NUTRITION ET ESCARRE

Forum Escarre HUG 12 Septembre 2006

Olivier Ferlay 1,2

Hubert Vuagnat2,3, Nadia Donnat2,4, Josiane Jetzer1,2

1) Diététicien(ne) Unité de nutrition HUG

2) Groupe Plaies et Cicatrisation Département médical de

Loëx, HUG

3) Médecin rééducateur Hôpital de Loëx

4) Infirmière spécialiste clinique HUG

Dénutrition à l’Hôpital

Dénutrition en EMS

Malnutrition / Conséquences

Durée de l’hospitalisation

Risque de complications

Coûts thérapeutiques

Mortalité et morbidité

Pathologies et Perte de poids en % du poids de

forme

50

60

70

80

90

100

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5

Mois

% d

u p

oid

s d

e f

orm

e

Heymsfield S.B. Ann Intern Med 1979; 90 63-71

retard de croissance

anémie

défauts de cicatrisation

Bronchopneumonie

perte de la marche

infection urinaire

grabataire

décès

Cercle de la dénutrition

Escarre / MPC

ESCARRE (S)

Perte protéique

Syndrome inflammatoire

Malnutrition protéino-énergétique

Déficit immunitaire

Retard de cicatrication

Paradoxe

MALADIE

Apports diminuésBesoins augmentés

Dénutrition

Perturbation de la cicatrisation

Dépistage de la dénutrition

• Anamnèse nutritionnelle et environnementale

• Evolution pondérale

Perte de poids (%)

Durée significative grave_______________________________________________________________________________________________________

1 semaine 1 – 2 % > 2 %

1 mois 5 % > 5 %

3 mois 7.5 % > 7.5 %

6 mois 10 % > 10 %_______________________________________________________________________________________________________

Dépistage de la dénutrition

• Anamnèse nutritionnelle et environnementale

• Evolution pondérale

• Indice de masse corporelle (BMI = Poids/Taille²) 70 ans => 18.5 kg/m² 70 ans => 21 kg/m²

• Dosage de l’albumine sérique, préalbumine, et CRP

______________________________________________________________________________________________________________________________

Degré de malnutrition albumine sérique (g/L)Normal 35Déficit Léger 30 – 35

Modéré 25 – 30Sévère < 25

Dépistage de la dénutrition

• Anamnèse nutritionnelle et environnementale

• Evolution pondérale

• Indice de masse corporelle (BMI = Poids/Taille²) 70 ans => 18.5 kg/m² 70 ans => 21 kg/m²

• Dosage de l’albumine sérique, préalbumine, et CRP

• Mesure de la composition corporelle par bioimpédance électrique (BIA)

Détermination des Besoins

Équation de Harris et Bénedict :

Femmes: MB = 2.741 + 0.0402 P + 0.711 T – 0.0197 A

Hommes: MB = 0.276 + 0.0573 P + 2.073 T – 0.0285 A

P = poids en kg, T = taille en m, A = âge

Besoins énergétiques :

Hospitalisés ambulatoire : HB x 1,1

Ambulatoire : HB x 1,2

Dénutris : HB x 0,9

Fièvre : HB x 1,1 / degré > 37°

Chirurgie réglée : HB x 1,2 - 1,3

Etat septique – brûlure : HB x 1,5 - 1,6

Détermination des Besoins

• Glucides: 40 - 55 % de l ’ AET, moyenne: 50, max. 10% de saccharose

• Lipides: 30 - 35 % de l ’AET

• 12 à 16 % protéines

Détermination des Besoins

Besoins Energétiques (kcal/kg/jour)

HOMME FEMME

Maintenance

Patient standard 25-30 20-25

Hypermétabolisme 30 25

Renutrition 30 –35 25 - 30

Besoins Protéiques (g/kg/jour)

Maintenance

Patient standard 1.1 - 1.2

Patient dénutri 1.2 – 1.5

Hypermétabolisme 1.2 – 1.5

Chirurgie digestive 1.5 – 1.8

Renutrition 1.5 – 1.8

Comment Augmenter les Apports ?

• Observer les prises alimentaires:– quantités– difficultés

• préhension• Mastication

• Adapter la portion

et la texture

2 Façons d’augmenter les apports ? 1 2

Les apports recommandés en cas d'escarre sont

sur le plan :

. énergétique de 30 à 40 kcal/kg/j

. protéinique de 1,5 à 2,5 g/kg/j

. glucidique de 2,5 à 3 g/kg/j

. en zinc de 50 à 100 mg/j pendant 15 jours

. en vitamine C de 0,1 à 1 g/j pendant 15 jours

. et en alphacétoglurate d'ornithine de 10 g/j

Recommandations

Incertitude !

