Embed Size (px)
Citation preview
PAPILLOMATOSE LARYNGEE
PLAN 1 DeacutefinitionGeacuteneacuteraliteacutes2 Rappelanatomiquephysiologique3 Anapath4 Ethiopathogeacutenie5 Etude clinique TTD forme de lrsquoenfant
6 Formes cliniques7 Diagnostic positif8 Diagnostic diffeacuterentiel9 Evolution et complication10 Traitement11 conclusion
I DEacuteFINITIONGEacuteNEacuteRALITEacuteS
La papillomatose laryngeacutee est une affection relativement rare Cest la plus freacutequente des tumeurs beacutenignes du larynx
Cette affection peut mettre en jeu le pronostic vital par obstruction des voies aeacuteriennes ou transformation maligne
La papillomatose laryngeacutee est la plus freacutequente des tumeurs beacutenignes du larynx chez lrsquoenfant Elle peut aussi deacutebuter agrave lrsquoacircge adulte
Le papillome se deacutefinit histologiquement Il sagit dune prolifeacuteration tumoralebeacutenigne drsquoun epithelium malpighien En dautres termes dune hyperplasie papillomateuse hyperkeacuteratosique ou encore papillomatose corneacutee
Des particules virales de papillomaviruspapillomavirus humains ont eacuteteacute mises en eacutevidence dans ces leacutesions
Le premier symptocircme est toujours la dysphonie Laspect clinique de tumeur muriforme est tregraves caracteacuteristique
Le siegravege eacutelectif est la partie anteacuterieure de la glotte Leacutevolution est tregraves capricieuse certains patients
nauront que quelques reacutecidives chez dautres la maladie sera beaucoup plus agressive avec des reacutecidives freacutequentes et une extension des papillomes agrave la tracheacutee
Il ny a actuellement aucun traitement curatif Il faut reacutepeacuteter les laryngoscopies pour maintenir la liberteacute des voies aeacuteriennes en retirant les papillomes agrave la pince ou au laser
Il est parfois neacutecessaire de recourir agrave une tracheacuteotomie provisoire
Dans les formes graves des traitements adjuvants comme linterfeacuteron alpha ou lindol-3-carbinol sont proposeacutes
II RAPPEL 1 AnatomiqueOrgane noble formeacute de piegraveces cartilagineuses (cricoiumlde aryteacutenoiumldethyroiumlde eacutepiglotte cartilages accessoires)1048729 Ces piegraveces cartilagineuses sont relieacutees entre elles par des ligaments etdes muscles intrinsegraveques dont1048729 Le crico thyroiumldien = tenseur des cordes vocales1048729 Le crico aryteacutenoiumldien post = dilatateur de la glotte1048729 le crico aryteacutenoiumldien lat le thyro aryteacutenoiumldienne sup et lrsquoaryeacutepi glottique = muscles constricteurs1048729 La muqueuse endo laryngeacutee est doubleacutee par une muqueuse drsquounemembrane eacutelastique interne en relation avec les ligaments et enparticulier avec le ligament vocal1048729 Lrsquoendo larynx est diviseacute en 3 eacutetages par le plan des cordes vocales1048729 Sus glottique ou vestibulaire1048729 Glottique ou plan des cordes vocales1048729 Sous glottique1048729 Dans lrsquoensemble lrsquoinnervation sensitive est assureacutee par le nerf laryngeacutesup alors que lrsquoinnervation motrice est assureacutee par le reacutecurrent enassurant la phonation la respiration et la fonction sphincteacuterienne
2 physiologique
Lors de la phase preacute phonatoire preacuteparatoireles muscles et les cartilages du larynx rapprochent les cordes vocales les unes des autres (position phonatoire) ce qui a pour effet de reacutetreacutecir la filiegravere respiratoire Lrsquoair contenu dans les poumons est ensuite propulseacute par une
expiration active agrave travers les cordes vocales Les caracteacuteristiques anatomiques des cordes vocales permettent gracircce agrave leur structure feuilleteacutee une vibration passive de la muqueuse du bord libre sous lrsquoinfluence de lrsquoair phonatoire
Le rythme des vibrations deacutetermine la freacutequence lrsquoamplitude deacutetermine lrsquointensiteacute et la forme deacutetermine le timbre
III ANATOMIE PATHOLOGIEa) Sieacutege des leacutesions
Leur siegravege eacutelectif est lrsquoendolarynx Les leacutesions deacutebutent habituellement sur le plancher des ventricules ou sur les cordes vocales Au cours de lrsquoeacutevolution les touffes de papillomes peuvent srsquoeacutetendre agrave tout le larynx le deacutepasser et envahir lrsquohypopharynx et lrsquoarbre tracheacuteobronchique Il se produit parfois des greffes de papillomes sur les legravevres au niveau
du vestibule nasal sur la face posteacuterieure et le bord libre du voile du palais ou sur les piliers des amygdales Ces leacutesions ont peu tendance agrave srsquoeacutetendre et surtout ne reacutecidivent pas ou peu apregraves exeacuteregravese
Il nrsquoen est pas de mecircme des papillomes tracheacuteaux et bronchiquesToutes ces zones ont des caracteacuteristiques histologiques communes il
srsquoagit de jonctions entre deux types drsquoeacutepitheacutelium et sauf pour les legravevresde la jonction entre un eacutepitheacutelium malpighien et un eacutepitheacutelium cilieacute
b) ASPECT MACROSCOPIQUE
les papillomes se preacutesentent sous forme de touffes drsquoeacuteleacutements de 05 mmgrisacirctres blanchacirctres ou roseacutes
Les leacutesions peuvent ecirctre peacutediculeacutees ou sessiles Au fur et agrave mesure de lrsquoeacutevolution lrsquoaspect macroscopique peut eacutevoluer du fait de
la preacutesence de fibrose et de cicatrices laryngeacutees
c) ASPECT MICROSCOPIQUE
la prolifeacuteration tumorale est constitueacutee drsquoaxes conjonctivo_vasculaire revecirctus drsquoun eacutepitheacutelium de type malpighien bien diffeacuterencieacutehyperplasique
Lrsquoensemble de la tumeur a un aspect arborescent Les papillomes du larynx peuvent ecirctre recouverts drsquoune couche corneacutee alors qursquoagrave
lrsquoeacutetat normal la muqueuse laryngeacutee en est exempte Les cellules sont reacuteguliegraveres les mitoses rares et disperseacutees la basale est toujours
intacte le chorion non envahi Il y a parfois des atypies cellulaires ce qui rend difficile le diagnostic diffeacuterentiel
avec un eacutepitheacutelioma Les atypies cellulaires sont drsquoautant plus nombreuses que la maladie est plus
eacutetendue et a une eacutevolution plus seacutevegravere
IV ETHIOPATHGEacuteNIE A Eacutepideacutemiologie La maladie est preacutesente partout dans le monde sans preacutedominance
ethnique Son incidence est difficile agrave chiffrer Nous ne disposons que de quelques
eacutetudes eacutepideacutemiologiques Quick en 1978 parlait drsquoune incidence chez lrsquoenfant de 7100 000 des eacutetudes ameacutericaines plus reacutecentes avancent un chiffre de 5 000 agrave 25 000 cas de papillomatose laryngeacutee aux Eacutetats-Unis
Parmi les enfants il semble y avoir autant de garccedilons que de filles chez lrsquoadulte il y a une preacutedominance masculine Lrsquoacircge des patients lors de lrsquoapparition des premiers symptocircmes est tregraves
variable Il existe quelques cas de reacuteveacutelation neacuteonatale Il semble y avoir une distribution bimodale de lrsquoacircge drsquoapparition des
premiers symptocircmes la moitieacute des cas environ commence dans lrsquoenfance vers 2-5 ans lrsquoautre moitieacute commence agrave lrsquoacircge adulte vers 20-30 ans
IV) PATHOGENIE EacuteTIOLOGIE VIRALE Elle a eacuteteacute soupccedilonneacutee tregraves tocirct sur certains arguments indirects en faveur drsquoune eacutetiologie virale comme les modifications sanguines agrave type de lymphocytose et drsquoeacuteosinophilie la preacutesence agrave un tregraves faible taux drsquoanticorps antipapillomavirus (6-11)
EacuteTIOLOGIE HORMONALE Des seacuteries anciennes faisaient eacutetat drsquoune reacutegression spontaneacutee freacutequente des papillomes agrave la puberteacute ce qui avait fait eacutevoquer une eacutetiologie hormonale En fait de nombreux auteurs ont montreacute lrsquoinfluence relativement restreinte de la puberteacute sur lrsquoeacutevolution de la maladie Beaucoup de papillomatoses laryngeacutees ayant deacutebuteacute dans lrsquoenfance continuent agrave eacutevoluer agrave lrsquoacircge adulte aussi bien chez les hommes que chez les femmes
Mode de contaminationo Les virus hPV 6 et hPV 11 responsables de la papillomatose laryngeacutee sont
aussi retrouveacutes dans les condylomes veacuteneacuterienso Une contamination des enfants agrave partir de condylomes cervicaux pendant la
grossesse ou au moment de lrsquoaccouchement a eacuteteacute eacutevoqueacutee depuis fort longtemps
o Lrsquoapparition habituelle de la papillomatose laryngeacutee infantile dans la premiegravere enfance fait en effet penser agrave une infection neacuteonatale De fait on a deacutecrit des cas de papillomatose neacuteonatale chez des enfants dont la megravere eacutetait porteuse de condylomes vaginaux pendant la grossesse ou au moment de lrsquoaccouchement
o Une contamination in utero transplacentaire ou heacutematogegravene est possible En effet de lrsquoADN de hPV a eacuteteacute mis en eacutevidence dans le sang du cordon drsquoenfants neacutes de megraveres qui avaient une condylomatose asymptomatique et dans le liquide amniotique de megraveres infecteacutees
CONTAGIOSITEacuteo La papillomatose laryngeacutee nrsquoest pas consideacutereacutee comme une maladie
contagieuse il nrsquoa pas eacuteteacute rapporteacute drsquoeacutepideacutemie ni de cas familiaux (ni fregraveres et soeurs ni conjoints)
o Il nrsquoa pas non plus eacuteteacute rapporteacute de papillomatose laryngeacutee survenue chez des patients agrave un stade avanceacute du syndrome de lrsquoimmunodeacuteficience acquise (sida)
o Aucune exclusion scolaire ou drsquoune collectiviteacute nrsquoest agrave preacutevoir pour un enfant ayant une papillomatose laryngeacutee
V ETUDE CLINIQUE TDD FORME DE LrsquoENFANT
SIGNES DrsquoAPPEL Le premier signe drsquoappel est toujours la dysphonie mais elle passe parfois inaperccedilue chez le jeune
enfant ou elle est banaliseacutee drsquoougrave des retards au diagnostic La voix devient feutreacutee ou eacuterailleacutee La dysphonie varie peu drsquoun jour agrave lrsquoautre Toute dysphonie qui persiste au-delagrave de 3 semaines chez un enfant comme chez un adulte doit conduire agrave lrsquoexamen du larynx par un speacutecialiste
Les autres signes drsquoappel peuvent ecirctre une toux segraveche ou chez le nourrisson un stridor Lrsquointervalle entre les premiers symptocircmes et le diagnostic est souvent long et peut atteindre
plusieurs mois Parfois le patient nrsquoest vu qursquoau stade de dyspneacutee laryngeacutee Cette dyspneacutee est le plus souvent
progressive mais elle peut se deacutecompenser rapidement au cours drsquoune rhinopharyngite EXAMEN CLINIQUE Interrogatoire acircge mode de deacutebut date de deacutebut eacutevolution Signe physique - tirage - dyspneacutee inspiratoire - Lrsquoexamen du larynx peut se faire au miroir ou au fibroscope Il est tregraves rapide agrave reacutealiser et donne une excellente vue sur le larynx (des leacutesions drsquoaspect verruqueux ou papillomateux ) Le diagnostic est eacutevident au simple aspect du larynx Lrsquoexamen anatomopathologique ne vient que confirmer lrsquoimpression clinique
Examen compleacutementaire
-LDS permet La biopsie et le bilan preacutecis de lrsquoextension de la papillomatose laryngeacutee au cours de laquelle le traitement est deacutebuteacute
Cet examen doit ecirctre reacutealiseacute avec de grandes preacutecautions pour deacuteceler les petites leacutesions cacheacutees et ne pas creacuteer de traumatismes
Le diagnostic de petits papillomes nrsquoest pas toujours aiseacute notamment lorsqursquoils se situent sur la face infeacuterieure des cordes vocales
Par ailleurs toute irritation muqueuse doit ecirctre eacuteviteacutee afin de ne pas induire des leacutesions de papillomatose iatrogegravene
En effet les traumatismes de la muqueuse infecteacutee par le virus HPV entraicircnent une meacutetaplasie de celle-ci et un risque accru drsquoapparition de papillomes
TDM IRM nrsquo ont pas beaucoup drsquoindication
Seacuterologie La recherche et le typage de lrsquoHPV doivent ecirctre systeacutematiques car preacutesentent un inteacuterecirct pronostic
PAPILLOMATOSE LARYNGEacuteE
VI FORMES CLINIQUES1) selon lrsquo age - enfant TDD - adulte appeleacute aussi papillome corneacute qui se manifeste par
une dysphonie chronique dyspneacutee avec un potentiel de canceacuterisation
2) selon lrsquo eacutevolution - hautement reacutecidivante - moyennement reacutecidivante - peu reacutecidivante
3) selon la graviteacute - forme leacutegegravere localise au niveau du larynx - forme grave eacutetendue au bronches pharynx loge
amygdalienne vestibule nasale tracheacutee
VII DIAGNOSTIC POSITIFA Diagnostic de preacutesomption
Il repose sur
Signes drsquoappel le diagnostic est reacutealiseacute devant une
dyspneacutee un bruit respiratoire une dysphonie ou une simple gegravene laryngeacutee ou une toux chronique dysphonie chronique
LI
Lrsquoexamen au miroir laryngeacute montre des leacutesions drsquoaspect verruqueux ou papillomateux Pour le diagnostic de cette leacutesion sessile et dont la couleur est celle de la muqueuse adjacente lrsquoexamen au miroir est moins performant que la laryngoscopie directe au fibroscope elle mecircme moins performante que lrsquoendoscopie rigide sous anestheacutesie
geacuteneacuterale
B Diagnostic de certitude- Biopsie avec eacutetude anapath
VIII DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL cancer du larynx dysphonie dysfonctionnelle laryngite sous glottique
IX EVOLUTION ET COMPLICATIONReacutemissionsLa reacutegression spontaneacutee est possible mais agrave une date impossible agrave deacuteterminer Une reacutecidive peut apparaicirctre apregraves des anneacutees de reacutemission raison pour laquelle il est toujours difficile daffirmer agrave un patient quil est gueacuteri Erisen et al ont rapporteacute des reacutecidives chez des adultes 44 et 47 ans apregraves le traitement apparemment satisfaisant dune papillomatose laryngeacutee juveacutenile Reacutecidives extensionApregraves exeacuteregravese des leacutesions mecircme macroscopiquement satisfaisante la reacutecidive est la regravegle Suivant la freacutequence des reacutecidives et lextension des leacutesions on distingue des formes beacutenignes et des formes graves de papillomatose laryngeacutee
Dans les formes beacutenignes les reacutecidives sont espaceacutees peu florides Agrave cocircteacute de ces formes beacutenignes il existe des formes tregraves agressives avec des reacutecidives tregraves rapides apregraves chaque seacuteance dendoscopie sous forme tregraves floride mais aussi tregraves extensive -CANCEacuteRISATION Des cas drsquoeacutepitheacutelioma ont eacuteteacute deacutecrits chez des patients qui avaient eacuteteacute traiteacutes des mois mais parfois des anneacutees auparavant pour une papillomatose et la survenue drsquoun eacutepitheacutelioma nrsquoest pas facile agrave eacutetablir avec certitude Mais dans certains cas elle a eacuteteacute tregraves preacutecoce ou le patient nrsquoavait aucun autre facteur favorisant connu de cancer du larynx La freacutequence des deacutegeacuteneacuterescences des papillomes laryngeacutes juveacuteniles est faible Ces deacutegeacuteneacuterescences eacutetaient plus freacutequentes autrefois lorsque certains patients eacutetaient irradieacutes
deacutetresse respiratoire lors des infections de la sphegravere ORL
X TRAITEMENT1) but -soulager le patient -eacuteviter les complications
2)moyens - Lrsquoexeacuteregravese de touffes de papillomes peut ecirctre spontaneacutee lors drsquoefforts de toux si les touffes sont tregraves peacutediculeacutees
a) Traitements symptomatiques
- par voie endoscopique en laryngoscopie en suspension sous anestheacutesie geacuteneacuterale La premiegravere difficulteacute de ce type drsquoanestheacutesie est lrsquoaccegraves agrave la filiegravere laryngeacutee Les touffes de papillomes modifient lrsquoarchitecture du vestibule laryngeacute et les points de repegraveres peuvent ecirctre masqueacutes par les papillomes ou deacutetruits par les gestes opeacuteratoires preacuteceacutedents
Exeacuteregravese des papillomes agrave la pince
La reacuteduction du volume des papillomes se fait sous controcircle direct de la vue le larynx eacutetant exposeacute par une lame de laryngoscope
Vaporisation au laser
bull le rayonnements du laser vaporisent les leacutesions laser diodelaser CO2 laser argon
bull Le tir au laser est tregraves preacutecis ce qui permet de vaporiser eacutelectivement les papillomes sans toucher le tissu sain adjacent
bull Les deacutepocircts de carbone doivent ecirctre soigneusement eacutelimineacutes au fur et agrave mesure de leur formation car ils sont tregraves reacutefractaires et peuvent induire des brucirclures plus profondes
bull Les vapeurs deacutegageacutees doivent ecirctre aspireacutees Elles contiennent de lADN viral
bull Il est conseilleacute aux opeacuterateurs de porter une bavette et des lunettes pour ne pas ecirctre contamineacutes
B) Traitements agrave viseacutee curative
- autovaccins preacutepareacutes agrave partir des papillomes du patient lui-mecircme - Les antimeacutetabolites ont eacuteteacute tenteacutes dans des cas deacutesespeacutereacutes avec une efficaciteacute difficile agrave prouver Avec du meacutethotrexate 1 mgkg une agrave deux fois par semaine
- les antiviraux lrsquoaciclovir (Zovirax) a donneacute des reacutesultats contradictoires - Interfeacuteron alphaLrsquointerfeacuteron utiliseacute dans le traitement de la papillomatose laryngeacutee est lrsquointerfeacuteron alpha N1 obtenu par ADN recombinant Lrsquoaction antivirale ou antiprolifeacuterative de lrsquointerfeacuteron alpha est lieacutee agrave son activiteacute sur lrsquoimmuniteacute Le traitement par interfeacuteron nrsquoest pas toujours bientoleacutereacute Certains patients reacutepondent bien agrave ce traitement et drsquoautres pas du tout - Indol-3-carbinol Crsquoest un inducteur puissant du cytochrome P450 qui intervient dans le meacutetabolisme des oestrogegravenes
3) Indications
Formes leacutegegraveres Dans ces formes il faut privileacutegier un traitement aussi peu agressif que possible pour limiter les effets secondaires des traitements et leurs seacutequelles
Formes graves Le rythme des endoscopies peut ecirctre tregraves rapprocheacute certains patients doivent ecirctre opeacutereacutes tous les 15 jours Il est parfois neacutecessaire de recourir agrave une tracheacuteotomie Mais degraves que leacutetendue des leacutesions le permet il faut deacutecanuler le patient car la tracheacuteotomie favorise lextension des leacutesions Cest dans les formes graves neacutecessitant une ou plusieurs seacuteances de laryngoscopie directe par mois que des traitements adjuvants sont proposeacutes interfeacuteron alpha ou indol-3-carbinol
VUE ENDOSCOPIQUEDrsquoUNE PAPILLOMATOSELARYNGEacuteE RESPONSABLE DrsquoUNEDYSPHONIE MAJEURE AVECDYSPNEacuteE MODEacuteREacuteEA LA PAPILLOMATOSEENVAHIT LA CORDE ET LABANDE VENTRICULAIREDROITEB EN BAS ASPECT APREgraveSVAPORISATION AU LASER
XI CONCLUSION La papillomatose laryngeacutee est une infection virale qui touche
surtout le larynx et agrave tout acircge Le terme juveacutenile nrsquoest pas adapteacute et seule la distinction entre
forme agressive et non agressive a un inteacuterecirct Les formes agressives sont celles neacuteceacutessitant plus de dix intervention au total plus de 3-4 interventions par an ou une tracheacuteotomie
La recherche et le typage de lrsquoHPV doivent ecirctre systeacutematiques car preacutesentent un inteacuterecirct pronostic
Le traitement des leacutesions papillomateuses nrsquoest que symptomatique Il repose sur lrsquoassociation du laser et de la microchirurgie pour lrsquoeacutetage glottique Il semble qursquoun plus grand nombre drsquointerventions moins radicales et notamment eacutepargnant la commissure anteacuterieure soit preacutefeacuterable
Lrsquoobjectif est avant tout de traiter le symptome preacutevenir lrsquoobstruction et eacuteviter les seacutequelles iatrogegravenes
PLAN 1 DeacutefinitionGeacuteneacuteraliteacutes2 Rappelanatomiquephysiologique3 Anapath4 Ethiopathogeacutenie5 Etude clinique TTD forme de lrsquoenfant
6 Formes cliniques7 Diagnostic positif8 Diagnostic diffeacuterentiel9 Evolution et complication10 Traitement11 conclusion
I DEacuteFINITIONGEacuteNEacuteRALITEacuteS
La papillomatose laryngeacutee est une affection relativement rare Cest la plus freacutequente des tumeurs beacutenignes du larynx
Cette affection peut mettre en jeu le pronostic vital par obstruction des voies aeacuteriennes ou transformation maligne
La papillomatose laryngeacutee est la plus freacutequente des tumeurs beacutenignes du larynx chez lrsquoenfant Elle peut aussi deacutebuter agrave lrsquoacircge adulte
Le papillome se deacutefinit histologiquement Il sagit dune prolifeacuteration tumoralebeacutenigne drsquoun epithelium malpighien En dautres termes dune hyperplasie papillomateuse hyperkeacuteratosique ou encore papillomatose corneacutee
Des particules virales de papillomaviruspapillomavirus humains ont eacuteteacute mises en eacutevidence dans ces leacutesions
Le premier symptocircme est toujours la dysphonie Laspect clinique de tumeur muriforme est tregraves caracteacuteristique
Le siegravege eacutelectif est la partie anteacuterieure de la glotte Leacutevolution est tregraves capricieuse certains patients
nauront que quelques reacutecidives chez dautres la maladie sera beaucoup plus agressive avec des reacutecidives freacutequentes et une extension des papillomes agrave la tracheacutee
Il ny a actuellement aucun traitement curatif Il faut reacutepeacuteter les laryngoscopies pour maintenir la liberteacute des voies aeacuteriennes en retirant les papillomes agrave la pince ou au laser
Il est parfois neacutecessaire de recourir agrave une tracheacuteotomie provisoire
Dans les formes graves des traitements adjuvants comme linterfeacuteron alpha ou lindol-3-carbinol sont proposeacutes
II RAPPEL 1 AnatomiqueOrgane noble formeacute de piegraveces cartilagineuses (cricoiumlde aryteacutenoiumldethyroiumlde eacutepiglotte cartilages accessoires)1048729 Ces piegraveces cartilagineuses sont relieacutees entre elles par des ligaments etdes muscles intrinsegraveques dont1048729 Le crico thyroiumldien = tenseur des cordes vocales1048729 Le crico aryteacutenoiumldien post = dilatateur de la glotte1048729 le crico aryteacutenoiumldien lat le thyro aryteacutenoiumldienne sup et lrsquoaryeacutepi glottique = muscles constricteurs1048729 La muqueuse endo laryngeacutee est doubleacutee par une muqueuse drsquounemembrane eacutelastique interne en relation avec les ligaments et enparticulier avec le ligament vocal1048729 Lrsquoendo larynx est diviseacute en 3 eacutetages par le plan des cordes vocales1048729 Sus glottique ou vestibulaire1048729 Glottique ou plan des cordes vocales1048729 Sous glottique1048729 Dans lrsquoensemble lrsquoinnervation sensitive est assureacutee par le nerf laryngeacutesup alors que lrsquoinnervation motrice est assureacutee par le reacutecurrent enassurant la phonation la respiration et la fonction sphincteacuterienne
2 physiologique
Lors de la phase preacute phonatoire preacuteparatoireles muscles et les cartilages du larynx rapprochent les cordes vocales les unes des autres (position phonatoire) ce qui a pour effet de reacutetreacutecir la filiegravere respiratoire Lrsquoair contenu dans les poumons est ensuite propulseacute par une
expiration active agrave travers les cordes vocales Les caracteacuteristiques anatomiques des cordes vocales permettent gracircce agrave leur structure feuilleteacutee une vibration passive de la muqueuse du bord libre sous lrsquoinfluence de lrsquoair phonatoire
Le rythme des vibrations deacutetermine la freacutequence lrsquoamplitude deacutetermine lrsquointensiteacute et la forme deacutetermine le timbre
III ANATOMIE PATHOLOGIEa) Sieacutege des leacutesions
Leur siegravege eacutelectif est lrsquoendolarynx Les leacutesions deacutebutent habituellement sur le plancher des ventricules ou sur les cordes vocales Au cours de lrsquoeacutevolution les touffes de papillomes peuvent srsquoeacutetendre agrave tout le larynx le deacutepasser et envahir lrsquohypopharynx et lrsquoarbre tracheacuteobronchique Il se produit parfois des greffes de papillomes sur les legravevres au niveau
du vestibule nasal sur la face posteacuterieure et le bord libre du voile du palais ou sur les piliers des amygdales Ces leacutesions ont peu tendance agrave srsquoeacutetendre et surtout ne reacutecidivent pas ou peu apregraves exeacuteregravese
Il nrsquoen est pas de mecircme des papillomes tracheacuteaux et bronchiquesToutes ces zones ont des caracteacuteristiques histologiques communes il
srsquoagit de jonctions entre deux types drsquoeacutepitheacutelium et sauf pour les legravevresde la jonction entre un eacutepitheacutelium malpighien et un eacutepitheacutelium cilieacute
b) ASPECT MACROSCOPIQUE
les papillomes se preacutesentent sous forme de touffes drsquoeacuteleacutements de 05 mmgrisacirctres blanchacirctres ou roseacutes
Les leacutesions peuvent ecirctre peacutediculeacutees ou sessiles Au fur et agrave mesure de lrsquoeacutevolution lrsquoaspect macroscopique peut eacutevoluer du fait de
la preacutesence de fibrose et de cicatrices laryngeacutees
c) ASPECT MICROSCOPIQUE
la prolifeacuteration tumorale est constitueacutee drsquoaxes conjonctivo_vasculaire revecirctus drsquoun eacutepitheacutelium de type malpighien bien diffeacuterencieacutehyperplasique
Lrsquoensemble de la tumeur a un aspect arborescent Les papillomes du larynx peuvent ecirctre recouverts drsquoune couche corneacutee alors qursquoagrave
lrsquoeacutetat normal la muqueuse laryngeacutee en est exempte Les cellules sont reacuteguliegraveres les mitoses rares et disperseacutees la basale est toujours
intacte le chorion non envahi Il y a parfois des atypies cellulaires ce qui rend difficile le diagnostic diffeacuterentiel
avec un eacutepitheacutelioma Les atypies cellulaires sont drsquoautant plus nombreuses que la maladie est plus
eacutetendue et a une eacutevolution plus seacutevegravere
IV ETHIOPATHGEacuteNIE A Eacutepideacutemiologie La maladie est preacutesente partout dans le monde sans preacutedominance
ethnique Son incidence est difficile agrave chiffrer Nous ne disposons que de quelques
eacutetudes eacutepideacutemiologiques Quick en 1978 parlait drsquoune incidence chez lrsquoenfant de 7100 000 des eacutetudes ameacutericaines plus reacutecentes avancent un chiffre de 5 000 agrave 25 000 cas de papillomatose laryngeacutee aux Eacutetats-Unis
Parmi les enfants il semble y avoir autant de garccedilons que de filles chez lrsquoadulte il y a une preacutedominance masculine Lrsquoacircge des patients lors de lrsquoapparition des premiers symptocircmes est tregraves
variable Il existe quelques cas de reacuteveacutelation neacuteonatale Il semble y avoir une distribution bimodale de lrsquoacircge drsquoapparition des
premiers symptocircmes la moitieacute des cas environ commence dans lrsquoenfance vers 2-5 ans lrsquoautre moitieacute commence agrave lrsquoacircge adulte vers 20-30 ans
IV) PATHOGENIE EacuteTIOLOGIE VIRALE Elle a eacuteteacute soupccedilonneacutee tregraves tocirct sur certains arguments indirects en faveur drsquoune eacutetiologie virale comme les modifications sanguines agrave type de lymphocytose et drsquoeacuteosinophilie la preacutesence agrave un tregraves faible taux drsquoanticorps antipapillomavirus (6-11)
EacuteTIOLOGIE HORMONALE Des seacuteries anciennes faisaient eacutetat drsquoune reacutegression spontaneacutee freacutequente des papillomes agrave la puberteacute ce qui avait fait eacutevoquer une eacutetiologie hormonale En fait de nombreux auteurs ont montreacute lrsquoinfluence relativement restreinte de la puberteacute sur lrsquoeacutevolution de la maladie Beaucoup de papillomatoses laryngeacutees ayant deacutebuteacute dans lrsquoenfance continuent agrave eacutevoluer agrave lrsquoacircge adulte aussi bien chez les hommes que chez les femmes
Mode de contaminationo Les virus hPV 6 et hPV 11 responsables de la papillomatose laryngeacutee sont
aussi retrouveacutes dans les condylomes veacuteneacuterienso Une contamination des enfants agrave partir de condylomes cervicaux pendant la
grossesse ou au moment de lrsquoaccouchement a eacuteteacute eacutevoqueacutee depuis fort longtemps
o Lrsquoapparition habituelle de la papillomatose laryngeacutee infantile dans la premiegravere enfance fait en effet penser agrave une infection neacuteonatale De fait on a deacutecrit des cas de papillomatose neacuteonatale chez des enfants dont la megravere eacutetait porteuse de condylomes vaginaux pendant la grossesse ou au moment de lrsquoaccouchement
o Une contamination in utero transplacentaire ou heacutematogegravene est possible En effet de lrsquoADN de hPV a eacuteteacute mis en eacutevidence dans le sang du cordon drsquoenfants neacutes de megraveres qui avaient une condylomatose asymptomatique et dans le liquide amniotique de megraveres infecteacutees
CONTAGIOSITEacuteo La papillomatose laryngeacutee nrsquoest pas consideacutereacutee comme une maladie
contagieuse il nrsquoa pas eacuteteacute rapporteacute drsquoeacutepideacutemie ni de cas familiaux (ni fregraveres et soeurs ni conjoints)
o Il nrsquoa pas non plus eacuteteacute rapporteacute de papillomatose laryngeacutee survenue chez des patients agrave un stade avanceacute du syndrome de lrsquoimmunodeacuteficience acquise (sida)
o Aucune exclusion scolaire ou drsquoune collectiviteacute nrsquoest agrave preacutevoir pour un enfant ayant une papillomatose laryngeacutee
V ETUDE CLINIQUE TDD FORME DE LrsquoENFANT
SIGNES DrsquoAPPEL Le premier signe drsquoappel est toujours la dysphonie mais elle passe parfois inaperccedilue chez le jeune
enfant ou elle est banaliseacutee drsquoougrave des retards au diagnostic La voix devient feutreacutee ou eacuterailleacutee La dysphonie varie peu drsquoun jour agrave lrsquoautre Toute dysphonie qui persiste au-delagrave de 3 semaines chez un enfant comme chez un adulte doit conduire agrave lrsquoexamen du larynx par un speacutecialiste
Les autres signes drsquoappel peuvent ecirctre une toux segraveche ou chez le nourrisson un stridor Lrsquointervalle entre les premiers symptocircmes et le diagnostic est souvent long et peut atteindre
plusieurs mois Parfois le patient nrsquoest vu qursquoau stade de dyspneacutee laryngeacutee Cette dyspneacutee est le plus souvent
progressive mais elle peut se deacutecompenser rapidement au cours drsquoune rhinopharyngite EXAMEN CLINIQUE Interrogatoire acircge mode de deacutebut date de deacutebut eacutevolution Signe physique - tirage - dyspneacutee inspiratoire - Lrsquoexamen du larynx peut se faire au miroir ou au fibroscope Il est tregraves rapide agrave reacutealiser et donne une excellente vue sur le larynx (des leacutesions drsquoaspect verruqueux ou papillomateux ) Le diagnostic est eacutevident au simple aspect du larynx Lrsquoexamen anatomopathologique ne vient que confirmer lrsquoimpression clinique
Examen compleacutementaire
-LDS permet La biopsie et le bilan preacutecis de lrsquoextension de la papillomatose laryngeacutee au cours de laquelle le traitement est deacutebuteacute
Cet examen doit ecirctre reacutealiseacute avec de grandes preacutecautions pour deacuteceler les petites leacutesions cacheacutees et ne pas creacuteer de traumatismes
Le diagnostic de petits papillomes nrsquoest pas toujours aiseacute notamment lorsqursquoils se situent sur la face infeacuterieure des cordes vocales
Par ailleurs toute irritation muqueuse doit ecirctre eacuteviteacutee afin de ne pas induire des leacutesions de papillomatose iatrogegravene
En effet les traumatismes de la muqueuse infecteacutee par le virus HPV entraicircnent une meacutetaplasie de celle-ci et un risque accru drsquoapparition de papillomes
