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OBJECTIF PERTINENCEen Imagerie Médicale

LOMBALGIE CRANE

ASP THORAX

Fédération Nationale des Médecins Radiologues 168 A, rue de Grenelle - 75007 Paris

Tél. 01 53 59 34 00 Mail : [email protected]

FNMR.ORG

La FNMR s’est engagée avec la CNAM

dans une démarched’amélioration de la

pertinence.

Octobre 2019

La FNMR s’est engagée avec la CNAM dans une démarche d’amélioration de la pertinence des demandes d’examens en imagerie et l’utilisa-

tion des produits des contraste.Afin d’aider les radiologues, et surtout leurs cor-respondants, dans l’amélioration des demandes d’examens, des fiches reprenant les recomman-dations nationales de la Haute Autorité de San-té (HAS) et de la Société Française de Radiologie (SFR) ont été réalisées.L’implication des radiologues se montre aussi par la réalisation de réunions d’informations locales. Certaines ont déjà eu lieu et permettent de propo-ser des modèles d’organisation. n

Organisation d’une réuniond’information « pertinence »

PERTINENCE

Modèle d’invitation

Dr Eric MadeufMédecin radiologueMontargis

Chère Consœur, Cher Confrère,

J’ai le plaisir de t’informer de la tenue d’une réunion d’information que j’or-ganise, soutenue par la Fédération Nationale des Médecins Radiologues, sur le thème : « Imagerie des lombalgies communes de moins de 3 mois chez l’adulte - Justification et Optimisation », avec la collaboration et le soutien de la CPAM représentée par M. ………….

Elle se déroulera en date du ………….… à ………….…..Cette rencontre sera l’occasion d’aborder le thème de la lombalgie et des indications des examens d’imagerie dans ce cas. En effet, des actions com-munes FNMR/UNCAM sur la pertinence de l’imagerie pour lombalgie com-mune (Radio, scanner, IRM) sont mises en place depuis juin 2018.

Pour confirmer ta présence, je te remercie de contacter ……….En espérant te compter parmi les présents, je te prie de croire en l’assu-rance de mes salutations les plus cordiales.

• Sortir le listing informatique de ses correspondants (nom, adresse, téléphone, adresse mail si possible) sur les 6 derniers mois, par ordre alphabétique et surtout sans le nombre de demandes d’examen de chacun ! (ce listing sera réclamé par le cor-respondant de la CPAM désigné pour la fonction « pertinence des actes » que vous contacterez pour faire la pub de votre exposé via les DAM).

• Choisir une date en collaboration avec le généraliste responsable de la FMC locale, pas trop proche (2-3 mois), distincte de tout évènement d’importance (finale de coupe du monde…), le soir (19h30-20h).

• Produire une invitation (modèle ci-dessous).Contacter FORCOMED et lui confier votre listing de correspondants pour l’envoi des invitations et vous procurer l’exposé que vous leur proposerez (1h15-1h30).

• Contacter un partenaire.

• Appeler (ou faire appeler par vos associés) vos principaux correspondants par téléphone, une semaine avant, pour leur rap-peler l’événement du mois.

• Avant la réunion, faire remplir la fiche de présence avec mail personnel de façon à envoyer les slides de l’exposé, les fiches pertinence et les propositions de DPC.

• Pendant la réunion, vous êtes placé face à l’assistance avec votre ordi pour faire défiler les slides en les commentant.

• Après la réunion, le listing des présents sera retourné à la FNMR et à FORCOMED, pour envoi des documents. Le représentant de la CPAM vous demandera certainement le listing des présents de même que FORCOMED.

• Diminuer le nombre d’examens sans intérêt et donner à vos correspondants un support pour dire un « non » au moins provi-soire à leurs patients imageriemédicalophages (petit néologisme de derrière les fagots !).

• Donner une chance de succès à la magnifique négociation menée par la FNMR pour obtenir des économies de sécu autrement que par des baisses de cotation.

• Renouer un dialogue souvent abandonné depuis un moment avec vos correspondants ; leur rappeler que vous êtes joignable lorsqu’ils ont un doute sur une indication ; leur proposer pour l’avenir de nouveaux exposés (ASP, Rx de crane…).

• Se rendre utile.

• Démontrer une fois de plus votre compé-tence à vos correspondants.

• Leur rappeler des évidences pour vous, qui ne le sont pas pour eux, et les mettre au fait de leur responsabilité partagée dans les actes que vous êtes à même de pratiquer à leur demande.

• Leur souligner tout l’intérêt du contexte cli-nique que seuls les meilleurs d’entre eux fournissent.

• Faire des examens qui orientent la thérapeu-tique et la satisfaction du travail accompli !

Comment faire ?

L’utile ?

L’agréable ?

RÉFÉRENCES :

SOUS TRAITEMENT :• Absence d’évolution favorable sous traitement symptomatique• Élimination formelle d’une lombalgie spécifique avant manipulation ou infiltration

URGENCES :• Sciatique hyperalgique rebelle aux opiacés• Sciatique paralysante (déficit moteur < 3 échelle MRC ou progressif)• Syndrome de la queue de cheval

LOMBALGIES ET LOMBOSCIATIQUES SPÉCIFIQUES :

FRACTURE • Traumatisme important récent• Corticothérapie prolongée• Âge > 70 ans

NÉOPLASIE• Âge > 50 ans• Altération état général, perte de poids inexpliquée• ATCD tumoral

INFECTION • Fièvre• Douleurs au repos, d’aggravation progressive à recrudescence nocturne• Infection urinaire• Immunodépression• Drogues IV

PertinenceLombalgie commune

PERTINENCE

LOMBALGIE

HAS :https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272083/fr/prise-en-charge-diagnostique-et-therapeutique-des-lombal-gies-et-lombosciatiques-communes-de-moins-de-trois-mois-d-evolutionhttps://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/lombreco.pdf

Guide du bon usage : http://gbu.radiologie.fr

RÉFÉRENCES :

Possibilité d’examen d’imagerie si :

www.fnmr.org

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POUR UN LUMBAGO LA RADIO N’EST PAS TOUJOURSLE BONSCÉNARIO

MAL DE DOS, AVANT TOUT : ÉCOUTEZ VOTRE MÉDECIN !

L’inutilité de la radiographie standard a été démontrée dans de multiples situations cliniques pathologiques.

LOMBALGIE COMMUNE

Pas d’examen pour :

HAS :https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-02/fiche_radio_asp_pedia_web.pdfhttps://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-02/fiche_radio_asp_urogy_web.pdfhttps://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-02/fiche_radio_asp_patho_dig_web.pdfhttps://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-02/avis_rx_asp.pdf

RÉFÉRENCES :

Remplacé le plus souvent par échographie et/ou TDM, si un examen d’imagerie est justifié.

