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Cancer et dyspnée: comment peut-‐on soulager ?
Dre Lise Tremblay 7 mai 2013
Déclaration de conflits d’intérêt réels ou potentiels
Je n’ai aucun conflit d’intérêt réels ou poten;el en lien avec le contenu de ce=e présenta;on
Objectifs
Réviser la li=érature sur l’efficacité de l’oxygène dans un but pallia;f.
Connaître l’évidence supportant l’u;lisa;on des opiacés pour soulager la dyspnée.
Connaître les différentes modalités non pharmacologiques pour soulager la dyspnée.
Définition-‐Dyspnée
La dyspnée est l’expérience subjec;ve d’une difficulté à respirer. C’est un processus complexe avec des
interac;ons physiques, sociales, psychologiques et environnementales.
Am J Respir Crit Care Med 2012; : 185: 435
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Dyspnée totale
Symptômes physiques Aspects psychologiques
Impact social Souffrance existenHelle
Curr Opin Support Palliat Care 2009; 2: 110
Cas # 1
Femme de 45 ans Cancer du sein métastaHque (os) Sans antécédents pulmonaires Lors de visite de suivi en clinique d’oncologie:
Dyspnée progressive ad 4/5 Toux sèche SaturaHon 85%
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PoncHon pleurale:
Retrait de 2 litres Symptômes soulagés par la poncHon pleurale Adénocarcinome origine mammaire
Carcinomatose pleurale
Malheureusement, les symptômes récidivent dans la semaine suivante. La saturaHon est à 90% à l’air libre. La radiographie pulmonaire démontre une récidive de l’épanchement pleural droit. Comme l’état général est bon et que la maladie néoplasique est par ailleurs stable (os), une consultaHon en chirurgie thoracique est demandée pour drainage pleural permanent (Pleurx).
Cathéter pleural -‐ PleurX
Efficacité
Technique Efficacité à 30 jours(%) Thoracocentèse 0 Drain thoracique 10-‐30
Shunt pleuropéritonéal 95% Pleurectomie 100% Talcage -‐ VATS 80-‐100 Talcage -‐drain 80-‐90% Catheter PleurX 93%
Support Care Cancer 2008; 16:1323
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La paHente devrait-‐elle avoir de l’oxygène à la maison ?
Oxygénothérapie
Oxygénothérapie Efficacité discutable dans le soulagement de la dyspnée
Soulagement non directement reliée à la correc;on de l’hypoxémie
Soulagement semblable à l’air chez les pa;ents avec satura;on>90%
L’air frais s;mule V2 / V3 Effet central inhibiteur ( ↓ dyspnée)
La vapeur d’oxygène s;mule les récepteurs nasaux Effet central inhibiteur ( ↓ dyspnée)
Effet placebo Absence de bénéfice à l’oxygène de déambula;on Symbolisme médicale
Curr Opin Support Palliat Care 2008; 2: 89 Eur Respir J 2005; 25: 1032
Oxygénothérapie
Inconvénients
Restric;on des ac;vités Dépendance psychologique Diminu;on de la qualité de vie Difficile à cesser
$$$
Approche individuelle
N of 1 oxygène vs air
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Lancet 2010; 376: 784
Programme na;onal d’oxygénothérapie à domicile-‐Cadre de référence 2011
Elle fait un drainage deux fois par semaine à la maison. La dyspnée s’est améliorée de façon notable.
La saturaHon à l’air libre est à 94%.
Après discussion avec la paHente, vous convenez de ne pas prescrire de l’oxygène.
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Cas # 2
Vous suivez à la clinique d’oncologie pulmonaire un homme de 74 ans avec un cancer pulmonaire métastaHque (foie).
Le diagnosHc a été posé il y 5 mois. Il a reçu 6 cycles de chimiothérapie. Malheureusement, il y a eu progression de la maladie.
