Obésité des enfants et

adolescents

1. Etat des lieux

2. Actualités scientifiques

3. Nouvelle approche thérapeutique au RESOO

Diététiciennes 12 mai 2009 Dr Alain Brochard

1. Etat des lieux 20091. Etat des lieux 2009

ENNS 2006, enquête nationale

nutrition et santé

- Compare les habitudes des enfants et ado et même des adultes aux objectifs du PNNS servant de référence.

- Enorme travail concernant adultes et enfants- Enorme travail concernant adultes et enfants

- Observation très détaillée: » Excès de poids et obésité

» Habitudes alimentaires

» Activités physiques

et pour les adultes: HTA, Cholestérol, diabète…

Les enquêtes ObEPI

• 1997 / 2000 / 2003 / 2006 (seulement adultes)

Intéressantes pour juger de l’évolution au fil des Intéressantes pour juger de l’évolution au fil des

années…

Voici 3 tableaux parlants concernant les enfants en 2000-2004

• Surpoids

• Obésité

Selon le sexe et l’âge

Selon la classe : grande section/CE1-CE2/CM2/3eSelon la classe : grande section/CE1-CE2/CM2/3e

selon la catégorie socio-prof. du père

selon les régions de France

Résumé des 3 plaques

• 2000/2004 : 4% (3,8 – 4,3) des enfants sont obèses, en gros!

• A 5-6 ans les petites filles sont + svt obèses• Vers 10 ans le surpoids +++• Vers 15 ans l’obésité +++• Vers 15 ans l’obésité +++• En 3e les garçons et les filles sont également

obèses• + d’obèses en ZEP et dans les familles modestes• + d’obèses et de surpoids dans le Nord, l’Est et les

DOM-TOM!

AFPA Association Française de Pédiatrie Ambulatoire

2. Actualités scientifiques2. Actualités scientifiques

4 sujets d’actualité

La génétiqueLa génétique

Les médicaments

Tt Bariatrique

Le débat autour du Pr. P. Tounian

La génétique facteur de l’obésité(d’après Pascale ISNARD, Marie-Laure FRELUT, Marie-Christine MOUREN-

SIMEONI )

L’obésité découle nécessairement d’un déséquilibre de la balance énergétique dépense énergétique liée à l’activité physique inférieure aux apports énergétiques d’origine alimentaire.

L’obésité est d’origine multifactorielle associant des facteurs L’obésité est d’origine multifactorielle associant des facteurs psychoaffectifs et environnementaux (familiaux et sociaux)…

ET des facteurs génétiques et épigénétiques.

Des facteurs épigénétiques* pourraient expliquer le phénomène d’anticipation : l’apparition plus précoce et plus sévère de l’obésité avec les générations.

* La piste de l'épigénétique:L'épigénétique est une modification de l'expression des gènes par des facteurs environnementaux. L'environnement agit « sur » les gènes et non pas « dans » les gènes.Rien n'a été démontré chez l'homme, mais plusieurs Rien n'a été démontré chez l'homme, mais plusieurs hypothèses sont avancées:-l'environnement nutritionnel in utero-le tabagisme-le diabète gestationnel-l'allaitement, l'apport en protéines, en acides oméga 6...

Le génotype « économe » ou « d’épargne » qui serait ap paru cheznos ancêtres et leur aurait permis de survivre et d’augmenter leur

résistance en situation de famine et/ou de dépense énergétique importante, en sélectionnant et en écartant les allèles de vulnérabilité, et en gardant les allèles protecteurs de l’obésité.

Selon le schéma de Darwin sur la sélection naturelle des espèces, une mutation, si elle est adaptative, se transmet. Or, au cours des millénaires, les disettes et les famines ont sélectionné les gens qui possédent les gènes permettant de survivre avec peu d’apports alimentaires. Si d’un seul coup, ces gens sont soumis à un d’apports alimentaires. Si d’un seul coup, ces gens sont soumis à un excès alimentaire et une sédentarité grandissante, ils ne peuvent que devenir obèses.

Ces modifications auraient été transmises accentuées auxgénérations actuelles : l’effet serait progressif et transgénérationnel. La transmission de ce caractère acquis à la descendance passerait par

les empreintes génomiques parentales .

Selon l’enquête OBEPI 2006

L’héritabilité de l’obésité commune, probablement lié e à plusieurs gènes de susceptibilité, serait de 25 à 45% : il existe donc une inégalité des individus face à l’obésité.

