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VIH

14 | La Lettre de l’Infectiologue • Tome XXVIII - n° 1 - janvier-février 2013

Prophylaxie antirétrovirale pour la prévention de la transmission du VIH chez les sujets hétérosexuels

Contexte

L’utilisation des antirétroviraux dans la prévention de la trans-

mission du VIH-1 est une stratégie prometteuse. Le rationnel

de l’utilisation de cette prophylaxie antirétrovirale repose sur les

données d’effi cacité chez les enfants dans le cadre de la préven-

tion de la transmission maternofœtale durant la grossesse et au moment de l’allaitement,

ainsi que sur des résultats chez les primates.

L’effi cacité d’une prophylaxie pré-exposition chez les humains a été évaluée avec le ténofovir sous

la forme de gel vaginal ou en prise orale, d’une part avec ténofovir-disoproxyl-fumarate (TDF)

ou avec la coformulation TDF et emtricitabine (TDF-FTC).

Les études sur des modèles animaux ont suggéré que TDF-FTC entraînerait une meilleure

protection que le TDF seul. Les différences de tolérance et de coût font que la comparaison du

TDF et du TDF-FTC est importante dans le cadre d’une stratégie de prophylaxie pré-exposition.

MéthodeL’étude Partners PrEP (Pre-Exposure Prophylaxis) est une étude multicentrique de phase III,

randomisée, en double aveugle, avec 3 groupes : le groupe placebo, le groupe TDF et le

groupe TDF-FTC, dans une stratégie de prophylaxie pré-exposition, chez les hétérosexuels

hommes et femmes, en Afrique de l’Est, dans le cas de couples sérodifférents.

Entre juillet 2008 et novembre 2010, des couples hétérosexuels sérodifférents ont été inclus

dans 9 sites au Kenya et en Ouganda. Le partenaire séropositif n’était pas traité et les

partenaires séronégatifs n’étaient pas infectés par l’hépatite B ; ils avaient une fonction

rénale normale et les femmes n’étaient ni enceintes, ni allaitantes. Les patients ont été

randomisés 1:1:1 pour recevoir soit TDF, soit TDF-FTC, soit le placebo. À cette stratégie

antirétrovirale s’associaient des mesures de prévention incluant du conseil, avant et après le

test, un screening pour les infections sexuellement transmissibles, des préservatifs gratuits,

une proposition de circoncision pour les hommes et de prophylaxie postexposition si besoin.

Les participants séronégatifs étaient vus tous les mois sur le plan clinique, avec un bilan

biologique à la fi n du 1er mois, puis tous les trimestres (test de grossesse tous les mois)

et les partenaires séropositifs étaient suivis tous les trimestres, avec un dosage du taux de

lymphocytes CD4 tous les 6 mois. Le critère de jugement principal était la contamination

des partenaires antérieurement séronégatifs. La sérologie VIH-1 mensuelle incluait 2 tests

rapides en parallèle. En cas de séroconversion, des charges virales étaient mesurées sur les

prélèvements des plasmas congelés des visites antérieures. L’analyse statistique était en

intention de traiter.

Ont été inclus 4 758 couples dont 4 747 ont pu être suivis : 1 584 dans le groupe TDF,

1 519 dans le groupe TDF-FTC et 1 984 dans le groupe placebo. Pour 62 % des couples, le

partenaire séronégatif était un homme. Concernant les patients séropositifs, le taux médian

de lymphocytes CD4 était de 495/mm3 et la charge virale se situait à 3,9 log10 copies/ml.

Les caractéristiques à l’inclusion dans les 3 groupes étaient non différentes (diapositive 1).

Quatre-vingt-seize séroconversions ont été rapportées, dont 14 détectées rétrospectivement

sur les prélèvements de l’inclusion (5 dans le groupe TDF, 3 dans le groupe TDF-FTC et 6 dans

le groupe placebo). Sur les 82 séroconversions survenues après la randomisation, 17 surve-

naient dans le groupe TDF, 13 dans le groupe TDF-FTC et 52 dans le groupe placebo ; elles

ont toutes été incluses dans l’analyse en intention de traiter. II

Valérie Martinez (Service de médecine interne, hôpital Antoine-Béclère, Clamart)

Résultats et commentaireLes résultats mettent en évidence une réduction du taux d’acquisition du VIH-1 de 67 % dans le groupe TDF (IC95 : 44-81 ; p < 0,001) et de 75 % dans le groupe TDF-FTC (IC95 : 55-87 ; p < 0,001) [diaposi-tive 2]. Les effets protecteurs du TDF et du TDF-FTC ne sont pas différents en analyse globale ou en fonction du sexe (diapositive 3). Sur les 96 séro-conversions, 92 plasmas étaient disponibles pour amplifi cation. Sur les 8 participants des groupes TDF et TDF-FTC infectés au moment de la rando-misation, 2 présentaient une résistance : une muta-tion K65R dans le groupe TDF et une M184V dans le groupe TDF-FTC, sans mutation mise en évidence chez les participants ayant été contaminés durant l’étude. Il faut noter que 27 % des partenaires séropositifs rapportaient des rapports sexuels non protégés avec leur partenaire séropositif dans le mois précédant l’inclusion. Ce pourcentage était en diminution pendant l’étude. Quel que soit le groupe, il n’y a pas de différence statistique en termes d’effi cacité, de survenue d’effets indésirables, de modifi cations de la créa-tinine ou du phosphore (diapositive 4).Un traitement quotidien per os par TDF et TDF-FTC est associé à une réduction du risque de 67 % et 75 % respectivement, vis-à-vis de l’infection par le VIH-1, chez les hétérosexuels hommes et femmes dans le cas de couples sérodifférents, en addition aux mesures classiques de prévention de la trans-mission.

Référence bibliographique

• Baeten JM, Donnell D, Ndase P et al. Antiretroviral pro-phylaxis for HIV prevention in heterosexual men and wo-men. N Engl J Med 2012;367:399-410.

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À retrouver sur le site www.edimark.fr

Diapositive 1.

Diapositive 3.

Diapositive 2.

Diapositive 4.

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