible pour l’autre ou

our soi-même ?. . . peut-on les dire ? Doit-on les dire ?L’accompagnement psychanalytique de la fin de vie :

ne éthique du non-savoir. (J. Alric ; pp. 27—37)Dans le champ de la fin de vie et à l’instar de qui

apport au savoir tout en étant assimilé à un professionnel deanté.

Dans le champ de la parole et du langage, la suivie designifiants du sujet dans le réseau verbal de celui qui resteroise le vœu d’éternité, vœu qui condense l’aspiration à laon-disparition totale de l’être.

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Les souffrances de fin de vie sont souvent liées à unexcès de savoir anticipé sur la mort. L’anticipation pro-babiliste vient figer la certitude de la mort, et avecelle la vie psychique. L’heure est (serait) venue de serésoudre, de s’assujettir, de se résigner, d’accepter son des-tin « d’être-pour-la-mort ». Il ne reste au malade qu’uneseule voie possible, celle qui consiste à « aimer et désirersa propre abolition ». Le patient ne fait alors le plus sou-vent qu’attendre, résigné et anxieux, l’heure fatidique . . .

jusqu’à la tentation euthanasique.Lorsqu’il est totalement objectivé, sans espoir, entière-

ment prisonnier du discours médical prédictif quel patientdemande à la médecine de précipiter sa mort. Il semble (àl’auteur) que quelque chose de l’ordre du « croire » préservele sujet de cette tentation ?

Je (l’auteur) voudrais soutenir que cette attente « que lepatient puisse parler de sa mort et qu’il l’accepte » et cetteincitation pour le patient à se confronter par avance à lareprésentation de sa mort constitue un forcage psychique,potentiellement traumatique.

Par de la mort, l’anticiper, revient à l’annoncer, c’est-à-dire à la faire psychiquement advenir. « L’auteur propose »de détourner le regard de ce point de fascination que consti-tue la mort anticipée. Ce qui retire à la mort le privilèged’être la source de tout sens (tentative de défascination dela mort). Au niveau psychique, cela revient à se déprendrede la pulsion d’en savoir toujours plus sur la réalité médi-cobiologique, à retrouver cette pulsion de savoir sur le réelde la mort vers une forme d’ignorance qu’est au cœur de lavérité subjective. « L’auteur propose » une éthique du nonsavoir, autre facon de parler de la méthode psychanalytiqueen fin de vie.

La mort demeure « un signifiant voile » et cela permet ledégagement de l’assujettissement au décours de la sciencemédicale. Cela rouvre — en forme de liberté — le sujet à unerelation d’incertitude à son destin, renvoi à la question dusystème qui fonde l’humain.

En mettant au jour cette part du psychisme qui se refuse àmourir, la psychanalyse montre que le réel échappe toujoursà quelque forme d’anticipation.

En révélant que la représentation de sa propre dispa-rition est un impossible à saisir par le psychisme, elle (lapsychanalyse) indique aussi que l’acceptation par avance desa propose mort est une agonie.

Cela interroge le désir d’immortalité tout commel’immortalité du désir.

Le pronostic est-il éthique !(J.-P. Bénézech ; pp. 39—56)

L’organisation des soins, le choix des thérapeutiques, lapratique même de l’exercice médical, nécessitant antici-pation, préparation à une complication potentielle, gestiondu risque. La prévision fait partie du travail des soignantsafin de ne pas être dépourvus.

La prédication du pronostic, sa dimension externe (vers le

malade, unique dans son histoire) n’a pas lieu d’être comptetenu de son imperfection, sa dangerosité potentielle.

L’appel à l’éternité dans la vie psychique (J. Alric;pp. 57—67)

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La pratique clinique en soins palliatifs montre que laarole médicale semble faire naître, pour le sujet, une souf-rance spécifique qui tient à un excès de savoir anticipéur la mort à venir. Ces paroles donnent à la mort le pri-ilège d’être au centre du sens de la vie qui reste à vivret ont des effets néfastes sur la vie psychique des patients.es patients se retrouvent avec leur vie psychique à l’arrêt,omme paralysés dans leurs pensées.

