Nutrition et Sujets âgés

atteints de cancer

.

Dr Anne Ghisolfi

Pôle gériatrie

UTNC Toulouse

Épidémiologie

• > de 40 % des patients atteints de cancer ont

plus de 70 ans

• Plus de 50 % de ces patients présenteront

une dénutrition

• Vieillissement : facteur de fragilité

/dénutrition …

Épidémiologie

Prévalence de la dénutrition mesurée « un jour donné »

Hébuterne et al. Etude Nutricancer 2005

65 %

SA hospi

Terret 2004

Nutri Cancer 2

Épidémiologie

de la dénutrition du sujet âgé

• À domicile :

– 2 à 4 % des 60 à 80 ans

– > 10 % des plus de 80 ans

– 25 % : perte d’autonomie ou aide à domicile

Ferry et al 2007

• EHPA et EHPAD

– 30 %

• À l’entrée à l’hôpital

– > 50 %

Inserm 1999, Euronut/Seneca, Enquête Val de Marne 1988

“Point clef”

« Toute perte de poids traduit toujours une insuffisance des apports

caloriques alimentaires par rapport aux besoins »

Diminution de la prise

alimentaire chez le sujet âgé

• Pas de modification de la DE rapportée à la

masse maigre et à l’activité physique.

• Défaut d’hyperphagie compensatrice après

une période de sous-alimentation.

Facteurs impliquées dans la

diminution de la prise alimentaire.

Diminution

de la prise

alimentaire

Augmentation des seuils

gustatifs et olfactifs

Ralentissement de la vidange gastrique

Augmentation des taux circulants

de facteurs

Anorexigène : CCK

Diminution des taux circulants

de facteurs orexigènes

Ghréline, neuropeptide Y

Anorexie du

vieillissement

Odorat

NPY Nitric oxide

goût

Testosterone

Relaxation

Adaptative masse

grasse

Leptine

TNF

Cholesystokinin Vidange Antral

précoce

Diminution des

prises alimentaires

Nerf Vague

Morley JE, et al.. Pharm, Biochem Behavior. 50(3):369-73, 1995

Physiopathologie de la cachexie

cancéreuse

• Rôle essentiel de l’anorexie mais insuffisant

• Cachexie cancéreuse : synd. Métabolique

avec dénutrition dont la correction nécessite

le traitement de la tumeur

• Amaigrissement touchant les compartiments

protidiques et lipidiques

•Anthropométrie Circonférence musculaire brachiale

•DEXA •Impédancemétrie •TDM, IRM

Tumeur

traitements

Hôte

Anorexie Augmentation de la DE

Altérations métaboliques

Inflammation

Hypercatabolisme

Physiopathologie de la cachexie

cancéreuse

Anorexie Sdr

dépressif

Dysfonctionnement

hypothalamique

Contrôle de la prise alimentaire

Ghrélino

Résistance

leptine

Goût, odorat

douleur…

Facteur

liés à la

tumeur

Réponse

immune de

l’organisme

Produits de

secrétion

tumorale

(PIF, LMF)

Catabolisme musculaire

lipolyse

Inflammation

Conséquences de la dénutrition

(générales)

↑ morbidité et mortalité

↑ prévalence des infections nosocomiales

↓ qualité de vie des malades

↓ cicatrisation

↑ complications postopératoires

↑ dépendance et charge en soin

↑ durée d’hospitalisation

↑ coûts de prise en charge hospitalière

(1) D. Rigaud. Dénutrition, signes cliniques et biologiques, traitement. La Revue du Praticien, 1997; 47 : 999-1004.

conséquences

Médico-socio-économique

métabolique

fonctionnelle

Déficit immunitaire Neuro-psychiatrique

cutanée

Conséquence de la dénutrition

sur le cancer.

• Augmentation de la fréquence des

complications … infectieuses

• Diminution de la tolérance aux traitements

• Altérations de la qualité de vie

• Diminution de la survie

La dénutrition et ses complications directes

seraient responsables de 20 % des décès

Gianotti 2001

Conséquences de la dénutrition spécifiques en cancérologie

Perte de poids > 10 % en chirurgie

Perte de poids > 5 % en oncologie médicale

↑ complications postopératoires

↑ toxicité de la chimiothérapie

↑ toxicité de la radiothérapie

↓ survie

↓ qualité de vie

Sarcopénie et survie sans

progression tumorale

Intérêt de la prise en charge

nutritionnelle

• Relation entre pronostic et dénutrition

• Optimisation des traitements

Dénutrition : traitements plus courts

Doses plus faibles

• Efficacité de la prise en charge

nutritionnelle

– Étude INOGAD (820, >70 ans à risque)

– Intervention diet à chaque cycle

– Prise alimentaire augmentée : + 20 %

Impact de la PEC exemple du cancer de l’ovaire

3.7 3.7

Modalités du dépistage HAS 2007

• Toutes les personnes âgées

– 1 fois par an en ville : + si facteur de risque

– 1 fois par mois en institution

– Lors de chaque hospitalisation

• Les personnes âgées à risque de dénutrition

– Surveillance plus fréquente à adapter aux risques.