L’héritabilité classique de l’obésité

Dans de très rares cas d’obésité familiale sévère et précoce, l’anomalied’un seul gène est responsable de la maladie.(Klinefelter, Prader-Willi…)

Les médicaments

Ce qu'il faut savoir avant de prescrire :

Le médicament de l’obésité ne constitue pas un traitement miracle. Il ne doit pas être utilisé seul, mais faire partie d'une prise en charge globale. Si son rôle initial est de faciliter la perte de poids, son intérêt principal est de favoriser la stabilité pondérale à moyen terme. Cela implique la prescription au long cours de molécules dont l’efficacité principal est de favoriser la stabilité pondérale à moyen terme. Cela implique la prescription au long cours de molécules dont l’efficacité et l’innocuité ont été vérifiées par des études de longue durée. La reprise pondérale est fréquente à l’arrêt du traitement. Il faut y voir une preuve supplémentaire de son efficacité. Le patient est donc prévenu de cette éventualité et préparé à y faire face, dès le début du traitement.

Deux classes de médicaments:

Deux médicaments, de deux classes médicamenteuses différentes, sont actuellement prescrits dans la plupart des pays agréés, pour une utilisation de longue durée, du moins chez l’adulte.

XENICAL* et ALLI* (Orlistat)…… frein absorption des graisses

SIBUTRAL*(Sibutramine)…………….. Anorexigène

(Le rimonabant n’est plus commercialisé depuis 2009)

L’orlistat (XENICAL*120mg, ALLI* 60 mg)

• L’orlistat ou tétrahydrolipstatine (Xénical) est un inhibiteur des lipases gastriques et pancréatiques. L’absorption des lipides baisse de 30 % et une stéatorrhée de 20 à 30 g/j apparaît. L’orlistat est peu absorbé par la muqueuse intestinale, il n'a donc pas d'effet systémique.

• Chez l’adulte la dose optimale est de 120 mg, 3 fois par jour. La gélule peut être prise avant ou pendant le repas et jusqu'à 2 heures après.

• Dans les conditions d'utilisation habituelle, le médicament crée un déficit • Dans les conditions d'utilisation habituelle, le médicament crée un déficit énergétique d'environ 200 à 300 kcal/j par rapport au régime seul.

• Les effets indésirables sont dominés par la stéatorrhée et dépendent directement de la dose du médicament et de la quantité de lipides ingérés, le plus souvent peu gênante. Peut néanmoins gêner l’absorption de certains médicaments.

• L’orlistat est susceptible de provoquer une malabsorption des vitamines liposolubles (vitamines A, D, E et K) et des caroténoïdes. Certains proposent une supplémentation systématique sous forme médicamenteuse.

ALLI* en vente libre depuis le 6 mai 2009

• ALLI = XENICAL mais à demi-dose

Soit comp. de 60 mg

Posologie : 3 X 60mg /jour

Durée maxi 6 mois.Durée maxi 6 mois.

De préférence suivi médical.

Contrindiqué avant 18 ans pour l’instant.

N.B. Déclarer les effets indésirables éventuels.

La sibutramine (SIBUTRAL*)• La sibutramine (Sibutral) est un anorexigène il augmente la sentation de

satiété. • = dérivé de la β- phényl-éthylamine. Elle a une double action

noradrénergique et sérotoninergique, en diminuant la « recapture » de la sérotonine et de la noradrénaline et, dans une moindre mesure, celle de la dopamine.

• La dose est au départ est de 10 mg/j, elle peut être augmentée à 15mg/j en cas de réponse insuffisante. Le médicament peut être donné en une prise.cas de réponse insuffisante. Le médicament peut être donné en une prise.

• Les effets secondaires: il faut surveiller la TA et la Fc. La pression artérielle augmente ainsi que la fréquence cardiaque. La sibutramine est contre-indiquée en cas d’HTA mal contrôlée, d'antécédent d’AVC ou d'insuffisance coronaire, et chez les sujets à risque vasculaire.

• Durée du traitement max = 1 an• Associé au « régime » et à l’activité physique.• Ordo initiale en service spécialisé ou chez un spécialiste.

Le rimonabant ( Acomplia*/Zimulti* de Sanofi-Aventis) STOP

• Le rimonabant, (Acomplia®), est le premier représentant d'une nouvelle classe thérapeutique, les bloqueurs des récepteurs cannabinoïdes de type CB1. commercialisé en 1997, AMM suspendue en 2008, abrogée en 2009

• Le système endocannabinoïde est impliqué dans la régulation du • Le système endocannabinoïde est impliqué dans la régulation du comportement alimentaire, mais il a également de multiples fonctions système de récompense, lipogenèse, effet antistress ...

• La tolérance du médicament a d’abord été jugée bonne, les effets secondaires étant acceptables et transitoires (nausées, vomissements, diarrhée, anxiété), puis mauvaise en raison de syndromes dépressifs parfois sévères.

• STOP!

