Conduite du diagnostic Conduite du diagnostic devant un goitre devant un goitre

N.OUMNIA

Service de Médecine Interne

Hôpital de Kouba - Alger

Hypophyse sécrète la TSH qui va agir

directement sur la thyroïde

La thyroïde fabrique la T3 et T4 dont l’action est essentielles sur toutes les cellules de l’organisme

T3-T4 basses , TSH élevée: effet feedback positif

T3-T4 élevées , TSH basse : effet feedback négatif

Introduction• Les problèmes diagnostiques représentés par un

goitre sont très fréquents, surtout chez la femme. • La démarche diagnostic a pour but de déterminer la

conduite à tenir• L'orientation diagnostique est donnée par l'anamnèse,

la clinique, le bilan hormonal et l'imagerie. • Les données de l'échographie sont de ce point de

vue essentielles. Elles devraient être complétées par un examen cytologique .

• La crainte du cancer amène à opérer beaucoup de lésions qui auraient pu être respectées.

Qu’est ce qu’un goitre?

Augmentation de volume de la thyroïde : - diffuse - localisée

Quels sont les éléments de la démarche diagnostique ?

Anamnèse

• Antécédents personnels :origine géographiqueradiothérapie cervicale….

• Antécédents familiaux : origine ethnique, maladie thyroïdienne, facteurs génétiques

• Facteurs favorisants :carence iodée, tabac, grossesse

Caractères cliniques du goitre

• Volume : type 1,2,3 • Consistance : molle, ferme, pierreuse• Nodule : unique ou multiple• Vasculaire : frémissement , souffle• Mobilité

Type de goitre Classification selon l’OMS

• 1a = palpable, non visible

• 1b = visible uniquement en extension du cou

• 2 = visible en position normale de la tête

• 3 = avec stase locale et signes de compression

1b 232

1b

Signes associés

• Dysthyroïdie• Compression : dyspnée, dysphonie…

• Adénopathie • Autres signes : douleur, fièvre

Mode de survenue

• Majoration de volume brutale :hématocèle ?

• Augmentation rapide de la glande : cancer anaplasique ?

Quelles sont les explorations diagnostiques ?

Echographie thyroïdienne

• Examen non invasif• 1ère intention• Avant la scintigraphie• Largement disponible • Opérateur-dépendant

Confirme les données palpatoires

Donne une orientation étiologique

Echographie thyroïdienne : critères de qualité de l’ANDEM 1

• Appareil adapté / Opérateur entraîné• Compte-rendu précis- Dimension, contours, échostructure de chaque lobe- Caractéristiques du ou des nodules- Adénopathies satellites- Compression ou déviation trachéale

• Clichés avec repères ± schéma

1. Agence pour le développement de l’évaluation médicale

Echographie thyroïdienne

Sonde de haute fréquence

Echographie thyroïdienne

Echographie normale

trachée

Nodule

Kyste

Scintigraphie (1)

• 2éme intention• Evaluation du niveau fonctionnel de la glande

(nodule chaud, froid, isofixant)• En cas de TSH basse• Rôle essentiel dans la surveillance post-

thérapeutique des cancers différenciés

Scintigraphie (2)

• Contre-indications : - Hormonothérapie thyroïdienne en cours - Surcharge iodée - Grossesse, allaitement

• Méthode : - Iode123 : traceur de choix , > Iode131 (1/2 vie plus courte,

irradiation moindre)- Technétium99 +++ = coût < Iode123 ,

irradiation modérée

Thyroïde normale

Nodule froid

Nodule chaud

Cytoponction

Cytoponction

• Examen ayant la meilleure valeur Dc de malignité– si les critères de qualité sont respectés +++– rapide, en ambulatoire, quasi-indolore

• Obligatoire pour tous les nodules froids > 1 cm

• Sous échographie ou à l’aveugle

• Opérateur dépendant

• Spécificité : 78 - 99% Sensibilité : 85 - 98%

Quels sont les examens biologiques nécessaires ?

• TSH = obligatoire +++ Intérêt = dépister une dysthyroïdieLe plus souvent normale

• Hormonémie : T3/ T4L• Autres = en fonction du contexte

- Immunologie : thyroidite ? Ac anti-thyroïdiens (anti TPO…)Ac anti-récepteurs de la TSH (TRAK, TSI...)

