Observatoire sur Assistant Personnel Digital des prescriptions du paracétamol à la posologie de 4 g/jour

Douleurs, 2004, 5, 1

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V O T R E P R A T I Q U E

Observatoire sur Assistant Personnel Digital des prescriptions du paracétamol à la posologie de 4 g/jour

Philippe

Bertin (photo)

(1)

,

Christian

Kempf

(2)

,

Karim

Keddad

(3)

,

Isabelle

Jolivet-Landreau

(3)

,

Le paracétamol est indiqué dans letraitement symptomatique des dou-leurs d’intensité légère à modérée et/ou dans les états fébriles. La posologiehabituelle est de 500 à 1 000 mg parprise à renouveler au bout de 6 à8 heures, avec une posologie quoti-dienne de 3 g. Cependant, en cas de« douleurs plus intenses » ou ne

cédant pas à 3 g/jour, la posologie peut être portée à 4 g/j,en respectant toujours un intervalle de 4 heures minimumentre 2 prises [1]. Les douleurs susceptibles d’être traitéesdans ce cadre couvrent un vaste champ qui s’étend des dou-leurs rhumatologiques aux douleurs post traumatiques et àcelles qui accompagnent les infections de la sphère ORL…L’AMM permet une prescription de paracétamol à la dosede 4 g/j en cas de « douleur plus intense ».Afin de cerner plus précisément ce que recou-vre cette notion imprécise de « douleur plusintense », et d’observer comment elle se tra-duit dans la pratique courante du médecingénéraliste (MG) français, nous avons mis enplace un observatoire, prospectif, descriptif,multicentrique, et national, sur un grand nombre depatients. Cet observatoire nous a permis de recueillir desdonnées concernant les conditions de prescription en pra-tique courante du paracétamol à la posologie de 4 g/j etcelle de la population de patients concernés en s’intéres-sant tout particulièrement aux caractéristiques de la dou-leur justifiant cette prescription.L’outil utilisé pour le recueil de ces données a été l’assis-tant personnel digital (APD), dans lequel ont été incorpo-rés le questionnaire de l’observatoire ainsi qu’une échellevisuelle analogique (EVA) préalablement validée [2]. Cetteétude nous a aussi permis d’évaluer la fréquence d’utilisa-tion des échelles d’auto-évaluation de la douleur par lesMG, ainsi que l’appréciation de l’EVA électronique sur

APD par les MG et les patients et sa potentielle utilité dansdes études.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Patients

Chaque MG enquêteur devait inclure les 4 premierspatients consécutifs de l’un ou l’autre sexe, âgés de plus de18 ans et dont la douleur justifiait, selon les MG, la prescrip-tion de paracétamol à la posologie de 4 g/j, sous réservebien entendu de l’acceptation des patients de participer àl’observatoire. Les patients présentant une hypersensibilitéau paracétamol, une insuffisance hépatique ou rénale, ainsique ceux bénéficiant déjà d’une prescription de paracéta-mol à la posologie de 4 g/j ne pouvaient être inclus dans cetobservatoire.

Méthodologie

Il s’agit d’un observatoire, prospectif, des-criptif, multicentrique, et national portantsur un échantillon de 1 000 MG français etqui devait inclure 4 000 patients au maxi-mum. L’observatoire s’est déroulé entre

février et juillet 2002.

Recueil des données

Pour chaque patient ont été recueillis, l’âge, le sexe, lepoids, la taille. Pour la douleur, on recueillait les caractéristi-ques suivantes : type (chronique, aiguë ou récidivante),caractère (mécanique ou inflammatoire), localisation (dif-fuse ou localisée), étiologie et intensité maximale ressentieau cours des 24 heures qui précédaient l’inclusion. Enfin, laforme galénique, les modalités et la durée de prescription duparacétamol étaient recueillies ainsi que la nature des co-prescriptions. Des données concernant les habitudes d’utili-sation des échelles d’auto-évaluation de la douleur par lesMG ont aussi été recueillies.Le recueil de toutes les données a été effectué à l’aide d’APD(PALM M105) spécialement programmé à cet effet. L’inten-sité douloureuse devait être évaluée par les patients à l’aided’une EVA adaptée sur l’APD [2]. L’utilisation de l’appareilétait simple et la saisie des données d’un patient prenaitenviron 4 minutes. Chaque patient était également invité à

1. Service de Rhumatologie et de Thérapeutique, CHUDupuytren, 2, avenue Martin Luther King, 87042 Limogescedex.2. Société ICD, 6, rue Birkenfels, 67530 Ottrott.3. Affaires Médicales, Aventis Pharma/Théraplix, 46, quai dela Rapée, 75590 Paris cedex 12.

1 000 Médecins Généralistes : 4 000 patients.