Bonnes pratiques cliniques selon TOUNIAN

Chez l’adulte

• Les médicaments de l’obésité sont réservés aux sujets obèses ou aux sujets en surpoids : IMC supérieur à 27 ou 28 kg/m² ayant des comorbidités [ou facteurs de risques] sévères : diabète de type 2, hypertension artérielle, dyslipidémie, apnées du sommeil…

• Aucun facteur ne permet de prédire la réponse au traitement. Mais il est possible de définir les répondeurs en fonction de la Mais il est possible de définir les répondeurs en fonction de la perte de poids obtenue au cours des premiers mois (2 % à 1 mois pour la sibutramine, 5 % à 3 mois pour l'orlistat). Le traitement n'est maintenu que pour les sujets répondeurs. Il est donc interrompu lorsqu'il est inefficace (après 3 mois). En général, la prescription est continue pendant plusieurs mois, si possible au moins 6 mois, au mieux 2 ans, voire davantage (en fonction de la durée des travaux publiés, une seule étude ayant été faite sur 4 ans). D'après certaines études, il semble possible de faire des fenêtres thérapeutiques, sans problème majeur de rebond pondéral.

Chez l’adolescent ( Pr TOUNIAN)

• A l’heure actuelle, la place de la pharmacologie dans le traitement de l’obésité de l’adolescent reste débattue. Le faible nombre d’étude disponibles, les effets secondaires potentiels, les coûts de traitement (aucun n’est remboursé par l’Assurance Maladie) et l’absence d’AMM font obstacle à cette prescription. Cependant, des études récentes et l’obtention de l’équivalent de notre AMM aux Etats-Unis ouvrent des perspectives, même si des nouvelles études dans les populations d’adolescents européens sont nécessaires.

• La prescription d’un médicament « anti-obésité » chez l’adolescent peut néanmoins être justifiée dans certaines situations. Le candidat

• La prescription d’un médicament « anti-obésité » chez l’adolescent peut néanmoins être justifiée dans certaines situations. Le candidat idéal est certainement l’adolescent qui a réduit son excédent pondéral en modifiant son comportement alimentaire et en augmentant son activité physique, et qui se plaint d’un certain épuisement de l’efficacité de ces mesures thérapeutiques, bien qu’il continue à les appliquer. L’utilisation d’un médicament peut alors faciliter la reprise d’une réduction pondérale et stimuler la motivation de l’adolescent qui cherchera à maintenir ce nouvel acquis, comme il avait été capable de le faire auparavant. Il faut cependant se méfier que l’adolescent n’attribue pas un « effet magique » à cette thérapeutique à un âge propice à de tels fantasmes.

• En revanche, la prescription d’une thérapeutique

médicamenteuse chez l’adolescent dans l’incapacité

de modifier son comportement est probablement

inutile et inefficace à moyen terme. En effet, même si l’utilisation de cette molécule peut parfois entraîner une perte de poids, il est illusoire de entraîner une perte de poids, il est illusoire de penser que celle-ci sera maintenue à l’arrêt du traitement médicamenteux.

Tt Bariatrique

• By-pass

• Sleeve gastrectomie

• Anneaux

• 800/ans aux USA, seulement des cas extrêmes, avec comorbidité, Diabète type2, complic. Respi.,Htic, apnées du sommeil, …

By-pass

Sleeve-gastrectomie

Anneau gastrique

Risques

• Risques importants

• 7 décès sur 640 opérés!

• 15% de complic après Anneaux!

• Dénutrition protéiques après by-pass, • Dénutrition protéiques après by-pass, carences vitaminiques et en fer, neuropathies carentielles et suicides…

Indications

• IMC> 50 ou IMC > 40 + comorbidités

• Puberté terminée

• Taille adulte atteinte

• Nombreuses contrindications: prochaine • Nombreuses contrindications: prochaine préadolescence, grossesse, alcoolisme, diffic de compliance, … S. de Prader Willi.

• Pas de centre expert en France

Selon le Pr Arnaud Basdevant

« Choisir la chirurgie de l’obésité, c’est choisir

une autre maladie, dont on espère qu’elle

aura moins de conséquences . Les résultats en sont spectaculaires, à condition de réaliser sont spectaculaires, à condition de réaliser une sélection drastique des patients et de les informer(….) Chez l’adulte on opère de plus en plus jeune, ce qui permet de réduire les complications opératoires liées à des IMC très importants. »

Le débat TOUNIAN /

Prises en charge collective

A l’échelon collectifPlusieurs interventions en France ont montré des résultats plus

qu’encourageants :• l’étude Fleurbaix, Laventie Ville Santé de 1992 à 2000 :

il s’agit de deux villes du Pas-De-Calais où la fréquence de l’obésité est particulièrement forte. Un programme d’information nutritionnelle a été donné par l’école pour essayer de changer les habitudes des enfants et de toute leur famille, en comparaison à deux autres villes témoin. Les habitudes alimentaires des familles ont été améliorées et la prévalence du habitudes alimentaires des familles ont été améliorées et la prévalence du surpoids et de l’obésité n’a pas été augmentée contrairement aux villes témoin, où elle a augmenté.Une nouvelle phase est prévue de 2002 à 2007 avec possibilité pour tous les habitants de bénéficier tous les ans d’un bilan de leur mode de vie.