TDM IRM nrsquo ont pas beaucoup drsquoindication
Seacuterologie La recherche et le typage de lrsquoHPV doivent ecirctre systeacutematiques car preacutesentent un inteacuterecirct pronostic
PAPILLOMATOSE LARYNGEacuteE
VI FORMES CLINIQUES1) selon lrsquo age - enfant TDD - adulte appeleacute aussi papillome corneacute qui se manifeste par
une dysphonie chronique dyspneacutee avec un potentiel de canceacuterisation
2) selon lrsquo eacutevolution - hautement reacutecidivante - moyennement reacutecidivante - peu reacutecidivante
3) selon la graviteacute - forme leacutegegravere localise au niveau du larynx - forme grave eacutetendue au bronches pharynx loge
amygdalienne vestibule nasale tracheacutee
VII DIAGNOSTIC POSITIFA Diagnostic de preacutesomption
Il repose sur
Signes drsquoappel le diagnostic est reacutealiseacute devant une
dyspneacutee un bruit respiratoire une dysphonie ou une simple gegravene laryngeacutee ou une toux chronique dysphonie chronique
LI
Lrsquoexamen au miroir laryngeacute montre des leacutesions drsquoaspect verruqueux ou papillomateux Pour le diagnostic de cette leacutesion sessile et dont la couleur est celle de la muqueuse adjacente lrsquoexamen au miroir est moins performant que la laryngoscopie directe au fibroscope elle mecircme moins performante que lrsquoendoscopie rigide sous anestheacutesie
geacuteneacuterale
B Diagnostic de certitude- Biopsie avec eacutetude anapath
VIII DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL cancer du larynx dysphonie dysfonctionnelle laryngite sous glottique
IX EVOLUTION ET COMPLICATIONReacutemissionsLa reacutegression spontaneacutee est possible mais agrave une date impossible agrave deacuteterminer Une reacutecidive peut apparaicirctre apregraves des anneacutees de reacutemission raison pour laquelle il est toujours difficile daffirmer agrave un patient quil est gueacuteri Erisen et al ont rapporteacute des reacutecidives chez des adultes 44 et 47 ans apregraves le traitement apparemment satisfaisant dune papillomatose laryngeacutee juveacutenile Reacutecidives extensionApregraves exeacuteregravese des leacutesions mecircme macroscopiquement satisfaisante la reacutecidive est la regravegle Suivant la freacutequence des reacutecidives et lextension des leacutesions on distingue des formes beacutenignes et des formes graves de papillomatose laryngeacutee
Dans les formes beacutenignes les reacutecidives sont espaceacutees peu florides Agrave cocircteacute de ces formes beacutenignes il existe des formes tregraves agressives avec des reacutecidives tregraves rapides apregraves chaque seacuteance dendoscopie sous forme tregraves floride mais aussi tregraves extensive -CANCEacuteRISATION Des cas drsquoeacutepitheacutelioma ont eacuteteacute deacutecrits chez des patients qui avaient eacuteteacute traiteacutes des mois mais parfois des anneacutees auparavant pour une papillomatose et la survenue drsquoun eacutepitheacutelioma nrsquoest pas facile agrave eacutetablir avec certitude Mais dans certains cas elle a eacuteteacute tregraves preacutecoce ou le patient nrsquoavait aucun autre facteur favorisant connu de cancer du larynx La freacutequence des deacutegeacuteneacuterescences des papillomes laryngeacutes juveacuteniles est faible Ces deacutegeacuteneacuterescences eacutetaient plus freacutequentes autrefois lorsque certains patients eacutetaient irradieacutes
deacutetresse respiratoire lors des infections de la sphegravere ORL
X TRAITEMENT1) but -soulager le patient -eacuteviter les complications
2)moyens - Lrsquoexeacuteregravese de touffes de papillomes peut ecirctre spontaneacutee lors drsquoefforts de toux si les touffes sont tregraves peacutediculeacutees
a) Traitements symptomatiques
- par voie endoscopique en laryngoscopie en suspension sous anestheacutesie geacuteneacuterale La premiegravere difficulteacute de ce type drsquoanestheacutesie est lrsquoaccegraves agrave la filiegravere laryngeacutee Les touffes de papillomes modifient lrsquoarchitecture du vestibule laryngeacute et les points de repegraveres peuvent ecirctre masqueacutes par les papillomes ou deacutetruits par les gestes opeacuteratoires preacuteceacutedents
Exeacuteregravese des papillomes agrave la pince
La reacuteduction du volume des papillomes se fait sous controcircle direct de la vue le larynx eacutetant exposeacute par une lame de laryngoscope
Vaporisation au laser
bull le rayonnements du laser vaporisent les leacutesions laser diodelaser CO2 laser argon
bull Le tir au laser est tregraves preacutecis ce qui permet de vaporiser eacutelectivement les papillomes sans toucher le tissu sain adjacent
bull Les deacutepocircts de carbone doivent ecirctre soigneusement eacutelimineacutes au fur et agrave mesure de leur formation car ils sont tregraves reacutefractaires et peuvent induire des brucirclures plus profondes
bull Les vapeurs deacutegageacutees doivent ecirctre aspireacutees Elles contiennent de lADN viral
bull Il est conseilleacute aux opeacuterateurs de porter une bavette et des lunettes pour ne pas ecirctre contamineacutes
B) Traitements agrave viseacutee curative
- autovaccins preacutepareacutes agrave partir des papillomes du patient lui-mecircme - Les antimeacutetabolites ont eacuteteacute tenteacutes dans des cas deacutesespeacutereacutes avec une efficaciteacute difficile agrave prouver Avec du meacutethotrexate 1 mgkg une agrave deux fois par semaine
- les antiviraux lrsquoaciclovir (Zovirax) a donneacute des reacutesultats contradictoires - Interfeacuteron alphaLrsquointerfeacuteron utiliseacute dans le traitement de la papillomatose laryngeacutee est lrsquointerfeacuteron alpha N1 obtenu par ADN recombinant Lrsquoaction antivirale ou antiprolifeacuterative de lrsquointerfeacuteron alpha est lieacutee agrave son activiteacute sur lrsquoimmuniteacute Le traitement par interfeacuteron nrsquoest pas toujours bientoleacutereacute Certains patients reacutepondent bien agrave ce traitement et drsquoautres pas du tout - Indol-3-carbinol Crsquoest un inducteur puissant du cytochrome P450 qui intervient dans le meacutetabolisme des oestrogegravenes
3) Indications
Formes leacutegegraveres Dans ces formes il faut privileacutegier un traitement aussi peu agressif que possible pour limiter les effets secondaires des traitements et leurs seacutequelles
Formes graves Le rythme des endoscopies peut ecirctre tregraves rapprocheacute certains patients doivent ecirctre opeacutereacutes tous les 15 jours Il est parfois neacutecessaire de recourir agrave une tracheacuteotomie Mais degraves que leacutetendue des leacutesions le permet il faut deacutecanuler le patient car la tracheacuteotomie favorise lextension des leacutesions Cest dans les formes graves neacutecessitant une ou plusieurs seacuteances de laryngoscopie directe par mois que des traitements adjuvants sont proposeacutes interfeacuteron alpha ou indol-3-carbinol
VUE ENDOSCOPIQUEDrsquoUNE PAPILLOMATOSELARYNGEacuteE RESPONSABLE DrsquoUNEDYSPHONIE MAJEURE AVECDYSPNEacuteE MODEacuteREacuteEA LA PAPILLOMATOSEENVAHIT LA CORDE ET LABANDE VENTRICULAIREDROITEB EN BAS ASPECT APREgraveSVAPORISATION AU LASER
XI CONCLUSION La papillomatose laryngeacutee est une infection virale qui touche
surtout le larynx et agrave tout acircge Le terme juveacutenile nrsquoest pas adapteacute et seule la distinction entre
forme agressive et non agressive a un inteacuterecirct Les formes agressives sont celles neacuteceacutessitant plus de dix intervention au total plus de 3-4 interventions par an ou une tracheacuteotomie
La recherche et le typage de lrsquoHPV doivent ecirctre systeacutematiques car preacutesentent un inteacuterecirct pronostic
Le traitement des leacutesions papillomateuses nrsquoest que symptomatique Il repose sur lrsquoassociation du laser et de la microchirurgie pour lrsquoeacutetage glottique Il semble qursquoun plus grand nombre drsquointerventions moins radicales et notamment eacutepargnant la commissure anteacuterieure soit preacutefeacuterable
Lrsquoobjectif est avant tout de traiter le symptome preacutevenir lrsquoobstruction et eacuteviter les seacutequelles iatrogegravenes
I DEacuteFINITIONGEacuteNEacuteRALITEacuteS
La papillomatose laryngeacutee est une affection relativement rare Cest la plus freacutequente des tumeurs beacutenignes du larynx
Cette affection peut mettre en jeu le pronostic vital par obstruction des voies aeacuteriennes ou transformation maligne
La papillomatose laryngeacutee est la plus freacutequente des tumeurs beacutenignes du larynx chez lrsquoenfant Elle peut aussi deacutebuter agrave lrsquoacircge adulte
Le papillome se deacutefinit histologiquement Il sagit dune prolifeacuteration tumoralebeacutenigne drsquoun epithelium malpighien En dautres termes dune hyperplasie papillomateuse hyperkeacuteratosique ou encore papillomatose corneacutee
Des particules virales de papillomaviruspapillomavirus humains ont eacuteteacute mises en eacutevidence dans ces leacutesions
Le premier symptocircme est toujours la dysphonie Laspect clinique de tumeur muriforme est tregraves caracteacuteristique
Le siegravege eacutelectif est la partie anteacuterieure de la glotte Leacutevolution est tregraves capricieuse certains patients
nauront que quelques reacutecidives chez dautres la maladie sera beaucoup plus agressive avec des reacutecidives freacutequentes et une extension des papillomes agrave la tracheacutee
Il ny a actuellement aucun traitement curatif Il faut reacutepeacuteter les laryngoscopies pour maintenir la liberteacute des voies aeacuteriennes en retirant les papillomes agrave la pince ou au laser
Il est parfois neacutecessaire de recourir agrave une tracheacuteotomie provisoire
Dans les formes graves des traitements adjuvants comme linterfeacuteron alpha ou lindol-3-carbinol sont proposeacutes
II RAPPEL 1 AnatomiqueOrgane noble formeacute de piegraveces cartilagineuses (cricoiumlde aryteacutenoiumldethyroiumlde eacutepiglotte cartilages accessoires)1048729 Ces piegraveces cartilagineuses sont relieacutees entre elles par des ligaments etdes muscles intrinsegraveques dont1048729 Le crico thyroiumldien = tenseur des cordes vocales1048729 Le crico aryteacutenoiumldien post = dilatateur de la glotte1048729 le crico aryteacutenoiumldien lat le thyro aryteacutenoiumldienne sup et lrsquoaryeacutepi glottique = muscles constricteurs1048729 La muqueuse endo laryngeacutee est doubleacutee par une muqueuse drsquounemembrane eacutelastique interne en relation avec les ligaments et enparticulier avec le ligament vocal1048729 Lrsquoendo larynx est diviseacute en 3 eacutetages par le plan des cordes vocales1048729 Sus glottique ou vestibulaire1048729 Glottique ou plan des cordes vocales1048729 Sous glottique1048729 Dans lrsquoensemble lrsquoinnervation sensitive est assureacutee par le nerf laryngeacutesup alors que lrsquoinnervation motrice est assureacutee par le reacutecurrent enassurant la phonation la respiration et la fonction sphincteacuterienne
2 physiologique
Lors de la phase preacute phonatoire preacuteparatoireles muscles et les cartilages du larynx rapprochent les cordes vocales les unes des autres (position phonatoire) ce qui a pour effet de reacutetreacutecir la filiegravere respiratoire Lrsquoair contenu dans les poumons est ensuite propulseacute par une
expiration active agrave travers les cordes vocales Les caracteacuteristiques anatomiques des cordes vocales permettent gracircce agrave leur structure feuilleteacutee une vibration passive de la muqueuse du bord libre sous lrsquoinfluence de lrsquoair phonatoire
Le rythme des vibrations deacutetermine la freacutequence lrsquoamplitude deacutetermine lrsquointensiteacute et la forme deacutetermine le timbre
III ANATOMIE PATHOLOGIEa) Sieacutege des leacutesions
Leur siegravege eacutelectif est lrsquoendolarynx Les leacutesions deacutebutent habituellement sur le plancher des ventricules ou sur les cordes vocales Au cours de lrsquoeacutevolution les touffes de papillomes peuvent srsquoeacutetendre agrave tout le larynx le deacutepasser et envahir lrsquohypopharynx et lrsquoarbre tracheacuteobronchique Il se produit parfois des greffes de papillomes sur les legravevres au niveau
du vestibule nasal sur la face posteacuterieure et le bord libre du voile du palais ou sur les piliers des amygdales Ces leacutesions ont peu tendance agrave srsquoeacutetendre et surtout ne reacutecidivent pas ou peu apregraves exeacuteregravese
Il nrsquoen est pas de mecircme des papillomes tracheacuteaux et bronchiquesToutes ces zones ont des caracteacuteristiques histologiques communes il
srsquoagit de jonctions entre deux types drsquoeacutepitheacutelium et sauf pour les legravevresde la jonction entre un eacutepitheacutelium malpighien et un eacutepitheacutelium cilieacute
b) ASPECT MACROSCOPIQUE
les papillomes se preacutesentent sous forme de touffes drsquoeacuteleacutements de 05 mmgrisacirctres blanchacirctres ou roseacutes
Les leacutesions peuvent ecirctre peacutediculeacutees ou sessiles Au fur et agrave mesure de lrsquoeacutevolution lrsquoaspect macroscopique peut eacutevoluer du fait de
la preacutesence de fibrose et de cicatrices laryngeacutees
c) ASPECT MICROSCOPIQUE
la prolifeacuteration tumorale est constitueacutee drsquoaxes conjonctivo_vasculaire revecirctus drsquoun eacutepitheacutelium de type malpighien bien diffeacuterencieacutehyperplasique
Lrsquoensemble de la tumeur a un aspect arborescent Les papillomes du larynx peuvent ecirctre recouverts drsquoune couche corneacutee alors qursquoagrave
lrsquoeacutetat normal la muqueuse laryngeacutee en est exempte Les cellules sont reacuteguliegraveres les mitoses rares et disperseacutees la basale est toujours
intacte le chorion non envahi Il y a parfois des atypies cellulaires ce qui rend difficile le diagnostic diffeacuterentiel
avec un eacutepitheacutelioma Les atypies cellulaires sont drsquoautant plus nombreuses que la maladie est plus
eacutetendue et a une eacutevolution plus seacutevegravere
IV ETHIOPATHGEacuteNIE A Eacutepideacutemiologie La maladie est preacutesente partout dans le monde sans preacutedominance
ethnique Son incidence est difficile agrave chiffrer Nous ne disposons que de quelques
eacutetudes eacutepideacutemiologiques Quick en 1978 parlait drsquoune incidence chez lrsquoenfant de 7100 000 des eacutetudes ameacutericaines plus reacutecentes avancent un chiffre de 5 000 agrave 25 000 cas de papillomatose laryngeacutee aux Eacutetats-Unis
Parmi les enfants il semble y avoir autant de garccedilons que de filles chez lrsquoadulte il y a une preacutedominance masculine Lrsquoacircge des patients lors de lrsquoapparition des premiers symptocircmes est tregraves
variable Il existe quelques cas de reacuteveacutelation neacuteonatale Il semble y avoir une distribution bimodale de lrsquoacircge drsquoapparition des
premiers symptocircmes la moitieacute des cas environ commence dans lrsquoenfance vers 2-5 ans lrsquoautre moitieacute commence agrave lrsquoacircge adulte vers 20-30 ans
IV) PATHOGENIE EacuteTIOLOGIE VIRALE Elle a eacuteteacute soupccedilonneacutee tregraves tocirct sur certains arguments indirects en faveur drsquoune eacutetiologie virale comme les modifications sanguines agrave type de lymphocytose et drsquoeacuteosinophilie la preacutesence agrave un tregraves faible taux drsquoanticorps antipapillomavirus (6-11)
EacuteTIOLOGIE HORMONALE Des seacuteries anciennes faisaient eacutetat drsquoune reacutegression spontaneacutee freacutequente des papillomes agrave la puberteacute ce qui avait fait eacutevoquer une eacutetiologie hormonale En fait de nombreux auteurs ont montreacute lrsquoinfluence relativement restreinte de la puberteacute sur lrsquoeacutevolution de la maladie Beaucoup de papillomatoses laryngeacutees ayant deacutebuteacute dans lrsquoenfance continuent agrave eacutevoluer agrave lrsquoacircge adulte aussi bien chez les hommes que chez les femmes
Mode de contaminationo Les virus hPV 6 et hPV 11 responsables de la papillomatose laryngeacutee sont
aussi retrouveacutes dans les condylomes veacuteneacuterienso Une contamination des enfants agrave partir de condylomes cervicaux pendant la
grossesse ou au moment de lrsquoaccouchement a eacuteteacute eacutevoqueacutee depuis fort longtemps
o Lrsquoapparition habituelle de la papillomatose laryngeacutee infantile dans la premiegravere enfance fait en effet penser agrave une infection neacuteonatale De fait on a deacutecrit des cas de papillomatose neacuteonatale chez des enfants dont la megravere eacutetait porteuse de condylomes vaginaux pendant la grossesse ou au moment de lrsquoaccouchement
o Une contamination in utero transplacentaire ou heacutematogegravene est possible En effet de lrsquoADN de hPV a eacuteteacute mis en eacutevidence dans le sang du cordon drsquoenfants neacutes de megraveres qui avaient une condylomatose asymptomatique et dans le liquide amniotique de megraveres infecteacutees
CONTAGIOSITEacuteo La papillomatose laryngeacutee nrsquoest pas consideacutereacutee comme une maladie
contagieuse il nrsquoa pas eacuteteacute rapporteacute drsquoeacutepideacutemie ni de cas familiaux (ni fregraveres et soeurs ni conjoints)
o Il nrsquoa pas non plus eacuteteacute rapporteacute de papillomatose laryngeacutee survenue chez des patients agrave un stade avanceacute du syndrome de lrsquoimmunodeacuteficience acquise (sida)
o Aucune exclusion scolaire ou drsquoune collectiviteacute nrsquoest agrave preacutevoir pour un enfant ayant une papillomatose laryngeacutee
V ETUDE CLINIQUE TDD FORME DE LrsquoENFANT
SIGNES DrsquoAPPEL Le premier signe drsquoappel est toujours la dysphonie mais elle passe parfois inaperccedilue chez le jeune
enfant ou elle est banaliseacutee drsquoougrave des retards au diagnostic La voix devient feutreacutee ou eacuterailleacutee La dysphonie varie peu drsquoun jour agrave lrsquoautre Toute dysphonie qui persiste au-delagrave de 3 semaines chez un enfant comme chez un adulte doit conduire agrave lrsquoexamen du larynx par un speacutecialiste
Les autres signes drsquoappel peuvent ecirctre une toux segraveche ou chez le nourrisson un stridor Lrsquointervalle entre les premiers symptocircmes et le diagnostic est souvent long et peut atteindre
plusieurs mois Parfois le patient nrsquoest vu qursquoau stade de dyspneacutee laryngeacutee Cette dyspneacutee est le plus souvent
progressive mais elle peut se deacutecompenser rapidement au cours drsquoune rhinopharyngite EXAMEN CLINIQUE Interrogatoire acircge mode de deacutebut date de deacutebut eacutevolution Signe physique - tirage - dyspneacutee inspiratoire - Lrsquoexamen du larynx peut se faire au miroir ou au fibroscope Il est tregraves rapide agrave reacutealiser et donne une excellente vue sur le larynx (des leacutesions drsquoaspect verruqueux ou papillomateux ) Le diagnostic est eacutevident au simple aspect du larynx Lrsquoexamen anatomopathologique ne vient que confirmer lrsquoimpression clinique
Examen compleacutementaire
-LDS permet La biopsie et le bilan preacutecis de lrsquoextension de la papillomatose laryngeacutee au cours de laquelle le traitement est deacutebuteacute
Cet examen doit ecirctre reacutealiseacute avec de grandes preacutecautions pour deacuteceler les petites leacutesions cacheacutees et ne pas creacuteer de traumatismes
Le diagnostic de petits papillomes nrsquoest pas toujours aiseacute notamment lorsqursquoils se situent sur la face infeacuterieure des cordes vocales
Par ailleurs toute irritation muqueuse doit ecirctre eacuteviteacutee afin de ne pas induire des leacutesions de papillomatose iatrogegravene
En effet les traumatismes de la muqueuse infecteacutee par le virus HPV entraicircnent une meacutetaplasie de celle-ci et un risque accru drsquoapparition de papillomes
TDM IRM nrsquo ont pas beaucoup drsquoindication
Seacuterologie La recherche et le typage de lrsquoHPV doivent ecirctre systeacutematiques car preacutesentent un inteacuterecirct pronostic
PAPILLOMATOSE LARYNGEacuteE
VI FORMES CLINIQUES1) selon lrsquo age - enfant TDD - adulte appeleacute aussi papillome corneacute qui se manifeste par
une dysphonie chronique dyspneacutee avec un potentiel de canceacuterisation
2) selon lrsquo eacutevolution - hautement reacutecidivante - moyennement reacutecidivante - peu reacutecidivante
3) selon la graviteacute - forme leacutegegravere localise au niveau du larynx - forme grave eacutetendue au bronches pharynx loge
amygdalienne vestibule nasale tracheacutee
VII DIAGNOSTIC POSITIFA Diagnostic de preacutesomption
Il repose sur
Signes drsquoappel le diagnostic est reacutealiseacute devant une
dyspneacutee un bruit respiratoire une dysphonie ou une simple gegravene laryngeacutee ou une toux chronique dysphonie chronique
LI
Lrsquoexamen au miroir laryngeacute montre des leacutesions drsquoaspect verruqueux ou papillomateux Pour le diagnostic de cette leacutesion sessile et dont la couleur est celle de la muqueuse adjacente lrsquoexamen au miroir est moins performant que la laryngoscopie directe au fibroscope elle mecircme moins performante que lrsquoendoscopie rigide sous anestheacutesie
geacuteneacuterale
B Diagnostic de certitude- Biopsie avec eacutetude anapath
VIII DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL cancer du larynx dysphonie dysfonctionnelle laryngite sous glottique
IX EVOLUTION ET COMPLICATIONReacutemissionsLa reacutegression spontaneacutee est possible mais agrave une date impossible agrave deacuteterminer Une reacutecidive peut apparaicirctre apregraves des anneacutees de reacutemission raison pour laquelle il est toujours difficile daffirmer agrave un patient quil est gueacuteri Erisen et al ont rapporteacute des reacutecidives chez des adultes 44 et 47 ans apregraves le traitement apparemment satisfaisant dune papillomatose laryngeacutee juveacutenile Reacutecidives extensionApregraves exeacuteregravese des leacutesions mecircme macroscopiquement satisfaisante la reacutecidive est la regravegle Suivant la freacutequence des reacutecidives et lextension des leacutesions on distingue des formes beacutenignes et des formes graves de papillomatose laryngeacutee
Dans les formes beacutenignes les reacutecidives sont espaceacutees peu florides Agrave cocircteacute de ces formes beacutenignes il existe des formes tregraves agressives avec des reacutecidives tregraves rapides apregraves chaque seacuteance dendoscopie sous forme tregraves floride mais aussi tregraves extensive -CANCEacuteRISATION Des cas drsquoeacutepitheacutelioma ont eacuteteacute deacutecrits chez des patients qui avaient eacuteteacute traiteacutes des mois mais parfois des anneacutees auparavant pour une papillomatose et la survenue drsquoun eacutepitheacutelioma nrsquoest pas facile agrave eacutetablir avec certitude Mais dans certains cas elle a eacuteteacute tregraves preacutecoce ou le patient nrsquoavait aucun autre facteur favorisant connu de cancer du larynx La freacutequence des deacutegeacuteneacuterescences des papillomes laryngeacutes juveacuteniles est faible Ces deacutegeacuteneacuterescences eacutetaient plus freacutequentes autrefois lorsque certains patients eacutetaient irradieacutes
deacutetresse respiratoire lors des infections de la sphegravere ORL
X TRAITEMENT1) but -soulager le patient -eacuteviter les complications
2)moyens - Lrsquoexeacuteregravese de touffes de papillomes peut ecirctre spontaneacutee lors drsquoefforts de toux si les touffes sont tregraves peacutediculeacutees
a) Traitements symptomatiques
- par voie endoscopique en laryngoscopie en suspension sous anestheacutesie geacuteneacuterale La premiegravere difficulteacute de ce type drsquoanestheacutesie est lrsquoaccegraves agrave la filiegravere laryngeacutee Les touffes de papillomes modifient lrsquoarchitecture du vestibule laryngeacute et les points de repegraveres peuvent ecirctre masqueacutes par les papillomes ou deacutetruits par les gestes opeacuteratoires preacuteceacutedents
Exeacuteregravese des papillomes agrave la pince
La reacuteduction du volume des papillomes se fait sous controcircle direct de la vue le larynx eacutetant exposeacute par une lame de laryngoscope
Vaporisation au laser
bull le rayonnements du laser vaporisent les leacutesions laser diodelaser CO2 laser argon
bull Le tir au laser est tregraves preacutecis ce qui permet de vaporiser eacutelectivement les papillomes sans toucher le tissu sain adjacent
bull Les deacutepocircts de carbone doivent ecirctre soigneusement eacutelimineacutes au fur et agrave mesure de leur formation car ils sont tregraves reacutefractaires et peuvent induire des brucirclures plus profondes
bull Les vapeurs deacutegageacutees doivent ecirctre aspireacutees Elles contiennent de lADN viral
bull Il est conseilleacute aux opeacuterateurs de porter une bavette et des lunettes pour ne pas ecirctre contamineacutes
B) Traitements agrave viseacutee curative
- autovaccins preacutepareacutes agrave partir des papillomes du patient lui-mecircme - Les antimeacutetabolites ont eacuteteacute tenteacutes dans des cas deacutesespeacutereacutes avec une efficaciteacute difficile agrave prouver Avec du meacutethotrexate 1 mgkg une agrave deux fois par semaine
- les antiviraux lrsquoaciclovir (Zovirax) a donneacute des reacutesultats contradictoires - Interfeacuteron alphaLrsquointerfeacuteron utiliseacute dans le traitement de la papillomatose laryngeacutee est lrsquointerfeacuteron alpha N1 obtenu par ADN recombinant Lrsquoaction antivirale ou antiprolifeacuterative de lrsquointerfeacuteron alpha est lieacutee agrave son activiteacute sur lrsquoimmuniteacute Le traitement par interfeacuteron nrsquoest pas toujours bientoleacutereacute Certains patients reacutepondent bien agrave ce traitement et drsquoautres pas du tout - Indol-3-carbinol Crsquoest un inducteur puissant du cytochrome P450 qui intervient dans le meacutetabolisme des oestrogegravenes
3) Indications
Formes leacutegegraveres Dans ces formes il faut privileacutegier un traitement aussi peu agressif que possible pour limiter les effets secondaires des traitements et leurs seacutequelles
Formes graves Le rythme des endoscopies peut ecirctre tregraves rapprocheacute certains patients doivent ecirctre opeacutereacutes tous les 15 jours Il est parfois neacutecessaire de recourir agrave une tracheacuteotomie Mais degraves que leacutetendue des leacutesions le permet il faut deacutecanuler le patient car la tracheacuteotomie favorise lextension des leacutesions Cest dans les formes graves neacutecessitant une ou plusieurs seacuteances de laryngoscopie directe par mois que des traitements adjuvants sont proposeacutes interfeacuteron alpha ou indol-3-carbinol
VUE ENDOSCOPIQUEDrsquoUNE PAPILLOMATOSELARYNGEacuteE RESPONSABLE DrsquoUNEDYSPHONIE MAJEURE AVECDYSPNEacuteE MODEacuteREacuteEA LA PAPILLOMATOSEENVAHIT LA CORDE ET LABANDE VENTRICULAIREDROITEB EN BAS ASPECT APREgraveSVAPORISATION AU LASER
XI CONCLUSION La papillomatose laryngeacutee est une infection virale qui touche
surtout le larynx et agrave tout acircge Le terme juveacutenile nrsquoest pas adapteacute et seule la distinction entre
forme agressive et non agressive a un inteacuterecirct Les formes agressives sont celles neacuteceacutessitant plus de dix intervention au total plus de 3-4 interventions par an ou une tracheacuteotomie
La recherche et le typage de lrsquoHPV doivent ecirctre systeacutematiques car preacutesentent un inteacuterecirct pronostic
Le traitement des leacutesions papillomateuses nrsquoest que symptomatique Il repose sur lrsquoassociation du laser et de la microchirurgie pour lrsquoeacutetage glottique Il semble qursquoun plus grand nombre drsquointerventions moins radicales et notamment eacutepargnant la commissure anteacuterieure soit preacutefeacuterable
Lrsquoobjectif est avant tout de traiter le symptome preacutevenir lrsquoobstruction et eacuteviter les seacutequelles iatrogegravenes
Le siegravege eacutelectif est la partie anteacuterieure de la glotte Leacutevolution est tregraves capricieuse certains patients
nauront que quelques reacutecidives chez dautres la maladie sera beaucoup plus agressive avec des reacutecidives freacutequentes et une extension des papillomes agrave la tracheacutee
Il ny a actuellement aucun traitement curatif Il faut reacutepeacuteter les laryngoscopies pour maintenir la liberteacute des voies aeacuteriennes en retirant les papillomes agrave la pince ou au laser
Il est parfois neacutecessaire de recourir agrave une tracheacuteotomie provisoire
Dans les formes graves des traitements adjuvants comme linterfeacuteron alpha ou lindol-3-carbinol sont proposeacutes
II RAPPEL 1 AnatomiqueOrgane noble formeacute de piegraveces cartilagineuses (cricoiumlde aryteacutenoiumldethyroiumlde eacutepiglotte cartilages accessoires)1048729 Ces piegraveces cartilagineuses sont relieacutees entre elles par des ligaments etdes muscles intrinsegraveques dont1048729 Le crico thyroiumldien = tenseur des cordes vocales1048729 Le crico aryteacutenoiumldien post = dilatateur de la glotte1048729 le crico aryteacutenoiumldien lat le thyro aryteacutenoiumldienne sup et lrsquoaryeacutepi glottique = muscles constricteurs1048729 La muqueuse endo laryngeacutee est doubleacutee par une muqueuse drsquounemembrane eacutelastique interne en relation avec les ligaments et enparticulier avec le ligament vocal1048729 Lrsquoendo larynx est diviseacute en 3 eacutetages par le plan des cordes vocales1048729 Sus glottique ou vestibulaire1048729 Glottique ou plan des cordes vocales1048729 Sous glottique1048729 Dans lrsquoensemble lrsquoinnervation sensitive est assureacutee par le nerf laryngeacutesup alors que lrsquoinnervation motrice est assureacutee par le reacutecurrent enassurant la phonation la respiration et la fonction sphincteacuterienne
2 physiologique
Lors de la phase preacute phonatoire preacuteparatoireles muscles et les cartilages du larynx rapprochent les cordes vocales les unes des autres (position phonatoire) ce qui a pour effet de reacutetreacutecir la filiegravere respiratoire Lrsquoair contenu dans les poumons est ensuite propulseacute par une
expiration active agrave travers les cordes vocales Les caracteacuteristiques anatomiques des cordes vocales permettent gracircce agrave leur structure feuilleteacutee une vibration passive de la muqueuse du bord libre sous lrsquoinfluence de lrsquoair phonatoire
Le rythme des vibrations deacutetermine la freacutequence lrsquoamplitude deacutetermine lrsquointensiteacute et la forme deacutetermine le timbre
III ANATOMIE PATHOLOGIEa) Sieacutege des leacutesions
Leur siegravege eacutelectif est lrsquoendolarynx Les leacutesions deacutebutent habituellement sur le plancher des ventricules ou sur les cordes vocales Au cours de lrsquoeacutevolution les touffes de papillomes peuvent srsquoeacutetendre agrave tout le larynx le deacutepasser et envahir lrsquohypopharynx et lrsquoarbre tracheacuteobronchique Il se produit parfois des greffes de papillomes sur les legravevres au niveau
du vestibule nasal sur la face posteacuterieure et le bord libre du voile du palais ou sur les piliers des amygdales Ces leacutesions ont peu tendance agrave srsquoeacutetendre et surtout ne reacutecidivent pas ou peu apregraves exeacuteregravese
Il nrsquoen est pas de mecircme des papillomes tracheacuteaux et bronchiquesToutes ces zones ont des caracteacuteristiques histologiques communes il
srsquoagit de jonctions entre deux types drsquoeacutepitheacutelium et sauf pour les legravevresde la jonction entre un eacutepitheacutelium malpighien et un eacutepitheacutelium cilieacute
b) ASPECT MACROSCOPIQUE
les papillomes se preacutesentent sous forme de touffes drsquoeacuteleacutements de 05 mmgrisacirctres blanchacirctres ou roseacutes
Les leacutesions peuvent ecirctre peacutediculeacutees ou sessiles Au fur et agrave mesure de lrsquoeacutevolution lrsquoaspect macroscopique peut eacutevoluer du fait de
