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Observations radio-cliniques
• 42 ans
• Opérée 5 ans avant (écoulement clair gauche): papillomatose.
• Mammographie systématique, examen clinique normal.
Obl G Face G
• Que faites-vous?
• Demandez-vous des clichés complémentaires, et lesquels?
Agrandi systématique devant des microcalcificationset centré pour diminuer le diffusé
Profil pour localiser lescalcifications
• Comment classez-vous?
ACR 3? ACR 4? ACR 5?
• Que proposez-vous?
Irrégularité, polymorphisme ACR 4Distribution de type galactophorique ACR 5
En raison de la densité des glandes: une échographie pour déceler une composante infiltrante et une multifocalité
Les calcifications sont visibles dans une masse vascularisée.
Microbiopsie sous échographie 16 G
• Carcinome intra canalaire (CIC) de grade intermédiaire
• Intervention chirurgicale: CIC + Carcinome invasif
• Traitement conservateur, chimiothérapie
Janvier 2008
• Macrobiopsies 11 G sur table dédiée
• CIC
• Mastectomie
Commentaires
• La papillomatose = mastopathie proliférative qui augmente le risque de cancer conséquence sur la surveillance
• Nécessité d’un diagnostic pré-opératoire
• Intérêt diagnostique: préférer biopsies per-cutanées à abord chirurgical
SOR 2004 www.fnclcc.fr
• Pré-thérapeutique - Planifier la chirurgie. Augmentation
des indications avec ganglion sentinelle - Avant chimiothérapie : récepteurs
hormonaux, erb2
• Au moins 70 % des patientes = diagnostic pré-opératoire. Objectif : > 80 %
• Ratio B/M = 1:1. Objectif: 0.5:1• Cancers manqués < 5 %. Objectif:
< 2%Guidelines from European Society of Breast Imaging for interventional breast procedures, 2006
• Examens radiologiques complémentaires (hors IRM) réalisables dans un délai de 7 jours (grade de la recommandation: A)
• RV de microbiopsie accessible dans un délai de 2 semaines
HAS/Evaluation des Pratiques 2006
Indications
• Lésions solides, accessibles, > 3-4 mm• Doute avec lésion liquidienne: ponction• ACR 3 : facteur de risque/ alléger surveillance• ACR 4 : sauf distorsion• ACR 5 : - définir la meilleure stratégie - facteurs de pronostic - ganglion sentinelle
• Rôle de l’IRM avant la première intervention (seins denses, CIC) ?
• 46 ans
• Antécédents:
mère (à 65 ans) et sœur (à 43 ans)
• Mammographie de dépistage
• Examen clinique normal
Face Oblique2005
Mammographie 18 mois auparavant, classée ACR 2
Face ObliqueAvril 2007
• Comment classer ces microcalcifications ?
• Que proposez-vous ?
1. Surveillance
2. Exérèse chirurgicale
3. Prélèvements par macrobiopsie
• Pour guider le geste chirurgical et avoir une histologie, on a proposé des macrobiopsies sur table dédiée
• Indication portée en RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire)
• Patiente informée du déroulement, avantages et limites, éventuelles complications
• Macrobiopsie assistée par le vide
PRÉLÈVEMENTS PERCUTANÉSTECHNIQUES DE PRÉLÈVEMENTS
PRÉLÈVEMENTS PERCUTANÉS
10-12 prelèvements
Carcinome intracanalaire de haut grade avec foyer de microinvasion
• Vu la taille de la tumeur, on propose une mastectomie, mais la patiente préfère tenter un traitement conservateur
• Technique d’oncoplastie avec remodelage du sein
• Technique du ganglion sentinelle
Repérage avec deux harpons pour mieux délimiterle foyer étendu
• Pièce opératoire: carcinome intracanalaire et un foyer microinvasif de 2 mm. Berges tumorales saines.