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donner son appréciation sur l’utilisation de l’EVA électroni-que sur APD. Enfin, à la fin de l’enquête chaque investigateurdevait juger l’acceptabilité du mode de recueil des donnéessur APD. Le programme écrit en langage C++ intégrait descontrôles de cohérence, d’intégrité et de vraisemblanceassurant la qualité des données. Par ailleurs, l’appareilenregistrait systématiquement la date et l’heure d’entrée desdonnées, permettant ainsi un contrôle

a posteriori

de leurcaractère prospectif. Le programme de saisie des donnéesverrouillait les fonctionnalités habituelles de l’APD, limitantde cette façon le risque d’effacement accidentel.

Les données recueillies étaient transférées sur un micro-ordi-nateur de type PC en vu de leur traitement statistique. Letransfert était effectué par liaison série, le programmeimplanté dans les APD intégrant la fonctionnalité de trans-fert.

Analyse statistique

Compte tenu du caractère descriptif, non comparatif del’observatoire, l’analyse statistique est purement descriptive[3]. Elle a été effectuée à l’aide du package SAS version 8.2sous Windows.

RÉSULTATS

Déroulement de l’étude

Neuf cent quatre-vingt douze (992) MG répartis sur l’ensembledu territoire métropolitain ont accepté de participer àl’enquête et ont reçu le matériel de l’étude. Parmi ceux-ci, 988ont retourné l’APD en fin d’étude. Sur les 988 machines récu-pérées, 137 ne contenaient aucune donnée exploitable, lespiles étant déchargées. Enfin, pour 21 machines, aucune don-née n’était disponible bien que le programme fût toujours opé-rationnel. Au total, ce sont les données de 3 196 patients de830 investigateurs qui ont été récupérées

(fig. 1)

.

Les données de 297 centres n’ont pas été prises en comptedans l’analyse dans la mesure où les horaires de saisie desdifférents patients étaient incompatibles avec un recueilprospectif des données et surtout avec la participation

active du patient, notamment pour l’évaluation de l’inten-sité de la douleur à l’aide de l’EVA électronique sur APD.Pour ces centres, le délai moyen entre la saisie du premieret du dernier patient était inférieur à un quart d’heure cequi suggère une saisie des données

a posteriori

, sachantqu’il faut au minimum 4 minutes pour compléter le ques-tionnaire. La population analysée est donc composée de2 130 patients inclus dans 553 centres.

Caractéristiques des centres investigateurs

La répartition géographique des 553 centres investigateursest illustrée par la

figure 2

. L’Île-de-France est la région laplus représentée avec 98 centres investigateur, suivie desrégions Rhône-Alpes (55 centres investigateurs), Centre

Figure 1. Déroulement de l’étude.

Figure 2. Répartition géographique des centres investigateurs(N = 553).


29

(52 centres investigateurs) et Provence-Alpes-Côte d’Azur(48 centres investigateurs). À l’inverse, les régions lesmoins représentées sont : le Limousin (1 centre investiga-teur), la Corse (2 centres investigateurs), l’Auvergne et laBourgogne (6 centres investigateurs chacune). La majoritédes investigateurs (87,7 %) a inclus les 4 patients prévus parle protocole. Ils sont 9,7 % à avoir inclus 3 patients, lesautres n’ayant recruté que 2 patients.

Caractéristiques des patients

L’échantillon constitué est conforme à ce qui était attendu :on note une légère prédominance féminine (55 %), prochede ce qui se retrouve dans la population générale, une dis-tribution harmonieuse de l’âge autour de 60 ans avec desproportions comparables pour les intervalles 30 à 39 ans et70 à 79 ans

(fig. 3)

, une légère surcharge pondérale avec unpoids moyen de 70,7 kg pour 167,7 cm.

Les patients présentaient dans 78,8 % des cas une douleurlocale. Elle était le plus souvent de caractère mécanique(65,4 %) et plus souvent aiguë (50,2 %) ou chronique (35,2 %).L’intensité maximale de la douleur au cours des 24 dernièresheures évaluée à l’aide de l’EVA électronique était importanteavec une moyenne de 63,1

±

17,9 mm

(tableau I)

. La distribu-tion des intensités douloureuses est légèrement asymétrique,orientée vers les valeurs élevées, avec un mode pour les inten-sités de 60 à 69 mm. Près de 88 % des patients présentaientune EVA supérieure à 40 mm

(fig. 4)

.

Dans un peu plus de 2/3 des cas, la douleur était d’origine rhu-matologique (67,2 %) réparties de la façon suivante : douleursarthrosiques (29 %), de lombalgies (27 %), de cervicalgies(12 %), de lombosciatiques (9 %), de dorsalgies (8 %), de rhu-

matismes inflammatoires (7 %), de rhumatismes ab-articulaire(4 %), et d’autres atteintes rhumatologiques (4 %). Les dou-leurs post-traumatiques sont citées pour 11,5 % des patients.Les douleurs ORL, essentiellement dues à des angines, sinusi-tes ou rhinopharyngites ne sont rapportées que pour 7,9 % despatients et les céphalées et migraines pour 6,1 % d’entre eux.Les douleurs secondaires à un acte médico-chirurgical sontcitées pour 2,3 % des patients, les dysménorrhées pour 1 %

(fig. 5)

. La fièvre était associée dans 9,9 % des cas.