Selon des résultats encore "confidentiels" le nombre d'enfants obèses ou en surpoids aurait diminué de 10 à 15% dans les 167 villes pilotes.

Le PNNS 2

• le programme national nutrition santé, débuté en 2001, intitulé au départ « la santé vient en mangeant » a été complété en 2004 en incluant la nutrition des enfants et des en incluant la nutrition des enfants et des adolescents pour devenir « la santé vient en mangeant et en bougeant».

LES 9 REPÈRES DE CONSOMMATION DU PNNS

• Fruits et légumes : au moins 5 par jour

• Pains, céréales, pommes de terre et légumes secs: à chaque repas

• Lait et produits laitiers (yaourts, fromages): 3 par jour

• Viandes et volailles, produits de la pêche et oeufs: 1 à 2 fois par jourpar jour

• Matières grasses ajoutées: pas trop (végétales +++)

• Produits sucrés: pas trop

• Boissons: de l’eau à volonté

• Sel iodé: pas trop

• Activité physique: au moins l'équivalent d'une demi-heure de marche rapide chaque jour

Dix objectifs spécifiques du PNNS1 – Réduire la consommation moyenne de NaCl (sel) 2 – Diminuer la prévalence d’anémie ferriprive chez les femmes en âge

de procréer 3 - Améliorer le statut en folates des femmes en âge de procréer;4 - Promouvoir l’allaitement maternel ;5 - Améliorer le statut en calcium et en vitamine D des enfants et des

adolescents et réduire la fréquence de l’anémie ferriprive chez les enfantsenfants

6 - Prévenir, dépister, limiter la dénutrition des personnes âgées et améliorer leur statut en calcium et en vitamine D;

7- Réduire la fréquence de la déficience en iode8 - Améliorer l’alimentation des personnes défavorisées 9 - Protéger les sujets suivant des régimes restrictifs et présentant des

troubles du comportement alimentaire ;10 - Prendre en compte les problèmes d’allergies alimentaires.

• le programme ICAPS (intervention auprès des collégiens centrée sur l’activité physique et la sédentarité) réalisé auprès de 1000 élèves entrés en 6° en 2002 dans huit collèges du Bas-Rhin avec quatre collèges actifs et quatre collèges témoins, qui montre qu’une augmentation de l’activité physique en mettant en avant l’aspect plaisir diminue la prévalence de l’obésité, avec comme résultat préliminaire une diminution à 21% de la proportion de collégiens en surpoids, contre un passage de 24 à 28% dans le groupe témoin.

• le programme Alimentation des jeunes du Val-de-Marne, antérieur au PNNS, a pour origine une étude sur le lien éventuel entre la fréquentation de la restauration scolaire et la situation de précarité financière des de la restauration scolaire et la situation de précarité financière des familles. Il est centré sur la nutrition et la prise en charge des collégiens obèses à partir de la 5°.

• la promotion de l’allaitement maternel, lancée par le département du Rhône en 1996, en s’appuyant notamment sur les centres de protection maternelle et infantile (PMI) et le réseau ville-hôpital. Les premiers résultats montrent une augmentation de l’initiation des femmes à l’allaitement maternel (de 52,7 % en 1995 à 70 % en 2002).

• Les campagnes anti-collation de 10 h dans les maternelles(…)

l’opération e.p.o.d.e. « ensemble prévenons l’obésité des enfants »

qui concerne dix villes situés dans dix régions, soient plus de 500 000 habitants.

part du postulat suivant: en jouant sur la norme sociale, on peut avoir une modification des comportements.

Le Pr Patrick Tounian est très critique vis à vis d'EPODE. Il donne trois raisons essentielles:essentielles:1/ La métanalyse de 22 études de prévention de l'obésité chez les enfants n'a donné pratiquement aucun résultat. Et pour un coût colossal. Seuls quelques résultats sont statistiquement significatifs (0,1% d'IMC en moins), mais cliniquement "ridicules".2/ Généraliser la prévention stigmatise les enfants obèses et risque d'augmenter la discrimination déjà importante dont ils sont victimes.3/ Le fait de mettre tout le monde dans le même sac peut provoquer des troubles du comportement alimentaire chez des enfants sans risques et inquiétés à tort

Selon TOUNIAN…

• Pour lui, si les milieux défavorisés sont plus touchés, c'est dû à la stigmatisation des obèses qui les pousse vers la précarité: résultats scolaires médiocres, difficultés à l'embauche... Et non pas l'inverse.