• Ganglions sentinelles négatifs• Compte-tenu de l’âge jeune, des antécédents
familiaux, de la tumeur récepteurs hormonaux négatifs, HR2-neu, la proposition du staff multidisciplinaire (11-05-2007): chimiothérapie + radiothérapie
Commentaires
• Rythme de surveillance lors d’antécédent mère + sœur: mammographie annuelle
European Guidelines :• Compter les micros? Les échantillons
avec micros? • Au moins 3 micros dans au moins 2
carottes pour Bagnall
• Mme D. Simone
• Mammographie systématique
• Mammographie antérieure normale
Novembre 2003
• Hyperdensité focalisée apparue
• ACR 4
• Catégorie large, de 2 à 95 %...être prudent dans les explications
• Recommandations : « prélèvement histologique souhaitable »
à discuter selon le type d’image
• Microbiopsie 14 Gauge sous échographie : le plus rapide, le plus facile, le moins coûteux
• A préférer devant une image bien visible à l’échographie et accessible, et dont le prélèvement sera représentatif
14 MHz
Compound
Harmonique
• Ici image difficile à repérer en échographie
• Macrobiopsie 11 G
• Refus d’intervention pour des raisons personnelles
• Image échographique pas assez nette pour une biopsie
• Macrobiopsies 11G sur table dédiée
Macrobiopsies 11 G
• Carcinome lobulaire infiltrant
• Exérèse après repérage en mars 2OO4
• Une berge non saine. Ganglion sentinelle envahi.
• Reprise chirurgicale. Chimiothérapie.
Harvey J. Unusual breast cancers: useful clues to expanding the differential diagnosis. Radiology March 2007.
Commentaires: CLI
• Traduction plus disparate que celle des CCI
• Subtilité des signes (42 % pour Butler)
• Evocateur: masse spiculée non calcifiée, distorsion architecturale, asymétrie focale
• Mais : discordance radio-clinique fréquente, image vue sur 1 incidence (plutôt la face)
• Patiente de 56 ans
• Mammographie systématique
• Pas d’examen de référence
• THS depuis 2 ans
• Cliché agrandi
• Pouvez-vous classer en BI-RADS?
• Que proposez-vous?
• Foyer de microcalcifications ACR 3
(rondes, punctiformes > 0,1 mm, régulières, peu nombreuses)
• Dans le contexte (THS) : geste interventionnel par macrobiopsies
Cliché des prélèvementsCliché post-procédure – pose d’un clip
Métaplasie cylindrique atypique(prolifération de faible épaisseur, de cellules relativement monomorphes entre elles)
X 100
X 200
Foyer de CLIS (prolifération comblant totalement la lumière glandulaire, distension et confluence des acini, atypies)Intervention chirurgicale: pas d’invasion
Commentaires
• ACR 3 = catégorie la moins consensuelle…Mais pas de surveillance d’une image ACR 3 avant mise en route d’un THS, sous THS,…
• Reeves GK et al. Lancet Oncol 2006 1 031 224 ♀ ménopausées (MWS) 14 102 cancers 1526 cancers lobulairesTHS CLIS RR = 2,82 (1,72-4,63) [CCIS RR = 1,56 (1,38-1,75)]
• Néoplasie lobulaire (NL): lésions allant de l’HLA au CLIS, de la découverte fortuite lors de l’exérèse d’une pathologie bénigne à l’anomalie radiologique prélevée
• 1-3 % des biopsies per-cutanées
• D’où: surveillance? Intervention?
• Simple marqueur de risque de cancer du sein ? Ou précurseur de cancer invasif?– Multicentricité dans 60 % à 80 % des cas– Bilatéralité dans 23-25 % à 35-46 % des cas– Minorité des CLIS → cancer invasif (20 %)
• Risque : x 7 à 10 fois celui de la population générale
modulé par âge et antécédents familiaux
Schnitt et al. Sem Diagn Pathol 1999 ; 16 : 209-23Sastre-Garau X. Oncologie 2002 ; 4 : 12-5 Chauvet MP. La Lettre du Sénologue 2007
• Formes plus agressives? Progrès de la biologie moléculaire
• Forme classique de CLIS peu agressive, calcifications identiques lésions bénignes
• Forme pleiomorphe, calcifications de nécrose, proche de CCIS, similitudes immunohistochimiques avec CLI
• LIN1 : HLA Comblement partiel des acini, sans distension, persistance d’une lumière
• LIN2 : HLA ou CLIS RR de cancer augmenté. Comblement des acini +/- distendus, non confluents
• LIN3 : CLIS RR de cancer augmenté. Comblement, distension, confluence, atypies, cellules en « bagues à chatons », nécrose centrale. Association dans 24 % - 67 % des cas à un CI souvent CLI
CAT?