Penser les choses en termes de savoir sur la mort enituant la mort comme un objet parmi d’autres alimentea tendance de l’humain à être aspiré du côté de la fas-ination de la mort. Penser le réel avec la dimension duystère (qui n’a pas pu être maitrisé), et tout l’inconnu et

’inconnaissable qui s’y rattache (ce qui échappe à la prisee conscience) freinera la tendance à la pulsion de mort. Il’ait de promouvoir le mourir comme un objet de savoir ete recherche spécifique ; objet indissociable de la dimensionu mystère constitutif de l’humain.

Les patients (rencontrés, par l’auteur, en soins pal-iatifs) ont bien souvent leur vie psychique à l’arrêt, ilse retrouvent sidérés, fixés à l’éternel présent, dans unettente anxieuse et résigné de leur mort : leur temporalitéubjective a été comme obturée par la parole médicale.

Comment soigner l’être blessé par la certitude de sa mort venir ?

Existe-t-il un savoir qui soigne cet être ? Si oui, de quelleature est-il ? Qui la détient ? Comment un être humain peut-l se positionner lorsqu’il rencontre un autre être humain enroie à sa vulnérabilité la plus radicale.

La parole peut avoir des effets permettant au patient de se retrouver », de retrouver un éprouvé proche du senti-ent de « continuité d’être » sur lequel il s’est bâti pour

ivre, psychiquement parlant. Le travail psychique a sou-ent comme visée d’aider le patient à prendre conscienceu’il est « le même autrement ». Une part de lui-même seranexorablement différente et le sujet aura par conséquent àffectuer les deuils sur les pertes occasionnées par la mala-ie, les traitements, . . . Il doit aussi retrouver un éprouvéroche du sentiment de continuité d’être.

Faire cheminer le patient vers l’acceptation de ses pertest au fond, de sa mort, c’est l’entraver dans sa tentative deeconstruire un éprouve proche du sentiment de continuité’être. Je (l’auteur) suggère de prendre véritablement enompte l’appel à l’éternité dans la vie psychique (c’est-à-ire prendre au sérieux la part de la vie psychique, qui seefuse à mourir). Ma posture (celle de l’auteur) dans le rap-ort à l’autre vulnérable se situe au plus près d’une position

‘effacement de tout vouloir pour l’autre avec cette idéesue la visée centrale est d’accompagner le cheminement duujet, de l’aider à finir ses jours (« vivre ses jours » ?note de’auteur) à sa manière.

La vérité se situe dans le discours de ce patient (et nonans un discours idéal qui vaudrait pour tous).

Prendre acte que la représentation de sa mort est unmpossible.

Les mécanismes de défenses psychiques face au réel sont envisager comme des solutions trouvées par le psychisme.orsque c’est nécessaire, il faut être capable d’aider le

atient dans sa tentative d’articuler la part d’imaginaire ete rêverie.

Même petite que s’ouvre une fenêtre. . .

J.-P. Bénézech ; pp. 69—77)

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Comment concilier information du patient et respect deon psychisme ? Comment interpréter le déni de la part dualade, de ces mauvaises nouvelles et qu’en faire ?Avec les meilleures intentions (paradigme du malade bien

nformé participatif de son projet de santé), les soignantseuvent finir par oublier que le traumatisme de la maladieavorise des bouleversements comme par exemple la désta-ilisation de l’entendement du malade ou son incapacité àecevoir la charge émotionnelle de la mauvaise nouvelle.

C’est dans une relation médecin-patient où seonstruisent vérité, confiance, empathie, que la dichotomieutonomie-bienfaisance pourra être dépassée dans unexpérience multiforme.

« Je veux rentrer chez moi » lecture psychanalytique.J. Alric ; pp. 79—86)

Et si ce qui était évoqué par « je veux rentrez chez moi »oncernait uniquement la vie psychique dans sa recherche’équilibre et n’avait à être entendu strictement que sur ceerrain ?

Le « Je » veux rentrer chez le « Moi », « Je » veux réin-égrer « Moi », c’est- à-dire retrouver ce qui fait son unité,etrouver ses repères narcissiques contenant et réconfor-ants, stopper l’angoissant errance psychique.