D’après Pr P. Tounian

D’après Pr P. TOUNIAN

Les solutions du Pr. P. Tounian

Une action ciblée sur les enfants à risque qui passe

exclusivement par les parents :

- chez les enfants ayant un rebond d'adiposité précoce

(mesure IMC)

- chez ceux dont un ou deux parents sont obèses.

L’avis de Jean-Michel Borys

• Médecin endocrinologue et nutritionniste Jean-Michel Borys est co-directeur du programme de prévention de l'obésité infantile EPODE (Ensemble Prevenons infantile EPODE (Ensemble Prevenons l'Obésite Des Enfants) mis en place dans 167 villes françaises depuis 2004.

• Il est également co-directeur du réseau européen EPODE European Network depuis 2007.

Selon Jean Michel BORYS

1/ Que personne ne sait ce que l'abréviation EPODE signifie. Donc pas de stigmatisation.2/ Qu'il existe ou non une prédisposition génétique, ce programme peut avoir des bénéfices en terme de prévention des maladies cardio-vasculaires, du cancer, du diabète et de l'obésité chez tout le monde. En pratique, les villes EPODE mettent en place des actions. Prenons l'exemple des En pratique, les villes EPODE mettent en place des actions. Prenons l'exemple des fruits.- le message est passé à l'école par le biais des enseignants, à la cantine...- le producteur peut avoir fourni les fruits avec lesquels l'enfant repart chez lui

• L'action EPODE concerne la famille dans son ensemble, les parents vont être

touchés sur leur lieu de travail, dans les supermarchés, chez les commerçants,

les associations culturelles et sportives, les médias locaux et les professionnels

de santé locaux.

• la démonstration du rôle spécifique des boissons sucrées est établie aux Etats-Unis et en Grande-Bretagne : le suivi longitudinal d’une cohorte d’adolescents a permis d’établir une corrélation entre le nombre de sodas consommés et la prise de poids ; la diminution de leur consommation a permis de stabiliser la prévalence du surpoids et de l’obésité en Grande-Bretagne. En effet, dans ce pays, un programme de prévention de l’obésité par une action éducative dispensée pendant un an a été mis en place à l’école chez des enfants âgés de 7 à 10 ans. Dans une première étude, les enfants ont reçu une formation très générale à la nutrition, qui est restée sans effet. Dans une seconde étude, calquée sur le même modèle, la formation a été ciblée sur les seules boissons sucrées et les jus de fruits.

Exemple d’action en milieu scolaire réussie

formation a été ciblée sur les seules boissons sucrées et les jus de fruits. Les enfants ont appris à repérer les situations de consommation de ces boissons, se sont vus conseiller de les diluer au tiers dans de l’eau et ont été encouragés à boire de l’eau pure. La prévalence de l’obésité a été stabilisée dans les écoles appliquant ce programme tandis qu’elle continuait à augmenter ( + 7%) dans les écoles témoins. Ces deux études ont donc eu recours à deux stratégies divergentes sur un point clé : le message nutritionnel. Dans le premier cas, une information complète mais sans application pratique n’a pas eu d’effet. Dans le second cas, un objectif en apparence plus modeste, mais pertinent, simple, mis en œuvre à l’école, a convaincu les enfants qui non seulement ont accepté de participer mais ont, en outre, incité leurs familles à modifier leurs habitudes.

� Les parlementaires français ont admis l’idée qu’il fallaitlégiférer sur la vente des confiseries et boissons sucréesà l’intérieur des établissements scolaires, ce qui concerne 40 % des établissements.

� La publicité à la télévision et l’industrieagroalimentaire, ne sont soumis qu’à peu de contraintes bien que depuis le 1er mars 2007 des mentions sanitaires soient obligatoires.mentions sanitaires soient obligatoires.

� En France rappelons que chaque mercredi passent plus de 200 spots à destination des plus jeunes.

� En Suède les chaînes publiques ne diffusent pas de publicité et les chaînes privées ne doivent pas en diffuser avant, pendant ou après les émissionsdestinées aux enfants de moins de douze ans.

En Europe, où un enfant sur cinq est en surcharge pondérale ou obèse, les initiatives collectives se multiplient :

• le programme EPODE devient EPODE-EUROPE en janvier 2006 dans six pays (Espagne, Grèce, Italie, Belgique, Luxembourg, Grande-Bretagne).