la preacutesence de fibrose et de cicatrices laryngeacutees
c) ASPECT MICROSCOPIQUE
la prolifeacuteration tumorale est constitueacutee drsquoaxes conjonctivo_vasculaire revecirctus drsquoun eacutepitheacutelium de type malpighien bien diffeacuterencieacutehyperplasique
Lrsquoensemble de la tumeur a un aspect arborescent Les papillomes du larynx peuvent ecirctre recouverts drsquoune couche corneacutee alors qursquoagrave
lrsquoeacutetat normal la muqueuse laryngeacutee en est exempte Les cellules sont reacuteguliegraveres les mitoses rares et disperseacutees la basale est toujours
intacte le chorion non envahi Il y a parfois des atypies cellulaires ce qui rend difficile le diagnostic diffeacuterentiel
avec un eacutepitheacutelioma Les atypies cellulaires sont drsquoautant plus nombreuses que la maladie est plus
eacutetendue et a une eacutevolution plus seacutevegravere
IV ETHIOPATHGEacuteNIE A Eacutepideacutemiologie La maladie est preacutesente partout dans le monde sans preacutedominance
ethnique Son incidence est difficile agrave chiffrer Nous ne disposons que de quelques
eacutetudes eacutepideacutemiologiques Quick en 1978 parlait drsquoune incidence chez lrsquoenfant de 7100 000 des eacutetudes ameacutericaines plus reacutecentes avancent un chiffre de 5 000 agrave 25 000 cas de papillomatose laryngeacutee aux Eacutetats-Unis
Parmi les enfants il semble y avoir autant de garccedilons que de filles chez lrsquoadulte il y a une preacutedominance masculine Lrsquoacircge des patients lors de lrsquoapparition des premiers symptocircmes est tregraves
variable Il existe quelques cas de reacuteveacutelation neacuteonatale Il semble y avoir une distribution bimodale de lrsquoacircge drsquoapparition des
premiers symptocircmes la moitieacute des cas environ commence dans lrsquoenfance vers 2-5 ans lrsquoautre moitieacute commence agrave lrsquoacircge adulte vers 20-30 ans
IV) PATHOGENIE EacuteTIOLOGIE VIRALE Elle a eacuteteacute soupccedilonneacutee tregraves tocirct sur certains arguments indirects en faveur drsquoune eacutetiologie virale comme les modifications sanguines agrave type de lymphocytose et drsquoeacuteosinophilie la preacutesence agrave un tregraves faible taux drsquoanticorps antipapillomavirus (6-11)
EacuteTIOLOGIE HORMONALE Des seacuteries anciennes faisaient eacutetat drsquoune reacutegression spontaneacutee freacutequente des papillomes agrave la puberteacute ce qui avait fait eacutevoquer une eacutetiologie hormonale En fait de nombreux auteurs ont montreacute lrsquoinfluence relativement restreinte de la puberteacute sur lrsquoeacutevolution de la maladie Beaucoup de papillomatoses laryngeacutees ayant deacutebuteacute dans lrsquoenfance continuent agrave eacutevoluer agrave lrsquoacircge adulte aussi bien chez les hommes que chez les femmes
Mode de contaminationo Les virus hPV 6 et hPV 11 responsables de la papillomatose laryngeacutee sont
aussi retrouveacutes dans les condylomes veacuteneacuterienso Une contamination des enfants agrave partir de condylomes cervicaux pendant la
grossesse ou au moment de lrsquoaccouchement a eacuteteacute eacutevoqueacutee depuis fort longtemps
o Lrsquoapparition habituelle de la papillomatose laryngeacutee infantile dans la premiegravere enfance fait en effet penser agrave une infection neacuteonatale De fait on a deacutecrit des cas de papillomatose neacuteonatale chez des enfants dont la megravere eacutetait porteuse de condylomes vaginaux pendant la grossesse ou au moment de lrsquoaccouchement
o Une contamination in utero transplacentaire ou heacutematogegravene est possible En effet de lrsquoADN de hPV a eacuteteacute mis en eacutevidence dans le sang du cordon drsquoenfants neacutes de megraveres qui avaient une condylomatose asymptomatique et dans le liquide amniotique de megraveres infecteacutees
CONTAGIOSITEacuteo La papillomatose laryngeacutee nrsquoest pas consideacutereacutee comme une maladie
contagieuse il nrsquoa pas eacuteteacute rapporteacute drsquoeacutepideacutemie ni de cas familiaux (ni fregraveres et soeurs ni conjoints)
o Il nrsquoa pas non plus eacuteteacute rapporteacute de papillomatose laryngeacutee survenue chez des patients agrave un stade avanceacute du syndrome de lrsquoimmunodeacuteficience acquise (sida)
o Aucune exclusion scolaire ou drsquoune collectiviteacute nrsquoest agrave preacutevoir pour un enfant ayant une papillomatose laryngeacutee
V ETUDE CLINIQUE TDD FORME DE LrsquoENFANT
SIGNES DrsquoAPPEL Le premier signe drsquoappel est toujours la dysphonie mais elle passe parfois inaperccedilue chez le jeune
enfant ou elle est banaliseacutee drsquoougrave des retards au diagnostic La voix devient feutreacutee ou eacuterailleacutee La dysphonie varie peu drsquoun jour agrave lrsquoautre Toute dysphonie qui persiste au-delagrave de 3 semaines chez un enfant comme chez un adulte doit conduire agrave lrsquoexamen du larynx par un speacutecialiste
Les autres signes drsquoappel peuvent ecirctre une toux segraveche ou chez le nourrisson un stridor Lrsquointervalle entre les premiers symptocircmes et le diagnostic est souvent long et peut atteindre
plusieurs mois Parfois le patient nrsquoest vu qursquoau stade de dyspneacutee laryngeacutee Cette dyspneacutee est le plus souvent
progressive mais elle peut se deacutecompenser rapidement au cours drsquoune rhinopharyngite EXAMEN CLINIQUE Interrogatoire acircge mode de deacutebut date de deacutebut eacutevolution Signe physique - tirage - dyspneacutee inspiratoire - Lrsquoexamen du larynx peut se faire au miroir ou au fibroscope Il est tregraves rapide agrave reacutealiser et donne une excellente vue sur le larynx (des leacutesions drsquoaspect verruqueux ou papillomateux ) Le diagnostic est eacutevident au simple aspect du larynx Lrsquoexamen anatomopathologique ne vient que confirmer lrsquoimpression clinique
Examen compleacutementaire
-LDS permet La biopsie et le bilan preacutecis de lrsquoextension de la papillomatose laryngeacutee au cours de laquelle le traitement est deacutebuteacute
Cet examen doit ecirctre reacutealiseacute avec de grandes preacutecautions pour deacuteceler les petites leacutesions cacheacutees et ne pas creacuteer de traumatismes
Le diagnostic de petits papillomes nrsquoest pas toujours aiseacute notamment lorsqursquoils se situent sur la face infeacuterieure des cordes vocales
Par ailleurs toute irritation muqueuse doit ecirctre eacuteviteacutee afin de ne pas induire des leacutesions de papillomatose iatrogegravene
En effet les traumatismes de la muqueuse infecteacutee par le virus HPV entraicircnent une meacutetaplasie de celle-ci et un risque accru drsquoapparition de papillomes
TDM IRM nrsquo ont pas beaucoup drsquoindication
Seacuterologie La recherche et le typage de lrsquoHPV doivent ecirctre systeacutematiques car preacutesentent un inteacuterecirct pronostic
PAPILLOMATOSE LARYNGEacuteE
VI FORMES CLINIQUES1) selon lrsquo age - enfant TDD - adulte appeleacute aussi papillome corneacute qui se manifeste par
une dysphonie chronique dyspneacutee avec un potentiel de canceacuterisation
2) selon lrsquo eacutevolution - hautement reacutecidivante - moyennement reacutecidivante - peu reacutecidivante
3) selon la graviteacute - forme leacutegegravere localise au niveau du larynx - forme grave eacutetendue au bronches pharynx loge
amygdalienne vestibule nasale tracheacutee
VII DIAGNOSTIC POSITIFA Diagnostic de preacutesomption
Il repose sur
Signes drsquoappel le diagnostic est reacutealiseacute devant une
dyspneacutee un bruit respiratoire une dysphonie ou une simple gegravene laryngeacutee ou une toux chronique dysphonie chronique
LI
Lrsquoexamen au miroir laryngeacute montre des leacutesions drsquoaspect verruqueux ou papillomateux Pour le diagnostic de cette leacutesion sessile et dont la couleur est celle de la muqueuse adjacente lrsquoexamen au miroir est moins performant que la laryngoscopie directe au fibroscope elle mecircme moins performante que lrsquoendoscopie rigide sous anestheacutesie
geacuteneacuterale
B Diagnostic de certitude- Biopsie avec eacutetude anapath
VIII DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL cancer du larynx dysphonie dysfonctionnelle laryngite sous glottique
IX EVOLUTION ET COMPLICATIONReacutemissionsLa reacutegression spontaneacutee est possible mais agrave une date impossible agrave deacuteterminer Une reacutecidive peut apparaicirctre apregraves des anneacutees de reacutemission raison pour laquelle il est toujours difficile daffirmer agrave un patient quil est gueacuteri Erisen et al ont rapporteacute des reacutecidives chez des adultes 44 et 47 ans apregraves le traitement apparemment satisfaisant dune papillomatose laryngeacutee juveacutenile Reacutecidives extensionApregraves exeacuteregravese des leacutesions mecircme macroscopiquement satisfaisante la reacutecidive est la regravegle Suivant la freacutequence des reacutecidives et lextension des leacutesions on distingue des formes beacutenignes et des formes graves de papillomatose laryngeacutee
Dans les formes beacutenignes les reacutecidives sont espaceacutees peu florides Agrave cocircteacute de ces formes beacutenignes il existe des formes tregraves agressives avec des reacutecidives tregraves rapides apregraves chaque seacuteance dendoscopie sous forme tregraves floride mais aussi tregraves extensive -CANCEacuteRISATION Des cas drsquoeacutepitheacutelioma ont eacuteteacute deacutecrits chez des patients qui avaient eacuteteacute traiteacutes des mois mais parfois des anneacutees auparavant pour une papillomatose et la survenue drsquoun eacutepitheacutelioma nrsquoest pas facile agrave eacutetablir avec certitude Mais dans certains cas elle a eacuteteacute tregraves preacutecoce ou le patient nrsquoavait aucun autre facteur favorisant connu de cancer du larynx La freacutequence des deacutegeacuteneacuterescences des papillomes laryngeacutes juveacuteniles est faible Ces deacutegeacuteneacuterescences eacutetaient plus freacutequentes autrefois lorsque certains patients eacutetaient irradieacutes
deacutetresse respiratoire lors des infections de la sphegravere ORL
X TRAITEMENT1) but -soulager le patient -eacuteviter les complications
2)moyens - Lrsquoexeacuteregravese de touffes de papillomes peut ecirctre spontaneacutee lors drsquoefforts de toux si les touffes sont tregraves peacutediculeacutees
a) Traitements symptomatiques
- par voie endoscopique en laryngoscopie en suspension sous anestheacutesie geacuteneacuterale La premiegravere difficulteacute de ce type drsquoanestheacutesie est lrsquoaccegraves agrave la filiegravere laryngeacutee Les touffes de papillomes modifient lrsquoarchitecture du vestibule laryngeacute et les points de repegraveres peuvent ecirctre masqueacutes par les papillomes ou deacutetruits par les gestes opeacuteratoires preacuteceacutedents
Exeacuteregravese des papillomes agrave la pince
La reacuteduction du volume des papillomes se fait sous controcircle direct de la vue le larynx eacutetant exposeacute par une lame de laryngoscope
Vaporisation au laser
bull le rayonnements du laser vaporisent les leacutesions laser diodelaser CO2 laser argon
bull Le tir au laser est tregraves preacutecis ce qui permet de vaporiser eacutelectivement les papillomes sans toucher le tissu sain adjacent
bull Les deacutepocircts de carbone doivent ecirctre soigneusement eacutelimineacutes au fur et agrave mesure de leur formation car ils sont tregraves reacutefractaires et peuvent induire des brucirclures plus profondes
bull Les vapeurs deacutegageacutees doivent ecirctre aspireacutees Elles contiennent de lADN viral
bull Il est conseilleacute aux opeacuterateurs de porter une bavette et des lunettes pour ne pas ecirctre contamineacutes
B) Traitements agrave viseacutee curative
- autovaccins preacutepareacutes agrave partir des papillomes du patient lui-mecircme - Les antimeacutetabolites ont eacuteteacute tenteacutes dans des cas deacutesespeacutereacutes avec une efficaciteacute difficile agrave prouver Avec du meacutethotrexate 1 mgkg une agrave deux fois par semaine
- les antiviraux lrsquoaciclovir (Zovirax) a donneacute des reacutesultats contradictoires - Interfeacuteron alphaLrsquointerfeacuteron utiliseacute dans le traitement de la papillomatose laryngeacutee est lrsquointerfeacuteron alpha N1 obtenu par ADN recombinant Lrsquoaction antivirale ou antiprolifeacuterative de lrsquointerfeacuteron alpha est lieacutee agrave son activiteacute sur lrsquoimmuniteacute Le traitement par interfeacuteron nrsquoest pas toujours bientoleacutereacute Certains patients reacutepondent bien agrave ce traitement et drsquoautres pas du tout - Indol-3-carbinol Crsquoest un inducteur puissant du cytochrome P450 qui intervient dans le meacutetabolisme des oestrogegravenes
3) Indications
Formes leacutegegraveres Dans ces formes il faut privileacutegier un traitement aussi peu agressif que possible pour limiter les effets secondaires des traitements et leurs seacutequelles
Formes graves Le rythme des endoscopies peut ecirctre tregraves rapprocheacute certains patients doivent ecirctre opeacutereacutes tous les 15 jours Il est parfois neacutecessaire de recourir agrave une tracheacuteotomie Mais degraves que leacutetendue des leacutesions le permet il faut deacutecanuler le patient car la tracheacuteotomie favorise lextension des leacutesions Cest dans les formes graves neacutecessitant une ou plusieurs seacuteances de laryngoscopie directe par mois que des traitements adjuvants sont proposeacutes interfeacuteron alpha ou indol-3-carbinol
VUE ENDOSCOPIQUEDrsquoUNE PAPILLOMATOSELARYNGEacuteE RESPONSABLE DrsquoUNEDYSPHONIE MAJEURE AVECDYSPNEacuteE MODEacuteREacuteEA LA PAPILLOMATOSEENVAHIT LA CORDE ET LABANDE VENTRICULAIREDROITEB EN BAS ASPECT APREgraveSVAPORISATION AU LASER
XI CONCLUSION La papillomatose laryngeacutee est une infection virale qui touche
surtout le larynx et agrave tout acircge Le terme juveacutenile nrsquoest pas adapteacute et seule la distinction entre
forme agressive et non agressive a un inteacuterecirct Les formes agressives sont celles neacuteceacutessitant plus de dix intervention au total plus de 3-4 interventions par an ou une tracheacuteotomie
La recherche et le typage de lrsquoHPV doivent ecirctre systeacutematiques car preacutesentent un inteacuterecirct pronostic
Le traitement des leacutesions papillomateuses nrsquoest que symptomatique Il repose sur lrsquoassociation du laser et de la microchirurgie pour lrsquoeacutetage glottique Il semble qursquoun plus grand nombre drsquointerventions moins radicales et notamment eacutepargnant la commissure anteacuterieure soit preacutefeacuterable
Lrsquoobjectif est avant tout de traiter le symptome preacutevenir lrsquoobstruction et eacuteviter les seacutequelles iatrogegravenes
II RAPPEL 1 AnatomiqueOrgane noble formeacute de piegraveces cartilagineuses (cricoiumlde aryteacutenoiumldethyroiumlde eacutepiglotte cartilages accessoires)1048729 Ces piegraveces cartilagineuses sont relieacutees entre elles par des ligaments etdes muscles intrinsegraveques dont1048729 Le crico thyroiumldien = tenseur des cordes vocales1048729 Le crico aryteacutenoiumldien post = dilatateur de la glotte1048729 le crico aryteacutenoiumldien lat le thyro aryteacutenoiumldienne sup et lrsquoaryeacutepi glottique = muscles constricteurs1048729 La muqueuse endo laryngeacutee est doubleacutee par une muqueuse drsquounemembrane eacutelastique interne en relation avec les ligaments et enparticulier avec le ligament vocal1048729 Lrsquoendo larynx est diviseacute en 3 eacutetages par le plan des cordes vocales1048729 Sus glottique ou vestibulaire1048729 Glottique ou plan des cordes vocales1048729 Sous glottique1048729 Dans lrsquoensemble lrsquoinnervation sensitive est assureacutee par le nerf laryngeacutesup alors que lrsquoinnervation motrice est assureacutee par le reacutecurrent enassurant la phonation la respiration et la fonction sphincteacuterienne
2 physiologique
Lors de la phase preacute phonatoire preacuteparatoireles muscles et les cartilages du larynx rapprochent les cordes vocales les unes des autres (position phonatoire) ce qui a pour effet de reacutetreacutecir la filiegravere respiratoire Lrsquoair contenu dans les poumons est ensuite propulseacute par une
expiration active agrave travers les cordes vocales Les caracteacuteristiques anatomiques des cordes vocales permettent gracircce agrave leur structure feuilleteacutee une vibration passive de la muqueuse du bord libre sous lrsquoinfluence de lrsquoair phonatoire
Le rythme des vibrations deacutetermine la freacutequence lrsquoamplitude deacutetermine lrsquointensiteacute et la forme deacutetermine le timbre
III ANATOMIE PATHOLOGIEa) Sieacutege des leacutesions
Leur siegravege eacutelectif est lrsquoendolarynx Les leacutesions deacutebutent habituellement sur le plancher des ventricules ou sur les cordes vocales Au cours de lrsquoeacutevolution les touffes de papillomes peuvent srsquoeacutetendre agrave tout le larynx le deacutepasser et envahir lrsquohypopharynx et lrsquoarbre tracheacuteobronchique Il se produit parfois des greffes de papillomes sur les legravevres au niveau
du vestibule nasal sur la face posteacuterieure et le bord libre du voile du palais ou sur les piliers des amygdales Ces leacutesions ont peu tendance agrave srsquoeacutetendre et surtout ne reacutecidivent pas ou peu apregraves exeacuteregravese
Il nrsquoen est pas de mecircme des papillomes tracheacuteaux et bronchiquesToutes ces zones ont des caracteacuteristiques histologiques communes il
srsquoagit de jonctions entre deux types drsquoeacutepitheacutelium et sauf pour les legravevresde la jonction entre un eacutepitheacutelium malpighien et un eacutepitheacutelium cilieacute
b) ASPECT MACROSCOPIQUE
les papillomes se preacutesentent sous forme de touffes drsquoeacuteleacutements de 05 mmgrisacirctres blanchacirctres ou roseacutes
Les leacutesions peuvent ecirctre peacutediculeacutees ou sessiles Au fur et agrave mesure de lrsquoeacutevolution lrsquoaspect macroscopique peut eacutevoluer du fait de
la preacutesence de fibrose et de cicatrices laryngeacutees
c) ASPECT MICROSCOPIQUE
la prolifeacuteration tumorale est constitueacutee drsquoaxes conjonctivo_vasculaire revecirctus drsquoun eacutepitheacutelium de type malpighien bien diffeacuterencieacutehyperplasique
Lrsquoensemble de la tumeur a un aspect arborescent Les papillomes du larynx peuvent ecirctre recouverts drsquoune couche corneacutee alors qursquoagrave
lrsquoeacutetat normal la muqueuse laryngeacutee en est exempte Les cellules sont reacuteguliegraveres les mitoses rares et disperseacutees la basale est toujours
intacte le chorion non envahi Il y a parfois des atypies cellulaires ce qui rend difficile le diagnostic diffeacuterentiel
avec un eacutepitheacutelioma Les atypies cellulaires sont drsquoautant plus nombreuses que la maladie est plus
eacutetendue et a une eacutevolution plus seacutevegravere
IV ETHIOPATHGEacuteNIE A Eacutepideacutemiologie La maladie est preacutesente partout dans le monde sans preacutedominance
ethnique Son incidence est difficile agrave chiffrer Nous ne disposons que de quelques
eacutetudes eacutepideacutemiologiques Quick en 1978 parlait drsquoune incidence chez lrsquoenfant de 7100 000 des eacutetudes ameacutericaines plus reacutecentes avancent un chiffre de 5 000 agrave 25 000 cas de papillomatose laryngeacutee aux Eacutetats-Unis
Parmi les enfants il semble y avoir autant de garccedilons que de filles chez lrsquoadulte il y a une preacutedominance masculine Lrsquoacircge des patients lors de lrsquoapparition des premiers symptocircmes est tregraves
variable Il existe quelques cas de reacuteveacutelation neacuteonatale Il semble y avoir une distribution bimodale de lrsquoacircge drsquoapparition des
premiers symptocircmes la moitieacute des cas environ commence dans lrsquoenfance vers 2-5 ans lrsquoautre moitieacute commence agrave lrsquoacircge adulte vers 20-30 ans
IV) PATHOGENIE EacuteTIOLOGIE VIRALE Elle a eacuteteacute soupccedilonneacutee tregraves tocirct sur certains arguments indirects en faveur drsquoune eacutetiologie virale comme les modifications sanguines agrave type de lymphocytose et drsquoeacuteosinophilie la preacutesence agrave un tregraves faible taux drsquoanticorps antipapillomavirus (6-11)
EacuteTIOLOGIE HORMONALE Des seacuteries anciennes faisaient eacutetat drsquoune reacutegression spontaneacutee freacutequente des papillomes agrave la puberteacute ce qui avait fait eacutevoquer une eacutetiologie hormonale En fait de nombreux auteurs ont montreacute lrsquoinfluence relativement restreinte de la puberteacute sur lrsquoeacutevolution de la maladie Beaucoup de papillomatoses laryngeacutees ayant deacutebuteacute dans lrsquoenfance continuent agrave eacutevoluer agrave lrsquoacircge adulte aussi bien chez les hommes que chez les femmes
Mode de contaminationo Les virus hPV 6 et hPV 11 responsables de la papillomatose laryngeacutee sont
aussi retrouveacutes dans les condylomes veacuteneacuterienso Une contamination des enfants agrave partir de condylomes cervicaux pendant la
grossesse ou au moment de lrsquoaccouchement a eacuteteacute eacutevoqueacutee depuis fort longtemps
o Lrsquoapparition habituelle de la papillomatose laryngeacutee infantile dans la premiegravere enfance fait en effet penser agrave une infection neacuteonatale De fait on a deacutecrit des cas de papillomatose neacuteonatale chez des enfants dont la megravere eacutetait porteuse de condylomes vaginaux pendant la grossesse ou au moment de lrsquoaccouchement
o Une contamination in utero transplacentaire ou heacutematogegravene est possible En effet de lrsquoADN de hPV a eacuteteacute mis en eacutevidence dans le sang du cordon drsquoenfants neacutes de megraveres qui avaient une condylomatose asymptomatique et dans le liquide amniotique de megraveres infecteacutees
CONTAGIOSITEacuteo La papillomatose laryngeacutee nrsquoest pas consideacutereacutee comme une maladie
contagieuse il nrsquoa pas eacuteteacute rapporteacute drsquoeacutepideacutemie ni de cas familiaux (ni fregraveres et soeurs ni conjoints)
o Il nrsquoa pas non plus eacuteteacute rapporteacute de papillomatose laryngeacutee survenue chez des patients agrave un stade avanceacute du syndrome de lrsquoimmunodeacuteficience acquise (sida)
o Aucune exclusion scolaire ou drsquoune collectiviteacute nrsquoest agrave preacutevoir pour un enfant ayant une papillomatose laryngeacutee
V ETUDE CLINIQUE TDD FORME DE LrsquoENFANT
SIGNES DrsquoAPPEL Le premier signe drsquoappel est toujours la dysphonie mais elle passe parfois inaperccedilue chez le jeune
enfant ou elle est banaliseacutee drsquoougrave des retards au diagnostic La voix devient feutreacutee ou eacuterailleacutee La dysphonie varie peu drsquoun jour agrave lrsquoautre Toute dysphonie qui persiste au-delagrave de 3 semaines chez un enfant comme chez un adulte doit conduire agrave lrsquoexamen du larynx par un speacutecialiste
Les autres signes drsquoappel peuvent ecirctre une toux segraveche ou chez le nourrisson un stridor Lrsquointervalle entre les premiers symptocircmes et le diagnostic est souvent long et peut atteindre
plusieurs mois Parfois le patient nrsquoest vu qursquoau stade de dyspneacutee laryngeacutee Cette dyspneacutee est le plus souvent
progressive mais elle peut se deacutecompenser rapidement au cours drsquoune rhinopharyngite EXAMEN CLINIQUE Interrogatoire acircge mode de deacutebut date de deacutebut eacutevolution Signe physique - tirage - dyspneacutee inspiratoire - Lrsquoexamen du larynx peut se faire au miroir ou au fibroscope Il est tregraves rapide agrave reacutealiser et donne une excellente vue sur le larynx (des leacutesions drsquoaspect verruqueux ou papillomateux ) Le diagnostic est eacutevident au simple aspect du larynx Lrsquoexamen anatomopathologique ne vient que confirmer lrsquoimpression clinique
Examen compleacutementaire
-LDS permet La biopsie et le bilan preacutecis de lrsquoextension de la papillomatose laryngeacutee au cours de laquelle le traitement est deacutebuteacute
Cet examen doit ecirctre reacutealiseacute avec de grandes preacutecautions pour deacuteceler les petites leacutesions cacheacutees et ne pas creacuteer de traumatismes
Le diagnostic de petits papillomes nrsquoest pas toujours aiseacute notamment lorsqursquoils se situent sur la face infeacuterieure des cordes vocales
Par ailleurs toute irritation muqueuse doit ecirctre eacuteviteacutee afin de ne pas induire des leacutesions de papillomatose iatrogegravene
En effet les traumatismes de la muqueuse infecteacutee par le virus HPV entraicircnent une meacutetaplasie de celle-ci et un risque accru drsquoapparition de papillomes
TDM IRM nrsquo ont pas beaucoup drsquoindication
Seacuterologie La recherche et le typage de lrsquoHPV doivent ecirctre systeacutematiques car preacutesentent un inteacuterecirct pronostic
PAPILLOMATOSE LARYNGEacuteE
VI FORMES CLINIQUES1) selon lrsquo age - enfant TDD - adulte appeleacute aussi papillome corneacute qui se manifeste par
une dysphonie chronique dyspneacutee avec un potentiel de canceacuterisation
2) selon lrsquo eacutevolution - hautement reacutecidivante - moyennement reacutecidivante - peu reacutecidivante
3) selon la graviteacute - forme leacutegegravere localise au niveau du larynx - forme grave eacutetendue au bronches pharynx loge
amygdalienne vestibule nasale tracheacutee
VII DIAGNOSTIC POSITIFA Diagnostic de preacutesomption
Il repose sur
Signes drsquoappel le diagnostic est reacutealiseacute devant une
dyspneacutee un bruit respiratoire une dysphonie ou une simple gegravene laryngeacutee ou une toux chronique dysphonie chronique
LI
Lrsquoexamen au miroir laryngeacute montre des leacutesions drsquoaspect verruqueux ou papillomateux Pour le diagnostic de cette leacutesion sessile et dont la couleur est celle de la muqueuse adjacente lrsquoexamen au miroir est moins performant que la laryngoscopie directe au fibroscope elle mecircme moins performante que lrsquoendoscopie rigide sous anestheacutesie
geacuteneacuterale
B Diagnostic de certitude- Biopsie avec eacutetude anapath
VIII DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL cancer du larynx dysphonie dysfonctionnelle laryngite sous glottique
IX EVOLUTION ET COMPLICATIONReacutemissionsLa reacutegression spontaneacutee est possible mais agrave une date impossible agrave deacuteterminer Une reacutecidive peut apparaicirctre apregraves des anneacutees de reacutemission raison pour laquelle il est toujours difficile daffirmer agrave un patient quil est gueacuteri Erisen et al ont rapporteacute des reacutecidives chez des adultes 44 et 47 ans apregraves le traitement apparemment satisfaisant dune papillomatose laryngeacutee juveacutenile Reacutecidives extensionApregraves exeacuteregravese des leacutesions mecircme macroscopiquement satisfaisante la reacutecidive est la regravegle Suivant la freacutequence des reacutecidives et lextension des leacutesions on distingue des formes beacutenignes et des formes graves de papillomatose laryngeacutee
Dans les formes beacutenignes les reacutecidives sont espaceacutees peu florides Agrave cocircteacute de ces formes beacutenignes il existe des formes tregraves agressives avec des reacutecidives tregraves rapides apregraves chaque seacuteance dendoscopie sous forme tregraves floride mais aussi tregraves extensive -CANCEacuteRISATION Des cas drsquoeacutepitheacutelioma ont eacuteteacute deacutecrits chez des patients qui avaient eacuteteacute traiteacutes des mois mais parfois des anneacutees auparavant pour une papillomatose et la survenue drsquoun eacutepitheacutelioma nrsquoest pas facile agrave eacutetablir avec certitude Mais dans certains cas elle a eacuteteacute tregraves preacutecoce ou le patient nrsquoavait aucun autre facteur favorisant connu de cancer du larynx La freacutequence des deacutegeacuteneacuterescences des papillomes laryngeacutes juveacuteniles est faible Ces deacutegeacuteneacuterescences eacutetaient plus freacutequentes autrefois lorsque certains patients eacutetaient irradieacutes
deacutetresse respiratoire lors des infections de la sphegravere ORL
X TRAITEMENT1) but -soulager le patient -eacuteviter les complications
2)moyens - Lrsquoexeacuteregravese de touffes de papillomes peut ecirctre spontaneacutee lors drsquoefforts de toux si les touffes sont tregraves peacutediculeacutees
a) Traitements symptomatiques
- par voie endoscopique en laryngoscopie en suspension sous anestheacutesie geacuteneacuterale La premiegravere difficulteacute de ce type drsquoanestheacutesie est lrsquoaccegraves agrave la filiegravere laryngeacutee Les touffes de papillomes modifient lrsquoarchitecture du vestibule laryngeacute et les points de repegraveres peuvent ecirctre masqueacutes par les papillomes ou deacutetruits par les gestes opeacuteratoires preacuteceacutedents
Exeacuteregravese des papillomes agrave la pince
La reacuteduction du volume des papillomes se fait sous controcircle direct de la vue le larynx eacutetant exposeacute par une lame de laryngoscope
Vaporisation au laser
bull le rayonnements du laser vaporisent les leacutesions laser diodelaser CO2 laser argon
bull Le tir au laser est tregraves preacutecis ce qui permet de vaporiser eacutelectivement les papillomes sans toucher le tissu sain adjacent
bull Les deacutepocircts de carbone doivent ecirctre soigneusement eacutelimineacutes au fur et agrave mesure de leur formation car ils sont tregraves reacutefractaires et peuvent induire des brucirclures plus profondes
bull Les vapeurs deacutegageacutees doivent ecirctre aspireacutees Elles contiennent de lADN viral
bull Il est conseilleacute aux opeacuterateurs de porter une bavette et des lunettes pour ne pas ecirctre contamineacutes
B) Traitements agrave viseacutee curative
- autovaccins preacutepareacutes agrave partir des papillomes du patient lui-mecircme - Les antimeacutetabolites ont eacuteteacute tenteacutes dans des cas deacutesespeacutereacutes avec une efficaciteacute difficile agrave prouver Avec du meacutethotrexate 1 mgkg une agrave deux fois par semaine
- les antiviraux lrsquoaciclovir (Zovirax) a donneacute des reacutesultats contradictoires - Interfeacuteron alphaLrsquointerfeacuteron utiliseacute dans le traitement de la papillomatose laryngeacutee est lrsquointerfeacuteron alpha N1 obtenu par ADN recombinant Lrsquoaction antivirale ou antiprolifeacuterative de lrsquointerfeacuteron alpha est lieacutee agrave son activiteacute sur lrsquoimmuniteacute Le traitement par interfeacuteron nrsquoest pas toujours bientoleacutereacute Certains patients reacutepondent bien agrave ce traitement et drsquoautres pas du tout - Indol-3-carbinol Crsquoest un inducteur puissant du cytochrome P450 qui intervient dans le meacutetabolisme des oestrogegravenes
3) Indications
Formes leacutegegraveres Dans ces formes il faut privileacutegier un traitement aussi peu agressif que possible pour limiter les effets secondaires des traitements et leurs seacutequelles
Formes graves Le rythme des endoscopies peut ecirctre tregraves rapprocheacute certains patients doivent ecirctre opeacutereacutes tous les 15 jours Il est parfois neacutecessaire de recourir agrave une tracheacuteotomie Mais degraves que leacutetendue des leacutesions le permet il faut deacutecanuler le patient car la tracheacuteotomie favorise lextension des leacutesions Cest dans les formes graves neacutecessitant une ou plusieurs seacuteances de laryngoscopie directe par mois que des traitements adjuvants sont proposeacutes interfeacuteron alpha ou indol-3-carbinol
VUE ENDOSCOPIQUEDrsquoUNE PAPILLOMATOSELARYNGEacuteE RESPONSABLE DrsquoUNEDYSPHONIE MAJEURE AVECDYSPNEacuteE MODEacuteREacuteEA LA PAPILLOMATOSEENVAHIT LA CORDE ET LABANDE VENTRICULAIREDROITEB EN BAS ASPECT APREgraveSVAPORISATION AU LASER
XI CONCLUSION La papillomatose laryngeacutee est une infection virale qui touche