- Iodémie / Iodurie- Bilan inflammatoire

Quels autres examens peuvent être utiles?

• Radiographie du cou : calcifications• Radio du thorax

• Scanner cervical +++ : - Goitre plongeant

- Adénopathies….

- Extension…

Quelles sont les situations cliniques que l’on peut rencontrer ?

• Goitre associé à : - Signes de dysthyroïdie- Autre contexte clinique évocateur- Surcharge iodée

• Goitre isolé :- Diffus- Uni ou multi-nodulaire

•Les éléments de la démarche DiagnosticSignes de dysfsonctionnementthyroïdienLe goitre ou le contexte clinique sont d'emblée évocateursIl existe une surcharge iodée

• Goitre + signes de dysthyroïdie• Goitre + autre contexte clinique évocateur

• Goitre + surcharge iodée

• Goitre isolé

Hyperthyroïdie

• Amaigrissement, agitation, thermophobie

• Palpitations, tachycardie

• Diarrhée motrice

• Troubles musculaires

•• TSH, T3 et T4L

Goitre + hyperthyroïdie

• Maladie de Basedowscintigraphie inutile si exophtalmie

• Adénome toxique

• Goitre multi-hétéronodulaire toxiquescintigraphie indispensable

Maladie de Basedow

• Cause la + fréq. d’hyperthyroïdie• Maladie auto-immune• Femme d’âge moyen• Associe en + de la thyrotoxicose:- Goitre diffus vasculaire - Orbitopathie :

exophtalmie bilatérale- ± Myxœdème pré tibial - Ac anti-récepteurs de la TSH

Maladie de Basedow

Maladie de Basedow

Adénome toxique

Goitre multihétéronodulaire toxique

L'hyperthyroïdie en image :

• Maladie de Basedow

• Nodule chaud extinctif autonome

• Goitre multinodulaire avec nodule chaud autonome

• Goitre multinodulaire basedowifié

• Thyroïdite subaiguë

Hypothyroïdie • Prévalence = 0,5 à 2% des adultes

• 2 à 3 femmes/1 homme

• Fréquence augmente avec l’âge

• Hypothyroïdie franche :

signes cliniques francs, ↑↑ TSH, T4 ↓

• Hypothyroïdie fruste (4-8%):

peu ou pas de signes cliniques, ↑↑ TSH, T4 = N

Signes d’hypothyroïdie

Asthénie physique, psychique, sexuelleChute de cheveux, diminution de la pilositéFrilosité, hypothermie, constipationVoix rauque, ronflements nocturnesCrampes musculairesBradycinésie , somnolence Bradycardie

Goitre + hypothyroïdie

Thyroïdite auto-immune de Hashimoto• Cause la plus fréquente

• Femme +++

• Echographie : aspect hypoéchogène pseudonodulaire

• Scintigraphie : fixation inhomogène en damier

• Ac antithyroidiens : Ac anti-TPO+++

• Association avec d’autres maladies autoimmunesM. Addisson, diabète type 1, Biermer….

Thyroïdite de Hashimoto

•• Goitre + signes de dysthyroïdie• Goitre + autre contexte clinique évocateur• Goitre + surcharge iodée

• Goitre isolé

Thyroïdite subaiguë de Quervain• Augmentation de volume très récente. • Syndrome pseudo grippal, fébricule • Syndrome inflammatoire • Echographie : plages hypoéchogènes• Scintigraphie blanche

• Hypothyroïdie puis hyperthyroïdie dans 3/4 des cas• Guérison spontanée = quelques semaines ou mois• Aspirine dans les formes modérées • Corticoïdes dans les formes sévères (0,5mg/kg/j) • Bbloquants en cas de thyrotoxicose.