ASP très rarement indiqué chez l’adulte :

1) Suspicion de colectasie (colite aigue grave dans maladie de Crohn et rectocolite hémorragique)

2) Corps étranger• Surtout si CE acéré ou potentiellement toxique

3) Lithiase rénale• Suivi de colique néphrétique • Exploration péri-opératoire (L’échographie et la TDM sont des techniques alternatives selon la taille et la localisation de la lithiase)

4) Insuffisance rénale et pyélonéphrite• Après une échographie qui montre une dilatation des cavités pyélocalicielles

5) Stérilet• Recherche de stérilet non visible en échographie

Indications :

Si un examen d’imagerie est justifié, il s’agira le plus souvent d’une échographie.L´ASP complète parfois une échographie non contributive

ASP très rarement indiqué chez l’enfant :

1) Douleurs abdominales :• En cas d’échographie non contributive• Suspicion d’occlusion• Suspicion de perforation• Suspicion de colectasie (maladies inflammatoires chroniques intestinales)

2) Nouveau né• Suspicion d’entérocolite

3) Masse abdominale• Recherche de calcifications après une échographie. (Inutile si une TDM est envisagée)

4) Lithiase rénale• En cas d’échographie non contributive

5) Corps étranger• ASP indiqué surtout si CE acéré ou potentiellement toxique

Indications :

PertinenceAbdomen

sans préparationPERTINENCE

ASP

ASP CHEZ L’ADULTE

ASP CHEZ L’ENFANT

Les indications de radiographies standards sont « exceptionnelles » selon la HAS, remplacées par la TDM et/ou une IRM si un bilan d’imagerie est nécessaire.

La HAS souligne que les indications restantes de radiographies standards de face et de profil sont appelées à évoluer et il ap-paraît qu’en 2018, la plupart doivent être remplacées par une imagerie en coupe TDM ou IRM.

• Maltraitance suspectée chez enfant

• Myélome

• Tumeur osseuse primitive

• Recherche de métastases osseuses

• Maladies osseuses métaboliques

• Maladie de Paget

• Ostéomalacie

• Ostéomyélite

Indications restantes selon HAS (octobre 2008) :

Si une imagerie est nécessaire : TDM ou IRM.

Pas d’indication en règle générale :

Si une imagerie est nécessaire : TDM ou IRM.

Pas d’indication sauf exception :

Dépistage d’un corps étranger intra orbitaire par une incidence de profil, complété si nécessaire par une incidence de face.

Une seule indication :

HAS :https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_679833/fr/indications-de-la-radiographie-du-crane-et/ou-du-massif-facialhttps://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-07/avis_has_radiographie_crane.pdfhttps://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-10/fbutm_radio_crane.pdfhttps://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-07/avis_has_radiographie_crane.pdfhttps://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_679833/fr/indications-de-la-radiographie-du-crane-et/ou-du-massif-facialhttps://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-07/avis_has_radiographie_crane.pdf


RÉFÉRENCES :

PertinenceCrâne, sinus,massif facial

PERTINENCE

CRANE

RADIOGRAPHIE STANDARD DES SINUS ET DU MASSIF FACIAL

RADIOGRAPHIE STANDARD DU CRÂNE

PertinenceThorax

PERTINENCE

THORAX

HAS :https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-06/fiche_butm_thorax.pdfhttps://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-03/avis_rx_thorax.pdfhttps://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-03/rapport_rx_thorax.pdfhttps://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-03/texte_court_rx_thorax.pdf


RÉFÉRENCES :

De nombreux contextes cliniques ne justifient pas son utilisation soit parce que l’imagerie est inutile soit qu’ils nécessitent une autre technique (TDM, IRM, échographie doppler etc)

Urgence• Admission sans trouble cardio-pulmonaire aigu• Suspicion de perforation oesophagienne• Suspicion de dissection aigue de l’aorte thoracique• Suspicion de rupture d’anévrisme de l’aorte thoracique

Réanimation• Suivi d’un patient stable et ventilé• Suivi à distance de la position d’un matériel implanté

Pré-opératoire• Chirurgie non cardiothoracique chez sujets de moins de 60 ans, avec absence de pathologie cardio-vasculaire ou stabilité

Pathologie cardio-vasculaire (hors péri-opératoire)• HTA• Suivi d’une insuffisance cardiaque congestive chronique ou de cardiomyopathies (pathologie respiratoire non tumorale)

Pathologie respiratoire non tumorale• Infections des voies aériennes hautes• Bronchite aigue• Bronchiolite de l’enfant (1er épisode non compliqué)• Douleur thoracique non spécifique hors urgence

Pathologie respiratoire tumorale• Dépistage du cancer brochique• Dépistage du mésothéliome• Le détail des rares indications restantes est dans le rapport complet de la HAS

Non-indications de la radiographie du thorax :

RADIOGRAPHIE STANDARD DU THORAX

L’utilité de la radiographie standard du thorax a été démontrée dans de multiples situations cliniques pathologiques.

Indications :

Pertinence Supports de formation

Formations DPC

PERTINENCE

PERTINENCE

https://fnmr.org/uploads/documents/1544191361_201811_Forcomed_Synthese_Pertinence_et_GBU.pdf

Introduction au guide du bon usage des examens d’imagerie médicale

https://fnmr.org/uploads/documents/1544191361_201811_Forcomed_Synthese_Imagerie_Lombalgies_communes.pdf

Imagerie des lombalgies communes de moins de 3 mois chez l’adulte- Justification et optimisation

https://www.fnmr.org/uploads/documents/1550163314_2019%2002%20thorax%20crane%20ASP%20FNMR.%20%20Dr%20CF.pdf

Radiographies : thorax, ASP, crâne - Justification et optimisation

FORCOMED met à votre disposition un support de formation pour organiser vos réunions avec vos médecins correspondants.

https://www.forcomed.org/upload/documents/2019/Forcomed-programme-officiel-pertinence-imagerie-lombalgies- communes-adulte.pdf

Imagerie des lombalgies communes de l’adulte

https://www.forcomed.org/upload/documents/2019/Forcomed-programme-officiel-pertinence-imagerie-medicale-crane_ thorax_asp.pdf

Imagerie du crâne, du thorax et de l’abdomen sans préparation (ASP)

https://www.forcomed.org/upload/documents/2019/Forcomed-programme-officiel-pertinence-imagerie-medicale-introduction- au-guide-de-bon-usage-des-actes-imagerie-medicale-GBU.pdf

Introduction au Guide du bon usage des actes d’imagerie médicale (GBU)

FORCOMED a mis en place trois DPC en e-learning concentrés et efficaces pour nos médecins correspondants.

N’hésitez pas à proposer ces DPC à vos confrères.

FORCOMED : www.forcomed.org [email protected]

168 A, rue de Grenelle - 75007 PARIS Tel : 01 53 59 34 02

Pertinence Formation au Touquet

PERTINENCE

C’est à l’occasion d’une formation DPC 1 pour médecins généralistes 2 organisée au Touquet le 10 novembre, que j’ai eu la possibilité de présenter à nos confrères la place de la radiologie dans la prise en charge de leurs patients.

Dr Jean-Christophe DelesallePrésident de l’Union régionale desmédecins radiologues des Hauts de FranceSecrétaire général FNMR

1 Développement professionnel continu2 MG Form3 Fédération Nationale des Médecins Radiologues4 Caisse Nationale d’Assurance Maladie5 Philippe Coquel6 Guide de Bon Usage des examens d’imagerie

RÉFÉRENCES :

Initialement conçu sur la base d’un schéma très formaté dans le cadre d’un DPC à vocation nationale par

un organisme formateur agréé, censé couvrir tout le champ de la pratique radiologique, il a été convenu avec l’organisateur et l’expert généra-liste qui m’était associé, de centrer principalement les discussions sur les éléments faisant l’objet du plan pertinence signé entre la FNMR 3 et la CNAM 4. J’ai ainsi pu exposer en particulier le bon usage des exa-mens d’imagerie et les lombalgies, en m’appuyant sur les formations FORCOMED en e-learning relatives à ces sujets 5, mais en les remaniant de telle sorte à ce qu’elles tiennent dans un format beaucoup plus court mieux adapté à une formation présentielle, de l’ordre d’une vingtaine de minutes pour le premier et de dix minutes pour le second.