surtout le larynx et agrave tout acircge Le terme juveacutenile nrsquoest pas adapteacute et seule la distinction entre
forme agressive et non agressive a un inteacuterecirct Les formes agressives sont celles neacuteceacutessitant plus de dix intervention au total plus de 3-4 interventions par an ou une tracheacuteotomie
La recherche et le typage de lrsquoHPV doivent ecirctre systeacutematiques car preacutesentent un inteacuterecirct pronostic
Le traitement des leacutesions papillomateuses nrsquoest que symptomatique Il repose sur lrsquoassociation du laser et de la microchirurgie pour lrsquoeacutetage glottique Il semble qursquoun plus grand nombre drsquointerventions moins radicales et notamment eacutepargnant la commissure anteacuterieure soit preacutefeacuterable
Lrsquoobjectif est avant tout de traiter le symptome preacutevenir lrsquoobstruction et eacuteviter les seacutequelles iatrogegravenes
2 physiologique
Lors de la phase preacute phonatoire preacuteparatoireles muscles et les cartilages du larynx rapprochent les cordes vocales les unes des autres (position phonatoire) ce qui a pour effet de reacutetreacutecir la filiegravere respiratoire Lrsquoair contenu dans les poumons est ensuite propulseacute par une
expiration active agrave travers les cordes vocales Les caracteacuteristiques anatomiques des cordes vocales permettent gracircce agrave leur structure feuilleteacutee une vibration passive de la muqueuse du bord libre sous lrsquoinfluence de lrsquoair phonatoire
Le rythme des vibrations deacutetermine la freacutequence lrsquoamplitude deacutetermine lrsquointensiteacute et la forme deacutetermine le timbre
III ANATOMIE PATHOLOGIEa) Sieacutege des leacutesions
Leur siegravege eacutelectif est lrsquoendolarynx Les leacutesions deacutebutent habituellement sur le plancher des ventricules ou sur les cordes vocales Au cours de lrsquoeacutevolution les touffes de papillomes peuvent srsquoeacutetendre agrave tout le larynx le deacutepasser et envahir lrsquohypopharynx et lrsquoarbre tracheacuteobronchique Il se produit parfois des greffes de papillomes sur les legravevres au niveau
du vestibule nasal sur la face posteacuterieure et le bord libre du voile du palais ou sur les piliers des amygdales Ces leacutesions ont peu tendance agrave srsquoeacutetendre et surtout ne reacutecidivent pas ou peu apregraves exeacuteregravese
Il nrsquoen est pas de mecircme des papillomes tracheacuteaux et bronchiquesToutes ces zones ont des caracteacuteristiques histologiques communes il
srsquoagit de jonctions entre deux types drsquoeacutepitheacutelium et sauf pour les legravevresde la jonction entre un eacutepitheacutelium malpighien et un eacutepitheacutelium cilieacute
b) ASPECT MACROSCOPIQUE
les papillomes se preacutesentent sous forme de touffes drsquoeacuteleacutements de 05 mmgrisacirctres blanchacirctres ou roseacutes
Les leacutesions peuvent ecirctre peacutediculeacutees ou sessiles Au fur et agrave mesure de lrsquoeacutevolution lrsquoaspect macroscopique peut eacutevoluer du fait de
la preacutesence de fibrose et de cicatrices laryngeacutees
c) ASPECT MICROSCOPIQUE
la prolifeacuteration tumorale est constitueacutee drsquoaxes conjonctivo_vasculaire revecirctus drsquoun eacutepitheacutelium de type malpighien bien diffeacuterencieacutehyperplasique
Lrsquoensemble de la tumeur a un aspect arborescent Les papillomes du larynx peuvent ecirctre recouverts drsquoune couche corneacutee alors qursquoagrave
lrsquoeacutetat normal la muqueuse laryngeacutee en est exempte Les cellules sont reacuteguliegraveres les mitoses rares et disperseacutees la basale est toujours
intacte le chorion non envahi Il y a parfois des atypies cellulaires ce qui rend difficile le diagnostic diffeacuterentiel
avec un eacutepitheacutelioma Les atypies cellulaires sont drsquoautant plus nombreuses que la maladie est plus
eacutetendue et a une eacutevolution plus seacutevegravere
IV ETHIOPATHGEacuteNIE A Eacutepideacutemiologie La maladie est preacutesente partout dans le monde sans preacutedominance
ethnique Son incidence est difficile agrave chiffrer Nous ne disposons que de quelques
eacutetudes eacutepideacutemiologiques Quick en 1978 parlait drsquoune incidence chez lrsquoenfant de 7100 000 des eacutetudes ameacutericaines plus reacutecentes avancent un chiffre de 5 000 agrave 25 000 cas de papillomatose laryngeacutee aux Eacutetats-Unis
Parmi les enfants il semble y avoir autant de garccedilons que de filles chez lrsquoadulte il y a une preacutedominance masculine Lrsquoacircge des patients lors de lrsquoapparition des premiers symptocircmes est tregraves
variable Il existe quelques cas de reacuteveacutelation neacuteonatale Il semble y avoir une distribution bimodale de lrsquoacircge drsquoapparition des
premiers symptocircmes la moitieacute des cas environ commence dans lrsquoenfance vers 2-5 ans lrsquoautre moitieacute commence agrave lrsquoacircge adulte vers 20-30 ans
IV) PATHOGENIE EacuteTIOLOGIE VIRALE Elle a eacuteteacute soupccedilonneacutee tregraves tocirct sur certains arguments indirects en faveur drsquoune eacutetiologie virale comme les modifications sanguines agrave type de lymphocytose et drsquoeacuteosinophilie la preacutesence agrave un tregraves faible taux drsquoanticorps antipapillomavirus (6-11)
EacuteTIOLOGIE HORMONALE Des seacuteries anciennes faisaient eacutetat drsquoune reacutegression spontaneacutee freacutequente des papillomes agrave la puberteacute ce qui avait fait eacutevoquer une eacutetiologie hormonale En fait de nombreux auteurs ont montreacute lrsquoinfluence relativement restreinte de la puberteacute sur lrsquoeacutevolution de la maladie Beaucoup de papillomatoses laryngeacutees ayant deacutebuteacute dans lrsquoenfance continuent agrave eacutevoluer agrave lrsquoacircge adulte aussi bien chez les hommes que chez les femmes
Mode de contaminationo Les virus hPV 6 et hPV 11 responsables de la papillomatose laryngeacutee sont
aussi retrouveacutes dans les condylomes veacuteneacuterienso Une contamination des enfants agrave partir de condylomes cervicaux pendant la
grossesse ou au moment de lrsquoaccouchement a eacuteteacute eacutevoqueacutee depuis fort longtemps
o Lrsquoapparition habituelle de la papillomatose laryngeacutee infantile dans la premiegravere enfance fait en effet penser agrave une infection neacuteonatale De fait on a deacutecrit des cas de papillomatose neacuteonatale chez des enfants dont la megravere eacutetait porteuse de condylomes vaginaux pendant la grossesse ou au moment de lrsquoaccouchement
o Une contamination in utero transplacentaire ou heacutematogegravene est possible En effet de lrsquoADN de hPV a eacuteteacute mis en eacutevidence dans le sang du cordon drsquoenfants neacutes de megraveres qui avaient une condylomatose asymptomatique et dans le liquide amniotique de megraveres infecteacutees
CONTAGIOSITEacuteo La papillomatose laryngeacutee nrsquoest pas consideacutereacutee comme une maladie
contagieuse il nrsquoa pas eacuteteacute rapporteacute drsquoeacutepideacutemie ni de cas familiaux (ni fregraveres et soeurs ni conjoints)
o Il nrsquoa pas non plus eacuteteacute rapporteacute de papillomatose laryngeacutee survenue chez des patients agrave un stade avanceacute du syndrome de lrsquoimmunodeacuteficience acquise (sida)
o Aucune exclusion scolaire ou drsquoune collectiviteacute nrsquoest agrave preacutevoir pour un enfant ayant une papillomatose laryngeacutee
V ETUDE CLINIQUE TDD FORME DE LrsquoENFANT
SIGNES DrsquoAPPEL Le premier signe drsquoappel est toujours la dysphonie mais elle passe parfois inaperccedilue chez le jeune
enfant ou elle est banaliseacutee drsquoougrave des retards au diagnostic La voix devient feutreacutee ou eacuterailleacutee La dysphonie varie peu drsquoun jour agrave lrsquoautre Toute dysphonie qui persiste au-delagrave de 3 semaines chez un enfant comme chez un adulte doit conduire agrave lrsquoexamen du larynx par un speacutecialiste
Les autres signes drsquoappel peuvent ecirctre une toux segraveche ou chez le nourrisson un stridor Lrsquointervalle entre les premiers symptocircmes et le diagnostic est souvent long et peut atteindre
plusieurs mois Parfois le patient nrsquoest vu qursquoau stade de dyspneacutee laryngeacutee Cette dyspneacutee est le plus souvent
progressive mais elle peut se deacutecompenser rapidement au cours drsquoune rhinopharyngite EXAMEN CLINIQUE Interrogatoire acircge mode de deacutebut date de deacutebut eacutevolution Signe physique - tirage - dyspneacutee inspiratoire - Lrsquoexamen du larynx peut se faire au miroir ou au fibroscope Il est tregraves rapide agrave reacutealiser et donne une excellente vue sur le larynx (des leacutesions drsquoaspect verruqueux ou papillomateux ) Le diagnostic est eacutevident au simple aspect du larynx Lrsquoexamen anatomopathologique ne vient que confirmer lrsquoimpression clinique
Examen compleacutementaire
-LDS permet La biopsie et le bilan preacutecis de lrsquoextension de la papillomatose laryngeacutee au cours de laquelle le traitement est deacutebuteacute
Cet examen doit ecirctre reacutealiseacute avec de grandes preacutecautions pour deacuteceler les petites leacutesions cacheacutees et ne pas creacuteer de traumatismes
Le diagnostic de petits papillomes nrsquoest pas toujours aiseacute notamment lorsqursquoils se situent sur la face infeacuterieure des cordes vocales
Par ailleurs toute irritation muqueuse doit ecirctre eacuteviteacutee afin de ne pas induire des leacutesions de papillomatose iatrogegravene
En effet les traumatismes de la muqueuse infecteacutee par le virus HPV entraicircnent une meacutetaplasie de celle-ci et un risque accru drsquoapparition de papillomes
TDM IRM nrsquo ont pas beaucoup drsquoindication
Seacuterologie La recherche et le typage de lrsquoHPV doivent ecirctre systeacutematiques car preacutesentent un inteacuterecirct pronostic
PAPILLOMATOSE LARYNGEacuteE
VI FORMES CLINIQUES1) selon lrsquo age - enfant TDD - adulte appeleacute aussi papillome corneacute qui se manifeste par
une dysphonie chronique dyspneacutee avec un potentiel de canceacuterisation
2) selon lrsquo eacutevolution - hautement reacutecidivante - moyennement reacutecidivante - peu reacutecidivante
3) selon la graviteacute - forme leacutegegravere localise au niveau du larynx - forme grave eacutetendue au bronches pharynx loge
amygdalienne vestibule nasale tracheacutee
VII DIAGNOSTIC POSITIFA Diagnostic de preacutesomption
Il repose sur
Signes drsquoappel le diagnostic est reacutealiseacute devant une
dyspneacutee un bruit respiratoire une dysphonie ou une simple gegravene laryngeacutee ou une toux chronique dysphonie chronique
LI
Lrsquoexamen au miroir laryngeacute montre des leacutesions drsquoaspect verruqueux ou papillomateux Pour le diagnostic de cette leacutesion sessile et dont la couleur est celle de la muqueuse adjacente lrsquoexamen au miroir est moins performant que la laryngoscopie directe au fibroscope elle mecircme moins performante que lrsquoendoscopie rigide sous anestheacutesie
geacuteneacuterale
B Diagnostic de certitude- Biopsie avec eacutetude anapath
VIII DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL cancer du larynx dysphonie dysfonctionnelle laryngite sous glottique
IX EVOLUTION ET COMPLICATIONReacutemissionsLa reacutegression spontaneacutee est possible mais agrave une date impossible agrave deacuteterminer Une reacutecidive peut apparaicirctre apregraves des anneacutees de reacutemission raison pour laquelle il est toujours difficile daffirmer agrave un patient quil est gueacuteri Erisen et al ont rapporteacute des reacutecidives chez des adultes 44 et 47 ans apregraves le traitement apparemment satisfaisant dune papillomatose laryngeacutee juveacutenile Reacutecidives extensionApregraves exeacuteregravese des leacutesions mecircme macroscopiquement satisfaisante la reacutecidive est la regravegle Suivant la freacutequence des reacutecidives et lextension des leacutesions on distingue des formes beacutenignes et des formes graves de papillomatose laryngeacutee
Dans les formes beacutenignes les reacutecidives sont espaceacutees peu florides Agrave cocircteacute de ces formes beacutenignes il existe des formes tregraves agressives avec des reacutecidives tregraves rapides apregraves chaque seacuteance dendoscopie sous forme tregraves floride mais aussi tregraves extensive -CANCEacuteRISATION Des cas drsquoeacutepitheacutelioma ont eacuteteacute deacutecrits chez des patients qui avaient eacuteteacute traiteacutes des mois mais parfois des anneacutees auparavant pour une papillomatose et la survenue drsquoun eacutepitheacutelioma nrsquoest pas facile agrave eacutetablir avec certitude Mais dans certains cas elle a eacuteteacute tregraves preacutecoce ou le patient nrsquoavait aucun autre facteur favorisant connu de cancer du larynx La freacutequence des deacutegeacuteneacuterescences des papillomes laryngeacutes juveacuteniles est faible Ces deacutegeacuteneacuterescences eacutetaient plus freacutequentes autrefois lorsque certains patients eacutetaient irradieacutes
deacutetresse respiratoire lors des infections de la sphegravere ORL
X TRAITEMENT1) but -soulager le patient -eacuteviter les complications
2)moyens - Lrsquoexeacuteregravese de touffes de papillomes peut ecirctre spontaneacutee lors drsquoefforts de toux si les touffes sont tregraves peacutediculeacutees
a) Traitements symptomatiques
- par voie endoscopique en laryngoscopie en suspension sous anestheacutesie geacuteneacuterale La premiegravere difficulteacute de ce type drsquoanestheacutesie est lrsquoaccegraves agrave la filiegravere laryngeacutee Les touffes de papillomes modifient lrsquoarchitecture du vestibule laryngeacute et les points de repegraveres peuvent ecirctre masqueacutes par les papillomes ou deacutetruits par les gestes opeacuteratoires preacuteceacutedents
Exeacuteregravese des papillomes agrave la pince
La reacuteduction du volume des papillomes se fait sous controcircle direct de la vue le larynx eacutetant exposeacute par une lame de laryngoscope
Vaporisation au laser
bull le rayonnements du laser vaporisent les leacutesions laser diodelaser CO2 laser argon
bull Le tir au laser est tregraves preacutecis ce qui permet de vaporiser eacutelectivement les papillomes sans toucher le tissu sain adjacent
bull Les deacutepocircts de carbone doivent ecirctre soigneusement eacutelimineacutes au fur et agrave mesure de leur formation car ils sont tregraves reacutefractaires et peuvent induire des brucirclures plus profondes
bull Les vapeurs deacutegageacutees doivent ecirctre aspireacutees Elles contiennent de lADN viral
bull Il est conseilleacute aux opeacuterateurs de porter une bavette et des lunettes pour ne pas ecirctre contamineacutes
B) Traitements agrave viseacutee curative
- autovaccins preacutepareacutes agrave partir des papillomes du patient lui-mecircme - Les antimeacutetabolites ont eacuteteacute tenteacutes dans des cas deacutesespeacutereacutes avec une efficaciteacute difficile agrave prouver Avec du meacutethotrexate 1 mgkg une agrave deux fois par semaine
- les antiviraux lrsquoaciclovir (Zovirax) a donneacute des reacutesultats contradictoires - Interfeacuteron alphaLrsquointerfeacuteron utiliseacute dans le traitement de la papillomatose laryngeacutee est lrsquointerfeacuteron alpha N1 obtenu par ADN recombinant Lrsquoaction antivirale ou antiprolifeacuterative de lrsquointerfeacuteron alpha est lieacutee agrave son activiteacute sur lrsquoimmuniteacute Le traitement par interfeacuteron nrsquoest pas toujours bientoleacutereacute Certains patients reacutepondent bien agrave ce traitement et drsquoautres pas du tout - Indol-3-carbinol Crsquoest un inducteur puissant du cytochrome P450 qui intervient dans le meacutetabolisme des oestrogegravenes
3) Indications
Formes leacutegegraveres Dans ces formes il faut privileacutegier un traitement aussi peu agressif que possible pour limiter les effets secondaires des traitements et leurs seacutequelles
Formes graves Le rythme des endoscopies peut ecirctre tregraves rapprocheacute certains patients doivent ecirctre opeacutereacutes tous les 15 jours Il est parfois neacutecessaire de recourir agrave une tracheacuteotomie Mais degraves que leacutetendue des leacutesions le permet il faut deacutecanuler le patient car la tracheacuteotomie favorise lextension des leacutesions Cest dans les formes graves neacutecessitant une ou plusieurs seacuteances de laryngoscopie directe par mois que des traitements adjuvants sont proposeacutes interfeacuteron alpha ou indol-3-carbinol
VUE ENDOSCOPIQUEDrsquoUNE PAPILLOMATOSELARYNGEacuteE RESPONSABLE DrsquoUNEDYSPHONIE MAJEURE AVECDYSPNEacuteE MODEacuteREacuteEA LA PAPILLOMATOSEENVAHIT LA CORDE ET LABANDE VENTRICULAIREDROITEB EN BAS ASPECT APREgraveSVAPORISATION AU LASER
XI CONCLUSION La papillomatose laryngeacutee est une infection virale qui touche
surtout le larynx et agrave tout acircge Le terme juveacutenile nrsquoest pas adapteacute et seule la distinction entre
forme agressive et non agressive a un inteacuterecirct Les formes agressives sont celles neacuteceacutessitant plus de dix intervention au total plus de 3-4 interventions par an ou une tracheacuteotomie
La recherche et le typage de lrsquoHPV doivent ecirctre systeacutematiques car preacutesentent un inteacuterecirct pronostic
Le traitement des leacutesions papillomateuses nrsquoest que symptomatique Il repose sur lrsquoassociation du laser et de la microchirurgie pour lrsquoeacutetage glottique Il semble qursquoun plus grand nombre drsquointerventions moins radicales et notamment eacutepargnant la commissure anteacuterieure soit preacutefeacuterable
Lrsquoobjectif est avant tout de traiter le symptome preacutevenir lrsquoobstruction et eacuteviter les seacutequelles iatrogegravenes
III ANATOMIE PATHOLOGIEa) Sieacutege des leacutesions
Leur siegravege eacutelectif est lrsquoendolarynx Les leacutesions deacutebutent habituellement sur le plancher des ventricules ou sur les cordes vocales Au cours de lrsquoeacutevolution les touffes de papillomes peuvent srsquoeacutetendre agrave tout le larynx le deacutepasser et envahir lrsquohypopharynx et lrsquoarbre tracheacuteobronchique Il se produit parfois des greffes de papillomes sur les legravevres au niveau
du vestibule nasal sur la face posteacuterieure et le bord libre du voile du palais ou sur les piliers des amygdales Ces leacutesions ont peu tendance agrave srsquoeacutetendre et surtout ne reacutecidivent pas ou peu apregraves exeacuteregravese
Il nrsquoen est pas de mecircme des papillomes tracheacuteaux et bronchiquesToutes ces zones ont des caracteacuteristiques histologiques communes il
srsquoagit de jonctions entre deux types drsquoeacutepitheacutelium et sauf pour les legravevresde la jonction entre un eacutepitheacutelium malpighien et un eacutepitheacutelium cilieacute
b) ASPECT MACROSCOPIQUE
les papillomes se preacutesentent sous forme de touffes drsquoeacuteleacutements de 05 mmgrisacirctres blanchacirctres ou roseacutes
Les leacutesions peuvent ecirctre peacutediculeacutees ou sessiles Au fur et agrave mesure de lrsquoeacutevolution lrsquoaspect macroscopique peut eacutevoluer du fait de
la preacutesence de fibrose et de cicatrices laryngeacutees
c) ASPECT MICROSCOPIQUE
la prolifeacuteration tumorale est constitueacutee drsquoaxes conjonctivo_vasculaire revecirctus drsquoun eacutepitheacutelium de type malpighien bien diffeacuterencieacutehyperplasique
Lrsquoensemble de la tumeur a un aspect arborescent Les papillomes du larynx peuvent ecirctre recouverts drsquoune couche corneacutee alors qursquoagrave
lrsquoeacutetat normal la muqueuse laryngeacutee en est exempte Les cellules sont reacuteguliegraveres les mitoses rares et disperseacutees la basale est toujours
intacte le chorion non envahi Il y a parfois des atypies cellulaires ce qui rend difficile le diagnostic diffeacuterentiel
avec un eacutepitheacutelioma Les atypies cellulaires sont drsquoautant plus nombreuses que la maladie est plus
eacutetendue et a une eacutevolution plus seacutevegravere
IV ETHIOPATHGEacuteNIE A Eacutepideacutemiologie La maladie est preacutesente partout dans le monde sans preacutedominance
ethnique Son incidence est difficile agrave chiffrer Nous ne disposons que de quelques
eacutetudes eacutepideacutemiologiques Quick en 1978 parlait drsquoune incidence chez lrsquoenfant de 7100 000 des eacutetudes ameacutericaines plus reacutecentes avancent un chiffre de 5 000 agrave 25 000 cas de papillomatose laryngeacutee aux Eacutetats-Unis
Parmi les enfants il semble y avoir autant de garccedilons que de filles chez lrsquoadulte il y a une preacutedominance masculine Lrsquoacircge des patients lors de lrsquoapparition des premiers symptocircmes est tregraves
variable Il existe quelques cas de reacuteveacutelation neacuteonatale Il semble y avoir une distribution bimodale de lrsquoacircge drsquoapparition des
premiers symptocircmes la moitieacute des cas environ commence dans lrsquoenfance vers 2-5 ans lrsquoautre moitieacute commence agrave lrsquoacircge adulte vers 20-30 ans
IV) PATHOGENIE EacuteTIOLOGIE VIRALE Elle a eacuteteacute soupccedilonneacutee tregraves tocirct sur certains arguments indirects en faveur drsquoune eacutetiologie virale comme les modifications sanguines agrave type de lymphocytose et drsquoeacuteosinophilie la preacutesence agrave un tregraves faible taux drsquoanticorps antipapillomavirus (6-11)
EacuteTIOLOGIE HORMONALE Des seacuteries anciennes faisaient eacutetat drsquoune reacutegression spontaneacutee freacutequente des papillomes agrave la puberteacute ce qui avait fait eacutevoquer une eacutetiologie hormonale En fait de nombreux auteurs ont montreacute lrsquoinfluence relativement restreinte de la puberteacute sur lrsquoeacutevolution de la maladie Beaucoup de papillomatoses laryngeacutees ayant deacutebuteacute dans lrsquoenfance continuent agrave eacutevoluer agrave lrsquoacircge adulte aussi bien chez les hommes que chez les femmes
Mode de contaminationo Les virus hPV 6 et hPV 11 responsables de la papillomatose laryngeacutee sont
aussi retrouveacutes dans les condylomes veacuteneacuterienso Une contamination des enfants agrave partir de condylomes cervicaux pendant la
grossesse ou au moment de lrsquoaccouchement a eacuteteacute eacutevoqueacutee depuis fort longtemps
o Lrsquoapparition habituelle de la papillomatose laryngeacutee infantile dans la premiegravere enfance fait en effet penser agrave une infection neacuteonatale De fait on a deacutecrit des cas de papillomatose neacuteonatale chez des enfants dont la megravere eacutetait porteuse de condylomes vaginaux pendant la grossesse ou au moment de lrsquoaccouchement
o Une contamination in utero transplacentaire ou heacutematogegravene est possible En effet de lrsquoADN de hPV a eacuteteacute mis en eacutevidence dans le sang du cordon drsquoenfants neacutes de megraveres qui avaient une condylomatose asymptomatique et dans le liquide amniotique de megraveres infecteacutees
CONTAGIOSITEacuteo La papillomatose laryngeacutee nrsquoest pas consideacutereacutee comme une maladie
contagieuse il nrsquoa pas eacuteteacute rapporteacute drsquoeacutepideacutemie ni de cas familiaux (ni fregraveres et soeurs ni conjoints)
o Il nrsquoa pas non plus eacuteteacute rapporteacute de papillomatose laryngeacutee survenue chez des patients agrave un stade avanceacute du syndrome de lrsquoimmunodeacuteficience acquise (sida)
o Aucune exclusion scolaire ou drsquoune collectiviteacute nrsquoest agrave preacutevoir pour un enfant ayant une papillomatose laryngeacutee
V ETUDE CLINIQUE TDD FORME DE LrsquoENFANT
SIGNES DrsquoAPPEL Le premier signe drsquoappel est toujours la dysphonie mais elle passe parfois inaperccedilue chez le jeune
enfant ou elle est banaliseacutee drsquoougrave des retards au diagnostic La voix devient feutreacutee ou eacuterailleacutee La dysphonie varie peu drsquoun jour agrave lrsquoautre Toute dysphonie qui persiste au-delagrave de 3 semaines chez un enfant comme chez un adulte doit conduire agrave lrsquoexamen du larynx par un speacutecialiste
Les autres signes drsquoappel peuvent ecirctre une toux segraveche ou chez le nourrisson un stridor Lrsquointervalle entre les premiers symptocircmes et le diagnostic est souvent long et peut atteindre
plusieurs mois Parfois le patient nrsquoest vu qursquoau stade de dyspneacutee laryngeacutee Cette dyspneacutee est le plus souvent
progressive mais elle peut se deacutecompenser rapidement au cours drsquoune rhinopharyngite EXAMEN CLINIQUE Interrogatoire acircge mode de deacutebut date de deacutebut eacutevolution Signe physique - tirage - dyspneacutee inspiratoire - Lrsquoexamen du larynx peut se faire au miroir ou au fibroscope Il est tregraves rapide agrave reacutealiser et donne une excellente vue sur le larynx (des leacutesions drsquoaspect verruqueux ou papillomateux ) Le diagnostic est eacutevident au simple aspect du larynx Lrsquoexamen anatomopathologique ne vient que confirmer lrsquoimpression clinique
Examen compleacutementaire
-LDS permet La biopsie et le bilan preacutecis de lrsquoextension de la papillomatose laryngeacutee au cours de laquelle le traitement est deacutebuteacute
Cet examen doit ecirctre reacutealiseacute avec de grandes preacutecautions pour deacuteceler les petites leacutesions cacheacutees et ne pas creacuteer de traumatismes
Le diagnostic de petits papillomes nrsquoest pas toujours aiseacute notamment lorsqursquoils se situent sur la face infeacuterieure des cordes vocales
Par ailleurs toute irritation muqueuse doit ecirctre eacuteviteacutee afin de ne pas induire des leacutesions de papillomatose iatrogegravene
En effet les traumatismes de la muqueuse infecteacutee par le virus HPV entraicircnent une meacutetaplasie de celle-ci et un risque accru drsquoapparition de papillomes
TDM IRM nrsquo ont pas beaucoup drsquoindication
Seacuterologie La recherche et le typage de lrsquoHPV doivent ecirctre systeacutematiques car preacutesentent un inteacuterecirct pronostic
PAPILLOMATOSE LARYNGEacuteE
VI FORMES CLINIQUES1) selon lrsquo age - enfant TDD - adulte appeleacute aussi papillome corneacute qui se manifeste par
une dysphonie chronique dyspneacutee avec un potentiel de canceacuterisation
2) selon lrsquo eacutevolution - hautement reacutecidivante - moyennement reacutecidivante - peu reacutecidivante
3) selon la graviteacute - forme leacutegegravere localise au niveau du larynx - forme grave eacutetendue au bronches pharynx loge
amygdalienne vestibule nasale tracheacutee
VII DIAGNOSTIC POSITIFA Diagnostic de preacutesomption
Il repose sur
Signes drsquoappel le diagnostic est reacutealiseacute devant une
dyspneacutee un bruit respiratoire une dysphonie ou une simple gegravene laryngeacutee ou une toux chronique dysphonie chronique
LI
Lrsquoexamen au miroir laryngeacute montre des leacutesions drsquoaspect verruqueux ou papillomateux Pour le diagnostic de cette leacutesion sessile et dont la couleur est celle de la muqueuse adjacente lrsquoexamen au miroir est moins performant que la laryngoscopie directe au fibroscope elle mecircme moins performante que lrsquoendoscopie rigide sous anestheacutesie
geacuteneacuterale
B Diagnostic de certitude- Biopsie avec eacutetude anapath
VIII DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL cancer du larynx dysphonie dysfonctionnelle laryngite sous glottique
IX EVOLUTION ET COMPLICATIONReacutemissionsLa reacutegression spontaneacutee est possible mais agrave une date impossible agrave deacuteterminer Une reacutecidive peut apparaicirctre apregraves des anneacutees de reacutemission raison pour laquelle il est toujours difficile daffirmer agrave un patient quil est gueacuteri Erisen et al ont rapporteacute des reacutecidives chez des adultes 44 et 47 ans apregraves le traitement apparemment satisfaisant dune papillomatose laryngeacutee juveacutenile Reacutecidives extensionApregraves exeacuteregravese des leacutesions mecircme macroscopiquement satisfaisante la reacutecidive est la regravegle Suivant la freacutequence des reacutecidives et lextension des leacutesions on distingue des formes beacutenignes et des formes graves de papillomatose laryngeacutee
Dans les formes beacutenignes les reacutecidives sont espaceacutees peu florides Agrave cocircteacute de ces formes beacutenignes il existe des formes tregraves agressives avec des reacutecidives tregraves rapides apregraves chaque seacuteance dendoscopie sous forme tregraves floride mais aussi tregraves extensive -CANCEacuteRISATION Des cas drsquoeacutepitheacutelioma ont eacuteteacute deacutecrits chez des patients qui avaient eacuteteacute traiteacutes des mois mais parfois des anneacutees auparavant pour une papillomatose et la survenue drsquoun eacutepitheacutelioma nrsquoest pas facile agrave eacutetablir avec certitude Mais dans certains cas elle a eacuteteacute tregraves preacutecoce ou le patient nrsquoavait aucun autre facteur favorisant connu de cancer du larynx La freacutequence des deacutegeacuteneacuterescences des papillomes laryngeacutes juveacuteniles est faible Ces deacutegeacuteneacuterescences eacutetaient plus freacutequentes autrefois lorsque certains patients eacutetaient irradieacutes
deacutetresse respiratoire lors des infections de la sphegravere ORL
X TRAITEMENT1) but -soulager le patient -eacuteviter les complications
2)moyens - Lrsquoexeacuteregravese de touffes de papillomes peut ecirctre spontaneacutee lors drsquoefforts de toux si les touffes sont tregraves peacutediculeacutees
a) Traitements symptomatiques
- par voie endoscopique en laryngoscopie en suspension sous anestheacutesie geacuteneacuterale La premiegravere difficulteacute de ce type drsquoanestheacutesie est lrsquoaccegraves agrave la filiegravere laryngeacutee Les touffes de papillomes modifient lrsquoarchitecture du vestibule laryngeacute et les points de repegraveres peuvent ecirctre masqueacutes par les papillomes ou deacutetruits par les gestes opeacuteratoires preacuteceacutedents
Exeacuteregravese des papillomes agrave la pince
La reacuteduction du volume des papillomes se fait sous controcircle direct de la vue le larynx eacutetant exposeacute par une lame de laryngoscope
Vaporisation au laser
bull le rayonnements du laser vaporisent les leacutesions laser diodelaser CO2 laser argon
bull Le tir au laser est tregraves preacutecis ce qui permet de vaporiser eacutelectivement les papillomes sans toucher le tissu sain adjacent
bull Les deacutepocircts de carbone doivent ecirctre soigneusement eacutelimineacutes au fur et agrave mesure de leur formation car ils sont tregraves reacutefractaires et peuvent induire des brucirclures plus profondes
bull Les vapeurs deacutegageacutees doivent ecirctre aspireacutees Elles contiennent de lADN viral
bull Il est conseilleacute aux opeacuterateurs de porter une bavette et des lunettes pour ne pas ecirctre contamineacutes
B) Traitements agrave viseacutee curative
- autovaccins preacutepareacutes agrave partir des papillomes du patient lui-mecircme - Les antimeacutetabolites ont eacuteteacute tenteacutes dans des cas deacutesespeacutereacutes avec une efficaciteacute difficile agrave prouver Avec du meacutethotrexate 1 mgkg une agrave deux fois par semaine
- les antiviraux lrsquoaciclovir (Zovirax) a donneacute des reacutesultats contradictoires - Interfeacuteron alphaLrsquointerfeacuteron utiliseacute dans le traitement de la papillomatose laryngeacutee est lrsquointerfeacuteron alpha N1 obtenu par ADN recombinant Lrsquoaction antivirale ou antiprolifeacuterative de lrsquointerfeacuteron alpha est lieacutee agrave son activiteacute sur lrsquoimmuniteacute Le traitement par interfeacuteron nrsquoest pas toujours bientoleacutereacute Certains patients reacutepondent bien agrave ce traitement et drsquoautres pas du tout - Indol-3-carbinol Crsquoest un inducteur puissant du cytochrome P450 qui intervient dans le meacutetabolisme des oestrogegravenes
