Nouvelles recommandations dans l’insuffisance cardiaqueJean-Luc Vachiéry, FESC

Head – Pulmonary Vascular Diseases and Heart Failure ClinicHôpital Universitaire ErasmeUniversité Libre de BruxellesBelgium

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Hommes

Femmes

Age

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1000

Levy New Engl J Med 2002 347:1397

• 2-3% de la population adulte • 10-20% au delà de 70 ans

L’insuffisance cardiaque: une maladie fréquente…

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Breast cancerProstate cancerColon cancer MColon cancer WHF menHF women

Surv

ival

(%

)

Years after diagnosis

Remme EHJ 1998

• 5% des admissions en urgence et 10% des hospitalisés• 40% de réhospitalisations.décès dans l’année

L’insuffisance cardiaque: une maladie mortelle…

… et coûteuse: dépenses US (millards de $)

22.5 Milliards de $ = 2% du budget de santé

Hospital/Nursing home

15.5

Drugs

1.1Healthcareproviders

1.5

Home health/Othermedical durables

2.2

Indirect Costs 2.2

Cas clinique: Homme de 65 ans, fatigué…Histoire médicale

• Juin 2010: palpitations en roulant à vélo (à Miami) • Sep 2010: aucune modification clinique mais signale

récupérer moins bien après l’effort et ronfler (épouse)• Octobre 2010: palpitations, FC au repos augmentée, dort à

plat mais se sent fatigué va voir son généraliste

Examen clinique au 1er contact• TA 105/65, FC 98 bpm, IMC 35 kg/m2, RR 18/min• Jugulaires saillantes, léger SS 2/6 tricuspide

Examens complémentaires• ECG: déviation axiale gauche; FC 100 bpm• Biologie: urée 45 (N < 35 mg/dl); GFR 55ml/min• Sérologie virale: négative, VIH aussi (demande du patient)

Question 1: quel est votre diagnostic?

1. Syndrôme d’apnées de sommeilobésité, ronflements, FC élevée au repos

2. Embolie pulmonaire aiguëobésité, FC élevée au repos, vol long courrier

3. Sténose aortiquecardiomégalie, souffle

4. Insuffisance cardiaquec’est le sujet de l’exposé

1. Syndrôme d’apnées de sommeilobésité, ronflements, FC élevée au repos

2. Embolie pulmonaire aiguëobésité, FC élevée au repos, vol long courrier

3. Sténose aortiquecardiomégalie, souffle

Question 2: que faites vous ?

1. Dosage de BNP/NT ProBNP

2. Coronarographie

3. Fraction d’ejection isotopique

4. Echocardiographie

5. IRM cardiaque

Question 2: que faites vous ?

1. Dosage de BNP/NT ProBNP

2. Coronarographie

3. Fraction d’ejection isotopique

4. Echocardiographie

5. IRM cardiaque

IC = syndrôme clinique composé de 3/4 caractéristiques

1. Symptômes typiques d’IC

2. Clinical signs typical of HF

3. FEVG

• Dyspnée• Orthopnéa/dyspnée

paroxystique nocturne• Diminution de capacité

d’effort• Fatigue• Rétention hydrique

• Elevation P jugulaire• Reflux Hepatojugular• 3ème bruit cardiaque

(galop)• Déplacement latéral

du choc de pointe• Souffle cardiaque

HF-Reduced EF < 50%

HF-Preserved EF > 50%Anomalies structuresDysfunction diastolique

NYHA I Aucune limitation dans l’activité physique.Les activités ordinaires ne causent aucuneplainte de dyspnée, fatigue ou despalpitations

NYHA II Limitation légère de l’activité physiqueLes activités quotidiennes sont associées à dela fatigue, dyspnée ou des palpitations.Confortable au repos

NYHA III Limitation marquée de l’activité physique.Fatigue, dyspnée ou palpitations sontprésentes pour des activités moindres que lesactivités quotidiennes. Confortable au repos.

NYHA IV Incapacité de réaliser une quelconqueactivité physique sans inconfort.Symptômes présents au repos.

Cas clinique: Homme de 65 ans, fatigué…

Echocardiographie• FEVG 35%• Dilatation des cavités cardiaques• Pas d’anomalie structurelle• Pas d’élément en faveur d’une maladie coronaire

Question 3: que faites vous ?

1. Dosage de BNP/NT ProBNP

2. Coronarographie

3. Fraction d’éjection isotopique

4. Epreuve d’effort

5. IRM cardiaque

Cause d’IC CommentaireCoronaropathie 1ère cause

HTA Souvent associée à HVG + IC à FEVG préservée

Cardiomyopathies • Familiale ou non (ex : myocardites), • Hypertrophique (CMH), dilatée (CMD) ou restrictive(CMR).