Chaque présentation était précédée d’une séance de recueil des pra-tiques des médecins généralistes par présentation de cas cliniques qu’ils

avaient récemment rencontrés, suivi d’un débriefing collectif, puis d’une discussion ouverte après présenta-tion.

Concernant la pertinence des actes d’imagerie, j’ai d’abord particuliè-rement insisté, en m’appuyant sur la réglementation inscrite dans le code de la santé publique et le code de déontologie, sur les terminologies proscrites que l’usage a malheureu-sement rendu si habituelles, y com-pris chez les radiologues eux-mêmes et leur personnel, à savoir la «pres-cription» d’un examen d’imagerie ou pire l’«ordonnance», sans parler des actes radiologiques «subis» par le patient. Nous radiologues, si nous voulons jouer pleinement notre rôle de médecin dans le parcours de soins, devons absolument changer ces mauvaises habitudes sémantiques autour de nous qui, mine de rien, dé-valorisent notre pratique. Cela paraît peu de choses, mais il est nécessaire (certes pas suffisant) voire indispen-sable de passer par là si nous voulons changer notre image auprès de nos correspondants. C’est donc bien à une «demande d’examen» que nous ré-pondons, avec toute la laxité de pou-voir substituer l’examen demandé par

un examen plus pertinent au vu des renseignements transmis quand ils existent, examen dont «bénéficiera» le patient après évaluation par le ra-diologue du rapport bénéfice/risque.

Ceci étant dit, la présentation a repris la liste des questions préalables à se poser avant de faire une demande d’examen tel que décrit dans le GBU 6. J’ai aussi particulièrement insisté sur le fait que la qualité de l’examen d’imagerie est directement impactée, tant dans ses protocoles que dans son interprétation, par la qualité des ren-seignements qui nous sont transmis : ce qui nous paraît à nous radiologues évident, ne l’est absolument pas pour la majorité de nos correspondants qui n’ont pas conscience de la dynamique et de la complexité de notre spécialité et qui se trouvent désemparés dans ce dédale d’innovations technolo-giques. C’est aussi l’occasion de ba-layer des idées fausses, notamment celle qui voudrait que nous fassions «tourner nos machines» pour amortir nos investissements : avec quelques chiffres à l’appui, il est très simple de leur démontrer que nous gérons la pénurie en matière d’équipements lourds.

La présentation s’est ensuite atta-chée aux examens utilisant des ra-diations ionisantes, en rappelant sommairement leurs effets, et en insistant surtout sur la réglemen-tation la concernant notamment en matière de justification et d’optimi-sation. Un focus sur l’utilisation de produit de contraste et un autre sur les contre-indications à l’IRM, précé-daient une démonstration pratique à l’usage du GBU.

Après la présentation sur les lombal-gies, j’ai abordé les autres thèmes de

PERTINENCE

la pertinence qui seront prochaine-ment mis en place avec la CNAM, à savoir les indications résiduelles des radiographies du crâne et des sinus, du thorax, et de l’ASP 7.

La fin de journée fut consacrée à d’autres questions que se posent sou-vent nos confrères généralistes et qui génèrent un volume d’actes impor-tants dans notre pratique quotidienne : le genou, l’épaule, la douleur abdomi-nale, et les céphalées.

Enfin, je leur ai exposé une synthèse des avantages et inconvénients de nos différentes techniques d’imagerie :

• en terme de disponibilité, d’expo-sition aux radiations ionisantes, de résolution spatiale, de résolution temporelle, de champ d’exploration, de caractère opérateur et patient dépendant, et de coût.

• leur capacité à caractériser la pré-sence de calcifications, d’air, de sang, de graisse, à différencier un contenu liquide d’un contenu so-lide, à différencier un kyste simple d’un kyste atypique, à apprécier la richesse de la vascularisation d’une lésion ou l’existence d’un œdème.

• en cancérologie, leur capacité à dif-férencier bénin/malin, et à réaliser le bilan d’extension locorégional et général.

Parmi les messages d’évaluation re-cueillis au décours de la formation, elle était jugée comme «intéressante, complète, adaptée aux questions po-sées et permettant une mise en place facile et rapide».

Ce fut surtout pour moi l’occasion d’échanges conviviaux avec des confrères, tantôt de mon territoire, tantôt venus de loin (150 km). J’en ai bien sûr profité pour leur rappeler les formations FORCOMED en e-learning et j’ai obtenu leur accord pour qu’ils soient contactés par FORCOMED pour compléter cette formation présen-tielle.

J’invite donc tous les responsables départementaux et régionaux de la FNMR à contacter les responsables des organismes de FMC dans leur territoire. Ils pourront être aidés en cela d’une part par les URPS 8 qui dis-posent souvent de la liste des orga-nismes (l’URPS des Hauts-de-France m’a donné son accord en AG pour dif-fusion de l’information), d’autre part par les représentants désignés par la Caisse Régionale d’Assurance Maladie

dans chaque département (j’avais reçu pour ma part le médecin chargé de mission régionale de la CRAM afin d’organiser le déploiement de la per-tinence dans les Hauts-de-France par département, voire par CPAM). J’en-visage à l’instant où j’écris ces lignes, deux autres formations dans mon ter-ritoire avec d’autres organismes de FMC et avec l’appui logistique de la Caisse.

L’enjeu est fondamental : du succès de ces actions locales de pertinence (en complément des actions sur les produits de contraste) dépendront la limitation des baisses tarifaires aveugles, la suppression de l’article 99 et le rétablissement du Z radiologique.

7 Abdomen sans préparation8 Union régionale des professionnels de santé

RÉFÉRENCES :

Pertinence Formation au Touquet

PertinenceFormation au Pyla-sur-Mer

PERTINENCE

Nous avons changé le programme, en dehors des lombalgies initialement prévues, nous avons également par-

lé des urgences (Dr BALAGEAS Pierre) en général : crâne, thorax, abdomen et pelvis.

Un de nos jeunes confrères médecins gé-néralistes le Docteur Jean Baptiste LA-GUNE nous a parlé de l’IRM du genou en médecine générale et le Docteur Francis BROUCAS président du conseil départe-mental de la Gironde de l’Ordre des méde-cins nous a parlé de la déontologie et de la pertinence.

J’ai donc ouvert la séance en faisant l’historique de la radiologie médicale depuis les années 60 jusqu’à nos jours en partant de choses que nos confrères à l’heure actuelle n’ont pas connues : travail en lumière inactinique derrière un écran fluorescent, le radiologue étant bardé de plomb : lunette, collier, tablier de plomb. Par la suite sont arrivés les amplificateurs de brillance et les tables

télécommandées apportant un confort aux patients et une sécurité pour le radiologue protégé derrière un écran de plomb ou hors de la salle.