Goitre + douleur

Thyroïdite subaiguë de Quervain : scintigraphie blanche

Thyroïdite de Riedel

• Rare• Infiltration du cou, fibrose des tissus• Femme > 50 ans • Hypo ou hyperthyroïdie • Diagnostic = biopsie

• Thyroïdectomie si compression de la trachée

Hypertrophie diffuse et cartonnée

Thyroïdite de Riedel

Goitre de consistance pierreuse

- Evolution rapide- Fixité- Adénopathies - Signes de compression

Cancer anaplasique

Carcinome anaplasique

Goitre nodulaire + adénopathie

Cancer différencié de la thyroïde +++

- Papillaire

- Vésiculaire

- Rare : 5-10% des cancers de la thyroïde- Diarrhée, bouffées vasomotrices….

- Néoplasie endocrinienne multiple

- Diagnostic = dosages de calcitonine et d'ACE

Goitre + flush syndrome

Cancer médullaire de la thyroïde

• Goitre + signes de dysthyroïdie• Goitre + contexte clinique évocateur• Goitre + surcharge iodée• Goitre isolé

Goitre + surcharge iodée

• Produit de contraste ou amiodarone• Hyper ou hypothyroïdie• Aggrave une hyperthyroïdie préexistante• Augmente le volume d'un goitre simple• Diagnostic = interrogatoire, iodémie + iodurie

scintigraphie blanche• Abstention thérapeutique• Réévaluation > 6 mois pour un produit iodé

≥≥ 1 an pour l’amiodarone

Hyperthyroïdie avec saturation iodée : absence de fixation thyroïdienne

• Goitre + signes de dysthyroïdie• Goitre + autre contexte clinique évocateur• Goitre + surcharge iodée

• Goitre isolé : - diffus - uni ou multinodulaire

• 12% de la population• Familial• Féminin• Influencé par les épisodes de la vie génitale• Volume variable • Euthyroidie

Goitre isolé diffus

Goitre isolé diffus peu volumineux (types 1a et 1b)

• Vérifier les dosages hormonaux et l'aspect échographique

• Si pas d'anomalie : ne rien fairerassurer le patient

• Goitre endémique, avide d'iode• Facteur génétique + carence en iode

• Echographie: hypertrophie thyroïdienne homogène

• Scintigraphie : fixation homogèneParfois : hyperfixation

• Hormonémie normale• Abstention + surveillance = préconisées

± Traitement freinateur par L-thyroxine

Goitre isolé diffus de moyen volume (type 2)

Goitre isolé diffus de moyen volume (type 2)

Goitre isolé diffus volumineux (type 3)

• Recherche de signes de compression:- Paralysie récurrentielle : dysphonie - Veineuse : syndrome cave supérieur- Trachéale: dyspnée- Œsophage : dysphagie

• Traitement : thyroïdectomie partielle suivie d'un traitement freinateur

Goitre isolé diffus plongeant

• Pôles inférieurs de la thyroïde non palpés en position couchée

• Radiographie pulmonaire : opacité médiastinale supérieure bilatérale à contours nets

• Scanner +++

• Indication chirurgicale si compression

Goitre isolé nodulaire

•• Nodule uniqueNodule unique

Principale question = bénin ou malin?

• Goitre multinodulaire

Diagnostic clinique du nodule

Hypertrophie arrondie cervicale antérieure, localisée, sous-hyoïdiennemobile à la déglutition

Prévalence globale

• Fonction du mode de découverte (1)

Palpation Echographie Séries autopsiques

(adulte) 2,5 - 4 % 27 - 51 % > 50 %

• Nette prédominance chez la femme– environ 4 femmes /1 homme (2)

(1) VENAULT S., ROHMER V. Goitre diffus et nodule thyroïdien. Revue du Praticien 2000; 50: 2163-2168.(2) MAZZAFERRI EL. Management of a solitary thyroid �nodule. Review article. N Engl J Med 1993; 328 (8): 553-559.

Prévalence en fonction de l’age

MAZZAFERRI EL. Management of a solitary thyroid nodule. Review article. N Engl J Med 1993; 328 (8): 553-559.