• l’Italie a mis en place le programme « la scuola in forma ».• l’Allemagne la campagne « Kinderleicht », centrée sur l’alimentation

et l’activité physique, avec des mesures applicables aux établissements scolaires, à l’industrie alimentaire et à la publicité des produits destinés aux enfants. Das Thema Kinder und Ernährung ist ein Aktionsschwerpunkt des Bundesministeriums für Ernährung, produits destinés aux enfants. Das Thema Kinder und Ernährung ist ein Aktionsschwerpunkt des Bundesministeriums für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz. Die Initiative „Besser essen. Mehr bewegen. KINDERLEICHT.“ hat es sich zum Ziel gesetzt, dem zunehmenden Übergewicht bei Kindern und Jugendlichen präventiv entgegenzuwirken.

• en Angleterre le programme de télé-réalité du chef cuisinier Jamie Oliver intitulé « Jamie’s School Dinneys » a eu un impact majeur, puisque le quart des adultes sondés dit avoir changé ses habitudes alimentaires et que les menus dans les cantines scolaires ont été améliorés.

Méthodes individuelles de prise en charge de l’enfant obèse ou en

surpoids

LES GRANDS AXESDE LA PRÉVENTION et du TRAITEMENT

L’objectif de la prévention est de diminuer l’incidence del’obésité en stabilisant son poids tout en faisant référence à la personne et son contexte!

La prévention consiste à intervenir au début (+++) de la prise de La prévention consiste à intervenir au début (+++) de la prise de poids-la surveillance annuelle de l’évolution de l’indice de masse corporelle (IMC) par rapport à la courbe de corpule nce du carnet de santé sert à repérer l’âge du rebond d’adiposité .-S’il est trop précoce l’enfant est à risque de développer une obésité.-L’efficacité thérapeutique est grande à ce stade.

A ce stade tout dépends de la qualité de l’entretie n avec la famille. l’information nutritionnelle ne suffit pas. Il faut s’adapter et moduler son attitude en fonction de la demande, de la souff rance, en choisissant le bon moment…Prendre du temps, revoir plus tard…etc Modifier le comportement alimentaire peut boulevers er la famille…

Les conseils ne viennent pas en premier: d’abord écouter et entendre le non-dit!!! Puis chercher un rééquilibrage de l’alimentation et surtout lutter contre la sédentarité en recherchant les freins de l’activité physique.en recherchant les freins de l’activité physique.

Le rôle des parents est donc fondamental : Surtout par leur exemple…Mais aussi en évitant de remplir les placards et les frigos de gâteaux, de saucisses et de boissons sucrées, en évitant les apéritifs, et en étant présents aux repas si possible…

Le traitement repose sur une approche pluridisciplinaire associant diététicienne, médecin, pédiatre, pédopsychiatre, psychologue… en fonction des évaluations.

Le traitement doit être individualisé en considérant les facteurs culturels, socio-économiques et religieux , ainsi que les traditions culinaires

L’intervention thérapeutique concerne l’enfant et sa famille parents surtout mais aussi fratrie voire famille élargie, grands-parents, voire la nourrice et les voisins si nécessaire notamment dans les obésités sévères.voisins si nécessaire notamment dans les obésités sévères.

Avant l’adolescence, la stabilisation pondérale est déjà un succès , la croissance staturale faisant le reste. Ceci suppose des modifications d’habitudes alimentaires et de niveau d’activité physique de l’enfant et de sa famille…

Un vrai changement du mode de vie!Ce n’est pas rien

Augmenter l’activité physique?

diminuer l’utilisation de la voiture, des escalators ou des ascenseurs, aller à pied au collège, prendre les escaliers, faire les courses ou sortir le chien avec ses parents, aller dans les parcs ou en forêt le week-end, faire le parcours

santé, du vélo,santé, du vélo,du roller…Courir tout simplement!

Rechercher les freins aux activités dans la vie quotidienne

Inciter aux activités

physiques

Marcher à pieds pour aller à l’école

Marcher le dimanche en famille

Abuser des club de plein air

Exiger la gym à l’école maternelle

Rechercher le sport qu’aime l’enfantl’enfant

Prendre garde à écouter les

goûts de l’enfant

Vanter les escaliers , les côtes, les montagnes…

Inventer des jeux dehors

Favoriser les sports de groupe

Favoriser les sports de fond

Rendre le sport attractif donc

ne pas imposer…

AJACCIO

• Bouger permet une dépense énergétique, le bilan métabolique étant la différence entre l’énergie apportée et l’énergie dépensée. (+++)

• Préférer la dépense physique « de fond » et il est plus important d’avoir une activité physique prolongée et régulière, comme la marche à pied, que de fournir des efforts importants intermittents.

Un sport pour

chacun

L’obésité ne doit exclure personne du sport:

Le rôle des éducateurs

sportifs est majeur!