L’apparition de l’échotomographie fut une révolution, c’est la seule technique qui pouvait alors visualiser le pancréas et les autres organes intra abdominaux sans passer par des techniques agressives et notamment les artériographies ne mon-trant que des signes indirects. Certaines

petites lésions du foie n’étaient pas re-trouvées sur les premiers scanners car les coupes étaient incrémentées, les ac-quisitions assez longues et l’amplitude de l’apnée inspiratoire était variable.

Par la suite sont apparus rapidement des scanners multi coupes avec balayage ra-pide que connaissent à l’heure actuelle, les médecins radiologues.

La résonnance magnétique a été égale-ment une révolution.

Tout ceci pour faire prendre conscience qu’à l’heure actuelle, nous disposons d’ap-pareils très performants de haute techni-cité et qu’il faut en faire bon usage.

Cette introduction a séduit l’assistance (50 participants).

Par la suite, nos orateurs ont été perfor-mants et au cours du cocktail dinatoire, qui a clôt cette séance, les orateurs ont été félicités par l’auditoire.

En dehors des médecins généralistes, parmi l’assistance il y avait deux chirur-giens orthopédistes, un représentant de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Gironde assisté d’un médecin Conseil.

Etaient également présents le directeur de l’hôpital d’Arcachon avec une collabo-ratrice ainsi qu’un représentant de l’ARS.

Dr Jacques BlancaMédecin radiologueLangon

www.fnmr.org

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POUR UN LUMBAGO LA RADIO

N’EST PAS TOUJOURSLE BON

SCÉNARIO

MAL DE DOS, AVANT TOUT :

ÉCOUTEZ VOTRE MÉDECIN !

UNE RADIO POUR MON DOS ? PAS TOUJOURS UTILE !

Examens d'imagerie (radio, IRM, scanner...) : écoutez votre médecin.

Mal de dos ? Le bon traitement, c’est le mouvement.

PertinenceBonnes pratiques

et produits de contrastePERTINENCE

Ce n’est que l’application des bonnes pratiques : soigner mieux au meilleur coût.

Dans le relevé de décisions signé par la FNMR et l’assurance mala-die, la recherche d’économies sur les prescriptions des produits de contraste constitue un axe important du volet pertinence.

1 Pr Emanuel Kanal RSNA 2017 : https://www.youtube.com/watch?v=PRGb8H31Wzk2 European radiology : https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00330-016-4437-93 Pr Alain Blum : https://www.dailymotion.com/video/x3wbnx04 Source des tableaux : Vidal - Base de données publique de médicaments au 22/06/2018

RÉFÉRENCES :

Les recommandations internationales invitent à réduire les volumes et les concentrations de produits de contraste utilisés dans les examens d’imagerie.

Plusieurs raisons motivent ces recommandations :

• Pour l’IRM, le principe de précaution doit être appliqué en tenant compte du bénéfice/risque et en justifiant l’injection de ga-dolinium 1. En cas d’injection, la plus faible dose nécessaire doit être injectée.• Pour le scanner, diverses études 2, 3 montrent que la même qualité d’images peut être obtenue avec de moindres volumes et des concentrations réduites.

Le respect de ces bonnes pratiques est donc un avantage pour les patients, moins de produit injecté.

Il se traduit aussi par des économies importantes attendues dans le relevé de décisions FNMR-CNAM :

• Prescrire 100 ml de produit iodé au lieu de 150 ml permet de réaliser 30% d’économies.• Passer d’une concentration de 350 mg à 300 mg représente aussi une réduction de prix de 30%. Les deux pouvant se cumuler.

Si l’objectif d’économies attendues est dépassé, les mesures de forfaitisation seront réduites d’autant.

Pour les produits iodés, les tableaux 4, ci-contre, indiquent le pourcentage d’économies en réduisant le dosage au niveau infé-rieur et en réduisant le volume au niveau inférieur. Les deux se cumulent.

Pour les gadolinium, le tableau indique les différences de prix selon les volumes.

Les quantités de produit de contraste à utiliser seront en tout état de cause adaptées par le radiologue à la pathologie du patient ainsi qu’à sa corpulence afin de se conformer aux bonnes pratiques et aux recommandations de la SFR.

PERTINENCE

Différence de prix en % selon la concentration (Le % est calculé en fonction

de la concentration supérieure pour le même produit - par ex en utilisant

du 350 mg au lieu du 400 mg)

350 300 270

-12% -12% -14% -12% -11% -18% -16% - -7% - -14% - -13% - -13% - -13% - -13% - -13% -18% -18% -15% -15% -14%- -14% - -12% - -12%

CONCENTRATIONPRODUITS IODÉS (prix TTC)

VOLUME 400 370 350 320 300 270

IOMERON 200 93,19 € 82,02 € 70,85 € 150 70,85 € 62,47 € 54,79 € 100 48,50 € 42,92 € 38,15 € IOPAMIRON 200 61,68 € 50,74 € 100 35,75 € 30,06 € OMNIPAQUE 200 76,35 € 70,85 € 150 62,47 € 54,09 € 100 42,92 € 37,33 € OPTIJECT 125 56,89 € 49,80 € 100 46,28 € 40,61 € OPTIRAY 200 82,02 € 70,85 € 100 46,28 € 40,61 € ULTRAVIST 150 65,82 € 54,09 € 100 45,15 € 37,33 € VISIPAQUE 200 75,31 € 64,14 € 150 57,44 € 49,07 € 100 39,56 € 33,98 €XENETIX 200 82,02 € 70,85 € 150 66,41 € 58,60 € 100 45,55 € 40,34 €

Différence de prix en % selon le volume(Le % est calculé en fonction du volume supérieur pour le même

produit - par ex en utilisant du 100 ml au lieu du 150 ml)

VOLUME 400 370 350 320 300 270

IOMERON 200 150 24% 24% 100 31% 32% 30% IOPAMIRON 200 100 43% 42% OMNIPAQUE 200 150 18% 24% 100 32% 32% OPTIJECT 125 100 19% 19% OPTIRAY 200 100 43% 43% ULTRAVIST 150 100 32% 32% VISIPAQUE 200 150 24% 24% 100 32% 31%XENETIX 200 150 19% 18% 100 32% 32%

PRIX DES GADOLINIUM

(Prix TTX) Volume PrixClariscan 20 ml 35,71 €

15 ml 28,63 €10 ml 20,57 €

Dotarem 20 ml 63,24 €15 ml 50,03 €10 ml 35,02 €5 ml 20,53 €

Gadovist 15 ml (*) 107,89 €7,5 ml (**) 59,71 €

Multihance 20 ml 70,61 €15 ml 55,85 €10 ml 38,92 €5 ml 21,98 €

Prohance 20 ml 70,61 €17 ml 61,59 €15 ml 55,85 €10 ml 38,92 €5 ml 23,00 €

* Cette concentration correspond à 30 ml pour les autres laboratoires

** Cette concentration correspond à 15 ml pour les autres laboratoires

PertinenceBonne pratique et produits de contraste


et produits de contraste

PERTINENCE

PC IODE ET GADO AVEC KITS


et produits de contraste

ULTRAVIST 370 10,37 e (flacon 20 ml). 24,27 e (flacon 50 ml). 43,04 e (flacon 100 ml). 43,04 e (flacon 100 ml avec nécessaire pour injecteur Medrad Stellant). 63,26 e (flacon 150 ml). 63,36 e (flacon 150 ml avec nécessaire pour injecteur Medrad Stellant). 63,26 e (seringue 150 ml pour injecteur).