Il a été décidé d’opter pour des soins de confort uniquement. Il a été référé à l ’équipe de soins palliaHfs à domicile. Actuellement: ECOG 3 SaturaHon 92% Dyspnée à l’effort léger Toux avec expectoraHons blanchâtres. Épisode antérieur détresse respiratoire (1) Pas de douleur Le paHent vous demande s’il peut avoir un soulagement de sa dyspnée…
Traitements non pharmacologiques
Reposi;onnement
Technique de relaxa;on
Thérapie cogni;ve
Technique de respira;on Respira;on à lèvres pincées
Acupuncture
« Clinique de dyspnée »
Pallia;ve Medicine 2003; 17: 410
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J Pain Symptom Manage 2010; 39: 831
Cor;costéroïdes: Lymphangite carcinomateuse
Obstruc;on trachéale
SVCS
Anxioly;ques
Phénothiazines
Salin 0,9% 4ml nébulisa;on
Traitements pharmacologiques
Mécanismes d’action des opiacés DiminuHon de la percepHon centrale sans nécessairement altérer la réponse
venHlatoire
Diminu;on de l’anxiété reliée à la dyspnée
Diminu;on de la sensibilité de la réponse au CO2 / O2
Diminu;on de la consomma;on oxygène
Vasodilata;on périphérique
Diminu;on de la réponse des barorécepteurs
Aucune modifica;on de la fonc;on pulmonaire
Opiacés en nébulisa;on: Haute concentra;on de récepteurs alvéoles-‐bronchioles Récepteurs a/n trachée
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Utilisation des opiacés Opioïde-‐ naïf:
Morphine 1-‐2,5 mg per os aux 4 heures régulier
Dilaudid 0,2-‐0,5 mg per os aux 4 heures régulier
10% dose journalière PRN aux 1 heures si dyspnée
Ajustement selon le soulagement ( échelle dyspnée)
Opioïde-‐ tolérant: Augmenter la dose régulière 25-‐50%
Introduire opiacés à libéra;on prolongée lorsque dose efficace a=einte
Prévenir les effets secondaires: cons;pa;on et nausées
Après discussion avec le paHent et sa famille: Morphine aux 4 hres avec entre-‐dose pour soulager la dyspnée Pas d’oxygène à domicile UHlisaHon d’un venHlateur ExplicaHons du protocole de détresse respiratoire Suivi avec l’équipe de soins palliaHfs -‐CLSC
3 semaines plus tard le paHent consulte: Oedème du visage et du cou AugmentaHon de la dyspnée Examen physique: circulaHon collatérale-‐thorax Que peut-‐on lui proposer ?
Syndrome de la veine cave supérieure
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Veine jugulaire Oedème du cou, visage,tronc
Cancer Veine cave supérieure
Veine brachiocéphalique
obstruée
Veine cave inférieure
Distension des veines axillaire,sous-‐clavière et
jugulaires
Poumon
Coeur
Veine thoracique latérale
Veines thoracoépisgastriques et thoracodorsales
Prothèse endovasculaire Soulagement des symptômes dans 85 % :
dyspnée : à la fin de la procédure œdème visage : 24 heures œdème bras : 72 heures
Restaura;on de la perméabilité 90 %
Récidive 8 -‐ 10 %
Efficacité sans récidive 92%
Aucune étude contrôlée
Angioplas;e et thrombolyse possibles
Thorax 2009; 64: 174
Après discussion: Décadron et augmentaHon dose d’opiacés. Référence pour une prothèse endovasculaire.
Soulagement efficace des symptômes.
Cas # 3
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Vous voyez à l’urgence une femme de 65 ans pour un stridor. Un diagnosHc de néoplasie de l’œsophage vient d’être posé. Actuellement: ECOG 1 SaturaHon 94% Dyspnée à l’effort léger Stridor +++ Une bronchoscopie est demandée. Que peut-‐on lui offrir ?
Obstruction des voies aériennes
Symptômes lorsque diamètre < 50 %
Complica;ons : Insuffisance respiratoire
Atélectasie
Pneumonite obstruc;ve
Diminu;on de la qualité de vie
Options thérapeutiques
Dilata;on -‐ ballon endobronchique
Bronchoscopie rigide
Laser Nd-‐YAG
Coagula;on – Argon
Cryothérapie
Prothèse (stent)
Radiothérapie
Brachythérapie
Laser endobronchique Exclusivement pour les lésions intraluminales
Nd -‐ YAG
SAG
Associé avec autre modalité ( prothèse)
Mortalité 0,5 %
Efficacité : gain 4 -‐ 6 mois améliore QOL lésion centrale : 90 % lésion lobaire : 40 -‐ 60 % 50 % vont avoir besoin d’un deuxième traitement
Procédure idéale : < 4 cm centrale intrinsèque
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Prothèse
U;le pour les compressions extrinsèques
Associé avec le laser pour les lésions mixtes
SAG – bronchoscope rigide
Soulagement immédiat 82 %
Chest 2007;131:261
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Un stent endobronchique a été mis en place. Les symptômes se sont grandement améliorés.
Une référence a été faite en radiothérapie pour traitement de la néoplasie de l’œsophage.
Conclusion
Les opiacés demeurent la pierre angulaire pour le soulagement de la dyspnée.
La li=érature ne supporte pas l’u;lisa;on de l’oxygène dans un but de pallia;on.
Il existe plusieurs modalités pour apporter un soulagement durable de la dyspnée.