3) Indications
Formes leacutegegraveres Dans ces formes il faut privileacutegier un traitement aussi peu agressif que possible pour limiter les effets secondaires des traitements et leurs seacutequelles
Formes graves Le rythme des endoscopies peut ecirctre tregraves rapprocheacute certains patients doivent ecirctre opeacutereacutes tous les 15 jours Il est parfois neacutecessaire de recourir agrave une tracheacuteotomie Mais degraves que leacutetendue des leacutesions le permet il faut deacutecanuler le patient car la tracheacuteotomie favorise lextension des leacutesions Cest dans les formes graves neacutecessitant une ou plusieurs seacuteances de laryngoscopie directe par mois que des traitements adjuvants sont proposeacutes interfeacuteron alpha ou indol-3-carbinol
VUE ENDOSCOPIQUEDrsquoUNE PAPILLOMATOSELARYNGEacuteE RESPONSABLE DrsquoUNEDYSPHONIE MAJEURE AVECDYSPNEacuteE MODEacuteREacuteEA LA PAPILLOMATOSEENVAHIT LA CORDE ET LABANDE VENTRICULAIREDROITEB EN BAS ASPECT APREgraveSVAPORISATION AU LASER
XI CONCLUSION La papillomatose laryngeacutee est une infection virale qui touche
surtout le larynx et agrave tout acircge Le terme juveacutenile nrsquoest pas adapteacute et seule la distinction entre
forme agressive et non agressive a un inteacuterecirct Les formes agressives sont celles neacuteceacutessitant plus de dix intervention au total plus de 3-4 interventions par an ou une tracheacuteotomie
La recherche et le typage de lrsquoHPV doivent ecirctre systeacutematiques car preacutesentent un inteacuterecirct pronostic
Le traitement des leacutesions papillomateuses nrsquoest que symptomatique Il repose sur lrsquoassociation du laser et de la microchirurgie pour lrsquoeacutetage glottique Il semble qursquoun plus grand nombre drsquointerventions moins radicales et notamment eacutepargnant la commissure anteacuterieure soit preacutefeacuterable
Lrsquoobjectif est avant tout de traiter le symptome preacutevenir lrsquoobstruction et eacuteviter les seacutequelles iatrogegravenes
b) ASPECT MACROSCOPIQUE
les papillomes se preacutesentent sous forme de touffes drsquoeacuteleacutements de 05 mmgrisacirctres blanchacirctres ou roseacutes
Les leacutesions peuvent ecirctre peacutediculeacutees ou sessiles Au fur et agrave mesure de lrsquoeacutevolution lrsquoaspect macroscopique peut eacutevoluer du fait de
la preacutesence de fibrose et de cicatrices laryngeacutees
c) ASPECT MICROSCOPIQUE
la prolifeacuteration tumorale est constitueacutee drsquoaxes conjonctivo_vasculaire revecirctus drsquoun eacutepitheacutelium de type malpighien bien diffeacuterencieacutehyperplasique
Lrsquoensemble de la tumeur a un aspect arborescent Les papillomes du larynx peuvent ecirctre recouverts drsquoune couche corneacutee alors qursquoagrave
lrsquoeacutetat normal la muqueuse laryngeacutee en est exempte Les cellules sont reacuteguliegraveres les mitoses rares et disperseacutees la basale est toujours
intacte le chorion non envahi Il y a parfois des atypies cellulaires ce qui rend difficile le diagnostic diffeacuterentiel
avec un eacutepitheacutelioma Les atypies cellulaires sont drsquoautant plus nombreuses que la maladie est plus
eacutetendue et a une eacutevolution plus seacutevegravere
IV ETHIOPATHGEacuteNIE A Eacutepideacutemiologie La maladie est preacutesente partout dans le monde sans preacutedominance
ethnique Son incidence est difficile agrave chiffrer Nous ne disposons que de quelques
eacutetudes eacutepideacutemiologiques Quick en 1978 parlait drsquoune incidence chez lrsquoenfant de 7100 000 des eacutetudes ameacutericaines plus reacutecentes avancent un chiffre de 5 000 agrave 25 000 cas de papillomatose laryngeacutee aux Eacutetats-Unis
Parmi les enfants il semble y avoir autant de garccedilons que de filles chez lrsquoadulte il y a une preacutedominance masculine Lrsquoacircge des patients lors de lrsquoapparition des premiers symptocircmes est tregraves
variable Il existe quelques cas de reacuteveacutelation neacuteonatale Il semble y avoir une distribution bimodale de lrsquoacircge drsquoapparition des
premiers symptocircmes la moitieacute des cas environ commence dans lrsquoenfance vers 2-5 ans lrsquoautre moitieacute commence agrave lrsquoacircge adulte vers 20-30 ans
IV) PATHOGENIE EacuteTIOLOGIE VIRALE Elle a eacuteteacute soupccedilonneacutee tregraves tocirct sur certains arguments indirects en faveur drsquoune eacutetiologie virale comme les modifications sanguines agrave type de lymphocytose et drsquoeacuteosinophilie la preacutesence agrave un tregraves faible taux drsquoanticorps antipapillomavirus (6-11)
EacuteTIOLOGIE HORMONALE Des seacuteries anciennes faisaient eacutetat drsquoune reacutegression spontaneacutee freacutequente des papillomes agrave la puberteacute ce qui avait fait eacutevoquer une eacutetiologie hormonale En fait de nombreux auteurs ont montreacute lrsquoinfluence relativement restreinte de la puberteacute sur lrsquoeacutevolution de la maladie Beaucoup de papillomatoses laryngeacutees ayant deacutebuteacute dans lrsquoenfance continuent agrave eacutevoluer agrave lrsquoacircge adulte aussi bien chez les hommes que chez les femmes
Mode de contaminationo Les virus hPV 6 et hPV 11 responsables de la papillomatose laryngeacutee sont
aussi retrouveacutes dans les condylomes veacuteneacuterienso Une contamination des enfants agrave partir de condylomes cervicaux pendant la
grossesse ou au moment de lrsquoaccouchement a eacuteteacute eacutevoqueacutee depuis fort longtemps
o Lrsquoapparition habituelle de la papillomatose laryngeacutee infantile dans la premiegravere enfance fait en effet penser agrave une infection neacuteonatale De fait on a deacutecrit des cas de papillomatose neacuteonatale chez des enfants dont la megravere eacutetait porteuse de condylomes vaginaux pendant la grossesse ou au moment de lrsquoaccouchement
o Une contamination in utero transplacentaire ou heacutematogegravene est possible En effet de lrsquoADN de hPV a eacuteteacute mis en eacutevidence dans le sang du cordon drsquoenfants neacutes de megraveres qui avaient une condylomatose asymptomatique et dans le liquide amniotique de megraveres infecteacutees
CONTAGIOSITEacuteo La papillomatose laryngeacutee nrsquoest pas consideacutereacutee comme une maladie
contagieuse il nrsquoa pas eacuteteacute rapporteacute drsquoeacutepideacutemie ni de cas familiaux (ni fregraveres et soeurs ni conjoints)
o Il nrsquoa pas non plus eacuteteacute rapporteacute de papillomatose laryngeacutee survenue chez des patients agrave un stade avanceacute du syndrome de lrsquoimmunodeacuteficience acquise (sida)
o Aucune exclusion scolaire ou drsquoune collectiviteacute nrsquoest agrave preacutevoir pour un enfant ayant une papillomatose laryngeacutee
V ETUDE CLINIQUE TDD FORME DE LrsquoENFANT
SIGNES DrsquoAPPEL Le premier signe drsquoappel est toujours la dysphonie mais elle passe parfois inaperccedilue chez le jeune
enfant ou elle est banaliseacutee drsquoougrave des retards au diagnostic La voix devient feutreacutee ou eacuterailleacutee La dysphonie varie peu drsquoun jour agrave lrsquoautre Toute dysphonie qui persiste au-delagrave de 3 semaines chez un enfant comme chez un adulte doit conduire agrave lrsquoexamen du larynx par un speacutecialiste
Les autres signes drsquoappel peuvent ecirctre une toux segraveche ou chez le nourrisson un stridor Lrsquointervalle entre les premiers symptocircmes et le diagnostic est souvent long et peut atteindre
plusieurs mois Parfois le patient nrsquoest vu qursquoau stade de dyspneacutee laryngeacutee Cette dyspneacutee est le plus souvent
progressive mais elle peut se deacutecompenser rapidement au cours drsquoune rhinopharyngite EXAMEN CLINIQUE Interrogatoire acircge mode de deacutebut date de deacutebut eacutevolution Signe physique - tirage - dyspneacutee inspiratoire - Lrsquoexamen du larynx peut se faire au miroir ou au fibroscope Il est tregraves rapide agrave reacutealiser et donne une excellente vue sur le larynx (des leacutesions drsquoaspect verruqueux ou papillomateux ) Le diagnostic est eacutevident au simple aspect du larynx Lrsquoexamen anatomopathologique ne vient que confirmer lrsquoimpression clinique
Examen compleacutementaire
-LDS permet La biopsie et le bilan preacutecis de lrsquoextension de la papillomatose laryngeacutee au cours de laquelle le traitement est deacutebuteacute
Cet examen doit ecirctre reacutealiseacute avec de grandes preacutecautions pour deacuteceler les petites leacutesions cacheacutees et ne pas creacuteer de traumatismes
Le diagnostic de petits papillomes nrsquoest pas toujours aiseacute notamment lorsqursquoils se situent sur la face infeacuterieure des cordes vocales
Par ailleurs toute irritation muqueuse doit ecirctre eacuteviteacutee afin de ne pas induire des leacutesions de papillomatose iatrogegravene
En effet les traumatismes de la muqueuse infecteacutee par le virus HPV entraicircnent une meacutetaplasie de celle-ci et un risque accru drsquoapparition de papillomes
TDM IRM nrsquo ont pas beaucoup drsquoindication
Seacuterologie La recherche et le typage de lrsquoHPV doivent ecirctre systeacutematiques car preacutesentent un inteacuterecirct pronostic
PAPILLOMATOSE LARYNGEacuteE
VI FORMES CLINIQUES1) selon lrsquo age - enfant TDD - adulte appeleacute aussi papillome corneacute qui se manifeste par
une dysphonie chronique dyspneacutee avec un potentiel de canceacuterisation
2) selon lrsquo eacutevolution - hautement reacutecidivante - moyennement reacutecidivante - peu reacutecidivante
3) selon la graviteacute - forme leacutegegravere localise au niveau du larynx - forme grave eacutetendue au bronches pharynx loge
amygdalienne vestibule nasale tracheacutee
VII DIAGNOSTIC POSITIFA Diagnostic de preacutesomption
Il repose sur
Signes drsquoappel le diagnostic est reacutealiseacute devant une
dyspneacutee un bruit respiratoire une dysphonie ou une simple gegravene laryngeacutee ou une toux chronique dysphonie chronique
LI
Lrsquoexamen au miroir laryngeacute montre des leacutesions drsquoaspect verruqueux ou papillomateux Pour le diagnostic de cette leacutesion sessile et dont la couleur est celle de la muqueuse adjacente lrsquoexamen au miroir est moins performant que la laryngoscopie directe au fibroscope elle mecircme moins performante que lrsquoendoscopie rigide sous anestheacutesie
geacuteneacuterale
B Diagnostic de certitude- Biopsie avec eacutetude anapath
VIII DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL cancer du larynx dysphonie dysfonctionnelle laryngite sous glottique
IX EVOLUTION ET COMPLICATIONReacutemissionsLa reacutegression spontaneacutee est possible mais agrave une date impossible agrave deacuteterminer Une reacutecidive peut apparaicirctre apregraves des anneacutees de reacutemission raison pour laquelle il est toujours difficile daffirmer agrave un patient quil est gueacuteri Erisen et al ont rapporteacute des reacutecidives chez des adultes 44 et 47 ans apregraves le traitement apparemment satisfaisant dune papillomatose laryngeacutee juveacutenile Reacutecidives extensionApregraves exeacuteregravese des leacutesions mecircme macroscopiquement satisfaisante la reacutecidive est la regravegle Suivant la freacutequence des reacutecidives et lextension des leacutesions on distingue des formes beacutenignes et des formes graves de papillomatose laryngeacutee
Dans les formes beacutenignes les reacutecidives sont espaceacutees peu florides Agrave cocircteacute de ces formes beacutenignes il existe des formes tregraves agressives avec des reacutecidives tregraves rapides apregraves chaque seacuteance dendoscopie sous forme tregraves floride mais aussi tregraves extensive -CANCEacuteRISATION Des cas drsquoeacutepitheacutelioma ont eacuteteacute deacutecrits chez des patients qui avaient eacuteteacute traiteacutes des mois mais parfois des anneacutees auparavant pour une papillomatose et la survenue drsquoun eacutepitheacutelioma nrsquoest pas facile agrave eacutetablir avec certitude Mais dans certains cas elle a eacuteteacute tregraves preacutecoce ou le patient nrsquoavait aucun autre facteur favorisant connu de cancer du larynx La freacutequence des deacutegeacuteneacuterescences des papillomes laryngeacutes juveacuteniles est faible Ces deacutegeacuteneacuterescences eacutetaient plus freacutequentes autrefois lorsque certains patients eacutetaient irradieacutes
deacutetresse respiratoire lors des infections de la sphegravere ORL
X TRAITEMENT1) but -soulager le patient -eacuteviter les complications
2)moyens - Lrsquoexeacuteregravese de touffes de papillomes peut ecirctre spontaneacutee lors drsquoefforts de toux si les touffes sont tregraves peacutediculeacutees
a) Traitements symptomatiques
- par voie endoscopique en laryngoscopie en suspension sous anestheacutesie geacuteneacuterale La premiegravere difficulteacute de ce type drsquoanestheacutesie est lrsquoaccegraves agrave la filiegravere laryngeacutee Les touffes de papillomes modifient lrsquoarchitecture du vestibule laryngeacute et les points de repegraveres peuvent ecirctre masqueacutes par les papillomes ou deacutetruits par les gestes opeacuteratoires preacuteceacutedents
Exeacuteregravese des papillomes agrave la pince
La reacuteduction du volume des papillomes se fait sous controcircle direct de la vue le larynx eacutetant exposeacute par une lame de laryngoscope
Vaporisation au laser
bull le rayonnements du laser vaporisent les leacutesions laser diodelaser CO2 laser argon
bull Le tir au laser est tregraves preacutecis ce qui permet de vaporiser eacutelectivement les papillomes sans toucher le tissu sain adjacent
bull Les deacutepocircts de carbone doivent ecirctre soigneusement eacutelimineacutes au fur et agrave mesure de leur formation car ils sont tregraves reacutefractaires et peuvent induire des brucirclures plus profondes
bull Les vapeurs deacutegageacutees doivent ecirctre aspireacutees Elles contiennent de lADN viral
bull Il est conseilleacute aux opeacuterateurs de porter une bavette et des lunettes pour ne pas ecirctre contamineacutes
B) Traitements agrave viseacutee curative
- autovaccins preacutepareacutes agrave partir des papillomes du patient lui-mecircme - Les antimeacutetabolites ont eacuteteacute tenteacutes dans des cas deacutesespeacutereacutes avec une efficaciteacute difficile agrave prouver Avec du meacutethotrexate 1 mgkg une agrave deux fois par semaine
- les antiviraux lrsquoaciclovir (Zovirax) a donneacute des reacutesultats contradictoires - Interfeacuteron alphaLrsquointerfeacuteron utiliseacute dans le traitement de la papillomatose laryngeacutee est lrsquointerfeacuteron alpha N1 obtenu par ADN recombinant Lrsquoaction antivirale ou antiprolifeacuterative de lrsquointerfeacuteron alpha est lieacutee agrave son activiteacute sur lrsquoimmuniteacute Le traitement par interfeacuteron nrsquoest pas toujours bientoleacutereacute Certains patients reacutepondent bien agrave ce traitement et drsquoautres pas du tout - Indol-3-carbinol Crsquoest un inducteur puissant du cytochrome P450 qui intervient dans le meacutetabolisme des oestrogegravenes
3) Indications
Formes leacutegegraveres Dans ces formes il faut privileacutegier un traitement aussi peu agressif que possible pour limiter les effets secondaires des traitements et leurs seacutequelles
Formes graves Le rythme des endoscopies peut ecirctre tregraves rapprocheacute certains patients doivent ecirctre opeacutereacutes tous les 15 jours Il est parfois neacutecessaire de recourir agrave une tracheacuteotomie Mais degraves que leacutetendue des leacutesions le permet il faut deacutecanuler le patient car la tracheacuteotomie favorise lextension des leacutesions Cest dans les formes graves neacutecessitant une ou plusieurs seacuteances de laryngoscopie directe par mois que des traitements adjuvants sont proposeacutes interfeacuteron alpha ou indol-3-carbinol
VUE ENDOSCOPIQUEDrsquoUNE PAPILLOMATOSELARYNGEacuteE RESPONSABLE DrsquoUNEDYSPHONIE MAJEURE AVECDYSPNEacuteE MODEacuteREacuteEA LA PAPILLOMATOSEENVAHIT LA CORDE ET LABANDE VENTRICULAIREDROITEB EN BAS ASPECT APREgraveSVAPORISATION AU LASER
XI CONCLUSION La papillomatose laryngeacutee est une infection virale qui touche
surtout le larynx et agrave tout acircge Le terme juveacutenile nrsquoest pas adapteacute et seule la distinction entre
forme agressive et non agressive a un inteacuterecirct Les formes agressives sont celles neacuteceacutessitant plus de dix intervention au total plus de 3-4 interventions par an ou une tracheacuteotomie
La recherche et le typage de lrsquoHPV doivent ecirctre systeacutematiques car preacutesentent un inteacuterecirct pronostic
Le traitement des leacutesions papillomateuses nrsquoest que symptomatique Il repose sur lrsquoassociation du laser et de la microchirurgie pour lrsquoeacutetage glottique Il semble qursquoun plus grand nombre drsquointerventions moins radicales et notamment eacutepargnant la commissure anteacuterieure soit preacutefeacuterable
Lrsquoobjectif est avant tout de traiter le symptome preacutevenir lrsquoobstruction et eacuteviter les seacutequelles iatrogegravenes
IV ETHIOPATHGEacuteNIE A Eacutepideacutemiologie La maladie est preacutesente partout dans le monde sans preacutedominance
ethnique Son incidence est difficile agrave chiffrer Nous ne disposons que de quelques
eacutetudes eacutepideacutemiologiques Quick en 1978 parlait drsquoune incidence chez lrsquoenfant de 7100 000 des eacutetudes ameacutericaines plus reacutecentes avancent un chiffre de 5 000 agrave 25 000 cas de papillomatose laryngeacutee aux Eacutetats-Unis
Parmi les enfants il semble y avoir autant de garccedilons que de filles chez lrsquoadulte il y a une preacutedominance masculine Lrsquoacircge des patients lors de lrsquoapparition des premiers symptocircmes est tregraves
variable Il existe quelques cas de reacuteveacutelation neacuteonatale Il semble y avoir une distribution bimodale de lrsquoacircge drsquoapparition des
premiers symptocircmes la moitieacute des cas environ commence dans lrsquoenfance vers 2-5 ans lrsquoautre moitieacute commence agrave lrsquoacircge adulte vers 20-30 ans
IV) PATHOGENIE EacuteTIOLOGIE VIRALE Elle a eacuteteacute soupccedilonneacutee tregraves tocirct sur certains arguments indirects en faveur drsquoune eacutetiologie virale comme les modifications sanguines agrave type de lymphocytose et drsquoeacuteosinophilie la preacutesence agrave un tregraves faible taux drsquoanticorps antipapillomavirus (6-11)
EacuteTIOLOGIE HORMONALE Des seacuteries anciennes faisaient eacutetat drsquoune reacutegression spontaneacutee freacutequente des papillomes agrave la puberteacute ce qui avait fait eacutevoquer une eacutetiologie hormonale En fait de nombreux auteurs ont montreacute lrsquoinfluence relativement restreinte de la puberteacute sur lrsquoeacutevolution de la maladie Beaucoup de papillomatoses laryngeacutees ayant deacutebuteacute dans lrsquoenfance continuent agrave eacutevoluer agrave lrsquoacircge adulte aussi bien chez les hommes que chez les femmes
Mode de contaminationo Les virus hPV 6 et hPV 11 responsables de la papillomatose laryngeacutee sont
aussi retrouveacutes dans les condylomes veacuteneacuterienso Une contamination des enfants agrave partir de condylomes cervicaux pendant la
grossesse ou au moment de lrsquoaccouchement a eacuteteacute eacutevoqueacutee depuis fort longtemps
o Lrsquoapparition habituelle de la papillomatose laryngeacutee infantile dans la premiegravere enfance fait en effet penser agrave une infection neacuteonatale De fait on a deacutecrit des cas de papillomatose neacuteonatale chez des enfants dont la megravere eacutetait porteuse de condylomes vaginaux pendant la grossesse ou au moment de lrsquoaccouchement
o Une contamination in utero transplacentaire ou heacutematogegravene est possible En effet de lrsquoADN de hPV a eacuteteacute mis en eacutevidence dans le sang du cordon drsquoenfants neacutes de megraveres qui avaient une condylomatose asymptomatique et dans le liquide amniotique de megraveres infecteacutees
CONTAGIOSITEacuteo La papillomatose laryngeacutee nrsquoest pas consideacutereacutee comme une maladie
contagieuse il nrsquoa pas eacuteteacute rapporteacute drsquoeacutepideacutemie ni de cas familiaux (ni fregraveres et soeurs ni conjoints)
o Il nrsquoa pas non plus eacuteteacute rapporteacute de papillomatose laryngeacutee survenue chez des patients agrave un stade avanceacute du syndrome de lrsquoimmunodeacuteficience acquise (sida)
o Aucune exclusion scolaire ou drsquoune collectiviteacute nrsquoest agrave preacutevoir pour un enfant ayant une papillomatose laryngeacutee
V ETUDE CLINIQUE TDD FORME DE LrsquoENFANT
SIGNES DrsquoAPPEL Le premier signe drsquoappel est toujours la dysphonie mais elle passe parfois inaperccedilue chez le jeune
enfant ou elle est banaliseacutee drsquoougrave des retards au diagnostic La voix devient feutreacutee ou eacuterailleacutee La dysphonie varie peu drsquoun jour agrave lrsquoautre Toute dysphonie qui persiste au-delagrave de 3 semaines chez un enfant comme chez un adulte doit conduire agrave lrsquoexamen du larynx par un speacutecialiste
Les autres signes drsquoappel peuvent ecirctre une toux segraveche ou chez le nourrisson un stridor Lrsquointervalle entre les premiers symptocircmes et le diagnostic est souvent long et peut atteindre
plusieurs mois Parfois le patient nrsquoest vu qursquoau stade de dyspneacutee laryngeacutee Cette dyspneacutee est le plus souvent
progressive mais elle peut se deacutecompenser rapidement au cours drsquoune rhinopharyngite EXAMEN CLINIQUE Interrogatoire acircge mode de deacutebut date de deacutebut eacutevolution Signe physique - tirage - dyspneacutee inspiratoire - Lrsquoexamen du larynx peut se faire au miroir ou au fibroscope Il est tregraves rapide agrave reacutealiser et donne une excellente vue sur le larynx (des leacutesions drsquoaspect verruqueux ou papillomateux ) Le diagnostic est eacutevident au simple aspect du larynx Lrsquoexamen anatomopathologique ne vient que confirmer lrsquoimpression clinique
Examen compleacutementaire
-LDS permet La biopsie et le bilan preacutecis de lrsquoextension de la papillomatose laryngeacutee au cours de laquelle le traitement est deacutebuteacute
Cet examen doit ecirctre reacutealiseacute avec de grandes preacutecautions pour deacuteceler les petites leacutesions cacheacutees et ne pas creacuteer de traumatismes
Le diagnostic de petits papillomes nrsquoest pas toujours aiseacute notamment lorsqursquoils se situent sur la face infeacuterieure des cordes vocales
Par ailleurs toute irritation muqueuse doit ecirctre eacuteviteacutee afin de ne pas induire des leacutesions de papillomatose iatrogegravene
En effet les traumatismes de la muqueuse infecteacutee par le virus HPV entraicircnent une meacutetaplasie de celle-ci et un risque accru drsquoapparition de papillomes
TDM IRM nrsquo ont pas beaucoup drsquoindication
Seacuterologie La recherche et le typage de lrsquoHPV doivent ecirctre systeacutematiques car preacutesentent un inteacuterecirct pronostic
PAPILLOMATOSE LARYNGEacuteE
VI FORMES CLINIQUES1) selon lrsquo age - enfant TDD - adulte appeleacute aussi papillome corneacute qui se manifeste par
une dysphonie chronique dyspneacutee avec un potentiel de canceacuterisation
2) selon lrsquo eacutevolution - hautement reacutecidivante - moyennement reacutecidivante - peu reacutecidivante
3) selon la graviteacute - forme leacutegegravere localise au niveau du larynx - forme grave eacutetendue au bronches pharynx loge
amygdalienne vestibule nasale tracheacutee
VII DIAGNOSTIC POSITIFA Diagnostic de preacutesomption
Il repose sur
Signes drsquoappel le diagnostic est reacutealiseacute devant une
dyspneacutee un bruit respiratoire une dysphonie ou une simple gegravene laryngeacutee ou une toux chronique dysphonie chronique
LI
Lrsquoexamen au miroir laryngeacute montre des leacutesions drsquoaspect verruqueux ou papillomateux Pour le diagnostic de cette leacutesion sessile et dont la couleur est celle de la muqueuse adjacente lrsquoexamen au miroir est moins performant que la laryngoscopie directe au fibroscope elle mecircme moins performante que lrsquoendoscopie rigide sous anestheacutesie
geacuteneacuterale
B Diagnostic de certitude- Biopsie avec eacutetude anapath
VIII DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL cancer du larynx dysphonie dysfonctionnelle laryngite sous glottique
IX EVOLUTION ET COMPLICATIONReacutemissionsLa reacutegression spontaneacutee est possible mais agrave une date impossible agrave deacuteterminer Une reacutecidive peut apparaicirctre apregraves des anneacutees de reacutemission raison pour laquelle il est toujours difficile daffirmer agrave un patient quil est gueacuteri Erisen et al ont rapporteacute des reacutecidives chez des adultes 44 et 47 ans apregraves le traitement apparemment satisfaisant dune papillomatose laryngeacutee juveacutenile Reacutecidives extensionApregraves exeacuteregravese des leacutesions mecircme macroscopiquement satisfaisante la reacutecidive est la regravegle Suivant la freacutequence des reacutecidives et lextension des leacutesions on distingue des formes beacutenignes et des formes graves de papillomatose laryngeacutee
Dans les formes beacutenignes les reacutecidives sont espaceacutees peu florides Agrave cocircteacute de ces formes beacutenignes il existe des formes tregraves agressives avec des reacutecidives tregraves rapides apregraves chaque seacuteance dendoscopie sous forme tregraves floride mais aussi tregraves extensive -CANCEacuteRISATION Des cas drsquoeacutepitheacutelioma ont eacuteteacute deacutecrits chez des patients qui avaient eacuteteacute traiteacutes des mois mais parfois des anneacutees auparavant pour une papillomatose et la survenue drsquoun eacutepitheacutelioma nrsquoest pas facile agrave eacutetablir avec certitude Mais dans certains cas elle a eacuteteacute tregraves preacutecoce ou le patient nrsquoavait aucun autre facteur favorisant connu de cancer du larynx La freacutequence des deacutegeacuteneacuterescences des papillomes laryngeacutes juveacuteniles est faible Ces deacutegeacuteneacuterescences eacutetaient plus freacutequentes autrefois lorsque certains patients eacutetaient irradieacutes
deacutetresse respiratoire lors des infections de la sphegravere ORL
X TRAITEMENT1) but -soulager le patient -eacuteviter les complications
2)moyens - Lrsquoexeacuteregravese de touffes de papillomes peut ecirctre spontaneacutee lors drsquoefforts de toux si les touffes sont tregraves peacutediculeacutees
a) Traitements symptomatiques
- par voie endoscopique en laryngoscopie en suspension sous anestheacutesie geacuteneacuterale La premiegravere difficulteacute de ce type drsquoanestheacutesie est lrsquoaccegraves agrave la filiegravere laryngeacutee Les touffes de papillomes modifient lrsquoarchitecture du vestibule laryngeacute et les points de repegraveres peuvent ecirctre masqueacutes par les papillomes ou deacutetruits par les gestes opeacuteratoires preacuteceacutedents
Exeacuteregravese des papillomes agrave la pince
La reacuteduction du volume des papillomes se fait sous controcircle direct de la vue le larynx eacutetant exposeacute par une lame de laryngoscope
Vaporisation au laser
bull le rayonnements du laser vaporisent les leacutesions laser diodelaser CO2 laser argon
bull Le tir au laser est tregraves preacutecis ce qui permet de vaporiser eacutelectivement les papillomes sans toucher le tissu sain adjacent
bull Les deacutepocircts de carbone doivent ecirctre soigneusement eacutelimineacutes au fur et agrave mesure de leur formation car ils sont tregraves reacutefractaires et peuvent induire des brucirclures plus profondes
bull Les vapeurs deacutegageacutees doivent ecirctre aspireacutees Elles contiennent de lADN viral
bull Il est conseilleacute aux opeacuterateurs de porter une bavette et des lunettes pour ne pas ecirctre contamineacutes
B) Traitements agrave viseacutee curative
- autovaccins preacutepareacutes agrave partir des papillomes du patient lui-mecircme - Les antimeacutetabolites ont eacuteteacute tenteacutes dans des cas deacutesespeacutereacutes avec une efficaciteacute difficile agrave prouver Avec du meacutethotrexate 1 mgkg une agrave deux fois par semaine
- les antiviraux lrsquoaciclovir (Zovirax) a donneacute des reacutesultats contradictoires - Interfeacuteron alphaLrsquointerfeacuteron utiliseacute dans le traitement de la papillomatose laryngeacutee est lrsquointerfeacuteron alpha N1 obtenu par ADN recombinant Lrsquoaction antivirale ou antiprolifeacuterative de lrsquointerfeacuteron alpha est lieacutee agrave son activiteacute sur lrsquoimmuniteacute Le traitement par interfeacuteron nrsquoest pas toujours bientoleacutereacute Certains patients reacutepondent bien agrave ce traitement et drsquoautres pas du tout - Indol-3-carbinol Crsquoest un inducteur puissant du cytochrome P450 qui intervient dans le meacutetabolisme des oestrogegravenes
3) Indications
Formes leacutegegraveres Dans ces formes il faut privileacutegier un traitement aussi peu agressif que possible pour limiter les effets secondaires des traitements et leurs seacutequelles
Formes graves Le rythme des endoscopies peut ecirctre tregraves rapprocheacute certains patients doivent ecirctre opeacutereacutes tous les 15 jours Il est parfois neacutecessaire de recourir agrave une tracheacuteotomie Mais degraves que leacutetendue des leacutesions le permet il faut deacutecanuler le patient car la tracheacuteotomie favorise lextension des leacutesions Cest dans les formes graves neacutecessitant une ou plusieurs seacuteances de laryngoscopie directe par mois que des traitements adjuvants sont proposeacutes interfeacuteron alpha ou indol-3-carbinol
VUE ENDOSCOPIQUEDrsquoUNE PAPILLOMATOSELARYNGEacuteE RESPONSABLE DrsquoUNEDYSPHONIE MAJEURE AVECDYSPNEacuteE MODEacuteREacuteEA LA PAPILLOMATOSEENVAHIT LA CORDE ET LABANDE VENTRICULAIREDROITEB EN BAS ASPECT APREgraveSVAPORISATION AU LASER
XI CONCLUSION La papillomatose laryngeacutee est une infection virale qui touche
surtout le larynx et agrave tout acircge Le terme juveacutenile nrsquoest pas adapteacute et seule la distinction entre
forme agressive et non agressive a un inteacuterecirct Les formes agressives sont celles neacuteceacutessitant plus de dix intervention au total plus de 3-4 interventions par an ou une tracheacuteotomie
La recherche et le typage de lrsquoHPV doivent ecirctre systeacutematiques car preacutesentent un inteacuterecirct pronostic
Le traitement des leacutesions papillomateuses nrsquoest que symptomatique Il repose sur lrsquoassociation du laser et de la microchirurgie pour lrsquoeacutetage glottique Il semble qursquoun plus grand nombre drsquointerventions moins radicales et notamment eacutepargnant la commissure anteacuterieure soit preacutefeacuterable
Lrsquoobjectif est avant tout de traiter le symptome preacutevenir lrsquoobstruction et eacuteviter les seacutequelles iatrogegravenes
IV) PATHOGENIE EacuteTIOLOGIE VIRALE Elle a eacuteteacute soupccedilonneacutee tregraves tocirct sur certains arguments indirects en faveur drsquoune eacutetiologie virale comme les modifications sanguines agrave type de lymphocytose et drsquoeacuteosinophilie la preacutesence agrave un tregraves faible taux drsquoanticorps antipapillomavirus (6-11)
EacuteTIOLOGIE HORMONALE Des seacuteries anciennes faisaient eacutetat drsquoune reacutegression spontaneacutee freacutequente des papillomes agrave la puberteacute ce qui avait fait eacutevoquer une eacutetiologie hormonale En fait de nombreux auteurs ont montreacute lrsquoinfluence relativement restreinte de la puberteacute sur lrsquoeacutevolution de la maladie Beaucoup de papillomatoses laryngeacutees ayant deacutebuteacute dans lrsquoenfance continuent agrave eacutevoluer agrave lrsquoacircge adulte aussi bien chez les hommes que chez les femmes