VISIPAQUEVisipaque 270 : 32,96 e (1 bouteille 100 mL + ser Nemoto). 48,05 e (1 bouteille 150 mL + ser Medrad Stellant).Visipaque 320 : 38,54 e (1 bouteille 100 mL + ser Nemoto). 38,54 e (1 bouteille 100 mL + ser Medrad Stellant). 56,42 e (1 bouteille 150 mL + ser Nemoto). 56,42 e (1 bouteille 150 mL + ser Medrad Stellant). 56,42 e (1 bouteille 150 mL + tubulure Ulrich CT).

XENETIXXenetix 350 : 28,81 e (flacon 60 ml + nécessaire). 44,53 e (flacon 100 ml + nécessaire Medrad Stellant). 65,39 e (flacon 150 ml + nécessaire Medrad Stellant). 1,45 e (poche 150 ml + nécessaire Medex SBI). 41,90 e (poche 100 ml + nécessaire FlowSens). 61,45 e (poche 150 ml + nécessaire FlowSens). 41,90 e (poche 100 ml + nécessaire Medrad Stellant). 61,45 e (poche 150 ml + nécessaire Medrad Stellant).Xenetix 300 : 25,77 e (flacon 60 ml + nécessaire). 39,32 e (flacon 100 ml + nécessaire Medrad Stellant). 57,58 e (flacon 150 ml + nécessaire Medrad Stellant). 53,07 e (poche 150 ml + nécessaire Medex SBI). 36,31 e (poche 100 ml + nécessaire FlowSens). 53,07 e (poche 150 ml + nécessaire FlowSens). 36,31 e (poche 100 ml + nécessaire Medrad Stellant). 53,07 e (poche 150 ml + nécessaire Medrad Stellant).

DOTAREM 49,01 e (ser 15 mL, avec ou sans nécessaire). 62,22 e (ser 20 mL, avec ou sans nécessaire). 49,01 e (ser 15 mL, + nécessaire d’admi p inject Medrad Spectris Solaris EP). 62,22 e (ser 20 mL, + nécessaire d’admi p inject Medrad Spectris Solaris EP).

GADOVIST 58,69 e (1 seringue de 7,5 ml). 106,87 e (1 seringue de 15 ml).

MULTIHANCE 37,90 e (seringue préremplie de 10 ml). 54,83 e (seringue préremplie de 15 ml). 69,59 e (seringue préremplie de 20 ml). 69,59 e (seringue préremplie de 20 ml + nécessaire d’administration manuelle). 69,59 e (seringue préremplie de 20 ml + nécessaire d’administration automatique).

PROHANCE 37,90 e (seringue de 2793 mg/10 ml). 54,83 e (seringue de 4189,5 mg/15 ml). 60,57 e (seringue de 4748,10 mg/17 ml). 60,57 e (seringue de 4748,10 mg/17 ml + néc d’administration manuelle). 60,57 e (seringue de 4748,10 mg/17 ml + néc pour injecteur automatique).

IOMERON 20,18 e (300, 50 ml + néc. d’administr.). 53,07 e (300, 150 ml + néc. d’administr. scanner AN). 53,07 e (300, 150 ml + néc. d’administr. scanner ME). 23,58 e (350, 50 ml + néc. d’administr.). 41,90 e (350, 100 ml + néc. d’administr. scanner EMP). 41,90 e (350, 100 ml + néc. d’administr. scanner EXP). 41,90 e (350, 100 ml + néc. d’administr. scanner Nemoto). 61,45 e (350, 150 ml + néc. d’administr. scanner AN). 61,45 e (350, 150 ml + néc. d’administr. scanner ME). 61,45 e (350, 150 ml + néc. d’administr. scanner EMP). 61,45 e (350, 150 ml + néc. d’administr. scanner EXP). 61,45 e (350, 150 ml + néc. d’administr. scanner Nemoto). 47,48 e (400, 100 ml + néc. d’administr. scanner AN). 47,48 e (400, 100 ml + néc. d’administr. scanner ME). 47,48 e (400, 100 ml + néc. d’administr. scanner EMP). 47,48 e (400, 100 ml + néc. d’administr. scanner EXP). 47,48 e (400, 100 ml + néc. d’administr. scanner Nemoto). 69,83 e (400, 150 ml + néc. d’administr. scanner AN). 69,83 e (400, 150 ml + néc. d’administr. scanner ME). 69,83 e (400, 150 ml + néc. d’administr. scanner EMP). 69,83 e (400, 150 ml + néc. d’administr. scanner EXP). 69,83 e (400, 150 ml + néc. d’administr. scanner Nemoto).

IOPAMIRON 29,04 e (Iopamiron 300, flacon de 100 ml + nécessaire). 17,39 e (Iopamiron 370, flacon de 50 ml + nécessaire) 34,73 e(Iopamiron 370, flacon de 100 ml + nécessaire).

OMNIPAQUEOmnipaque 300 : 20,18 e (flacon de 50 ml + ser + microperf). 36,31 e (flacon de 100 ml + ser Nemoto). 36,31 e (flacon de 100 ml + ser Medrad Stellant). 53,07 e (flacon de 150 ml + ser Nemoto). 53,07 e (flacon de 150 ml + ser Medrad Stellant).Omnipaque 350 : 23,58 e (flacon de 50 ml + ser + microperf). 41,90 e (flacon de 100 ml + ser Nemoto). 41,90 e (flacon de 100 ml + ser Medrad Stellant). 61,45 e (flacon de 150 ml + ser Nemoto). 61,45 e (flacon de 150 ml + ser Medrad Stellant). 61,45 e (flacon de 150 ml + tubulure Ulrich CT motion).

OPTIJECTOptiject 240 : 40,26 e (seringue préremplie 125 mL pour perfuseur).Optiject 300 : 39,59 e (seringue préremplie 100 mL pour perfuseur). 48,78 e (seringue préremplie 125 mL pour perfuseur).Optiject 350 : 45,26 e (seringue préremplie 100 mL pour perfuseur). 55,87 e (seringue préremplie 125 mL pour perfuseur).

OPTIRAY : PAS DE KIT

ULTRAVIST 300 8,59 e (flacon 20 ml). 20,02 e (flacon 50 ml). 35,39 e (flacon 100 ml). 35,39 e (flacon 100 ml avec nécessaire pour injecteur Medrad Stellant). 51,78 e (flacon 150 ml). 51,78 e (flacon 150 ml avec nécessaire pour injecteur Medrad Stellant). 51,78 e (seringue préremplie 150 ml pour injecteur).

PERTINENCE

8 RECOMMANDATIONS

PertinenceOptimiser le contraste

100 ml 100 kV

100grammes

d’iode

4030 g d’iode

suffisent le plus

souvent

30Bolus de sérum physiologiquepour éliminer les espaces morts.

Produit chauffé pour réduire la viscosité.

Dose maximale suffisante calculée à partir :• du poids : 40 g d’iode • du poids et de la taille : 30 g d’iode

100 ml suffisent quelle que soit la concentration.