• Bénins (adénome , kyste…) : 90 % • Néoplasiques : 5-10 %

- papillaire : 59% - vésiculaire : 29% - anaplasique : 5% - médullaire : 5%

• Pc des cancers papillaires et vésiculaires : bon 90% de survie à 5 ans

Nature du nodule

• Echographie : mise en évidence de nodules non-palpés, mensurations précisesaspect liquidien ou solide

• Cytoponction+++ : écho guidée ou non recherche de cellules néoplasiques

• Scintigraphie : en deuxième intention- Si cytoponction douteuse ou non contributive à

2 reprises

Explorations du noduleTout nodule ≥ 1 cm = palpable et doit être exploré

• Nodule solide ou mixte 80%- Solide : 70%- Mixte : 10%

• Liquidien : 20%

La CAT : dépend de l'aspect échographique

2 Objectifs : • Laisser passer le moins possible de cancer • Opérer le moins possible à titre diagnostique

Nodule liquidien• Kyste hématique ou colloïde.

• Ponction à l'aiguille fine = confirme le diagnostic

• Après ponction : affaissement de la cavité doit être obtenu et vérifié quelques semaines plus tard et régulièrement

• En cas de récidive :

nouvelle ponction et traitement freinateur ou intervention chirurgicale radicale

Nodule liquidien

Nodule solide ou mixteEchographie + cytoponction +++

• Bénin → échographie à 6-12 mois

Stable ou diminution Augmentation↓ ↓suivi 2° ponction

• Malin → chirurgie

• Non contributive → 2ème cytoponction à 3 mois

Nodule mixte

Nodule solide

Nodule solide ou mixte

• Douteux :

- Chirurgie : si forte suspicion de malignité

- Scintigraphie :

Nodule froid : 90% Nodule chaud : 10% +++

Nodule froid

Indications chirurgicales d’un nodule froid

Chirurgie recommandée si :• Nodule suspect• Nodule à risque de malignité élevée : isolé, > 3 cm,

hypoéchogène, cytologie indéterminée

• Nodule volumineux avec disgrâce esthétique ou gêne fonctionnelle

• Sujet inquiet• Adhésion insuffisante à la surveillance

Nodule chaud

• Risque de cancer = très faible

• Sans extinction du reste de la glande : si l'hormonémie est normale = simple surveillance

• Avec extinction du reste de la glande : adénome toxique

Nodule chaud

Adénome

Carcinome papillaire

Carcinome papillaire

Carcinome médullaire

Hyperplasie des cellules C

ANDEM : démarche diagnostique (1)

Nodule thyroïdien > 1 cm sans antécédent, sans contexte clinique et sans signe évocateur

TSH systématique

TSH

Hyperthyroïdie

Prise en chargespécifique de

l'hyperthyroïdie

Poursuite de la démarche

diagnostique

TSH

Hypothyroïdie

Prise en charge spécifique de

l'hypothyroïdie

(1) ANDEM. la prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien. Recommandations pour la pratique clinique. Annal. Endocrinol. 1996; 57: 526-535.

TSH N

Démarche diagnostique et thérapeutique (2)

Nodule sans contexte clinique particulier TSH normale

Echographie + cytoponction

Malin Cytologie- Douteuse- non contributive

Surveillance± traitement freinateur

Chirurgieprise en charge

spécifiqueScintigraphie2° cytoponction

(1) ANDEM. la prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien. Recommandations pour la pratique clinique. Annal. Endocrinol. 1996; 57: 526-535.

Bénin

•• Nodule isolNodule isoléé uniqueunique

•• Goitre isolGoitre isoléé multinodulairemultinodulaire

• Risque de cancer = faible - Palpation = nodules bilatéraux- Scintigraphie = nodules chauds, froids ou mixtes - Echogénicité = variable

• Pas d'attitude stéréotypée : - expectative- traitement freinateur- chirurgie si :

volume important ou augmentation récentesignes de compression ou hyperthyroïdie

Goitre multinodulaire

Goitre multinodulaire

Goitre multinodulaire

Conclusion• Les goitres sont une pathologie fréquente • Leur prise en charge est rarement urgente (sauf

suspicion de cancer anaplasique, nodules toxiques, syndrome compressif alarmant).

• 95% des nodules sont bénins, non autonomes, non compressifs et lentement évolutifs.

• L’appréciation du risque de cancer est fondée sur l’analyse clinique, cytologique et échographique des nodules.

• La surveillance doit être raisonnée.