• Découverte de NL sur un prélèvement per-cutané pour une image ACR 4 ou ACR 5: exérèse chirurgicale
• Découvert fortuite sur pièce opératoire: pas de reprise ? Reprise si LIN 3 sur berges
• Données insuffisantes pour proposer des recommandations de pratique clinique
• Avenir à la biologie moléculaire
• Découverte d’un CLIS: exérèse
Mahoney M. Lobular neoplasia at 11 G vacuum-assisted stereotactic biopsy: correlation with surgical excisional biopsy and mammographic follow-up
AJR 2006; 187: 949-54
27 patientes, 5 cancers à l’intervention (2 CIC, 2 CLI, 1 CLI+CCI)
- Surveillance étroite proposée
- Disparition du foyer biopsié
- Taille inférieure à 10 mm , voire 5 mm (CRH)
- Lésions atypiques peu étendues (< 3 canaux)
- Pas d'autres facteurs de risque
- Patiente informée du risque
• Questions : To excise or to sample the mammographic target : what is the goal of stereotactic 11 G vacuum-assisted breast biopsy? Liberman L AJR September 2002
A treasury of bedtime stories : Godlilocks and the three bears…
trop gros…trop petit…juste bien…
• 40 ans
• Première mammographie systématique
• Examen normal
• Cette image de distorsion a-t-elle une valeur prédictive positive (VPP) élevée de cancer du sein ?
• Quelle est la conduite à tenir ?
• Distorsion architecturale et microcalcifications amorphes
• ACR 4
• Pas de prélèvement interventionnel possible
• Exérèse chirurgicale après repérage au harpon
Cliché de pièce opératoire
lame scannée (HES) : lésion « étoilée »
Cliché Dr H Begueret
Nodule d’Aschoff
Foyers
d ’adénose
Stroma scléro-élastosique avec aspects de prolifération glandulaire pseudo-infiltrante diagnostic C. tubuleux
Commentaires
• Critère principal pour engager une démarche diagnostique = degré de suspicion établi à la mammographie
• Mais aussi :
- âge
- atcd personnels et familiaux 1er degré
notamment pour les images ACR 3 et 4
Vrais positifs
VPP =
Vrais positifs + Faux-positifs
0-39 ans 40-59 ans 60-79 ans 0-décès
1 femme/225
1/24 1/14 1/8
Probabilité de développer un cancer du sein par tranche d’âge(Sakofaras 2002)
• La VPP de malignité augmente avec l’âge pour toutes les images élémentaires (Kopans 1992, Knutzen 1993, Harkins 1994)
• Mais difficile à calculer (séries de dépistage rares avant 50 ans, séries chirurgicales)
Tranches
d’âge
ACR 3 à 5
VPP en %
ACR 4 ACR 5
30 - 39 ans 1 9 57
40 - 49 ans 2 30 87
50 - 59 ans 5 39 92
60 - 69 ans 7 54 90
> 70 ans 7 63 97
Kerlikowske 1996: 26 057 femmes, 41 747 mammographies Mobile Mammography Screening Program, Californie
• VPP de malignité selon le type d’image élémentaire encore plus difficile à approcher
• Image stellaire sans centre dense : critères de bénignité aléatoires
• Etre réservé dans les explications à la patiente
Expliquer un résultat ACR 4
• Rôle essentiel du radiologue car les premiers mots vont engager la relation future
• Image doublement menaçante pour la patiente: elle ne sait pas la lire/ elle sait qu’il y a une suspicion de cancer
• Difficulté pour le radiologue: parler tout de suite après l’interprétation/ faire accepter un cliché complémentaire ou le recours à un sénologue spécialisé, sans dramatiser
La « communication du doute »
• Ne pas adopter l’attitude de « fuite en avant » qui consiste à tout dire, tout de suite: « c’est ce qu’il y a de plus violent pour le patient, c’est un crime de l’annonce et de l’information »
(I Moley-Massol)• Le doute diagnostique est annoncé avec les
mots « image anormale » ou « image suspecte » dont la charge anxieuse est immédiate.
• Cette « communication du doute » est la première étape qui conduira à l’annonce.