Dénutrition et escarres :

• Augmentation de l’incidence?

• Quels mécanismes scientifiques en jeu ?

• Consensus : origine multifactorielle

extrinsèques vs intrinsèques :

âge âge état physiologiqueétat physiologiquepathologie neurologiquepathologie neurologiquepathologie vasculairepathologie vasculairestatut nutritionnel et métaboliquestatut nutritionnel et métabolique

Certitudes

• Substrats protéino-énergétiques et micronutriments

indispensable à la cicatrisationindispensable à la cicatrisation

CarencesCarences

retard de cicatrisationretard de cicatrisation

Certitudes

Micronutriments

Apports supra physiologiques

NON

INDISPENSABLE

CorrectionCorrection des carences des carences objectivéesobjectivées

Pharmaconutriments

Arginine – AG Oméga 3 – Nucléotides Rôles sur incidence et cicatrisation des

escarres ?

Essais de validation en cours

Avenir : prometteur ?Avenir : prometteur ?

Choix : arbre décisionnel

Moyen pragmatique et simple d’utilisation

Etat nutritionnel conservéPoids stable

Etat nutritionnel déplétéPerte pondérale de 5 % en 1 mois

Alb ≥ 35 g/l *BMI  ≥ 20 kg/m²

Alb < 35 g/l *BMI < 20 kg/m²Lymphopénie <1200/mm³

Prot.> 1.2 g/kg/jE+ > 25-30 kcal/kg/j

Prot. < 1.2 g/kg/jE+ ≤ 25 kcal/kg/j

Surveillance :Alb 1 x/ moisPoids 1 x/ 15 j

Dosages spécifiques (N):Vitamine C 17-85 umol/lZinc 10-23 umol/l

Péjoration des paramètres

Support Nutritionnel Oral

Carence(s) Adéquat(s)

ESCARRES CONSTITUESESCARRES CONSTITUES

Evolution défavorable de l’escarre

Pharmaconutriments ??? Pharmaconutriments ???

Evolution favorable de l’escarre

Surveillance : Poids 1 x/ semaineAlbumine* 1 x/ moisPréalbumine* 2 x/ moisMicronutriments 1 x/ mois

Objectifs :- Amélioration de la qualité de vie- Optimisation de la cicatrisation de l’escarre- Stabilisation ou amélioration des paramètres biologiques et médicaux

Ingesta < 70 % des besoins estimés Support nutritionnel oral non efficaceProgression de la perte pondéraleNutrition entérale de soutien

Evolution défavorable de l’escarre

Evolution Favorable de l’escarre 

Prescription de :Vit C 1g/jx15jZinc 50 à 100 mg/x15j

Pas d’intervention nutritionnelle

spécifique

Surveillance

Albumine et Préalbumine,à interpréter en fonction

de la CRP

J.J/04

Objectifs

Optimiser l’efficacité thérapeutique et la qualité des soins nutritionnels

Arbre décisionnel exportable Arbre décisionnel exportable inter-siteinter-site

Gain de temps

– Statut nutritionnel: facteur pronostique des

capacités de cicatrisation

– Protéines : rôle majeur dans le processus

de cicatrisation (> 1,2 g/kg)

– Glucides : indispensable comme substrat

énergétique

– Vitamine C, Zinc : intérêt si carence

A RETENIR

Conclusion

Bien nourrir le patient pour traiter ses plaies, ce n’est pas l’essentiel du traitement…

Mais c’est juste indispensable !!!

Quiz 1

• Poids et apport en protéines d’une portion de fromage type gruyère à l’hôpital?

20 g et 6 g de protéines30 g et 9 g de protéines

40 g et 12 g de protéines

Quiz 2

• Poids et apport en protéines d’une tranche de jambon à l’hôpital?

40 g et 8 g de protéines50 g et 10 g de protéines

60 g et 12 g de protéines

Quiz 3

• Poids et apport en protéines d’une portion de viande séchée à l’hôpital?

30 g et 12 g de protéines40 g et 16 g de protéines

50 g et 20 g de protéines

Quiz 4

• Volume et apport en protéines d’un supplément nutritif oral (Méritène, Fortimel…)?

150 ml et 12 à 15 g de protéines200 ml et 18 à 20 g de protéines

250 ml et 22 à 25 g de protéines

Passons à

la pratique