Le « Je » demande à revenir dans on espace familier et continuer à rêver que cela ne s’arrêtera potentiellementamais.

« Je » veux rentrer chez « Moi » peut aussi être analysé enermes de réaction à une menace de quelque chose qui vientur « Moi » en provenance du « Je », quelques chose venantu cœur de l’être.

Les autres, la foi ou le déni (J.-P. Bénézech;p. 87—94)

Note du lecteur : ce chapitre est consacré à la visite par’auteur de l’ouvrage « l’homme et la mort » d’Edgar Morin.a densité du propos de l’auteur serait par trop « défigurée »ar des notes de lectures. La lecture ne s’y autorise pas etenvoie à une lecture attentive de ce chapitre.

À propos du deuil de soi-même (J. Alric ; pp. 95—106)Nous avons tous l’idée de notre propre mort et nous pou-

ons évoquer cette idée mais, au-delà de cette acceptationntellectuelle et rationnalisante de la finitude (dans uneorte d’extériorité à soi-même), il est un niveau « autre »,nconscient, pour lequel une part du psychisme se refuse

mourir, pour le quel une part du psychisme ne cesse deefuser le destin qui l’attend. Ce lien psychique, en quelqueorte « éternel », se déduit du fait que l’inconscient neonnait pas le temps.

Déjà-là, de la mort est constitutif de la vie psychique. Il a quelque chose en l’homme qui marque la finitude de sonxistence, une blessure radicale de n’être advenu à la vieue par la certitude, nécessite en nous, de la mort. Selon. Khan (cité par l’auteur) « la mort est le concept d’une

Notes de lecture

rainte que ne peut appréhender la conscience humaine »notion d’ambivalence).

Il est impossible de faire le deuil de soi-même, paronséquent, il est vain de vouloir préparer psychologique-ent le patient à sa disparition. Cela revient à promouvoir

a dimension du mystère comme ce qui fonde spécifique-ent l’humain et invite à concevoir une éthique clinique

partir de ce point d’inconnu, ce point d’impensable, cetnappropriable.

Ce qui est à repérer, respecter et soutenir dans la ren-ontre le soin, dès l’annonce de « la menace de mort » etusqu’au bout de la vie, est l’alternance du patient entreéalisme et irrationnel. Il s’agit de soutenir le positionne-ent singulier du sujet par rapport à la mort à venir.J. Lacan (cité par l’auteur) a écrit : « l’homme dans ce

apport à lui-même qui est sa propre mort (. . .) n’a àttendre d’aide de personne.

Vouloir mourir (J.-P. Bénézech ; pp. 107—15)L’auteur propose quelques éléments participant à ce qu’il

ppelle le risque de légalisation du suicide assisté ou de’euthanasie :

absence de transcendance globale ;absence de transcendance humaine ;refus de souffrance, douleur, effort ;autonomie du sujet ;individualisme.

La question posée est : « dans quelle société voulons nousivre ? Y-a-t-il place dans notre humanité pour la comple-ité, pour de la raison, pour de la construction humaine dansoutes ses composantes y compris celle de la souffrance quieut être surmontée et accompagnée.

Du désir de hâter la mort (J.-P. Bénézech ; pp. 117—26)Le souhait d’abréger sa vie ne peut être détaché des

ontextes intérieurs et extérieurs à la vie du malade,u monde intérieur et extérieur dans lequel il évolue.’entourage ne peut rendre compte du désir du malade deâter sa mort et c’est toute la limite des approches par ques-ionnaires de l’évaluation par la famille, des constats par lesoignants.

Marcel-Louis Viallarda,b,∗a EA4559, département « médecine, vulnérabilité,

éthique, société », université Paris-Descartes,Sorbonne Paris-Cité, Paris, France

b EMASP pédiatrique et adulte,Necker—Enfants-Malades, AP—HP, 149, rue de

Sèvres, 75007 Paris, France

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : marcel-louis.viallard@nck.aphp.fr

Disponible sur Internet le 13 octobre 2011

oi:10.1016/j.medpal.2011.09.002