– Cancer : facteur de risque majeur.

Facteurs de

risque

psycho-socio-environnementales

iatrogénie

agression

Trouble buccodentaire

de la déglutition Neuro-psychiatrique

dépendance

Cancer

• Quand ?

Intégré au dispositif d’annonce

• Comment ?

Données simples anthropométriques :

Poids, taille, variation de poids

Si 3° secteur : CMB

Ingesta

• Tracer dans le dossier patient

Diagnostic

Évaluation des ingesta

Échelle

Analogique

visuelle

Consultation

diététique

Évaluation des consommations

SERVICE DIETETIQUE

FICHE ALIMENTAIRE Nom :

DATE PETIT DEJEUNER

DEJEUNER GOUTER DINER COLLATION TAUX CALORIQUE

2/6/09

Café au lait 1 Biscottes 2 Beurre 1 Confiture ½

Carottes rapées ½ Poulet 1 Purée ½ Yaourt 1 Sucre 1 Pain ¼

Croissant 1

Potage 1 Jambon 1 tr Haricot verts 1 Fromage 1 Pomme ½ Pain ¾

3/6/09

Café au lait ½ Pain 1 Beurre 1 Confiture ½

Taboulé ½ Roti 1 Carottes vichy 1 Flan 1 Compote 1 Pain 1

Bouillon vermicelle 1 Omelette ¼ Epinards ½ Fromage 1 Banane 1 Pain 1

Soda 1

Code 400301

EVA ????

Poids avant la maladie ou le séjour

Combien pesiez-vous il y a 1 mois ou 6 mois ?

Le poids habituel

A l’entrée et une fois par semaine

Pèse personne

– Tenue légère, sans chaussure, sans appui

Lève malade ou chaise équipée d’un système de pesée

Le poids

La taille

Toise murale

Toise talon-genou

MNATM

Critères diagnostiques de dénutrition

chez le sujet âgé. HAS avril 2007

Évaluation gérontologique

standardisée

• International Society of Oncogériatrie

• Évaluation globale

• Autres facteurs de risque de dénutrition

• MNA

L’HOPITAL DE JOUR D’EVALUATION

DES FRAGILITES ET DE PREVENTION DE

LA DEPENDANCE

Indication du traitement

nutritionnel

• Projet thérapeutique

• Discussion éthique

• EGS

Le meilleur stimulant de l’appétit est le

traitement de la tumeur, MAIS…

Rechercher les causes secondaires de diminution des apports:

• Infectieuses : mycose buccale, œsophagienne

• Mécaniques : état dentaire, nausées, gastroparésie, constipation, dyspnée, troubles de la déglutition

• Iatrogènes : polymédication, ttt anorexigènes, régimes restrictifs

• Habitudes alimentaires

• Dysgueusie

• Douleur

• Dépression

• Perte d’autonomie, dépendance

Objectifs de la prise en charge :

• Couvrir les besoins nutritionnels

• Traiter la dénutrition.

• Plus la prise en charge est précoce, plus elle

est efficace.

• Traiter le cancer

Recommandations

• Énergie

• Protéines

• Micronutriments : ANC

périopératoire : 25 à 30 kcal/kg/j

Médical : 30 à 35 kcal/kg/j

1,2 à 1.5 g/kg/j

SFNEP 2012

Jeûne et chimiothérapie : qu’en penser ?

• Souris porteuses de tumeur cancéreuse

• Régime restrictif – Jeûne intermittent

– Restriction calorique

– Restriction protidique

• Amélioration de la chimiothérapie

• Hypothèse : – Activation de voie de morts cellulaire des cellules cancéreuse

– Hypométabolisme protecteur de la cellule normale

Mais…

• Pas pour tous les modèles animaux ni cellulaires

• Aucune étude clinique chez l’homme

– Plus grande complexité des interactions hôte/tumeur

– Alimentation très différente, variée +++

• Étude en cours chez des sujets très sélectionnés, NON dénutris

• NON recommandé à ce jour

Modalités de la prise en charge

nutritionnelle.