Mode de contaminationo Les virus hPV 6 et hPV 11 responsables de la papillomatose laryngeacutee sont
aussi retrouveacutes dans les condylomes veacuteneacuterienso Une contamination des enfants agrave partir de condylomes cervicaux pendant la
grossesse ou au moment de lrsquoaccouchement a eacuteteacute eacutevoqueacutee depuis fort longtemps
o Lrsquoapparition habituelle de la papillomatose laryngeacutee infantile dans la premiegravere enfance fait en effet penser agrave une infection neacuteonatale De fait on a deacutecrit des cas de papillomatose neacuteonatale chez des enfants dont la megravere eacutetait porteuse de condylomes vaginaux pendant la grossesse ou au moment de lrsquoaccouchement
o Une contamination in utero transplacentaire ou heacutematogegravene est possible En effet de lrsquoADN de hPV a eacuteteacute mis en eacutevidence dans le sang du cordon drsquoenfants neacutes de megraveres qui avaient une condylomatose asymptomatique et dans le liquide amniotique de megraveres infecteacutees
CONTAGIOSITEacuteo La papillomatose laryngeacutee nrsquoest pas consideacutereacutee comme une maladie
contagieuse il nrsquoa pas eacuteteacute rapporteacute drsquoeacutepideacutemie ni de cas familiaux (ni fregraveres et soeurs ni conjoints)
o Il nrsquoa pas non plus eacuteteacute rapporteacute de papillomatose laryngeacutee survenue chez des patients agrave un stade avanceacute du syndrome de lrsquoimmunodeacuteficience acquise (sida)
o Aucune exclusion scolaire ou drsquoune collectiviteacute nrsquoest agrave preacutevoir pour un enfant ayant une papillomatose laryngeacutee
V ETUDE CLINIQUE TDD FORME DE LrsquoENFANT
SIGNES DrsquoAPPEL Le premier signe drsquoappel est toujours la dysphonie mais elle passe parfois inaperccedilue chez le jeune
enfant ou elle est banaliseacutee drsquoougrave des retards au diagnostic La voix devient feutreacutee ou eacuterailleacutee La dysphonie varie peu drsquoun jour agrave lrsquoautre Toute dysphonie qui persiste au-delagrave de 3 semaines chez un enfant comme chez un adulte doit conduire agrave lrsquoexamen du larynx par un speacutecialiste
Les autres signes drsquoappel peuvent ecirctre une toux segraveche ou chez le nourrisson un stridor Lrsquointervalle entre les premiers symptocircmes et le diagnostic est souvent long et peut atteindre
plusieurs mois Parfois le patient nrsquoest vu qursquoau stade de dyspneacutee laryngeacutee Cette dyspneacutee est le plus souvent
progressive mais elle peut se deacutecompenser rapidement au cours drsquoune rhinopharyngite EXAMEN CLINIQUE Interrogatoire acircge mode de deacutebut date de deacutebut eacutevolution Signe physique - tirage - dyspneacutee inspiratoire - Lrsquoexamen du larynx peut se faire au miroir ou au fibroscope Il est tregraves rapide agrave reacutealiser et donne une excellente vue sur le larynx (des leacutesions drsquoaspect verruqueux ou papillomateux ) Le diagnostic est eacutevident au simple aspect du larynx Lrsquoexamen anatomopathologique ne vient que confirmer lrsquoimpression clinique
Examen compleacutementaire
-LDS permet La biopsie et le bilan preacutecis de lrsquoextension de la papillomatose laryngeacutee au cours de laquelle le traitement est deacutebuteacute
Cet examen doit ecirctre reacutealiseacute avec de grandes preacutecautions pour deacuteceler les petites leacutesions cacheacutees et ne pas creacuteer de traumatismes
Le diagnostic de petits papillomes nrsquoest pas toujours aiseacute notamment lorsqursquoils se situent sur la face infeacuterieure des cordes vocales
Par ailleurs toute irritation muqueuse doit ecirctre eacuteviteacutee afin de ne pas induire des leacutesions de papillomatose iatrogegravene
En effet les traumatismes de la muqueuse infecteacutee par le virus HPV entraicircnent une meacutetaplasie de celle-ci et un risque accru drsquoapparition de papillomes
TDM IRM nrsquo ont pas beaucoup drsquoindication
Seacuterologie La recherche et le typage de lrsquoHPV doivent ecirctre systeacutematiques car preacutesentent un inteacuterecirct pronostic
PAPILLOMATOSE LARYNGEacuteE
VI FORMES CLINIQUES1) selon lrsquo age - enfant TDD - adulte appeleacute aussi papillome corneacute qui se manifeste par
une dysphonie chronique dyspneacutee avec un potentiel de canceacuterisation
2) selon lrsquo eacutevolution - hautement reacutecidivante - moyennement reacutecidivante - peu reacutecidivante
3) selon la graviteacute - forme leacutegegravere localise au niveau du larynx - forme grave eacutetendue au bronches pharynx loge
amygdalienne vestibule nasale tracheacutee
VII DIAGNOSTIC POSITIFA Diagnostic de preacutesomption
Il repose sur
Signes drsquoappel le diagnostic est reacutealiseacute devant une
dyspneacutee un bruit respiratoire une dysphonie ou une simple gegravene laryngeacutee ou une toux chronique dysphonie chronique
LI
Lrsquoexamen au miroir laryngeacute montre des leacutesions drsquoaspect verruqueux ou papillomateux Pour le diagnostic de cette leacutesion sessile et dont la couleur est celle de la muqueuse adjacente lrsquoexamen au miroir est moins performant que la laryngoscopie directe au fibroscope elle mecircme moins performante que lrsquoendoscopie rigide sous anestheacutesie
geacuteneacuterale
B Diagnostic de certitude- Biopsie avec eacutetude anapath
VIII DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL cancer du larynx dysphonie dysfonctionnelle laryngite sous glottique
IX EVOLUTION ET COMPLICATIONReacutemissionsLa reacutegression spontaneacutee est possible mais agrave une date impossible agrave deacuteterminer Une reacutecidive peut apparaicirctre apregraves des anneacutees de reacutemission raison pour laquelle il est toujours difficile daffirmer agrave un patient quil est gueacuteri Erisen et al ont rapporteacute des reacutecidives chez des adultes 44 et 47 ans apregraves le traitement apparemment satisfaisant dune papillomatose laryngeacutee juveacutenile Reacutecidives extensionApregraves exeacuteregravese des leacutesions mecircme macroscopiquement satisfaisante la reacutecidive est la regravegle Suivant la freacutequence des reacutecidives et lextension des leacutesions on distingue des formes beacutenignes et des formes graves de papillomatose laryngeacutee
Dans les formes beacutenignes les reacutecidives sont espaceacutees peu florides Agrave cocircteacute de ces formes beacutenignes il existe des formes tregraves agressives avec des reacutecidives tregraves rapides apregraves chaque seacuteance dendoscopie sous forme tregraves floride mais aussi tregraves extensive -CANCEacuteRISATION Des cas drsquoeacutepitheacutelioma ont eacuteteacute deacutecrits chez des patients qui avaient eacuteteacute traiteacutes des mois mais parfois des anneacutees auparavant pour une papillomatose et la survenue drsquoun eacutepitheacutelioma nrsquoest pas facile agrave eacutetablir avec certitude Mais dans certains cas elle a eacuteteacute tregraves preacutecoce ou le patient nrsquoavait aucun autre facteur favorisant connu de cancer du larynx La freacutequence des deacutegeacuteneacuterescences des papillomes laryngeacutes juveacuteniles est faible Ces deacutegeacuteneacuterescences eacutetaient plus freacutequentes autrefois lorsque certains patients eacutetaient irradieacutes
deacutetresse respiratoire lors des infections de la sphegravere ORL
X TRAITEMENT1) but -soulager le patient -eacuteviter les complications
2)moyens - Lrsquoexeacuteregravese de touffes de papillomes peut ecirctre spontaneacutee lors drsquoefforts de toux si les touffes sont tregraves peacutediculeacutees
a) Traitements symptomatiques
- par voie endoscopique en laryngoscopie en suspension sous anestheacutesie geacuteneacuterale La premiegravere difficulteacute de ce type drsquoanestheacutesie est lrsquoaccegraves agrave la filiegravere laryngeacutee Les touffes de papillomes modifient lrsquoarchitecture du vestibule laryngeacute et les points de repegraveres peuvent ecirctre masqueacutes par les papillomes ou deacutetruits par les gestes opeacuteratoires preacuteceacutedents
Exeacuteregravese des papillomes agrave la pince
La reacuteduction du volume des papillomes se fait sous controcircle direct de la vue le larynx eacutetant exposeacute par une lame de laryngoscope
Vaporisation au laser
bull le rayonnements du laser vaporisent les leacutesions laser diodelaser CO2 laser argon
bull Le tir au laser est tregraves preacutecis ce qui permet de vaporiser eacutelectivement les papillomes sans toucher le tissu sain adjacent
bull Les deacutepocircts de carbone doivent ecirctre soigneusement eacutelimineacutes au fur et agrave mesure de leur formation car ils sont tregraves reacutefractaires et peuvent induire des brucirclures plus profondes
bull Les vapeurs deacutegageacutees doivent ecirctre aspireacutees Elles contiennent de lADN viral
bull Il est conseilleacute aux opeacuterateurs de porter une bavette et des lunettes pour ne pas ecirctre contamineacutes
B) Traitements agrave viseacutee curative
- autovaccins preacutepareacutes agrave partir des papillomes du patient lui-mecircme - Les antimeacutetabolites ont eacuteteacute tenteacutes dans des cas deacutesespeacutereacutes avec une efficaciteacute difficile agrave prouver Avec du meacutethotrexate 1 mgkg une agrave deux fois par semaine
- les antiviraux lrsquoaciclovir (Zovirax) a donneacute des reacutesultats contradictoires - Interfeacuteron alphaLrsquointerfeacuteron utiliseacute dans le traitement de la papillomatose laryngeacutee est lrsquointerfeacuteron alpha N1 obtenu par ADN recombinant Lrsquoaction antivirale ou antiprolifeacuterative de lrsquointerfeacuteron alpha est lieacutee agrave son activiteacute sur lrsquoimmuniteacute Le traitement par interfeacuteron nrsquoest pas toujours bientoleacutereacute Certains patients reacutepondent bien agrave ce traitement et drsquoautres pas du tout - Indol-3-carbinol Crsquoest un inducteur puissant du cytochrome P450 qui intervient dans le meacutetabolisme des oestrogegravenes
3) Indications
Formes leacutegegraveres Dans ces formes il faut privileacutegier un traitement aussi peu agressif que possible pour limiter les effets secondaires des traitements et leurs seacutequelles
Formes graves Le rythme des endoscopies peut ecirctre tregraves rapprocheacute certains patients doivent ecirctre opeacutereacutes tous les 15 jours Il est parfois neacutecessaire de recourir agrave une tracheacuteotomie Mais degraves que leacutetendue des leacutesions le permet il faut deacutecanuler le patient car la tracheacuteotomie favorise lextension des leacutesions Cest dans les formes graves neacutecessitant une ou plusieurs seacuteances de laryngoscopie directe par mois que des traitements adjuvants sont proposeacutes interfeacuteron alpha ou indol-3-carbinol
VUE ENDOSCOPIQUEDrsquoUNE PAPILLOMATOSELARYNGEacuteE RESPONSABLE DrsquoUNEDYSPHONIE MAJEURE AVECDYSPNEacuteE MODEacuteREacuteEA LA PAPILLOMATOSEENVAHIT LA CORDE ET LABANDE VENTRICULAIREDROITEB EN BAS ASPECT APREgraveSVAPORISATION AU LASER
XI CONCLUSION La papillomatose laryngeacutee est une infection virale qui touche
surtout le larynx et agrave tout acircge Le terme juveacutenile nrsquoest pas adapteacute et seule la distinction entre
forme agressive et non agressive a un inteacuterecirct Les formes agressives sont celles neacuteceacutessitant plus de dix intervention au total plus de 3-4 interventions par an ou une tracheacuteotomie
La recherche et le typage de lrsquoHPV doivent ecirctre systeacutematiques car preacutesentent un inteacuterecirct pronostic
Le traitement des leacutesions papillomateuses nrsquoest que symptomatique Il repose sur lrsquoassociation du laser et de la microchirurgie pour lrsquoeacutetage glottique Il semble qursquoun plus grand nombre drsquointerventions moins radicales et notamment eacutepargnant la commissure anteacuterieure soit preacutefeacuterable
Lrsquoobjectif est avant tout de traiter le symptome preacutevenir lrsquoobstruction et eacuteviter les seacutequelles iatrogegravenes
Mode de contaminationo Les virus hPV 6 et hPV 11 responsables de la papillomatose laryngeacutee sont
aussi retrouveacutes dans les condylomes veacuteneacuterienso Une contamination des enfants agrave partir de condylomes cervicaux pendant la
grossesse ou au moment de lrsquoaccouchement a eacuteteacute eacutevoqueacutee depuis fort longtemps
o Lrsquoapparition habituelle de la papillomatose laryngeacutee infantile dans la premiegravere enfance fait en effet penser agrave une infection neacuteonatale De fait on a deacutecrit des cas de papillomatose neacuteonatale chez des enfants dont la megravere eacutetait porteuse de condylomes vaginaux pendant la grossesse ou au moment de lrsquoaccouchement
o Une contamination in utero transplacentaire ou heacutematogegravene est possible En effet de lrsquoADN de hPV a eacuteteacute mis en eacutevidence dans le sang du cordon drsquoenfants neacutes de megraveres qui avaient une condylomatose asymptomatique et dans le liquide amniotique de megraveres infecteacutees
CONTAGIOSITEacuteo La papillomatose laryngeacutee nrsquoest pas consideacutereacutee comme une maladie
contagieuse il nrsquoa pas eacuteteacute rapporteacute drsquoeacutepideacutemie ni de cas familiaux (ni fregraveres et soeurs ni conjoints)
o Il nrsquoa pas non plus eacuteteacute rapporteacute de papillomatose laryngeacutee survenue chez des patients agrave un stade avanceacute du syndrome de lrsquoimmunodeacuteficience acquise (sida)
o Aucune exclusion scolaire ou drsquoune collectiviteacute nrsquoest agrave preacutevoir pour un enfant ayant une papillomatose laryngeacutee
V ETUDE CLINIQUE TDD FORME DE LrsquoENFANT
SIGNES DrsquoAPPEL Le premier signe drsquoappel est toujours la dysphonie mais elle passe parfois inaperccedilue chez le jeune
enfant ou elle est banaliseacutee drsquoougrave des retards au diagnostic La voix devient feutreacutee ou eacuterailleacutee La dysphonie varie peu drsquoun jour agrave lrsquoautre Toute dysphonie qui persiste au-delagrave de 3 semaines chez un enfant comme chez un adulte doit conduire agrave lrsquoexamen du larynx par un speacutecialiste
Les autres signes drsquoappel peuvent ecirctre une toux segraveche ou chez le nourrisson un stridor Lrsquointervalle entre les premiers symptocircmes et le diagnostic est souvent long et peut atteindre
plusieurs mois Parfois le patient nrsquoest vu qursquoau stade de dyspneacutee laryngeacutee Cette dyspneacutee est le plus souvent
progressive mais elle peut se deacutecompenser rapidement au cours drsquoune rhinopharyngite EXAMEN CLINIQUE Interrogatoire acircge mode de deacutebut date de deacutebut eacutevolution Signe physique - tirage - dyspneacutee inspiratoire - Lrsquoexamen du larynx peut se faire au miroir ou au fibroscope Il est tregraves rapide agrave reacutealiser et donne une excellente vue sur le larynx (des leacutesions drsquoaspect verruqueux ou papillomateux ) Le diagnostic est eacutevident au simple aspect du larynx Lrsquoexamen anatomopathologique ne vient que confirmer lrsquoimpression clinique
Examen compleacutementaire
-LDS permet La biopsie et le bilan preacutecis de lrsquoextension de la papillomatose laryngeacutee au cours de laquelle le traitement est deacutebuteacute
Cet examen doit ecirctre reacutealiseacute avec de grandes preacutecautions pour deacuteceler les petites leacutesions cacheacutees et ne pas creacuteer de traumatismes
Le diagnostic de petits papillomes nrsquoest pas toujours aiseacute notamment lorsqursquoils se situent sur la face infeacuterieure des cordes vocales
Par ailleurs toute irritation muqueuse doit ecirctre eacuteviteacutee afin de ne pas induire des leacutesions de papillomatose iatrogegravene
En effet les traumatismes de la muqueuse infecteacutee par le virus HPV entraicircnent une meacutetaplasie de celle-ci et un risque accru drsquoapparition de papillomes
TDM IRM nrsquo ont pas beaucoup drsquoindication
Seacuterologie La recherche et le typage de lrsquoHPV doivent ecirctre systeacutematiques car preacutesentent un inteacuterecirct pronostic
PAPILLOMATOSE LARYNGEacuteE
VI FORMES CLINIQUES1) selon lrsquo age - enfant TDD - adulte appeleacute aussi papillome corneacute qui se manifeste par
une dysphonie chronique dyspneacutee avec un potentiel de canceacuterisation
2) selon lrsquo eacutevolution - hautement reacutecidivante - moyennement reacutecidivante - peu reacutecidivante
3) selon la graviteacute - forme leacutegegravere localise au niveau du larynx - forme grave eacutetendue au bronches pharynx loge
amygdalienne vestibule nasale tracheacutee
VII DIAGNOSTIC POSITIFA Diagnostic de preacutesomption
Il repose sur
Signes drsquoappel le diagnostic est reacutealiseacute devant une
dyspneacutee un bruit respiratoire une dysphonie ou une simple gegravene laryngeacutee ou une toux chronique dysphonie chronique
LI
Lrsquoexamen au miroir laryngeacute montre des leacutesions drsquoaspect verruqueux ou papillomateux Pour le diagnostic de cette leacutesion sessile et dont la couleur est celle de la muqueuse adjacente lrsquoexamen au miroir est moins performant que la laryngoscopie directe au fibroscope elle mecircme moins performante que lrsquoendoscopie rigide sous anestheacutesie
geacuteneacuterale
B Diagnostic de certitude- Biopsie avec eacutetude anapath
VIII DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL cancer du larynx dysphonie dysfonctionnelle laryngite sous glottique
IX EVOLUTION ET COMPLICATIONReacutemissionsLa reacutegression spontaneacutee est possible mais agrave une date impossible agrave deacuteterminer Une reacutecidive peut apparaicirctre apregraves des anneacutees de reacutemission raison pour laquelle il est toujours difficile daffirmer agrave un patient quil est gueacuteri Erisen et al ont rapporteacute des reacutecidives chez des adultes 44 et 47 ans apregraves le traitement apparemment satisfaisant dune papillomatose laryngeacutee juveacutenile Reacutecidives extensionApregraves exeacuteregravese des leacutesions mecircme macroscopiquement satisfaisante la reacutecidive est la regravegle Suivant la freacutequence des reacutecidives et lextension des leacutesions on distingue des formes beacutenignes et des formes graves de papillomatose laryngeacutee
Dans les formes beacutenignes les reacutecidives sont espaceacutees peu florides Agrave cocircteacute de ces formes beacutenignes il existe des formes tregraves agressives avec des reacutecidives tregraves rapides apregraves chaque seacuteance dendoscopie sous forme tregraves floride mais aussi tregraves extensive -CANCEacuteRISATION Des cas drsquoeacutepitheacutelioma ont eacuteteacute deacutecrits chez des patients qui avaient eacuteteacute traiteacutes des mois mais parfois des anneacutees auparavant pour une papillomatose et la survenue drsquoun eacutepitheacutelioma nrsquoest pas facile agrave eacutetablir avec certitude Mais dans certains cas elle a eacuteteacute tregraves preacutecoce ou le patient nrsquoavait aucun autre facteur favorisant connu de cancer du larynx La freacutequence des deacutegeacuteneacuterescences des papillomes laryngeacutes juveacuteniles est faible Ces deacutegeacuteneacuterescences eacutetaient plus freacutequentes autrefois lorsque certains patients eacutetaient irradieacutes
deacutetresse respiratoire lors des infections de la sphegravere ORL
X TRAITEMENT1) but -soulager le patient -eacuteviter les complications
2)moyens - Lrsquoexeacuteregravese de touffes de papillomes peut ecirctre spontaneacutee lors drsquoefforts de toux si les touffes sont tregraves peacutediculeacutees
a) Traitements symptomatiques
- par voie endoscopique en laryngoscopie en suspension sous anestheacutesie geacuteneacuterale La premiegravere difficulteacute de ce type drsquoanestheacutesie est lrsquoaccegraves agrave la filiegravere laryngeacutee Les touffes de papillomes modifient lrsquoarchitecture du vestibule laryngeacute et les points de repegraveres peuvent ecirctre masqueacutes par les papillomes ou deacutetruits par les gestes opeacuteratoires preacuteceacutedents
Exeacuteregravese des papillomes agrave la pince
La reacuteduction du volume des papillomes se fait sous controcircle direct de la vue le larynx eacutetant exposeacute par une lame de laryngoscope
Vaporisation au laser
bull le rayonnements du laser vaporisent les leacutesions laser diodelaser CO2 laser argon
bull Le tir au laser est tregraves preacutecis ce qui permet de vaporiser eacutelectivement les papillomes sans toucher le tissu sain adjacent
bull Les deacutepocircts de carbone doivent ecirctre soigneusement eacutelimineacutes au fur et agrave mesure de leur formation car ils sont tregraves reacutefractaires et peuvent induire des brucirclures plus profondes
bull Les vapeurs deacutegageacutees doivent ecirctre aspireacutees Elles contiennent de lADN viral
bull Il est conseilleacute aux opeacuterateurs de porter une bavette et des lunettes pour ne pas ecirctre contamineacutes
B) Traitements agrave viseacutee curative
- autovaccins preacutepareacutes agrave partir des papillomes du patient lui-mecircme - Les antimeacutetabolites ont eacuteteacute tenteacutes dans des cas deacutesespeacutereacutes avec une efficaciteacute difficile agrave prouver Avec du meacutethotrexate 1 mgkg une agrave deux fois par semaine
- les antiviraux lrsquoaciclovir (Zovirax) a donneacute des reacutesultats contradictoires - Interfeacuteron alphaLrsquointerfeacuteron utiliseacute dans le traitement de la papillomatose laryngeacutee est lrsquointerfeacuteron alpha N1 obtenu par ADN recombinant Lrsquoaction antivirale ou antiprolifeacuterative de lrsquointerfeacuteron alpha est lieacutee agrave son activiteacute sur lrsquoimmuniteacute Le traitement par interfeacuteron nrsquoest pas toujours bientoleacutereacute Certains patients reacutepondent bien agrave ce traitement et drsquoautres pas du tout - Indol-3-carbinol Crsquoest un inducteur puissant du cytochrome P450 qui intervient dans le meacutetabolisme des oestrogegravenes
3) Indications
Formes leacutegegraveres Dans ces formes il faut privileacutegier un traitement aussi peu agressif que possible pour limiter les effets secondaires des traitements et leurs seacutequelles
Formes graves Le rythme des endoscopies peut ecirctre tregraves rapprocheacute certains patients doivent ecirctre opeacutereacutes tous les 15 jours Il est parfois neacutecessaire de recourir agrave une tracheacuteotomie Mais degraves que leacutetendue des leacutesions le permet il faut deacutecanuler le patient car la tracheacuteotomie favorise lextension des leacutesions Cest dans les formes graves neacutecessitant une ou plusieurs seacuteances de laryngoscopie directe par mois que des traitements adjuvants sont proposeacutes interfeacuteron alpha ou indol-3-carbinol
VUE ENDOSCOPIQUEDrsquoUNE PAPILLOMATOSELARYNGEacuteE RESPONSABLE DrsquoUNEDYSPHONIE MAJEURE AVECDYSPNEacuteE MODEacuteREacuteEA LA PAPILLOMATOSEENVAHIT LA CORDE ET LABANDE VENTRICULAIREDROITEB EN BAS ASPECT APREgraveSVAPORISATION AU LASER
XI CONCLUSION La papillomatose laryngeacutee est une infection virale qui touche
surtout le larynx et agrave tout acircge Le terme juveacutenile nrsquoest pas adapteacute et seule la distinction entre
forme agressive et non agressive a un inteacuterecirct Les formes agressives sont celles neacuteceacutessitant plus de dix intervention au total plus de 3-4 interventions par an ou une tracheacuteotomie
La recherche et le typage de lrsquoHPV doivent ecirctre systeacutematiques car preacutesentent un inteacuterecirct pronostic
Le traitement des leacutesions papillomateuses nrsquoest que symptomatique Il repose sur lrsquoassociation du laser et de la microchirurgie pour lrsquoeacutetage glottique Il semble qursquoun plus grand nombre drsquointerventions moins radicales et notamment eacutepargnant la commissure anteacuterieure soit preacutefeacuterable
Lrsquoobjectif est avant tout de traiter le symptome preacutevenir lrsquoobstruction et eacuteviter les seacutequelles iatrogegravenes
V ETUDE CLINIQUE TDD FORME DE LrsquoENFANT
SIGNES DrsquoAPPEL Le premier signe drsquoappel est toujours la dysphonie mais elle passe parfois inaperccedilue chez le jeune
enfant ou elle est banaliseacutee drsquoougrave des retards au diagnostic La voix devient feutreacutee ou eacuterailleacutee La dysphonie varie peu drsquoun jour agrave lrsquoautre Toute dysphonie qui persiste au-delagrave de 3 semaines chez un enfant comme chez un adulte doit conduire agrave lrsquoexamen du larynx par un speacutecialiste
Les autres signes drsquoappel peuvent ecirctre une toux segraveche ou chez le nourrisson un stridor Lrsquointervalle entre les premiers symptocircmes et le diagnostic est souvent long et peut atteindre
plusieurs mois Parfois le patient nrsquoest vu qursquoau stade de dyspneacutee laryngeacutee Cette dyspneacutee est le plus souvent
progressive mais elle peut se deacutecompenser rapidement au cours drsquoune rhinopharyngite EXAMEN CLINIQUE Interrogatoire acircge mode de deacutebut date de deacutebut eacutevolution Signe physique - tirage - dyspneacutee inspiratoire - Lrsquoexamen du larynx peut se faire au miroir ou au fibroscope Il est tregraves rapide agrave reacutealiser et donne une excellente vue sur le larynx (des leacutesions drsquoaspect verruqueux ou papillomateux ) Le diagnostic est eacutevident au simple aspect du larynx Lrsquoexamen anatomopathologique ne vient que confirmer lrsquoimpression clinique
Examen compleacutementaire
-LDS permet La biopsie et le bilan preacutecis de lrsquoextension de la papillomatose laryngeacutee au cours de laquelle le traitement est deacutebuteacute
Cet examen doit ecirctre reacutealiseacute avec de grandes preacutecautions pour deacuteceler les petites leacutesions cacheacutees et ne pas creacuteer de traumatismes
Le diagnostic de petits papillomes nrsquoest pas toujours aiseacute notamment lorsqursquoils se situent sur la face infeacuterieure des cordes vocales
Par ailleurs toute irritation muqueuse doit ecirctre eacuteviteacutee afin de ne pas induire des leacutesions de papillomatose iatrogegravene
En effet les traumatismes de la muqueuse infecteacutee par le virus HPV entraicircnent une meacutetaplasie de celle-ci et un risque accru drsquoapparition de papillomes
TDM IRM nrsquo ont pas beaucoup drsquoindication
Seacuterologie La recherche et le typage de lrsquoHPV doivent ecirctre systeacutematiques car preacutesentent un inteacuterecirct pronostic
PAPILLOMATOSE LARYNGEacuteE
VI FORMES CLINIQUES1) selon lrsquo age - enfant TDD - adulte appeleacute aussi papillome corneacute qui se manifeste par
une dysphonie chronique dyspneacutee avec un potentiel de canceacuterisation
2) selon lrsquo eacutevolution - hautement reacutecidivante - moyennement reacutecidivante - peu reacutecidivante
3) selon la graviteacute - forme leacutegegravere localise au niveau du larynx - forme grave eacutetendue au bronches pharynx loge
amygdalienne vestibule nasale tracheacutee
VII DIAGNOSTIC POSITIFA Diagnostic de preacutesomption
Il repose sur
Signes drsquoappel le diagnostic est reacutealiseacute devant une
dyspneacutee un bruit respiratoire une dysphonie ou une simple gegravene laryngeacutee ou une toux chronique dysphonie chronique
LI
Lrsquoexamen au miroir laryngeacute montre des leacutesions drsquoaspect verruqueux ou papillomateux Pour le diagnostic de cette leacutesion sessile et dont la couleur est celle de la muqueuse adjacente lrsquoexamen au miroir est moins performant que la laryngoscopie directe au fibroscope elle mecircme moins performante que lrsquoendoscopie rigide sous anestheacutesie
geacuteneacuterale
B Diagnostic de certitude- Biopsie avec eacutetude anapath
VIII DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL cancer du larynx dysphonie dysfonctionnelle laryngite sous glottique
IX EVOLUTION ET COMPLICATIONReacutemissionsLa reacutegression spontaneacutee est possible mais agrave une date impossible agrave deacuteterminer Une reacutecidive peut apparaicirctre apregraves des anneacutees de reacutemission raison pour laquelle il est toujours difficile daffirmer agrave un patient quil est gueacuteri Erisen et al ont rapporteacute des reacutecidives chez des adultes 44 et 47 ans apregraves le traitement apparemment satisfaisant dune papillomatose laryngeacutee juveacutenile Reacutecidives extensionApregraves exeacuteregravese des leacutesions mecircme macroscopiquement satisfaisante la reacutecidive est la regravegle Suivant la freacutequence des reacutecidives et lextension des leacutesions on distingue des formes beacutenignes et des formes graves de papillomatose laryngeacutee
Dans les formes beacutenignes les reacutecidives sont espaceacutees peu florides Agrave cocircteacute de ces formes beacutenignes il existe des formes tregraves agressives avec des reacutecidives tregraves rapides apregraves chaque seacuteance dendoscopie sous forme tregraves floride mais aussi tregraves extensive -CANCEacuteRISATION Des cas drsquoeacutepitheacutelioma ont eacuteteacute deacutecrits chez des patients qui avaient eacuteteacute traiteacutes des mois mais parfois des anneacutees auparavant pour une papillomatose et la survenue drsquoun eacutepitheacutelioma nrsquoest pas facile agrave eacutetablir avec certitude Mais dans certains cas elle a eacuteteacute tregraves preacutecoce ou le patient nrsquoavait aucun autre facteur favorisant connu de cancer du larynx La freacutequence des deacutegeacuteneacuterescences des papillomes laryngeacutes juveacuteniles est faible Ces deacutegeacuteneacuterescences eacutetaient plus freacutequentes autrefois lorsque certains patients eacutetaient irradieacutes
deacutetresse respiratoire lors des infections de la sphegravere ORL
X TRAITEMENT1) but -soulager le patient -eacuteviter les complications
2)moyens - Lrsquoexeacuteregravese de touffes de papillomes peut ecirctre spontaneacutee lors drsquoefforts de toux si les touffes sont tregraves peacutediculeacutees
a) Traitements symptomatiques
- par voie endoscopique en laryngoscopie en suspension sous anestheacutesie geacuteneacuterale La premiegravere difficulteacute de ce type drsquoanestheacutesie est lrsquoaccegraves agrave la filiegravere laryngeacutee Les touffes de papillomes modifient lrsquoarchitecture du vestibule laryngeacute et les points de repegraveres peuvent ecirctre masqueacutes par les papillomes ou deacutetruits par les gestes opeacuteratoires preacuteceacutedents
Exeacuteregravese des papillomes agrave la pince
La reacuteduction du volume des papillomes se fait sous controcircle direct de la vue le larynx eacutetant exposeacute par une lame de laryngoscope
Vaporisation au laser
bull le rayonnements du laser vaporisent les leacutesions laser diodelaser CO2 laser argon
bull Le tir au laser est tregraves preacutecis ce qui permet de vaporiser eacutelectivement les papillomes sans toucher le tissu sain adjacent
bull Les deacutepocircts de carbone doivent ecirctre soigneusement eacutelimineacutes au fur et agrave mesure de leur formation car ils sont tregraves reacutefractaires et peuvent induire des brucirclures plus profondes
bull Les vapeurs deacutegageacutees doivent ecirctre aspireacutees Elles contiennent de lADN viral
bull Il est conseilleacute aux opeacuterateurs de porter une bavette et des lunettes pour ne pas ecirctre contamineacutes
B) Traitements agrave viseacutee curative
- autovaccins preacutepareacutes agrave partir des papillomes du patient lui-mecircme - Les antimeacutetabolites ont eacuteteacute tenteacutes dans des cas deacutesespeacutereacutes avec une efficaciteacute difficile agrave prouver Avec du meacutethotrexate 1 mgkg une agrave deux fois par semaine