80 à 100 kV

1) Ne prescrire et n’utiliser les produits de contraste que si nécessaire

2) Travailler le plus souvent à 80 kV, pour les examens avec injection, avec reconstruction itérative

3) Penser• dose d’iode pour le parenchyme• quantité d’iode délivrée par seconde (IDR) pour le vasculaire

4) Un volume de 100ml suffit dans quasiment tous les cas, la concentration déterminant la quantité d’iode

5) Adapter le débit pour obtenir l’IDR, nécessaire et suffisante en fonction du type d’examen vasculaire, de la concen-tration et de l’état veineux du patient

6)Utiliser systématiquement• sérum physiologique pour supprimer les espaces morts et améliorer la qualité du bolus• chauffage des produits de contraste à 37°

7) Privilégier un injecteur non captif, simple à utiliser et peu couteux en consommables

8) Evoluer de 52,5 à 30 g d’iode (350/150 ml à 300/100ml) réduit la dose d’iode de 43% et le coût d’environ 40%(25 euros)

PertinenceMode d’emploi

PERTINENCE

30 g d’iode sont préconisés.

Tableau 1 : 5 dosages d’iode représentés par 5 couleursContenu en iode des flacons selon la concentra-tion et le volume. Par souci de lisibilité, les concentrations inter-médiaires ne sont pas dans ce tableau.

A chaque dosage correspond une prescription.

Tableau 2 : Poids du patient connu Dose d’iode nécessaire en fonction du poids et de la quantité d’iode souhaitée par kilo (0,33 gI/k).

Au croisement de la colonne et ligne correspon-dantes, regarder la couleur et se reporter au ta-bleau 1 pour le conditionnement.

Tableau 3 : Poids et taille du patient connus Dose d’Iode nécessaire en fonction du poids et de la taille et de la quantité d’iode souhaitée par kilo ( 11g/m2)

Au croisement de la colonne et ligne correspon-dantes, regarder la couleur et se reporter au ta-bleau 1 pour le conditionnement.

Les doses utilisées dans ces tableaux correspondent aux données de la littérature et sont adaptables selon les habitudes du radiologue et la particularité d’un examen.

Pas d’information sur le poids et la taille

Personnalisation

PERTINENCE

RÉFÉRENCES :

Produits decontraste

Fake news n°1

« il ne servirait à rien », « aucune étude n’a prouvé son utilité », « c’est une perte de temps pour le manipulateur ».

- Un rinçage au sérum physiologique améliore le rehaussement de densité et l’efficacité de l’utilisation du produit de contraste, réduit les artefacts. Il est particulièrement bénéfique lorsque le volume total du produit de contraste est faible.

- 20 à 30 ml de solution saline peuvent suffire.

L’utilisation du bolus de sérum physiologique (NaCl 0,9%), est connue et documentée depuis longtemps. (Bae 2010) Kalra et all (2018) Il fait partie des recommandations de la SFR (Guide pratique d’imagerie diagnostique à l’usage des médecins radiologues, 2013).

Avant l’injection de contraste, le bolus de sérum physiologique permet de vérifier la résistance de la veine (SFR - CIRTACI, ESUR (European Society of Urogenital Radiology et ACR). Au cours de l’injection, le sérum physiologique pousse la queue du bolus de contraste ce qui permet d’éviter qu’une partie reste inutilisée dans la tubulure ou mal utilisée dans les veines périphériques. Ce volume est estimé entre 12 et 20 ml et correspond à la quantité maximale de produit de contraste pouvant être économisée. 30 ml de sérum sont donc en règle suffisants.

Ce rinçage améliore aussi l’utilisation du produit de contraste et le niveau de rehaussement du parenchyme ou des vais-seaux. De plus la géométrie de bolus est améliorée et il y a réduction de l’artéfact dense de traînée du contraste dans la veine brachio-céphalique et de la veine cave supérieure lors d’examens thoraciques.

Ce rinçage est particulièrement bénéfique lorsqu’un petit volume de produit de contraste est utilisé qu’il s’agisse d’un contraste iodé ou de gadolinium en IRM.

Le vrai problème n’est donc pas le bolus de sérum physiologique mais sa modalité d’injection. Il est le plus souvent utilisé avec des injecteurs automatiques sans ou avec seringue. Selon l’injecteur, la mise en place et l’utilisation du sérum physiologique est plus ou moins facile (et donc source éventuelle de perte de temps) ou coûteuse (seringue, tubulure, raccord).

La solution n’est pas de dénigrer l’injection systématique de bolus de sérum physiologique mais d’optimiser les injecteurs pour rendre simple et rapide cette injection. Le marché des injecteurs est suffisamment large pour que chacun trouve le matériel qui lui convient.

FAKE NEWS

En résumé

La réalité

La technique

Intravenous contrast medium administration and scan timing at CT: considerations and approaches.Bae KT. Radiology. 2010 Jul;256(1):32-61

Contrast Administration in CT: A Patient-Centric Approach.Kalra MK, Becker HC, Enterline DS, Lowry CR, Molvin LZ, Singh R, Rybicki FJ. J Am Coll Radiol. 2018 Aug 2.

ESUR (European Society of Urogenital Radiology ESUR Contrast Media guidelines version 10.0http://www.esur.org/esur-guidelines/).

SFR/CIRTACI (Fiche de recommandations pour la pra-tique clinique

http://www.sfrnet.org/ version 2, avril 2005)

ACR manual on contrast media (V10.3 ; 2017 ; pages 16 et 17, acr.org).

Bolus desérum physiologique

PERTINENCE

RÉFÉRENCES :


Fake news n°2

« Votre scanner ne permet pas de travailler à 100 KV et encore moins à 80 KV »« Vous aurez trop de bruit dans l’image »

« Il n’y a que les scanners spectraux qui peuvent le faire ».

- Demandez à vos ingénieurs d’application des scanners de mettre en place les protocoles abdominaux injectés à 100 KV et 80 KV avec modification des paramètres d’acquisition (modulation automatique va-riant selon les constructeurs), optimisation de la reconstruction itérative et des fenêtres de visualisation. Un constructeur le fait déjà depuis mi-décembre 2018. Réduisez alors les doses de produit de contraste entre 20 et 40% en contrôlant le rehaussement hépatique au temps portal (⪰110 UH ou 50 UH de plus que sans injection).

- Vous diminuez les doses de RX et de contraste en améliorant la prise en charge des patients.

Tous les scanners ayant la reconstruction itérative peuvent travailler à 100 KV voire à 80 KV pour les gabarits normaux ou petits. Cela concerne la quasi-totalité des scanners utilisés en France quelque soit leur nombre de barrettes. Il n’y a pas besoin d’avoir un scanner spectral pour adopter ces protocoles.

L’iode injecté absorbe les rayons X et permet de visualiser les vaisseaux et les tissus vascularisés. Cette absorption est maximale lorsque l’énergie des photons X rencontrant les atomes d’iode est de 33,2KeV. Cette capacité d’absorption diminue très rapidement lorsque l’énergie des photons X augmente. Cette énergie est liée au Kilovoltage utilisé : 120 KV correspondent à environ une énergie de 80 keV, 100 KV à 66 keV et 80 KV à 53 keV. Cette baisse permet de réduire la dose de rayons X mais augmente le bruit par dimi-nution du nombre de photons émis. Les techniques de reconstruction itérative et très bientôt les techniques liées à l’intelligence artificielle permettent de compenser cela et de garder un rapport signal au bruit constant voire amélioré.