• Dysplasie arythmogène du VD• Non classifiée• Tachycardiomyopathie (FA rapide…)

Drogues βbloquants, antagonistes calciques, antiarythmiques, cytotoxiques (adriamycine..)

Toxiques Alcool, médicaments, cocaïne, mercure, cobalt, arsenic

Endocrines Diabète, dysthyroïdies, Cushing, insuffisance surrénalienne, excès d’hormone de croissance, phéochromocytome.

Nutritionnelles Déficit en thiamine, sélénium, carnitine, obésité, cachexie

Infiltratives Sarcoïdose, amyloïdose, hémochromatose, connectivites

Autres Maladie de Chagas, infection HIV, cardiomyopathie du post-partum, IR terminale.

Diagnostic de l‘IC – qu‘y-a-t-il dans la boîte à outil?

Examen Résultat attendu

EchocardiographieTransthoracique

Evaluation des structures et de la fonction Estimation de FEVGPronostic et traitement

I - C

ECG IC probablement exclue si normal I – C

Biologie Hemato, ionogramme, fonction rénale, enzymeshépatiques, fer et ferritineFonction thyroidienne

I – C

Peptidesnatriuretiques

Diagnostic DifférentielPronostic

IIa – C

RX thorax Diagnostic Différentiel (maladies respiratoires)Présence d’œdème pulmonaire

IIa – C

Pour tous les patients

Examen Résultat attendu

IRM Cardiaque Evaluation des structures et de la fonction Analyse le tissu cardiaque (myocardite, coronaropathie)

I - C

Coronarographie En cas de douleur angoreuse pour évauer la possibilité de revascularisationPas en routine

I – C

Imagerie pour analyse de perfusion/ischémie myocardique

Patients avec/à haut risque de coronaropathieCandidats à une revascularisationDétection d’ischémie réversible et de viabilité myocardique

IIa – C

Cathétérismecardiaque

Evaluation pour transplantation/LVAD I – C

Test d’effort PronosticPrescription de revalidationEvaluation pour transplantation:LVAD

IIa – C

Patients sélectionnés

Diagnostic de l‘IC – qu‘y-a-t-il dans la boîte à outil?

Suspected HF (based on symptoms and signs)

PrésentationAiguë Non Aiguë

ECGRX thorax

ECGPossible RX thorax

(NT pro) BNP

Determiner l’étiologie et initier un traitement

Echocardio (NT pro) BNP Echocardio

ECG aNou

NT ProBNP > 300BNP > 100

EchocardiographieConfirmation de l’IC

ECG normal+

NT ProBNP < 300BNP < 100

IC peu probable

ECG aNorNT ProBNP > 125BNP > 35

ECG Normal+

NT ProBNP < 125BNP < 35

IC peu probable

Biomarqueurs dans l’IC : bon à savoir…Variabilité des tests

• 10-30% de variabilité spontanée• Stabilité du prélèvement pour NT Pro BNP paraît

supérieure vs BNP• Valeurs normales différentes selon le test• Augmente spontanément avec l’âge (normes rapportées

par le laboratoire)• Augmente quand la GFR diminue (dosage

ininterprétable si < 40-45 ml/min)• Diminue spontanément dans l’obésité

Coût des tests• Non remboursé, donc à charge du patient• Entre 17,5 – 24 €

Question 3: que faites vous ?

1. Dosage de BNP/NT ProBNP

2. Coronarographie

3. Fraction d’éjection isotopique

4. Epreuve d’effort

5. IRM cardiaque

Cardiomyopathie dilatée idiopathique, classe NYHA III

Question 4: quel traitement en première ligne ?

1. IEC seul

2. β bloquant seul

3. Digitalique seul

4. Dérivé nitré seul

5. Autre choix

Question 4: quel traitement en première ligne ?

1. IEC seul

2. β bloquant seul

3. Digitalique seul

4. Dérivé nitré seul

5. Autre choix

Objectifs du traitement de l’IC

Pronostic

Morbidité

Prevention

• Reduire la mortalité

• Soulager les symptômes/signes• Améliorer la qualité de vie• Augmenter la capacité d’effort• Reduire les hospitalisations• Initier les dispositions de fin de vie

• Apparition et/ou progression de l’atteinte myocardique (ischémie, valvulopathies)

• Remodelage myocardique• Réapparition des symptômes• Hospitalisations

Bases principales du traitement de l’IC: Médicaments qui réduisent les évènements (décès/hosp)

Indications

I ECA • En plus d’un β-bloquant• FEVG < 40%• Tous les patients, NYHA I-IV

β-bloquant • En plus d’un IECA (ou sartan)• FEVG < 40%• Tous les patients, NYHA I-IV