- les antiviraux lrsquoaciclovir (Zovirax) a donneacute des reacutesultats contradictoires - Interfeacuteron alphaLrsquointerfeacuteron utiliseacute dans le traitement de la papillomatose laryngeacutee est lrsquointerfeacuteron alpha N1 obtenu par ADN recombinant Lrsquoaction antivirale ou antiprolifeacuterative de lrsquointerfeacuteron alpha est lieacutee agrave son activiteacute sur lrsquoimmuniteacute Le traitement par interfeacuteron nrsquoest pas toujours bientoleacutereacute Certains patients reacutepondent bien agrave ce traitement et drsquoautres pas du tout - Indol-3-carbinol Crsquoest un inducteur puissant du cytochrome P450 qui intervient dans le meacutetabolisme des oestrogegravenes
3) Indications
Formes leacutegegraveres Dans ces formes il faut privileacutegier un traitement aussi peu agressif que possible pour limiter les effets secondaires des traitements et leurs seacutequelles
Formes graves Le rythme des endoscopies peut ecirctre tregraves rapprocheacute certains patients doivent ecirctre opeacutereacutes tous les 15 jours Il est parfois neacutecessaire de recourir agrave une tracheacuteotomie Mais degraves que leacutetendue des leacutesions le permet il faut deacutecanuler le patient car la tracheacuteotomie favorise lextension des leacutesions Cest dans les formes graves neacutecessitant une ou plusieurs seacuteances de laryngoscopie directe par mois que des traitements adjuvants sont proposeacutes interfeacuteron alpha ou indol-3-carbinol
VUE ENDOSCOPIQUEDrsquoUNE PAPILLOMATOSELARYNGEacuteE RESPONSABLE DrsquoUNEDYSPHONIE MAJEURE AVECDYSPNEacuteE MODEacuteREacuteEA LA PAPILLOMATOSEENVAHIT LA CORDE ET LABANDE VENTRICULAIREDROITEB EN BAS ASPECT APREgraveSVAPORISATION AU LASER
XI CONCLUSION La papillomatose laryngeacutee est une infection virale qui touche
surtout le larynx et agrave tout acircge Le terme juveacutenile nrsquoest pas adapteacute et seule la distinction entre
forme agressive et non agressive a un inteacuterecirct Les formes agressives sont celles neacuteceacutessitant plus de dix intervention au total plus de 3-4 interventions par an ou une tracheacuteotomie
La recherche et le typage de lrsquoHPV doivent ecirctre systeacutematiques car preacutesentent un inteacuterecirct pronostic
Le traitement des leacutesions papillomateuses nrsquoest que symptomatique Il repose sur lrsquoassociation du laser et de la microchirurgie pour lrsquoeacutetage glottique Il semble qursquoun plus grand nombre drsquointerventions moins radicales et notamment eacutepargnant la commissure anteacuterieure soit preacutefeacuterable
Lrsquoobjectif est avant tout de traiter le symptome preacutevenir lrsquoobstruction et eacuteviter les seacutequelles iatrogegravenes
Examen compleacutementaire
-LDS permet La biopsie et le bilan preacutecis de lrsquoextension de la papillomatose laryngeacutee au cours de laquelle le traitement est deacutebuteacute
Cet examen doit ecirctre reacutealiseacute avec de grandes preacutecautions pour deacuteceler les petites leacutesions cacheacutees et ne pas creacuteer de traumatismes
Le diagnostic de petits papillomes nrsquoest pas toujours aiseacute notamment lorsqursquoils se situent sur la face infeacuterieure des cordes vocales
Par ailleurs toute irritation muqueuse doit ecirctre eacuteviteacutee afin de ne pas induire des leacutesions de papillomatose iatrogegravene
En effet les traumatismes de la muqueuse infecteacutee par le virus HPV entraicircnent une meacutetaplasie de celle-ci et un risque accru drsquoapparition de papillomes
TDM IRM nrsquo ont pas beaucoup drsquoindication
Seacuterologie La recherche et le typage de lrsquoHPV doivent ecirctre systeacutematiques car preacutesentent un inteacuterecirct pronostic
PAPILLOMATOSE LARYNGEacuteE
VI FORMES CLINIQUES1) selon lrsquo age - enfant TDD - adulte appeleacute aussi papillome corneacute qui se manifeste par
une dysphonie chronique dyspneacutee avec un potentiel de canceacuterisation
2) selon lrsquo eacutevolution - hautement reacutecidivante - moyennement reacutecidivante - peu reacutecidivante
3) selon la graviteacute - forme leacutegegravere localise au niveau du larynx - forme grave eacutetendue au bronches pharynx loge
amygdalienne vestibule nasale tracheacutee
VII DIAGNOSTIC POSITIFA Diagnostic de preacutesomption
Il repose sur
Signes drsquoappel le diagnostic est reacutealiseacute devant une
dyspneacutee un bruit respiratoire une dysphonie ou une simple gegravene laryngeacutee ou une toux chronique dysphonie chronique
LI
Lrsquoexamen au miroir laryngeacute montre des leacutesions drsquoaspect verruqueux ou papillomateux Pour le diagnostic de cette leacutesion sessile et dont la couleur est celle de la muqueuse adjacente lrsquoexamen au miroir est moins performant que la laryngoscopie directe au fibroscope elle mecircme moins performante que lrsquoendoscopie rigide sous anestheacutesie
geacuteneacuterale
B Diagnostic de certitude- Biopsie avec eacutetude anapath
VIII DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL cancer du larynx dysphonie dysfonctionnelle laryngite sous glottique
IX EVOLUTION ET COMPLICATIONReacutemissionsLa reacutegression spontaneacutee est possible mais agrave une date impossible agrave deacuteterminer Une reacutecidive peut apparaicirctre apregraves des anneacutees de reacutemission raison pour laquelle il est toujours difficile daffirmer agrave un patient quil est gueacuteri Erisen et al ont rapporteacute des reacutecidives chez des adultes 44 et 47 ans apregraves le traitement apparemment satisfaisant dune papillomatose laryngeacutee juveacutenile Reacutecidives extensionApregraves exeacuteregravese des leacutesions mecircme macroscopiquement satisfaisante la reacutecidive est la regravegle Suivant la freacutequence des reacutecidives et lextension des leacutesions on distingue des formes beacutenignes et des formes graves de papillomatose laryngeacutee
Dans les formes beacutenignes les reacutecidives sont espaceacutees peu florides Agrave cocircteacute de ces formes beacutenignes il existe des formes tregraves agressives avec des reacutecidives tregraves rapides apregraves chaque seacuteance dendoscopie sous forme tregraves floride mais aussi tregraves extensive -CANCEacuteRISATION Des cas drsquoeacutepitheacutelioma ont eacuteteacute deacutecrits chez des patients qui avaient eacuteteacute traiteacutes des mois mais parfois des anneacutees auparavant pour une papillomatose et la survenue drsquoun eacutepitheacutelioma nrsquoest pas facile agrave eacutetablir avec certitude Mais dans certains cas elle a eacuteteacute tregraves preacutecoce ou le patient nrsquoavait aucun autre facteur favorisant connu de cancer du larynx La freacutequence des deacutegeacuteneacuterescences des papillomes laryngeacutes juveacuteniles est faible Ces deacutegeacuteneacuterescences eacutetaient plus freacutequentes autrefois lorsque certains patients eacutetaient irradieacutes
deacutetresse respiratoire lors des infections de la sphegravere ORL
X TRAITEMENT1) but -soulager le patient -eacuteviter les complications
2)moyens - Lrsquoexeacuteregravese de touffes de papillomes peut ecirctre spontaneacutee lors drsquoefforts de toux si les touffes sont tregraves peacutediculeacutees
a) Traitements symptomatiques
- par voie endoscopique en laryngoscopie en suspension sous anestheacutesie geacuteneacuterale La premiegravere difficulteacute de ce type drsquoanestheacutesie est lrsquoaccegraves agrave la filiegravere laryngeacutee Les touffes de papillomes modifient lrsquoarchitecture du vestibule laryngeacute et les points de repegraveres peuvent ecirctre masqueacutes par les papillomes ou deacutetruits par les gestes opeacuteratoires preacuteceacutedents
Exeacuteregravese des papillomes agrave la pince
La reacuteduction du volume des papillomes se fait sous controcircle direct de la vue le larynx eacutetant exposeacute par une lame de laryngoscope
Vaporisation au laser
bull le rayonnements du laser vaporisent les leacutesions laser diodelaser CO2 laser argon
bull Le tir au laser est tregraves preacutecis ce qui permet de vaporiser eacutelectivement les papillomes sans toucher le tissu sain adjacent
bull Les deacutepocircts de carbone doivent ecirctre soigneusement eacutelimineacutes au fur et agrave mesure de leur formation car ils sont tregraves reacutefractaires et peuvent induire des brucirclures plus profondes
bull Les vapeurs deacutegageacutees doivent ecirctre aspireacutees Elles contiennent de lADN viral
bull Il est conseilleacute aux opeacuterateurs de porter une bavette et des lunettes pour ne pas ecirctre contamineacutes
B) Traitements agrave viseacutee curative
- autovaccins preacutepareacutes agrave partir des papillomes du patient lui-mecircme - Les antimeacutetabolites ont eacuteteacute tenteacutes dans des cas deacutesespeacutereacutes avec une efficaciteacute difficile agrave prouver Avec du meacutethotrexate 1 mgkg une agrave deux fois par semaine
- les antiviraux lrsquoaciclovir (Zovirax) a donneacute des reacutesultats contradictoires - Interfeacuteron alphaLrsquointerfeacuteron utiliseacute dans le traitement de la papillomatose laryngeacutee est lrsquointerfeacuteron alpha N1 obtenu par ADN recombinant Lrsquoaction antivirale ou antiprolifeacuterative de lrsquointerfeacuteron alpha est lieacutee agrave son activiteacute sur lrsquoimmuniteacute Le traitement par interfeacuteron nrsquoest pas toujours bientoleacutereacute Certains patients reacutepondent bien agrave ce traitement et drsquoautres pas du tout - Indol-3-carbinol Crsquoest un inducteur puissant du cytochrome P450 qui intervient dans le meacutetabolisme des oestrogegravenes
3) Indications
Formes leacutegegraveres Dans ces formes il faut privileacutegier un traitement aussi peu agressif que possible pour limiter les effets secondaires des traitements et leurs seacutequelles
Formes graves Le rythme des endoscopies peut ecirctre tregraves rapprocheacute certains patients doivent ecirctre opeacutereacutes tous les 15 jours Il est parfois neacutecessaire de recourir agrave une tracheacuteotomie Mais degraves que leacutetendue des leacutesions le permet il faut deacutecanuler le patient car la tracheacuteotomie favorise lextension des leacutesions Cest dans les formes graves neacutecessitant une ou plusieurs seacuteances de laryngoscopie directe par mois que des traitements adjuvants sont proposeacutes interfeacuteron alpha ou indol-3-carbinol
VUE ENDOSCOPIQUEDrsquoUNE PAPILLOMATOSELARYNGEacuteE RESPONSABLE DrsquoUNEDYSPHONIE MAJEURE AVECDYSPNEacuteE MODEacuteREacuteEA LA PAPILLOMATOSEENVAHIT LA CORDE ET LABANDE VENTRICULAIREDROITEB EN BAS ASPECT APREgraveSVAPORISATION AU LASER
XI CONCLUSION La papillomatose laryngeacutee est une infection virale qui touche
surtout le larynx et agrave tout acircge Le terme juveacutenile nrsquoest pas adapteacute et seule la distinction entre
forme agressive et non agressive a un inteacuterecirct Les formes agressives sont celles neacuteceacutessitant plus de dix intervention au total plus de 3-4 interventions par an ou une tracheacuteotomie
La recherche et le typage de lrsquoHPV doivent ecirctre systeacutematiques car preacutesentent un inteacuterecirct pronostic
Le traitement des leacutesions papillomateuses nrsquoest que symptomatique Il repose sur lrsquoassociation du laser et de la microchirurgie pour lrsquoeacutetage glottique Il semble qursquoun plus grand nombre drsquointerventions moins radicales et notamment eacutepargnant la commissure anteacuterieure soit preacutefeacuterable
Lrsquoobjectif est avant tout de traiter le symptome preacutevenir lrsquoobstruction et eacuteviter les seacutequelles iatrogegravenes
PAPILLOMATOSE LARYNGEacuteE
VI FORMES CLINIQUES1) selon lrsquo age - enfant TDD - adulte appeleacute aussi papillome corneacute qui se manifeste par
une dysphonie chronique dyspneacutee avec un potentiel de canceacuterisation
2) selon lrsquo eacutevolution - hautement reacutecidivante - moyennement reacutecidivante - peu reacutecidivante
3) selon la graviteacute - forme leacutegegravere localise au niveau du larynx - forme grave eacutetendue au bronches pharynx loge
amygdalienne vestibule nasale tracheacutee
VII DIAGNOSTIC POSITIFA Diagnostic de preacutesomption
Il repose sur
Signes drsquoappel le diagnostic est reacutealiseacute devant une
dyspneacutee un bruit respiratoire une dysphonie ou une simple gegravene laryngeacutee ou une toux chronique dysphonie chronique
LI
Lrsquoexamen au miroir laryngeacute montre des leacutesions drsquoaspect verruqueux ou papillomateux Pour le diagnostic de cette leacutesion sessile et dont la couleur est celle de la muqueuse adjacente lrsquoexamen au miroir est moins performant que la laryngoscopie directe au fibroscope elle mecircme moins performante que lrsquoendoscopie rigide sous anestheacutesie
geacuteneacuterale
B Diagnostic de certitude- Biopsie avec eacutetude anapath
VIII DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL cancer du larynx dysphonie dysfonctionnelle laryngite sous glottique
IX EVOLUTION ET COMPLICATIONReacutemissionsLa reacutegression spontaneacutee est possible mais agrave une date impossible agrave deacuteterminer Une reacutecidive peut apparaicirctre apregraves des anneacutees de reacutemission raison pour laquelle il est toujours difficile daffirmer agrave un patient quil est gueacuteri Erisen et al ont rapporteacute des reacutecidives chez des adultes 44 et 47 ans apregraves le traitement apparemment satisfaisant dune papillomatose laryngeacutee juveacutenile Reacutecidives extensionApregraves exeacuteregravese des leacutesions mecircme macroscopiquement satisfaisante la reacutecidive est la regravegle Suivant la freacutequence des reacutecidives et lextension des leacutesions on distingue des formes beacutenignes et des formes graves de papillomatose laryngeacutee
Dans les formes beacutenignes les reacutecidives sont espaceacutees peu florides Agrave cocircteacute de ces formes beacutenignes il existe des formes tregraves agressives avec des reacutecidives tregraves rapides apregraves chaque seacuteance dendoscopie sous forme tregraves floride mais aussi tregraves extensive -CANCEacuteRISATION Des cas drsquoeacutepitheacutelioma ont eacuteteacute deacutecrits chez des patients qui avaient eacuteteacute traiteacutes des mois mais parfois des anneacutees auparavant pour une papillomatose et la survenue drsquoun eacutepitheacutelioma nrsquoest pas facile agrave eacutetablir avec certitude Mais dans certains cas elle a eacuteteacute tregraves preacutecoce ou le patient nrsquoavait aucun autre facteur favorisant connu de cancer du larynx La freacutequence des deacutegeacuteneacuterescences des papillomes laryngeacutes juveacuteniles est faible Ces deacutegeacuteneacuterescences eacutetaient plus freacutequentes autrefois lorsque certains patients eacutetaient irradieacutes
deacutetresse respiratoire lors des infections de la sphegravere ORL
X TRAITEMENT1) but -soulager le patient -eacuteviter les complications
2)moyens - Lrsquoexeacuteregravese de touffes de papillomes peut ecirctre spontaneacutee lors drsquoefforts de toux si les touffes sont tregraves peacutediculeacutees
a) Traitements symptomatiques
- par voie endoscopique en laryngoscopie en suspension sous anestheacutesie geacuteneacuterale La premiegravere difficulteacute de ce type drsquoanestheacutesie est lrsquoaccegraves agrave la filiegravere laryngeacutee Les touffes de papillomes modifient lrsquoarchitecture du vestibule laryngeacute et les points de repegraveres peuvent ecirctre masqueacutes par les papillomes ou deacutetruits par les gestes opeacuteratoires preacuteceacutedents
Exeacuteregravese des papillomes agrave la pince
La reacuteduction du volume des papillomes se fait sous controcircle direct de la vue le larynx eacutetant exposeacute par une lame de laryngoscope
Vaporisation au laser
bull le rayonnements du laser vaporisent les leacutesions laser diodelaser CO2 laser argon
bull Le tir au laser est tregraves preacutecis ce qui permet de vaporiser eacutelectivement les papillomes sans toucher le tissu sain adjacent
bull Les deacutepocircts de carbone doivent ecirctre soigneusement eacutelimineacutes au fur et agrave mesure de leur formation car ils sont tregraves reacutefractaires et peuvent induire des brucirclures plus profondes
bull Les vapeurs deacutegageacutees doivent ecirctre aspireacutees Elles contiennent de lADN viral
bull Il est conseilleacute aux opeacuterateurs de porter une bavette et des lunettes pour ne pas ecirctre contamineacutes
B) Traitements agrave viseacutee curative
- autovaccins preacutepareacutes agrave partir des papillomes du patient lui-mecircme - Les antimeacutetabolites ont eacuteteacute tenteacutes dans des cas deacutesespeacutereacutes avec une efficaciteacute difficile agrave prouver Avec du meacutethotrexate 1 mgkg une agrave deux fois par semaine
- les antiviraux lrsquoaciclovir (Zovirax) a donneacute des reacutesultats contradictoires - Interfeacuteron alphaLrsquointerfeacuteron utiliseacute dans le traitement de la papillomatose laryngeacutee est lrsquointerfeacuteron alpha N1 obtenu par ADN recombinant Lrsquoaction antivirale ou antiprolifeacuterative de lrsquointerfeacuteron alpha est lieacutee agrave son activiteacute sur lrsquoimmuniteacute Le traitement par interfeacuteron nrsquoest pas toujours bientoleacutereacute Certains patients reacutepondent bien agrave ce traitement et drsquoautres pas du tout - Indol-3-carbinol Crsquoest un inducteur puissant du cytochrome P450 qui intervient dans le meacutetabolisme des oestrogegravenes
3) Indications
Formes leacutegegraveres Dans ces formes il faut privileacutegier un traitement aussi peu agressif que possible pour limiter les effets secondaires des traitements et leurs seacutequelles
Formes graves Le rythme des endoscopies peut ecirctre tregraves rapprocheacute certains patients doivent ecirctre opeacutereacutes tous les 15 jours Il est parfois neacutecessaire de recourir agrave une tracheacuteotomie Mais degraves que leacutetendue des leacutesions le permet il faut deacutecanuler le patient car la tracheacuteotomie favorise lextension des leacutesions Cest dans les formes graves neacutecessitant une ou plusieurs seacuteances de laryngoscopie directe par mois que des traitements adjuvants sont proposeacutes interfeacuteron alpha ou indol-3-carbinol
VUE ENDOSCOPIQUEDrsquoUNE PAPILLOMATOSELARYNGEacuteE RESPONSABLE DrsquoUNEDYSPHONIE MAJEURE AVECDYSPNEacuteE MODEacuteREacuteEA LA PAPILLOMATOSEENVAHIT LA CORDE ET LABANDE VENTRICULAIREDROITEB EN BAS ASPECT APREgraveSVAPORISATION AU LASER
XI CONCLUSION La papillomatose laryngeacutee est une infection virale qui touche
surtout le larynx et agrave tout acircge Le terme juveacutenile nrsquoest pas adapteacute et seule la distinction entre
forme agressive et non agressive a un inteacuterecirct Les formes agressives sont celles neacuteceacutessitant plus de dix intervention au total plus de 3-4 interventions par an ou une tracheacuteotomie
La recherche et le typage de lrsquoHPV doivent ecirctre systeacutematiques car preacutesentent un inteacuterecirct pronostic
Le traitement des leacutesions papillomateuses nrsquoest que symptomatique Il repose sur lrsquoassociation du laser et de la microchirurgie pour lrsquoeacutetage glottique Il semble qursquoun plus grand nombre drsquointerventions moins radicales et notamment eacutepargnant la commissure anteacuterieure soit preacutefeacuterable
Lrsquoobjectif est avant tout de traiter le symptome preacutevenir lrsquoobstruction et eacuteviter les seacutequelles iatrogegravenes
VI FORMES CLINIQUES1) selon lrsquo age - enfant TDD - adulte appeleacute aussi papillome corneacute qui se manifeste par
une dysphonie chronique dyspneacutee avec un potentiel de canceacuterisation
2) selon lrsquo eacutevolution - hautement reacutecidivante - moyennement reacutecidivante - peu reacutecidivante
3) selon la graviteacute - forme leacutegegravere localise au niveau du larynx - forme grave eacutetendue au bronches pharynx loge
amygdalienne vestibule nasale tracheacutee
VII DIAGNOSTIC POSITIFA Diagnostic de preacutesomption
Il repose sur
Signes drsquoappel le diagnostic est reacutealiseacute devant une
dyspneacutee un bruit respiratoire une dysphonie ou une simple gegravene laryngeacutee ou une toux chronique dysphonie chronique
LI
Lrsquoexamen au miroir laryngeacute montre des leacutesions drsquoaspect verruqueux ou papillomateux Pour le diagnostic de cette leacutesion sessile et dont la couleur est celle de la muqueuse adjacente lrsquoexamen au miroir est moins performant que la laryngoscopie directe au fibroscope elle mecircme moins performante que lrsquoendoscopie rigide sous anestheacutesie
geacuteneacuterale
B Diagnostic de certitude- Biopsie avec eacutetude anapath
VIII DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL cancer du larynx dysphonie dysfonctionnelle laryngite sous glottique
IX EVOLUTION ET COMPLICATIONReacutemissionsLa reacutegression spontaneacutee est possible mais agrave une date impossible agrave deacuteterminer Une reacutecidive peut apparaicirctre apregraves des anneacutees de reacutemission raison pour laquelle il est toujours difficile daffirmer agrave un patient quil est gueacuteri Erisen et al ont rapporteacute des reacutecidives chez des adultes 44 et 47 ans apregraves le traitement apparemment satisfaisant dune papillomatose laryngeacutee juveacutenile Reacutecidives extensionApregraves exeacuteregravese des leacutesions mecircme macroscopiquement satisfaisante la reacutecidive est la regravegle Suivant la freacutequence des reacutecidives et lextension des leacutesions on distingue des formes beacutenignes et des formes graves de papillomatose laryngeacutee
Dans les formes beacutenignes les reacutecidives sont espaceacutees peu florides Agrave cocircteacute de ces formes beacutenignes il existe des formes tregraves agressives avec des reacutecidives tregraves rapides apregraves chaque seacuteance dendoscopie sous forme tregraves floride mais aussi tregraves extensive -CANCEacuteRISATION Des cas drsquoeacutepitheacutelioma ont eacuteteacute deacutecrits chez des patients qui avaient eacuteteacute traiteacutes des mois mais parfois des anneacutees auparavant pour une papillomatose et la survenue drsquoun eacutepitheacutelioma nrsquoest pas facile agrave eacutetablir avec certitude Mais dans certains cas elle a eacuteteacute tregraves preacutecoce ou le patient nrsquoavait aucun autre facteur favorisant connu de cancer du larynx La freacutequence des deacutegeacuteneacuterescences des papillomes laryngeacutes juveacuteniles est faible Ces deacutegeacuteneacuterescences eacutetaient plus freacutequentes autrefois lorsque certains patients eacutetaient irradieacutes
deacutetresse respiratoire lors des infections de la sphegravere ORL
X TRAITEMENT1) but -soulager le patient -eacuteviter les complications
2)moyens - Lrsquoexeacuteregravese de touffes de papillomes peut ecirctre spontaneacutee lors drsquoefforts de toux si les touffes sont tregraves peacutediculeacutees
a) Traitements symptomatiques
- par voie endoscopique en laryngoscopie en suspension sous anestheacutesie geacuteneacuterale La premiegravere difficulteacute de ce type drsquoanestheacutesie est lrsquoaccegraves agrave la filiegravere laryngeacutee Les touffes de papillomes modifient lrsquoarchitecture du vestibule laryngeacute et les points de repegraveres peuvent ecirctre masqueacutes par les papillomes ou deacutetruits par les gestes opeacuteratoires preacuteceacutedents
Exeacuteregravese des papillomes agrave la pince
La reacuteduction du volume des papillomes se fait sous controcircle direct de la vue le larynx eacutetant exposeacute par une lame de laryngoscope
Vaporisation au laser
bull le rayonnements du laser vaporisent les leacutesions laser diodelaser CO2 laser argon
bull Le tir au laser est tregraves preacutecis ce qui permet de vaporiser eacutelectivement les papillomes sans toucher le tissu sain adjacent
bull Les deacutepocircts de carbone doivent ecirctre soigneusement eacutelimineacutes au fur et agrave mesure de leur formation car ils sont tregraves reacutefractaires et peuvent induire des brucirclures plus profondes
bull Les vapeurs deacutegageacutees doivent ecirctre aspireacutees Elles contiennent de lADN viral
bull Il est conseilleacute aux opeacuterateurs de porter une bavette et des lunettes pour ne pas ecirctre contamineacutes
B) Traitements agrave viseacutee curative
- autovaccins preacutepareacutes agrave partir des papillomes du patient lui-mecircme - Les antimeacutetabolites ont eacuteteacute tenteacutes dans des cas deacutesespeacutereacutes avec une efficaciteacute difficile agrave prouver Avec du meacutethotrexate 1 mgkg une agrave deux fois par semaine
- les antiviraux lrsquoaciclovir (Zovirax) a donneacute des reacutesultats contradictoires - Interfeacuteron alphaLrsquointerfeacuteron utiliseacute dans le traitement de la papillomatose laryngeacutee est lrsquointerfeacuteron alpha N1 obtenu par ADN recombinant Lrsquoaction antivirale ou antiprolifeacuterative de lrsquointerfeacuteron alpha est lieacutee agrave son activiteacute sur lrsquoimmuniteacute Le traitement par interfeacuteron nrsquoest pas toujours bientoleacutereacute Certains patients reacutepondent bien agrave ce traitement et drsquoautres pas du tout - Indol-3-carbinol Crsquoest un inducteur puissant du cytochrome P450 qui intervient dans le meacutetabolisme des oestrogegravenes
3) Indications
Formes leacutegegraveres Dans ces formes il faut privileacutegier un traitement aussi peu agressif que possible pour limiter les effets secondaires des traitements et leurs seacutequelles
Formes graves Le rythme des endoscopies peut ecirctre tregraves rapprocheacute certains patients doivent ecirctre opeacutereacutes tous les 15 jours Il est parfois neacutecessaire de recourir agrave une tracheacuteotomie Mais degraves que leacutetendue des leacutesions le permet il faut deacutecanuler le patient car la tracheacuteotomie favorise lextension des leacutesions Cest dans les formes graves neacutecessitant une ou plusieurs seacuteances de laryngoscopie directe par mois que des traitements adjuvants sont proposeacutes interfeacuteron alpha ou indol-3-carbinol
VUE ENDOSCOPIQUEDrsquoUNE PAPILLOMATOSELARYNGEacuteE RESPONSABLE DrsquoUNEDYSPHONIE MAJEURE AVECDYSPNEacuteE MODEacuteREacuteEA LA PAPILLOMATOSEENVAHIT LA CORDE ET LABANDE VENTRICULAIREDROITEB EN BAS ASPECT APREgraveSVAPORISATION AU LASER
XI CONCLUSION La papillomatose laryngeacutee est une infection virale qui touche
surtout le larynx et agrave tout acircge Le terme juveacutenile nrsquoest pas adapteacute et seule la distinction entre
forme agressive et non agressive a un inteacuterecirct Les formes agressives sont celles neacuteceacutessitant plus de dix intervention au total plus de 3-4 interventions par an ou une tracheacuteotomie
La recherche et le typage de lrsquoHPV doivent ecirctre systeacutematiques car preacutesentent un inteacuterecirct pronostic
Le traitement des leacutesions papillomateuses nrsquoest que symptomatique Il repose sur lrsquoassociation du laser et de la microchirurgie pour lrsquoeacutetage glottique Il semble qursquoun plus grand nombre drsquointerventions moins radicales et notamment eacutepargnant la commissure anteacuterieure soit preacutefeacuterable
Lrsquoobjectif est avant tout de traiter le symptome preacutevenir lrsquoobstruction et eacuteviter les seacutequelles iatrogegravenes
VII DIAGNOSTIC POSITIFA Diagnostic de preacutesomption
Il repose sur
Signes drsquoappel le diagnostic est reacutealiseacute devant une
dyspneacutee un bruit respiratoire une dysphonie ou une simple gegravene laryngeacutee ou une toux chronique dysphonie chronique
LI
Lrsquoexamen au miroir laryngeacute montre des leacutesions drsquoaspect verruqueux ou papillomateux Pour le diagnostic de cette leacutesion sessile et dont la couleur est celle de la muqueuse adjacente lrsquoexamen au miroir est moins performant que la laryngoscopie directe au fibroscope elle mecircme moins performante que lrsquoendoscopie rigide sous anestheacutesie
geacuteneacuterale
B Diagnostic de certitude- Biopsie avec eacutetude anapath
VIII DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL cancer du larynx dysphonie dysfonctionnelle laryngite sous glottique
IX EVOLUTION ET COMPLICATIONReacutemissionsLa reacutegression spontaneacutee est possible mais agrave une date impossible agrave deacuteterminer Une reacutecidive peut apparaicirctre apregraves des anneacutees de reacutemission raison pour laquelle il est toujours difficile daffirmer agrave un patient quil est gueacuteri Erisen et al ont rapporteacute des reacutecidives chez des adultes 44 et 47 ans apregraves le traitement apparemment satisfaisant dune papillomatose laryngeacutee juveacutenile Reacutecidives extensionApregraves exeacuteregravese des leacutesions mecircme macroscopiquement satisfaisante la reacutecidive est la regravegle Suivant la freacutequence des reacutecidives et lextension des leacutesions on distingue des formes beacutenignes et des formes graves de papillomatose laryngeacutee
Dans les formes beacutenignes les reacutecidives sont espaceacutees peu florides Agrave cocircteacute de ces formes beacutenignes il existe des formes tregraves agressives avec des reacutecidives tregraves rapides apregraves chaque seacuteance dendoscopie sous forme tregraves floride mais aussi tregraves extensive -CANCEacuteRISATION Des cas drsquoeacutepitheacutelioma ont eacuteteacute deacutecrits chez des patients qui avaient eacuteteacute traiteacutes des mois mais parfois des anneacutees auparavant pour une papillomatose et la survenue drsquoun eacutepitheacutelioma nrsquoest pas facile agrave eacutetablir avec certitude Mais dans certains cas elle a eacuteteacute tregraves preacutecoce ou le patient nrsquoavait aucun autre facteur favorisant connu de cancer du larynx La freacutequence des deacutegeacuteneacuterescences des papillomes laryngeacutes juveacuteniles est faible Ces deacutegeacuteneacuterescences eacutetaient plus freacutequentes autrefois lorsque certains patients eacutetaient irradieacutes
deacutetresse respiratoire lors des infections de la sphegravere ORL
X TRAITEMENT1) but -soulager le patient -eacuteviter les complications
2)moyens - Lrsquoexeacuteregravese de touffes de papillomes peut ecirctre spontaneacutee lors drsquoefforts de toux si les touffes sont tregraves peacutediculeacutees
a) Traitements symptomatiques
- par voie endoscopique en laryngoscopie en suspension sous anestheacutesie geacuteneacuterale La premiegravere difficulteacute de ce type drsquoanestheacutesie est lrsquoaccegraves agrave la filiegravere laryngeacutee Les touffes de papillomes modifient lrsquoarchitecture du vestibule laryngeacute et les points de repegraveres peuvent ecirctre masqueacutes par les papillomes ou deacutetruits par les gestes opeacuteratoires preacuteceacutedents
Exeacuteregravese des papillomes agrave la pince
La reacuteduction du volume des papillomes se fait sous controcircle direct de la vue le larynx eacutetant exposeacute par une lame de laryngoscope
Vaporisation au laser
bull le rayonnements du laser vaporisent les leacutesions laser diodelaser CO2 laser argon
bull Le tir au laser est tregraves preacutecis ce qui permet de vaporiser eacutelectivement les papillomes sans toucher le tissu sain adjacent
bull Les deacutepocircts de carbone doivent ecirctre soigneusement eacutelimineacutes au fur et agrave mesure de leur formation car ils sont tregraves reacutefractaires et peuvent induire des brucirclures plus profondes
bull Les vapeurs deacutegageacutees doivent ecirctre aspireacutees Elles contiennent de lADN viral
bull Il est conseilleacute aux opeacuterateurs de porter une bavette et des lunettes pour ne pas ecirctre contamineacutes
B) Traitements agrave viseacutee curative
- autovaccins preacutepareacutes agrave partir des papillomes du patient lui-mecircme - Les antimeacutetabolites ont eacuteteacute tenteacutes dans des cas deacutesespeacutereacutes avec une efficaciteacute difficile agrave prouver Avec du meacutethotrexate 1 mgkg une agrave deux fois par semaine