Réduire le kilovoltage permet de réduire la dose de rayons X reçus par le patient et la dose de produit de contraste administré. Depuis plusieurs années ces effets bénéfiques ont été publiés dans de multiples revues par de nombreuses équipes et remis d’actualité avec l’avènement des scanners spectraux. Mais pratiquement TOUS les scanners peuvent bénéficier de ces protocoles permettant de réduire la dose de rayons X et de contraste.

FAKE NEWS

En résumé

La réalité

La technique

InIntravenous contrast medium administration and scan timing at CT: considerations and approaches. Bae KT - Radiology. 2010.

Minimally Required Iodine Dose for the Detection of Hypervascular Hepatocellular Carcinoma on 80-kVp CT.Goshima S, et al - AJR. 2016.

Reducing iodine load in hepatic CT for patients with chronic liver disease with a combination of low-tube-voltage and adaptive statistical iterative reconstruction.Noda Y, et al - Eur J Radiol. 2015

Determination of optimal intravenous contrast agent iodine dose for the detection of liver metastasis at 80-kVp CT.Goshima S, et al - Eur Radiol. 2014

Whole-body CT with high heat-capacity X-ray tube and automated tube current modulation-effect of tube current limitation on contrast enhancement, image quality and radiation dose. Kanematsu M, et al - Eur J Radiol. 2015

Protocoles 100 KV et 80 KVen scanner abdominal

avec injection

PERTINENCE

RÉFÉRENCES :


Fake news n°3

« Il vaut mieux en mettre un peu plus pour sécuriser » « Les protocoles avec une baisse du kilovoltage ne sont pas applicables en France

car établis avec des populations asiatiques de plus faible BMI »

FAKE NEWS

Vous ne modifiez pas vos habitudes d’injection en baissant les kilovolts de 120 KV à 100KV ou 80KV. Vous réduisez seulement la dose de contraste ou le taux de délivrance de l’iode par seconde de 20 ou 40% grâce à une meilleure absorption des rayons X par l’iode en gardant une qualité d’examen identique.

En résumé

La physiologie, l’hémodynamique et la pathologie n’ont pas changé depuis les années 90. En revanche la technologie des scanners a été bouleversée. La reconstruction itérative et l’amélioration des détecteurs permettent sur tous les scanners de réduire le kilo-voltage et donc la dose de contraste par l‘augmentation de l’absorption des rayons X par l’iode : c’est physique et mathématique.

La réalité

Les doses et le taux d’iode délivré par seconde pour 120 KV restent valables. Ils doivent diminuer de 20 ou 40% si vous travaillez à 100 KV ou 80 KV.

Vous n’utiliserez par exemple que 40g (à 100 KV) ou 30 g (à 80 KV) au lieu de 50 g (à 120 KV).

La technique

Intravenous contrast medium administration and scan timing at CT: considerations and approaches. Bae KT.Radiology. 2010 Jul;256(1):32-61.

Contrast Administration in CT: A Patient-Centric Approach.Kalra MK, Becker HC, Enterline DS, Lowry CR, Molvin LZ, Singh R, Rybicki FJ.J Am Coll Radiol. 2018 Aug 2.

Réduire les doses d’iode et de RX : du duo au trio gagnant.

Quelle dose ?

PERTINENCE

RÉFÉRENCES :


Fake news n°4

« Diminuer les doses de contraste injecté diminue la qualité des examens » « Il faut prescrire plus car du contraste est perdu dans les tubulures »

« Il n’y a pas de raison de changer les protocoles connus depuis 20 ans »

FAKE NEWS

- Chaque patient doit recevoir une dose d’iode fonction de l’indication de son examen et de son poids. - Le volume et la concentration prescrits doivent être le plus proche de la quantité d’iode nécessaire.- « L’important c’est la dose ».

En résumé

L’évolution technologique des scanners permet de réduire la quantité d’iode injectée pour une qualité d’examen identique.Les prescriptions de produit de contraste doivent s’adapter à l’indication et au patient (poids en particulier).

La réalité

Réduire le kilovoltage lors de l’acquisition réduit la dose d’iode nécessaire et l’exposition aux rayons X.

Il n’y a pas d’ordonnance unique. Le conditionnement prescrit doit être le plus proche de la quantité d’iode nécessaire et tenir compte des impératifs d’injection (injecteur automatique, bolus de sérum physiologique).

Prescrire uniquement si une injection est envisagée.

30 grammes d’iode suffisent à au moins 50 % des patients compte tenu du poids moyen de la population.

La technique

Intravenous contrast medium administration and scan timing at CT: considerations and approaches. Bae KT.Radiology. 2010 Jul;256(1):32-61.

Contrast Administration in CT: A Patient-Centric Approach.Kalra MK, Becker HC, Enterline DS, Lowry CR, Molvin LZ, Singh R, Rybicki FJ.J Am Coll Radiol. 2018 Aug 2.

Réduire les doses d’iode et de RX : du duo au trio gagnant

Réduire les dépenses en produit de contraste ?

PERTINENCE

RÉFÉRENCES :


Fake news n°5

« Il vaut mieux en mettre un peu plus pour sécuriser » « 20 ml à 0,5 MoM est le standard » « La double dose est très souvent nécessaire »

« Il vaut mieux injecter au cas où… »

FAKE NEWS

15 ml d’un gadolinium dosé à 0,5 MoM/ml (ou 7,5ml dosé à 1 MoM/ml) suffisent dans environ 60% des cas.La double dose n’a que de très rares indications.

En résumé

De nouvelles séquences et l’amélioration technologique des IRM permettent de réaliser de nombreux examens sans injection de produit de contraste : 70% en 2019 versus 50% en 2000. En cas d’injection et en l’absence de contre-indications, la dose est fonction du poids.

La réalité

La dose communément admise est de 0,1 mmol/kg. 7.5 mmol suffisent donc dans environ 60% des cas puisque 50% des hommes pèsent moins de 75 kilos et 50% des femmes moins de 65 kilos.Ce qui correspond à 15 ml d’un gadolinium dosé à 0,5MoM/ml (Clariscan, Dotarem, Prohance), ou 7,5 ml si concentration à 1MoM/ml (Gadovist). L’injection d’une double dose (Gadovist 15 ml par exemple) n’est que très rarement indiquée.Le bolus de sérum physiologique est d’autant plus essentiel que les volumes sont petits. Prochainement, la référence au volume sanguin ou à la surface corporelle (comme pour l’iode) et le deep learning devraient per-mettre de réduire les doses.

La technique

MRI Contrast Agents: Evolution of Clinical Practice and Dose Optimization. Khan R.Top Magn Reson Imaging. 2016 Aug;25(4):157-61.

Vascular CT and MRI: a practical guide to imaging protocols.Murphy DJ, Aghayev A, Steigner ML.Insights Imaging. 2018 Apr;9(2):215-236

Deep learning enables reduced gadolinium dose for contrast-enhanced brain MRI.Gong E, Pauly JM, Wintermark M, Zaharchuk G.J Magn Reson Imaging. 2018 Aug;48(2):330-340

MRI gadolinium dosing on basis of blood volume.Liu CY, Lai S, Lima JAC.Magn Reson Med. 2019 Feb;81(2):1157-1164.

Gadolinium : quelle dose ?