• Orale

– Conseils diététiques personnalisés

– CNO

• Entérale

• Parentérale

Quelle assistance nutritionnelle ?

• Voie orale toujours privilégiée

• Nutrition entérale (NE) ou nutrition

parentérale (NP) ?

• Hiérarchie

– Pathologie en cause

– État nutritionnel

Hiérarchie

• Nutrition entérale toujours préférée

– Plus physiologique

– Plus simple

– Moindre morbidité

• Nutrition parentérale réservée aux situations où la

nutrition entérale est :

– Impossible

– Insuffisante

– Contre indiquée.

Arbre décisionnel. SFNEP

Évaluation de l’état nutritionnel

Normal Dénutrition

Alimentation ingesta <2/3 ingesta > 2/3 ingesta < 2/3

adaptée des besoins des besoins des besoins

Alimentation enrichie Tube digestif fonctionnel

CNO

Nutrition entérale Nutrition parentérale

Prise insuffisante oui non

• Enrichissement

• Fractionnement

• Modification des textures

• Hydratation en dehors des repas

Conseils diététiques personnalisés

Energy and protein intake patterns during intervention and follow-up for the three study groups; G1, dietary counseling based on regular foods; G2, supplements; G3, ad libitum

intake.

Ravasco P et al. JCO 2005;23:1431-1438

©2005 by American Society of Clinical Oncology

Dietary Counseling Improves Patient Outcomes:

A Prospective, Randomized, Controlled Trial in Colorectal

Cancer Patients Undergoing Radiotherapy

Impact de la PEC exemple du cancer colorectal et radiothérapie

• Alimentation enrichie

– Augmenter la densité calorique et protidique

sans modifier le volume

– Influence du volume sur la prise alimentaire

Olin et coll. JPEN 1996

Alimentation enrichie

• Il est indispensable de majorer l’apport

calorique et non pas seulement l’apport

protidique

• 1800 à 2400 : + 600 kcal

• 72 à 90 : +18 g de prot soit 72 kcal

• Manque : 528 kcal.

• Alimentation fractionnée

• En cas de prises faibles aux repas

principaux

• collations

– 5 à 6 prises par jour

– Au moins 2 heures avant/après repas

Compléments nutritionnels :

• Prescriptions médicales.

• Indications :

– Alimentation orale possible

– Alimentation classique ne couvrant pas les

besoins nutritionnels.

Compléments nutritionnels oraux

Lactée

Jus de fruit

Potage

mixé

compote

crème

mixé

gâteaux

céréales

E : 1,25 à 2 kcal / ml

P : 8 à 20 g/ portion

Surveillance évaluation HAS 2007

• Poids et statut nutritionnel.

• Tolérance et observance du traitement

• Évolution des pathologies sous jacentes

• Estimation des apports alimentaires

Fréquence de surveillance

normal dénutrition Dénutrition

sévère

Apports

normaux

1 mois 15 jours

Apports > 1/2 1mois 15 jours 1 semaine

Apports < 1/2 1 semaine 1 semaine 1 semaine

Indication de la nutrition entérale

• Indications posées :

– Échec de la voie orale

– Impossibilité de la voie orale

– Éthique

• Choix de la voie

– Nasogastrique ( - de 3 à 6 semaines)

– gastrostomie

Chirurgie …

• Limiter le jeûne

• Limiter l’alitement péri opératoire

• Chirurgie digestive carcinologique

– Immuno nutrition péri opératoire

– Impact°, oral impact°

» AFSSAPS 2005

Chimiothérapie

• Renutrition avant chimiothérapie

• Pendant : controversé

– Nutrition parentérale :

• Complications +++

• Effet négatif sur la réponse tumorale ?

• Prise en charge des effets secondaires

– Mucite

– vomissements

Radiothérapie

• Fonction du site

• Nutrition entérale : ORL

Points Clés

Grande fréquence de la dénutrition

Dépistage systématique

Traitement nutritionnel : projet

thérapeutique global.

• Maintien si actif

• Mise en place (stretching, marche lente)

• Kinésithérapie si alitement

↑survie, ↑QdV, ↑force musculaire, ↓asthénie, ↓anxiété, ↑estime de soi, ↓récurrence

Prise en charge globale réhabilitation

+ Activité physique

En phase de rémission

• Atteindre et maintenir un poids optimal

– Cancer du sein (grade A)

• Activité physique 150 min/semaine

• Éducation thérapeutique

troisième plan cancer 2014-2018

Repères PNNS