- les antiviraux lrsquoaciclovir (Zovirax) a donneacute des reacutesultats contradictoires - Interfeacuteron alphaLrsquointerfeacuteron utiliseacute dans le traitement de la papillomatose laryngeacutee est lrsquointerfeacuteron alpha N1 obtenu par ADN recombinant Lrsquoaction antivirale ou antiprolifeacuterative de lrsquointerfeacuteron alpha est lieacutee agrave son activiteacute sur lrsquoimmuniteacute Le traitement par interfeacuteron nrsquoest pas toujours bientoleacutereacute Certains patients reacutepondent bien agrave ce traitement et drsquoautres pas du tout - Indol-3-carbinol Crsquoest un inducteur puissant du cytochrome P450 qui intervient dans le meacutetabolisme des oestrogegravenes
3) Indications
Formes leacutegegraveres Dans ces formes il faut privileacutegier un traitement aussi peu agressif que possible pour limiter les effets secondaires des traitements et leurs seacutequelles
Formes graves Le rythme des endoscopies peut ecirctre tregraves rapprocheacute certains patients doivent ecirctre opeacutereacutes tous les 15 jours Il est parfois neacutecessaire de recourir agrave une tracheacuteotomie Mais degraves que leacutetendue des leacutesions le permet il faut deacutecanuler le patient car la tracheacuteotomie favorise lextension des leacutesions Cest dans les formes graves neacutecessitant une ou plusieurs seacuteances de laryngoscopie directe par mois que des traitements adjuvants sont proposeacutes interfeacuteron alpha ou indol-3-carbinol
VUE ENDOSCOPIQUEDrsquoUNE PAPILLOMATOSELARYNGEacuteE RESPONSABLE DrsquoUNEDYSPHONIE MAJEURE AVECDYSPNEacuteE MODEacuteREacuteEA LA PAPILLOMATOSEENVAHIT LA CORDE ET LABANDE VENTRICULAIREDROITEB EN BAS ASPECT APREgraveSVAPORISATION AU LASER
XI CONCLUSION La papillomatose laryngeacutee est une infection virale qui touche
surtout le larynx et agrave tout acircge Le terme juveacutenile nrsquoest pas adapteacute et seule la distinction entre
forme agressive et non agressive a un inteacuterecirct Les formes agressives sont celles neacuteceacutessitant plus de dix intervention au total plus de 3-4 interventions par an ou une tracheacuteotomie
La recherche et le typage de lrsquoHPV doivent ecirctre systeacutematiques car preacutesentent un inteacuterecirct pronostic
Le traitement des leacutesions papillomateuses nrsquoest que symptomatique Il repose sur lrsquoassociation du laser et de la microchirurgie pour lrsquoeacutetage glottique Il semble qursquoun plus grand nombre drsquointerventions moins radicales et notamment eacutepargnant la commissure anteacuterieure soit preacutefeacuterable
Lrsquoobjectif est avant tout de traiter le symptome preacutevenir lrsquoobstruction et eacuteviter les seacutequelles iatrogegravenes
VIII DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL cancer du larynx dysphonie dysfonctionnelle laryngite sous glottique
IX EVOLUTION ET COMPLICATIONReacutemissionsLa reacutegression spontaneacutee est possible mais agrave une date impossible agrave deacuteterminer Une reacutecidive peut apparaicirctre apregraves des anneacutees de reacutemission raison pour laquelle il est toujours difficile daffirmer agrave un patient quil est gueacuteri Erisen et al ont rapporteacute des reacutecidives chez des adultes 44 et 47 ans apregraves le traitement apparemment satisfaisant dune papillomatose laryngeacutee juveacutenile Reacutecidives extensionApregraves exeacuteregravese des leacutesions mecircme macroscopiquement satisfaisante la reacutecidive est la regravegle Suivant la freacutequence des reacutecidives et lextension des leacutesions on distingue des formes beacutenignes et des formes graves de papillomatose laryngeacutee
Dans les formes beacutenignes les reacutecidives sont espaceacutees peu florides Agrave cocircteacute de ces formes beacutenignes il existe des formes tregraves agressives avec des reacutecidives tregraves rapides apregraves chaque seacuteance dendoscopie sous forme tregraves floride mais aussi tregraves extensive -CANCEacuteRISATION Des cas drsquoeacutepitheacutelioma ont eacuteteacute deacutecrits chez des patients qui avaient eacuteteacute traiteacutes des mois mais parfois des anneacutees auparavant pour une papillomatose et la survenue drsquoun eacutepitheacutelioma nrsquoest pas facile agrave eacutetablir avec certitude Mais dans certains cas elle a eacuteteacute tregraves preacutecoce ou le patient nrsquoavait aucun autre facteur favorisant connu de cancer du larynx La freacutequence des deacutegeacuteneacuterescences des papillomes laryngeacutes juveacuteniles est faible Ces deacutegeacuteneacuterescences eacutetaient plus freacutequentes autrefois lorsque certains patients eacutetaient irradieacutes
deacutetresse respiratoire lors des infections de la sphegravere ORL
X TRAITEMENT1) but -soulager le patient -eacuteviter les complications
2)moyens - Lrsquoexeacuteregravese de touffes de papillomes peut ecirctre spontaneacutee lors drsquoefforts de toux si les touffes sont tregraves peacutediculeacutees
a) Traitements symptomatiques
- par voie endoscopique en laryngoscopie en suspension sous anestheacutesie geacuteneacuterale La premiegravere difficulteacute de ce type drsquoanestheacutesie est lrsquoaccegraves agrave la filiegravere laryngeacutee Les touffes de papillomes modifient lrsquoarchitecture du vestibule laryngeacute et les points de repegraveres peuvent ecirctre masqueacutes par les papillomes ou deacutetruits par les gestes opeacuteratoires preacuteceacutedents
Exeacuteregravese des papillomes agrave la pince
La reacuteduction du volume des papillomes se fait sous controcircle direct de la vue le larynx eacutetant exposeacute par une lame de laryngoscope
Vaporisation au laser
bull le rayonnements du laser vaporisent les leacutesions laser diodelaser CO2 laser argon
bull Le tir au laser est tregraves preacutecis ce qui permet de vaporiser eacutelectivement les papillomes sans toucher le tissu sain adjacent
bull Les deacutepocircts de carbone doivent ecirctre soigneusement eacutelimineacutes au fur et agrave mesure de leur formation car ils sont tregraves reacutefractaires et peuvent induire des brucirclures plus profondes
bull Les vapeurs deacutegageacutees doivent ecirctre aspireacutees Elles contiennent de lADN viral
bull Il est conseilleacute aux opeacuterateurs de porter une bavette et des lunettes pour ne pas ecirctre contamineacutes
B) Traitements agrave viseacutee curative
- autovaccins preacutepareacutes agrave partir des papillomes du patient lui-mecircme - Les antimeacutetabolites ont eacuteteacute tenteacutes dans des cas deacutesespeacutereacutes avec une efficaciteacute difficile agrave prouver Avec du meacutethotrexate 1 mgkg une agrave deux fois par semaine
- les antiviraux lrsquoaciclovir (Zovirax) a donneacute des reacutesultats contradictoires - Interfeacuteron alphaLrsquointerfeacuteron utiliseacute dans le traitement de la papillomatose laryngeacutee est lrsquointerfeacuteron alpha N1 obtenu par ADN recombinant Lrsquoaction antivirale ou antiprolifeacuterative de lrsquointerfeacuteron alpha est lieacutee agrave son activiteacute sur lrsquoimmuniteacute Le traitement par interfeacuteron nrsquoest pas toujours bientoleacutereacute Certains patients reacutepondent bien agrave ce traitement et drsquoautres pas du tout - Indol-3-carbinol Crsquoest un inducteur puissant du cytochrome P450 qui intervient dans le meacutetabolisme des oestrogegravenes
3) Indications
Formes leacutegegraveres Dans ces formes il faut privileacutegier un traitement aussi peu agressif que possible pour limiter les effets secondaires des traitements et leurs seacutequelles
Formes graves Le rythme des endoscopies peut ecirctre tregraves rapprocheacute certains patients doivent ecirctre opeacutereacutes tous les 15 jours Il est parfois neacutecessaire de recourir agrave une tracheacuteotomie Mais degraves que leacutetendue des leacutesions le permet il faut deacutecanuler le patient car la tracheacuteotomie favorise lextension des leacutesions Cest dans les formes graves neacutecessitant une ou plusieurs seacuteances de laryngoscopie directe par mois que des traitements adjuvants sont proposeacutes interfeacuteron alpha ou indol-3-carbinol
VUE ENDOSCOPIQUEDrsquoUNE PAPILLOMATOSELARYNGEacuteE RESPONSABLE DrsquoUNEDYSPHONIE MAJEURE AVECDYSPNEacuteE MODEacuteREacuteEA LA PAPILLOMATOSEENVAHIT LA CORDE ET LABANDE VENTRICULAIREDROITEB EN BAS ASPECT APREgraveSVAPORISATION AU LASER
XI CONCLUSION La papillomatose laryngeacutee est une infection virale qui touche
surtout le larynx et agrave tout acircge Le terme juveacutenile nrsquoest pas adapteacute et seule la distinction entre
forme agressive et non agressive a un inteacuterecirct Les formes agressives sont celles neacuteceacutessitant plus de dix intervention au total plus de 3-4 interventions par an ou une tracheacuteotomie
La recherche et le typage de lrsquoHPV doivent ecirctre systeacutematiques car preacutesentent un inteacuterecirct pronostic
Le traitement des leacutesions papillomateuses nrsquoest que symptomatique Il repose sur lrsquoassociation du laser et de la microchirurgie pour lrsquoeacutetage glottique Il semble qursquoun plus grand nombre drsquointerventions moins radicales et notamment eacutepargnant la commissure anteacuterieure soit preacutefeacuterable
Lrsquoobjectif est avant tout de traiter le symptome preacutevenir lrsquoobstruction et eacuteviter les seacutequelles iatrogegravenes
IX EVOLUTION ET COMPLICATIONReacutemissionsLa reacutegression spontaneacutee est possible mais agrave une date impossible agrave deacuteterminer Une reacutecidive peut apparaicirctre apregraves des anneacutees de reacutemission raison pour laquelle il est toujours difficile daffirmer agrave un patient quil est gueacuteri Erisen et al ont rapporteacute des reacutecidives chez des adultes 44 et 47 ans apregraves le traitement apparemment satisfaisant dune papillomatose laryngeacutee juveacutenile Reacutecidives extensionApregraves exeacuteregravese des leacutesions mecircme macroscopiquement satisfaisante la reacutecidive est la regravegle Suivant la freacutequence des reacutecidives et lextension des leacutesions on distingue des formes beacutenignes et des formes graves de papillomatose laryngeacutee
Dans les formes beacutenignes les reacutecidives sont espaceacutees peu florides Agrave cocircteacute de ces formes beacutenignes il existe des formes tregraves agressives avec des reacutecidives tregraves rapides apregraves chaque seacuteance dendoscopie sous forme tregraves floride mais aussi tregraves extensive -CANCEacuteRISATION Des cas drsquoeacutepitheacutelioma ont eacuteteacute deacutecrits chez des patients qui avaient eacuteteacute traiteacutes des mois mais parfois des anneacutees auparavant pour une papillomatose et la survenue drsquoun eacutepitheacutelioma nrsquoest pas facile agrave eacutetablir avec certitude Mais dans certains cas elle a eacuteteacute tregraves preacutecoce ou le patient nrsquoavait aucun autre facteur favorisant connu de cancer du larynx La freacutequence des deacutegeacuteneacuterescences des papillomes laryngeacutes juveacuteniles est faible Ces deacutegeacuteneacuterescences eacutetaient plus freacutequentes autrefois lorsque certains patients eacutetaient irradieacutes
deacutetresse respiratoire lors des infections de la sphegravere ORL
X TRAITEMENT1) but -soulager le patient -eacuteviter les complications
2)moyens - Lrsquoexeacuteregravese de touffes de papillomes peut ecirctre spontaneacutee lors drsquoefforts de toux si les touffes sont tregraves peacutediculeacutees
a) Traitements symptomatiques
- par voie endoscopique en laryngoscopie en suspension sous anestheacutesie geacuteneacuterale La premiegravere difficulteacute de ce type drsquoanestheacutesie est lrsquoaccegraves agrave la filiegravere laryngeacutee Les touffes de papillomes modifient lrsquoarchitecture du vestibule laryngeacute et les points de repegraveres peuvent ecirctre masqueacutes par les papillomes ou deacutetruits par les gestes opeacuteratoires preacuteceacutedents
Exeacuteregravese des papillomes agrave la pince
La reacuteduction du volume des papillomes se fait sous controcircle direct de la vue le larynx eacutetant exposeacute par une lame de laryngoscope
Vaporisation au laser
bull le rayonnements du laser vaporisent les leacutesions laser diodelaser CO2 laser argon
bull Le tir au laser est tregraves preacutecis ce qui permet de vaporiser eacutelectivement les papillomes sans toucher le tissu sain adjacent
bull Les deacutepocircts de carbone doivent ecirctre soigneusement eacutelimineacutes au fur et agrave mesure de leur formation car ils sont tregraves reacutefractaires et peuvent induire des brucirclures plus profondes
bull Les vapeurs deacutegageacutees doivent ecirctre aspireacutees Elles contiennent de lADN viral
bull Il est conseilleacute aux opeacuterateurs de porter une bavette et des lunettes pour ne pas ecirctre contamineacutes
B) Traitements agrave viseacutee curative
- autovaccins preacutepareacutes agrave partir des papillomes du patient lui-mecircme - Les antimeacutetabolites ont eacuteteacute tenteacutes dans des cas deacutesespeacutereacutes avec une efficaciteacute difficile agrave prouver Avec du meacutethotrexate 1 mgkg une agrave deux fois par semaine
- les antiviraux lrsquoaciclovir (Zovirax) a donneacute des reacutesultats contradictoires - Interfeacuteron alphaLrsquointerfeacuteron utiliseacute dans le traitement de la papillomatose laryngeacutee est lrsquointerfeacuteron alpha N1 obtenu par ADN recombinant Lrsquoaction antivirale ou antiprolifeacuterative de lrsquointerfeacuteron alpha est lieacutee agrave son activiteacute sur lrsquoimmuniteacute Le traitement par interfeacuteron nrsquoest pas toujours bientoleacutereacute Certains patients reacutepondent bien agrave ce traitement et drsquoautres pas du tout - Indol-3-carbinol Crsquoest un inducteur puissant du cytochrome P450 qui intervient dans le meacutetabolisme des oestrogegravenes
3) Indications
Formes leacutegegraveres Dans ces formes il faut privileacutegier un traitement aussi peu agressif que possible pour limiter les effets secondaires des traitements et leurs seacutequelles
Formes graves Le rythme des endoscopies peut ecirctre tregraves rapprocheacute certains patients doivent ecirctre opeacutereacutes tous les 15 jours Il est parfois neacutecessaire de recourir agrave une tracheacuteotomie Mais degraves que leacutetendue des leacutesions le permet il faut deacutecanuler le patient car la tracheacuteotomie favorise lextension des leacutesions Cest dans les formes graves neacutecessitant une ou plusieurs seacuteances de laryngoscopie directe par mois que des traitements adjuvants sont proposeacutes interfeacuteron alpha ou indol-3-carbinol
VUE ENDOSCOPIQUEDrsquoUNE PAPILLOMATOSELARYNGEacuteE RESPONSABLE DrsquoUNEDYSPHONIE MAJEURE AVECDYSPNEacuteE MODEacuteREacuteEA LA PAPILLOMATOSEENVAHIT LA CORDE ET LABANDE VENTRICULAIREDROITEB EN BAS ASPECT APREgraveSVAPORISATION AU LASER
XI CONCLUSION La papillomatose laryngeacutee est une infection virale qui touche
surtout le larynx et agrave tout acircge Le terme juveacutenile nrsquoest pas adapteacute et seule la distinction entre
forme agressive et non agressive a un inteacuterecirct Les formes agressives sont celles neacuteceacutessitant plus de dix intervention au total plus de 3-4 interventions par an ou une tracheacuteotomie
La recherche et le typage de lrsquoHPV doivent ecirctre systeacutematiques car preacutesentent un inteacuterecirct pronostic
Le traitement des leacutesions papillomateuses nrsquoest que symptomatique Il repose sur lrsquoassociation du laser et de la microchirurgie pour lrsquoeacutetage glottique Il semble qursquoun plus grand nombre drsquointerventions moins radicales et notamment eacutepargnant la commissure anteacuterieure soit preacutefeacuterable
Lrsquoobjectif est avant tout de traiter le symptome preacutevenir lrsquoobstruction et eacuteviter les seacutequelles iatrogegravenes
X TRAITEMENT1) but -soulager le patient -eacuteviter les complications
2)moyens - Lrsquoexeacuteregravese de touffes de papillomes peut ecirctre spontaneacutee lors drsquoefforts de toux si les touffes sont tregraves peacutediculeacutees
a) Traitements symptomatiques
- par voie endoscopique en laryngoscopie en suspension sous anestheacutesie geacuteneacuterale La premiegravere difficulteacute de ce type drsquoanestheacutesie est lrsquoaccegraves agrave la filiegravere laryngeacutee Les touffes de papillomes modifient lrsquoarchitecture du vestibule laryngeacute et les points de repegraveres peuvent ecirctre masqueacutes par les papillomes ou deacutetruits par les gestes opeacuteratoires preacuteceacutedents
Exeacuteregravese des papillomes agrave la pince
La reacuteduction du volume des papillomes se fait sous controcircle direct de la vue le larynx eacutetant exposeacute par une lame de laryngoscope
Vaporisation au laser
bull le rayonnements du laser vaporisent les leacutesions laser diodelaser CO2 laser argon
bull Le tir au laser est tregraves preacutecis ce qui permet de vaporiser eacutelectivement les papillomes sans toucher le tissu sain adjacent
bull Les deacutepocircts de carbone doivent ecirctre soigneusement eacutelimineacutes au fur et agrave mesure de leur formation car ils sont tregraves reacutefractaires et peuvent induire des brucirclures plus profondes
bull Les vapeurs deacutegageacutees doivent ecirctre aspireacutees Elles contiennent de lADN viral
bull Il est conseilleacute aux opeacuterateurs de porter une bavette et des lunettes pour ne pas ecirctre contamineacutes
B) Traitements agrave viseacutee curative
- autovaccins preacutepareacutes agrave partir des papillomes du patient lui-mecircme - Les antimeacutetabolites ont eacuteteacute tenteacutes dans des cas deacutesespeacutereacutes avec une efficaciteacute difficile agrave prouver Avec du meacutethotrexate 1 mgkg une agrave deux fois par semaine
- les antiviraux lrsquoaciclovir (Zovirax) a donneacute des reacutesultats contradictoires - Interfeacuteron alphaLrsquointerfeacuteron utiliseacute dans le traitement de la papillomatose laryngeacutee est lrsquointerfeacuteron alpha N1 obtenu par ADN recombinant Lrsquoaction antivirale ou antiprolifeacuterative de lrsquointerfeacuteron alpha est lieacutee agrave son activiteacute sur lrsquoimmuniteacute Le traitement par interfeacuteron nrsquoest pas toujours bientoleacutereacute Certains patients reacutepondent bien agrave ce traitement et drsquoautres pas du tout - Indol-3-carbinol Crsquoest un inducteur puissant du cytochrome P450 qui intervient dans le meacutetabolisme des oestrogegravenes
3) Indications
Formes leacutegegraveres Dans ces formes il faut privileacutegier un traitement aussi peu agressif que possible pour limiter les effets secondaires des traitements et leurs seacutequelles
Formes graves Le rythme des endoscopies peut ecirctre tregraves rapprocheacute certains patients doivent ecirctre opeacutereacutes tous les 15 jours Il est parfois neacutecessaire de recourir agrave une tracheacuteotomie Mais degraves que leacutetendue des leacutesions le permet il faut deacutecanuler le patient car la tracheacuteotomie favorise lextension des leacutesions Cest dans les formes graves neacutecessitant une ou plusieurs seacuteances de laryngoscopie directe par mois que des traitements adjuvants sont proposeacutes interfeacuteron alpha ou indol-3-carbinol
VUE ENDOSCOPIQUEDrsquoUNE PAPILLOMATOSELARYNGEacuteE RESPONSABLE DrsquoUNEDYSPHONIE MAJEURE AVECDYSPNEacuteE MODEacuteREacuteEA LA PAPILLOMATOSEENVAHIT LA CORDE ET LABANDE VENTRICULAIREDROITEB EN BAS ASPECT APREgraveSVAPORISATION AU LASER
XI CONCLUSION La papillomatose laryngeacutee est une infection virale qui touche
surtout le larynx et agrave tout acircge Le terme juveacutenile nrsquoest pas adapteacute et seule la distinction entre
forme agressive et non agressive a un inteacuterecirct Les formes agressives sont celles neacuteceacutessitant plus de dix intervention au total plus de 3-4 interventions par an ou une tracheacuteotomie
La recherche et le typage de lrsquoHPV doivent ecirctre systeacutematiques car preacutesentent un inteacuterecirct pronostic
Le traitement des leacutesions papillomateuses nrsquoest que symptomatique Il repose sur lrsquoassociation du laser et de la microchirurgie pour lrsquoeacutetage glottique Il semble qursquoun plus grand nombre drsquointerventions moins radicales et notamment eacutepargnant la commissure anteacuterieure soit preacutefeacuterable
Lrsquoobjectif est avant tout de traiter le symptome preacutevenir lrsquoobstruction et eacuteviter les seacutequelles iatrogegravenes
Exeacuteregravese des papillomes agrave la pince
La reacuteduction du volume des papillomes se fait sous controcircle direct de la vue le larynx eacutetant exposeacute par une lame de laryngoscope
Vaporisation au laser
bull le rayonnements du laser vaporisent les leacutesions laser diodelaser CO2 laser argon
bull Le tir au laser est tregraves preacutecis ce qui permet de vaporiser eacutelectivement les papillomes sans toucher le tissu sain adjacent
bull Les deacutepocircts de carbone doivent ecirctre soigneusement eacutelimineacutes au fur et agrave mesure de leur formation car ils sont tregraves reacutefractaires et peuvent induire des brucirclures plus profondes
bull Les vapeurs deacutegageacutees doivent ecirctre aspireacutees Elles contiennent de lADN viral
bull Il est conseilleacute aux opeacuterateurs de porter une bavette et des lunettes pour ne pas ecirctre contamineacutes
B) Traitements agrave viseacutee curative
- autovaccins preacutepareacutes agrave partir des papillomes du patient lui-mecircme - Les antimeacutetabolites ont eacuteteacute tenteacutes dans des cas deacutesespeacutereacutes avec une efficaciteacute difficile agrave prouver Avec du meacutethotrexate 1 mgkg une agrave deux fois par semaine
- les antiviraux lrsquoaciclovir (Zovirax) a donneacute des reacutesultats contradictoires - Interfeacuteron alphaLrsquointerfeacuteron utiliseacute dans le traitement de la papillomatose laryngeacutee est lrsquointerfeacuteron alpha N1 obtenu par ADN recombinant Lrsquoaction antivirale ou antiprolifeacuterative de lrsquointerfeacuteron alpha est lieacutee agrave son activiteacute sur lrsquoimmuniteacute Le traitement par interfeacuteron nrsquoest pas toujours bientoleacutereacute Certains patients reacutepondent bien agrave ce traitement et drsquoautres pas du tout - Indol-3-carbinol Crsquoest un inducteur puissant du cytochrome P450 qui intervient dans le meacutetabolisme des oestrogegravenes
3) Indications
Formes leacutegegraveres Dans ces formes il faut privileacutegier un traitement aussi peu agressif que possible pour limiter les effets secondaires des traitements et leurs seacutequelles
Formes graves Le rythme des endoscopies peut ecirctre tregraves rapprocheacute certains patients doivent ecirctre opeacutereacutes tous les 15 jours Il est parfois neacutecessaire de recourir agrave une tracheacuteotomie Mais degraves que leacutetendue des leacutesions le permet il faut deacutecanuler le patient car la tracheacuteotomie favorise lextension des leacutesions Cest dans les formes graves neacutecessitant une ou plusieurs seacuteances de laryngoscopie directe par mois que des traitements adjuvants sont proposeacutes interfeacuteron alpha ou indol-3-carbinol
VUE ENDOSCOPIQUEDrsquoUNE PAPILLOMATOSELARYNGEacuteE RESPONSABLE DrsquoUNEDYSPHONIE MAJEURE AVECDYSPNEacuteE MODEacuteREacuteEA LA PAPILLOMATOSEENVAHIT LA CORDE ET LABANDE VENTRICULAIREDROITEB EN BAS ASPECT APREgraveSVAPORISATION AU LASER
XI CONCLUSION La papillomatose laryngeacutee est une infection virale qui touche
surtout le larynx et agrave tout acircge Le terme juveacutenile nrsquoest pas adapteacute et seule la distinction entre
forme agressive et non agressive a un inteacuterecirct Les formes agressives sont celles neacuteceacutessitant plus de dix intervention au total plus de 3-4 interventions par an ou une tracheacuteotomie
La recherche et le typage de lrsquoHPV doivent ecirctre systeacutematiques car preacutesentent un inteacuterecirct pronostic
Le traitement des leacutesions papillomateuses nrsquoest que symptomatique Il repose sur lrsquoassociation du laser et de la microchirurgie pour lrsquoeacutetage glottique Il semble qursquoun plus grand nombre drsquointerventions moins radicales et notamment eacutepargnant la commissure anteacuterieure soit preacutefeacuterable
Lrsquoobjectif est avant tout de traiter le symptome preacutevenir lrsquoobstruction et eacuteviter les seacutequelles iatrogegravenes
B) Traitements agrave viseacutee curative
- autovaccins preacutepareacutes agrave partir des papillomes du patient lui-mecircme - Les antimeacutetabolites ont eacuteteacute tenteacutes dans des cas deacutesespeacutereacutes avec une efficaciteacute difficile agrave prouver Avec du meacutethotrexate 1 mgkg une agrave deux fois par semaine
- les antiviraux lrsquoaciclovir (Zovirax) a donneacute des reacutesultats contradictoires - Interfeacuteron alphaLrsquointerfeacuteron utiliseacute dans le traitement de la papillomatose laryngeacutee est lrsquointerfeacuteron alpha N1 obtenu par ADN recombinant Lrsquoaction antivirale ou antiprolifeacuterative de lrsquointerfeacuteron alpha est lieacutee agrave son activiteacute sur lrsquoimmuniteacute Le traitement par interfeacuteron nrsquoest pas toujours bientoleacutereacute Certains patients reacutepondent bien agrave ce traitement et drsquoautres pas du tout - Indol-3-carbinol Crsquoest un inducteur puissant du cytochrome P450 qui intervient dans le meacutetabolisme des oestrogegravenes
3) Indications
Formes leacutegegraveres Dans ces formes il faut privileacutegier un traitement aussi peu agressif que possible pour limiter les effets secondaires des traitements et leurs seacutequelles
Formes graves Le rythme des endoscopies peut ecirctre tregraves rapprocheacute certains patients doivent ecirctre opeacutereacutes tous les 15 jours Il est parfois neacutecessaire de recourir agrave une tracheacuteotomie Mais degraves que leacutetendue des leacutesions le permet il faut deacutecanuler le patient car la tracheacuteotomie favorise lextension des leacutesions Cest dans les formes graves neacutecessitant une ou plusieurs seacuteances de laryngoscopie directe par mois que des traitements adjuvants sont proposeacutes interfeacuteron alpha ou indol-3-carbinol
VUE ENDOSCOPIQUEDrsquoUNE PAPILLOMATOSELARYNGEacuteE RESPONSABLE DrsquoUNEDYSPHONIE MAJEURE AVECDYSPNEacuteE MODEacuteREacuteEA LA PAPILLOMATOSEENVAHIT LA CORDE ET LABANDE VENTRICULAIREDROITEB EN BAS ASPECT APREgraveSVAPORISATION AU LASER
XI CONCLUSION La papillomatose laryngeacutee est une infection virale qui touche
surtout le larynx et agrave tout acircge Le terme juveacutenile nrsquoest pas adapteacute et seule la distinction entre
forme agressive et non agressive a un inteacuterecirct Les formes agressives sont celles neacuteceacutessitant plus de dix intervention au total plus de 3-4 interventions par an ou une tracheacuteotomie
La recherche et le typage de lrsquoHPV doivent ecirctre systeacutematiques car preacutesentent un inteacuterecirct pronostic
Le traitement des leacutesions papillomateuses nrsquoest que symptomatique Il repose sur lrsquoassociation du laser et de la microchirurgie pour lrsquoeacutetage glottique Il semble qursquoun plus grand nombre drsquointerventions moins radicales et notamment eacutepargnant la commissure anteacuterieure soit preacutefeacuterable
Lrsquoobjectif est avant tout de traiter le symptome preacutevenir lrsquoobstruction et eacuteviter les seacutequelles iatrogegravenes
3) Indications
Formes leacutegegraveres Dans ces formes il faut privileacutegier un traitement aussi peu agressif que possible pour limiter les effets secondaires des traitements et leurs seacutequelles
Formes graves Le rythme des endoscopies peut ecirctre tregraves rapprocheacute certains patients doivent ecirctre opeacutereacutes tous les 15 jours Il est parfois neacutecessaire de recourir agrave une tracheacuteotomie Mais degraves que leacutetendue des leacutesions le permet il faut deacutecanuler le patient car la tracheacuteotomie favorise lextension des leacutesions Cest dans les formes graves neacutecessitant une ou plusieurs seacuteances de laryngoscopie directe par mois que des traitements adjuvants sont proposeacutes interfeacuteron alpha ou indol-3-carbinol
VUE ENDOSCOPIQUEDrsquoUNE PAPILLOMATOSELARYNGEacuteE RESPONSABLE DrsquoUNEDYSPHONIE MAJEURE AVECDYSPNEacuteE MODEacuteREacuteEA LA PAPILLOMATOSEENVAHIT LA CORDE ET LABANDE VENTRICULAIREDROITEB EN BAS ASPECT APREgraveSVAPORISATION AU LASER
XI CONCLUSION La papillomatose laryngeacutee est une infection virale qui touche
surtout le larynx et agrave tout acircge Le terme juveacutenile nrsquoest pas adapteacute et seule la distinction entre
forme agressive et non agressive a un inteacuterecirct Les formes agressives sont celles neacuteceacutessitant plus de dix intervention au total plus de 3-4 interventions par an ou une tracheacuteotomie
La recherche et le typage de lrsquoHPV doivent ecirctre systeacutematiques car preacutesentent un inteacuterecirct pronostic
Le traitement des leacutesions papillomateuses nrsquoest que symptomatique Il repose sur lrsquoassociation du laser et de la microchirurgie pour lrsquoeacutetage glottique Il semble qursquoun plus grand nombre drsquointerventions moins radicales et notamment eacutepargnant la commissure anteacuterieure soit preacutefeacuterable
Lrsquoobjectif est avant tout de traiter le symptome preacutevenir lrsquoobstruction et eacuteviter les seacutequelles iatrogegravenes
VUE ENDOSCOPIQUEDrsquoUNE PAPILLOMATOSELARYNGEacuteE RESPONSABLE DrsquoUNEDYSPHONIE MAJEURE AVECDYSPNEacuteE MODEacuteREacuteEA LA PAPILLOMATOSEENVAHIT LA CORDE ET LABANDE VENTRICULAIREDROITEB EN BAS ASPECT APREgraveSVAPORISATION AU LASER
XI CONCLUSION La papillomatose laryngeacutee est une infection virale qui touche
surtout le larynx et agrave tout acircge Le terme juveacutenile nrsquoest pas adapteacute et seule la distinction entre
forme agressive et non agressive a un inteacuterecirct Les formes agressives sont celles neacuteceacutessitant plus de dix intervention au total plus de 3-4 interventions par an ou une tracheacuteotomie
La recherche et le typage de lrsquoHPV doivent ecirctre systeacutematiques car preacutesentent un inteacuterecirct pronostic
Le traitement des leacutesions papillomateuses nrsquoest que symptomatique Il repose sur lrsquoassociation du laser et de la microchirurgie pour lrsquoeacutetage glottique Il semble qursquoun plus grand nombre drsquointerventions moins radicales et notamment eacutepargnant la commissure anteacuterieure soit preacutefeacuterable
Lrsquoobjectif est avant tout de traiter le symptome preacutevenir lrsquoobstruction et eacuteviter les seacutequelles iatrogegravenes
XI CONCLUSION La papillomatose laryngeacutee est une infection virale qui touche
surtout le larynx et agrave tout acircge Le terme juveacutenile nrsquoest pas adapteacute et seule la distinction entre
forme agressive et non agressive a un inteacuterecirct Les formes agressives sont celles neacuteceacutessitant plus de dix intervention au total plus de 3-4 interventions par an ou une tracheacuteotomie
La recherche et le typage de lrsquoHPV doivent ecirctre systeacutematiques car preacutesentent un inteacuterecirct pronostic
Le traitement des leacutesions papillomateuses nrsquoest que symptomatique Il repose sur lrsquoassociation du laser et de la microchirurgie pour lrsquoeacutetage glottique Il semble qursquoun plus grand nombre drsquointerventions moins radicales et notamment eacutepargnant la commissure anteacuterieure soit preacutefeacuterable
Lrsquoobjectif est avant tout de traiter le symptome preacutevenir lrsquoobstruction et eacuteviter les seacutequelles iatrogegravenes