PERTINENCE

RÉFÉRENCES :


Fake news n°6

Il n’y a pas d’ordonnance unique. Chaque patient doit recevoir une dose de gadolinium justifiée en fonction de l’indication de son examen et de son poids. Le volume et la concentration prescrits doivent être les plus proches de la quantité de gadolinium nécessaire. 15 ml à 0,5 mmol/ml ou 7,5 ml à 1 mmol/ml suffisent le plus souventLa double dose n’a que de très rares indications.

En résumé

L’évolution technologique des IRM et l’apparition de nouvelles séquences permet de réduire le nombre d’examens injectés (environ 30%) et rendre exceptionnel l’utilisation de la double dose. Les prescriptions de gadolinium doivent s’adapter à l’indication et au patient (poids en particulier).Le rapport d’évaluation réalisé par l’HAS en juillet 2018 n’a pas permis d’identifier une supériorité d’efficacité et notamment de performance diagnostique d’un gadolinium macrocyclique par rapport à un autre.

La réalité

BIBLIOGRAPHIE L’IRM en pratique SFR 2014

HAS : Commission de la transparence. Rapport d’évalua-tion du SMR, de l’ASMR et de la place dans la stratégie thérapeutique des produits de contraste à base de gadolinium administrés par voie intra veineuse du 25 juillet 2018.





« Réduire les doses de contraste injecté diminue la qualité des examens » « Il faut prescrire plus car du contraste est perdu dans les tubulures »

« Il n’y a pas de raison de changer les protocoles connus depuis 20 ans » « La double dose est très souvent utile »

FAKE NEWS

Réduire les dépenses liées au gadolinium

Respecter les recommandations de l’HAS, de la SFR ainsi que des sociétés savantes internationales et mettre à jour régulièrement les protocoles.Prescrire : uniquement si une injection est envisagée un conditionnement le plus proche de la quantité de gadolinium nécessaire. 15 ml à 0,5 mmol/ml ou 7,5 ml à 1 mmol/ml suffisent à au moins 60 % des patients compte tenu du poids moyen de la population.

La technique

Gadolinium Coût en $

Clariscan 15 ml 25,39Dotarem 15 ml 46,79Prohance 15 ml 52,48Gadovist 7,5 ml 56,26

PERTINENCE

RÉFÉRENCES :


Fake news n°7

Environ 1/3 des examens IRM injectés nécessitent une acquisition dynamique et donc l’utilisation d’un injecteur automatique. Les adaptateurs sont indispensables.Dans 2/3 des cas, l’injection manuelle ne nécessite aucun dispositif médical autre que le flacon ou la seringue de contraste. 0,1 mMol/Kg est la posologie habituellement recommandée. Cette posologie doit être strictement respectée car le risque de dépôts de gadolinium dans les noyaux gris centraux augmente avec la dose. La prise de risque ne pourrait pas être justifiée en cas de dosage inadapté.

La réalité

BIBLIOGRAPHIE L’IRM en pratique SFR 2014

HAS : Commission de la transparence. Rapport d’évalua-tion du SMR, de l’ASMR et de la place dans la stratégie thérapeutique des produits de contraste à base de gadolinium administrés par voie intra veineuse du 25 juillet 2018.





« Le gadolinium doit toujours être utilisé avec un injecteur automatique. » « 20ml à 0,5mMol/ml sont nécessaires pour sécuriser l’injection. »

FAKE NEWS

Adapter les prescriptions de gadolinium

L’injection de gadolinium ne doit être réalisée que si nécessaire et à la dose la plus faible permettant un rehaussement de contraste suffisant (0,1 mMol/kg).En IRM, l’injecteur ce n’est pas automatique. Environ 2/3 des examens ne nécessitent pas de kits d’injection.

La technique

0,1 mMol/Kg Clariscan Dotarem Gadovist Prohance

1 ml

≤50 kg 10 ml 10 ml 10 ml

51 à 75 kg 15 ml 15 ml 7,5 ml 15 ml

76 à 85 kg 17 ml

86 à 100 kg 20 ml 20 ml 10 ml 20 ml

101 à 150 kg 15 ml

PertinenceProduits de contraste

PERTINENCE

La prescription peut se faire sous la dénomination commune du médicament (acide gatotérique) ou le nom de spécialité (Dotarem© ou Clariscan©).

Le pharmacien ne peut pas délivrer un médicament ou produit autre que celui qui a été prescrit, ou ayant une dénomination commune différente de la dénomination commune prescrite, sans l’accord exprès et préalable du prescripteur, sauf en cas d’urgence et dans l’intérêt du patient. Ainsi sauf accord exprès, le Dotarem© ne peut pas être remplacé par du Gadovist© ou du Prohance© de la même façon que du Prohance© ne peut pas être remplacé par du Dotarem© ou du Clariscan©, du Gadovist© par du Prohance© etc. Les dosages et volumes doivent être strictement respectés, 20 ml ne doivent pas rempla-cer 15 ml.

Si la prescription est faite avec la dénomination commune, le pharmacien délivre une spécialité figurant dans un groupe générique ou hybride

Si la prescription utilise le nom de spécialité, le pharmacien peut délivrer par substitution à la spécialité prescrite une spé-cialité du même groupe générique ou du même groupe hybride, à condition que le prescripteur n’ait pas exclu cette possibi-lité par la mention non substituable portée sur l’ordonnance.

Cette mention expresse doit être portée sur l’ordonnance sous forme exclusivement manuscrite et justifiée.

La Cour de cassation a rappelé l’obligation de cette justification, qui doit l’être pour des raisons particulières tenant au pa-tient. La justification doit donc être médicale ce qui exclut une raison liée à un conditionnement particulier pour un médica-ment identique en produit actif et dosage.

La Cour rappelle comme à l’accoutumée la liberté de prescription des médecins mais aussi leur obligation, d’observer, dans tous leurs actes et prescriptions, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins (L. 162-2-1 du code de la santé publique).

En cas de pratique abusive de la part d’un médecin de la mention non substituable, une pénalité financière peut être récla-mée par la caisse à condition de démontrer le caractère abusif de la pratique incriminée.

En pratique

Rappelons que l’acide gatotérique est de très loin le poste le plus important en dépenses de produits de contraste (iode et gadolinium confondus) prescrit très largement dans sa forme 20 ml alors que logiquement les deux présentations 15 et 20 ml devraient s’équilibrer et que la grande majorité des injections en IRM ne nécessite pas d’injecteur automatique et donc de nécessaire particulier.

En dépenses

Substituable ou non ?L’existence de produits de contraste génériques oblige le radiologue à connaître les règles sur le caractère substituable d’un médicament. Un seul est distribué actuellement en France : l’acide gadotérique vendu sous le nom de spécialité Dotarem (Guerbet) et sous forme générique Clariscan (GE). En 2018, les conditions de substitution d’un médicament par un autre ont été précisées et modifiées à la suite d’un arrêt de la Cour de Cassation (2ème chambre civile, 31 mai 2018, pourvoi : 17-17749) et de la modification de l’article L5125-23 du code de la santé publique en décembre 2018.

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OBJECTIF PERTINENCE en Imagerie Médicale · Certaines ont déjà eu lieu et permettent de propo - ... • Pendant la réunion, vous êtes placé face à l’assistance avec votre