Chacun peut trouver l’activité qui lui convientl’activité qui lui convient

Avoir envie sinon c’est pas la peine

Susciter l’envie

Rôle de l’entourage, de l’exemple…

Les limites de la consultation et des méthodes individuelles …

• D’où la nécessité de trouver de nouvelles • D’où la nécessité de trouver de nouvelles

stratégies.

• L’implication forte du gouvernement, de la sécurité sociale et des professionnels.

Trop de frustrations en pleine figure!!

Le déroulement caricatural d’une consultation avec un enfant

obèse et sa mère est contre productif!

« Votre fils est trop gros« Il mange trop et mal / il est mal nourri« Votre fils est obèse niveau 1 ou 2, regardez la courbe d’IMC« Il risque de multiples complications, plus tard… Son espérance « de vie est réduite (de 13 ans!!)« Il faut le priver de pâtisseries, de sirop, de frites et de « charcuteries, de Nitendo…!« Il ne fait pas de sport! Et vous madame en faites-vous?« Il faut qu’il court et nage toutes les semaines« interdire les jeux vidéos!

etc.…. FLOP!

Propositions de l’HAS en 2003

Le Pr Basdevant concluant l’enquête Ob.EPI 2006

Rapport dirigé par le Pr Basdevant 2009

Pr Ricour, pédiatre nutritionniste à Paris.

Rapport sur ce que doit être un réseau de prise en charge des enfantsen surpoids et obèses.

Le réseau en 10 questions= Outil du PNNS2

« Face à l’explosion épidémique de cette pathologie à haut risque,« Face à l’explosion épidémique de cette pathologie à haut risque,les solutions conventionnelles proposées jusqu’à présent pour sa prise en charge, étant souvent limitées dans le temps et reposant sur des acteurs isolés, ont été marquées par l’échec.La composante multifactorielle de l’obésité, la complexité de sa prévention,le trop tardif dépistage, l’implication nécessaire de nombreux acteurs de proximité pour sa prise en charge et son suivi prolongé en rendent en partie compte. »

« Dans ce contexte, en 2001, le PNNS s’est fixé 9 objectifs prioritaires, dont l’un est d’interrompre l’augmentation de la prévalence de l’obésité de l’enfant.

Une stratégie différente et novatrice s’avère par conséquent indispensableIl est proposé qu’autour de l’enfant obèse et sa famille soit mis en place un réseau de prise en charge réunissant, dans un maillage étroit, les multiples compétences professionnelles des acteurs de santé de la ville et de l’hôpital.de l’hôpital.

Ce réseau de santé autour de l’obésité de l’enfant correspond à un besoin urgent de santé publique . »

3. Le RESOO dans le Bas-Rhin3. Le RESOO dans le Bas-Rhin

RESOO = Réseau de soins optimisés de l’obésité

Il existe depuis 2005 pour les adultes: succès!Il a débuté en 2007 pour les enfants et les

adolescents.

Il est dirigé par le Dr Valérie ALTERMANNEIl est dirigé par le Dr Valérie ALTERMANNEDiététiciennes: Aline WENDLING et Cécile MARC

Educatrice sportive : Célestine ROSE

Adresse : 28 rue de la Première Armée67000 Strasbourg03 88 35 18 80

Résumé du projet initial du RESOO (2006)

RESOO se propose de prendre en charge des patients adultes souffrant d’une obésité sévère (cf. définition supra) et d’en assurer le suivi du traitement pendant 2 années consécutives.

Au travers :

d’une prise en charge coordonnée généraliste-spécialiste,

d’un suivi diététique, psychologique et d’activités physiques,

d’une homogénéisation des pratiques professionnelles,

RESOO sera en mesure :

d’évaluer la pertinence d’une prise en charge coordonnée de l’obésité sévère, et au besoin de la modifier dans le sens d’une efficience accrue,

d’homogénéiser et d’améliorer les pratiques des professionnels en la matière,

de coordonner et d’améliorer les indications de prise en charge de cette pathologie en direction des praticiens de ville et des services hospitaliers spécialisés.

RESOO enfants et ado : L’idée

-Rassembler les enfants par groupes d’âge, les laisser parler et faire connaissance, en présence d’une professionnelle.

-la parole des enfants se libère dans les groupes!

-Les enfants ayant tous un excès de poids, il ne redoute plus le -Les enfants ayant tous un excès de poids, il ne redoute plus le regard des autres (image de soi)

Le lieu est hors de l’hôpital, d’allure non médicale, mais conviviale (éviter les mauvais souvenirs)

-L’absence du médecin (et de son image…) les met plus à l’aise!

-L’idée est de modifier le mode de vie, non sur injonction mais sur la conviction acquise par l’enfant lui-même et ses parents…

Les séances de groupe, pivot du

systèmeAu cours de la séance, les conversations sont l’occasion de faire passer les messages habituels diététiques et sportifs en ménageant SOIGNEUSEMENT les cas particuliers!