Antagonistesaldostérone

• NYHA II-IV malgré IECA + β-bloquant• FEVG < 35%

Tous I – A

Starting dose Target doseCAPTOPRILENALAPRILLISINOPRILRAMIPRILTRANDOLAPRIL

6.25 mg x 32.5 mg x 22.5 – 5 mg x 12.5 mg x 10.5 mg x 1

50 – 100 mg x 310 – 20 mg x 220 – 35 mg x 15 mg x14 mg x 1

BISOPROLOLCARVEDILOLMETOPROLOL SUCCINATENEBIVOLOL*

1.25 mg x 13.125 x 212.5/25 mg x 11.25 x1

10 mg x 125 mg x 2200 mg x 110 mg x 1

CANDESARTANVALSARTANLOSARTAN*

4 – 8 mg x 140 mg x 250 mg x 1

32 mg160 mg150 mg x 1

SPIRONOLACTONEEPLERENONE

25 mg x 125 mg x 1

25 – 50 mg x 150 mg x 1

* Not shown to reduce CV or all-cause mortality

Bases principales du traitement de l’IC: Dosages recommandés

Drug Result expected

Sartan EF < 40% to reduce risk of HF hospitalisations and death• ACEi intolerant, but on β-blocker• NYHA II-IV intolerant to MRA, but on ACEi +

β-blocker

I - A

Ivabradine EF < 35 % to reduce risk of HF hospitalisations• In sinus rhythm• If HR > 70 bpm and NYHA II-IV on ACEi +

β-blocker + MRA • NYHA II-IV intolerant to β-blocker

IIa – B

IIb – C

Digoxine EF < 45 % to reduce risk of HF hospitalisations• In sinus rhythm• If intolerant to β-blocker• If NYHA II-IV on ACEi + β-blocker + MRA

IIb – B

Dihydralazine EF < 35% • if ACEi/ARB intolerant, but on β-blocker + MRA• If NYHA II-IV on ACEi + β-blocker + MRA

IIb – B

Bases principales du traitement de l’IC: Autres agents, avec recommandations variables

Diuretics to relieve congestionACE inhibitor (or ARB if cough)β-blocker

Add a MR antagonist

ICDCRT-P or CRT-D

Consider device implantation *

NYHA II-IV

NYHA II-IVEF < 35 %

yes noQRS > 120 msec

End-stage HF

Consider transplantation/LVAD* if in sinus rhythm Mc Murray JJ, et al. Eur Heart J 2012 33, 1787–1847

Cas clinique: Homme de 65 ans, fatigué…Traitement

• Information sur l’IC et les objectifs thérapeutiques• Information sur les traitements de l’IC• Initiation IECA + diurétique• 15 j plus tard, initiation β bloquant à faible dose• Titration progressive (tous les 15 j), sous contrôle

Visite à 6 semaines• Nette amélioration des symptômes, augmentation de

l’activité physique et reprise activité sportive légère• A dose adaptée de médicaments, sans effet secondaire,

avec une biologie normale• TA 95/65 mmHg couché, 94/65 mmHg debout• FC 64 bpm régulière

Question 5: que faites vous ?

1. Diminuer l’IECA

2. Diminuer le β bloquant

3. Arrêter l’IECA

4. Arrêter le β bloquant

5. Arrêter le diurétique

6. Rien

Question 5: que faites vous ?

1. Diminuer l’IECA

2. Diminuer le β bloquant

3. Arrêter l’IECA

4. Arrêter le β bloquant

5. Arrêter le diurétique

6. Rien

Schrier, N Engl J Med 1999

Pourquoi les IC sont-ils hypotendus et en surcharge ?

• Contrôle de FC (digoxine)• Amiodarone isiHF-REF• Envisager une ablation

Traiter de la FA dans l’IC

• Identifier et traiter les comorbiditésBPCODiabèteSyndrôme d’apnées de sommeillCarence en fer (avec ou sans anémie)Insuffisance rénale et syndrôme cardio rénal

• Identifier les candidats à la chirurgieCABGRégurgitation valvulaire mitraleTransplantationAssistance cardiaque

Traitement non pharmacologique de l‘IC

Acute event

Time

Func

tiona

l abi

lity

Jain P et al. Am Heart J 2003;145:S3

Chaque nouvel évènement de décompensation contribue àagraver la dysfonction et la dilatation VG

Décompensations aiguës = progression de l’IC

Diagnosis Palliative care

• End-of life• Nursing home• Social services• Home support• Employement• Sexual activities• …

Why is a management program needed in HF ?

« It is recommended that patients with heart failure are enrolled in a multidisciplinary-care management programme to reduce the risk of heart failure hospitalization » I – A

What is a management program in HF ?

Characteristics • Multidisciplinary approach (in and out)• Target high-risk patients• Competent and trained staff

Components • Optimized medical and device mangement• Education (emphasis on adherence/self-care)• Patients involvement in symptom monitoring

and diuretic dosage• Discharge plans and FU after discharge• Rapid access in emergency• Assessment (and intervention) of biological

changes • Access to advanced therapies• QOL, support

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