Il s’agit de rester sur le mode de l’écoute, et de rebondir sur les mots des enfants sans diriger ouvertement: HABILETE!

Jeu de psychologie de groupe avec enfants.

Humour, détente, écartant reproches et critiques, dans le respect ABSOLU des situations individuelles: le pire étant l’humiliation!

1 à 2 séances par mois

Les séances de groupes alternent avec des séances individuelles: 1 groupe + 1 séance individuelle par mois

• Groupes autour d’une diététicienne ou d’une éducatrice

sportive.sportive.

• Individuellement ils sont reçus par la diététicienne ou l’éducatrice sportive ou ( à la demande ) par la

psychologue.

Pendant 2 ans

Suivi long et patient… 2 ans.

Ni précipitation, ni urgence: L’idée étant de modifier le mode de vie et d’alimentation de façon durable.de vie et d’alimentation de façon durable.

En favorisant les liens entre les enfants ( …solitude)

En rencontrant les parents dans la pièce voisine pendant les réunions de groupe.

Dossier partagé avec le médecin

Le médecin traitant propose à l’enfant d’entrer au RESOO

Il rempli un court dossier médical partagé et le remet aux parents.

Le RESOO complète à chaque fois ce même dossierLe RESOO complète à chaque fois ce même dossier

Les parents rapportent ce dossier lors des consultations de suivi chez leur médecin.

les diét. ou éduc. sportives écrivent éventuellement un rapport bref et l’envoient au médecin directement.

Le but étant de parler la même langage.

Principes de bases

respectés au RESOO et en consultation

Ce sont les principes admis par tous…

Interdit d’interdireInterdit d’interdire

Rythmes alimentaires

Rien entre les repas (collation 10h:non)

Bouger

…………………………………….Cf. Dr Alain Boquet:

Au RESOO nous partageons un corpus de précautions,corpus de précautions,que nous souhaitons partager avec tous…

Eviter les interdits frontaux

Rayer le mot « régime »

Eviter l’interdit absolu d’un aliment

Eviter le piège diététique!

Ne parler que d’alimentation …Ne parler que d’alimentation …

en oubliant l’activité physique!

Travailler en lien avec le médecin

traitant: dossier médical partagé

Préférer l’IMC Préférer l’IMC

au suivi des courbes P et T

(trompeuses)

Ecouter avant d’intervenir

Connaître les traditions et us et coutumes

selon les familles et les pays

Enquêter sur la situation familiale (+++)

Ne pas ignorer l’arrière plan psychologique

(+++)

Craindre de stigmatiser

Proscrire les menaces : L’énoncé des

risques et complications de l’obésité …risques et complications de l’obésité …

utiliser l’effet de groupe (+++)

Tenir la distance

Prendre le temps de se revoir

pour que la solution vienne pour que la solution vienne

naturellement de l’intéressé

avec juste un coup de pouce…

au bon moment…

Evaluation du RESOO

Elle est en cours pour le RESOO enfant pour la fin de cette

année…

( Elle a déjà donné des bons résultats chez l’adulte. )

Elle a donné des résultats positifs dans plusieurs régions de France dans d’autres réseau du même type. (RéPPOP réseau pour la prévention et la prise en charge de l’obésité pédiatrique - Ile de France, Aquitaine, Midi-Pyrénées, Franche Comté, Rhône-Alpes) Cf. www.repop.fr

Les difficultés rencontrés jusqu’ici

L’organisation pratique des groupes…La visibilité des horaires, des enfants et des parents … et des séances proposées.

N. B. Le travail et très petit groupe peut aussi se révéler utile.

La régularité des rencontres doit être amélioréeLa régularité des rencontres doit être améliorée

La cohérence du suivi conjoint avec les médecins évaluée.

La collaboration avec les sociétés de sports et de plein air

pour jeunes devrait se développer

Prévention et suivi coexistent au

RESOO

• Les séances de formation GRATUITES sont proposées à

toutes les structures d’accueil de l’enfance et à toutes les toutes les structures d’accueil de l’enfance et à toutes les

écoles, au personnel et aux enfants…

• La collaboration avec les écoles, collectivités d’enfants est

très bonne (+++)

Le RESOO se développe

• De nouveaux centres d’accueil s’ouvrent

dans le Bas Rhin: Sélestat, Obernai, Saverne…

• Des réunions publiques, de opérations de • Des réunions publiques, de opérations de promotion des thèmes du PNNS2 etc….

• Des réunions avec les médecins adhérents au RESOO (+++)

Un message!

La relation thérapeutique

exige 3 principes de base:

• Respect du patient

• Prudence/confiance

• Durée