Le dosage 1 000 mg sous forme de comprimé effervescentest le plus prescrit (87,7 %). Les horaires moyens des prisesétaient 8 h, 12 h, 17 h et 21 h. La durée de prescription serépartissait comme suit : de 1 à 3 jours (3,7 %), de 4 à

Figure 3. Histogramme de répartition des âges des patients (N = 2 130).

Tableau ICaractéristiques de la douleur (N = 2 130).

Intensité (1) (mm, EVA électronique) 63,1 ± (17,9)

Localisation (2) Locale 1 679 (78,8 %)

Diffuse 451 (21,2 %)

Caractère (2) Mécanique 1 393 (65,4 %)

Inflammatoire 737 (34,6 %)

Type (2) Aiguë 1 070 (50,2 %)

Chronique 750 (35,2 %)

Récidivante 310 (14,6 %)

(1) m (ET). (2) n (%).


30

7 jours (31,9 %), de 8 et 14 jours (42,3 %), 3 semaines(3,3 %), un mois (10,2 %), un mois renouvelable au moinsune fois (8,6 %)

(fig. 6)

.

Près des deux tiers des patients (63,5 %) prenaient de 1 à4 traitements associés. Le plus souvent il s’agissait d’un trai-tement sans rapport avec la douleur (30,6 %). Pour les trai-tements en rapport possible ou probable avec la douleur,les AINS à dose anti-inflammatoire (23,2 %), les protecteursgastriques (9,3 %), les anti-arthrosiques (7,1 %) et les AINSà dose antalgique (5,2 %) sont le plus fréquemment cités.L’association avec la codéine ne concerne que 0,4 % descas, avec l’aspirine 1 % des patients analysés et avec le tra-madol 1,9 %. Les nouveaux anti-inflammatoires sont plutôtrarement co-prescrits : 3,9 % pour le celécoxib, et 2 % pourle rofécoxib

(tableau II)

.

Utilisation des échelles d’auto-évaluation de la douleur

Les MG étaient également invités à indiquer leurs habitudesd’utilisation des différentes échelles d’auto-évaluation del’intensité de la douleur. 64,5 % des investigateurs déclarentutiliser parfois les outils d’auto-évaluation de l’intensité dou-loureuse, 7 % disent les utiliser toujours. Ils sont 28,5 % àconcéder ne pas s’être approprié cette pratique. L’EVA estl’outil d’évaluation de la douleur le plus fréquemment citépar les investigateurs (65,2 %), loin devant l’échelle verbalesimple (8,7 %) et l’échelle numérique (3,3 %).

Appréciation de l’outil

L’EVA électronique sur APD est bien appréciée par lespatients : ils trouvent l’outil facile d’emploi dans 84,8 % de

cas et affirment comprendre son emploi dans 85,4 % descas. Le jugement global de l’outil par les MG est excellent

Figure 4. Distribution de l’intensité douloureuse maximale au cours des 24 dernières heures (EVA électronique sur APD) (N = 2 130).

Tableau IICaractéristiques des co-prescriptions (N = 2 130).

Nombre de co-pres-criptions

Aucun 778 (36,5 %)

1 981 (46,1%)

2 295 (13,8%)

3 72 (3,4%)

4 4 (0,2%)

Traitement sans rapport avec la douleur 651 (30,6 %)

AINS 495 (23,2 %)

Protecteur gastrique 198 (9,3 %)

Anti-arthrosique 152 (7,1 %)

AINS faible dose (dose antalgique) 111 (5,2 %)

celécoxib 83 (3,9 %)

rofécoxib 43 (2,0 %)

tramadol 41 (1,9 %)

aspirine 21 (1,0 %)

codéine 8 (0,4 %)


31

avec 94,8 % d’entre eux qui jugent le questionnaire électro-

nique sur APD facile d’emploi. Ils sont 89,5 % à le trouver

convivial

(tableau III)

.

DISCUSSION

Depuis juin 2000, la posologie quotidienne maximale du para-

cétamol est de 4 g en cas de douleurs non contrôlées par 3 g/

j ou « plus intenses », sauf en cas d’insuffisance rénale sévère,

et à condition de respecter un intervalle minimum de 4 heures

entre 2 prises [1]. Cette notion de « douleur plus intense »

reste imprécise et c’est pourquoi il paraissait intéressant de

connaître les conditions de prescription du paracétamol à la

posologie de 4 g/j en situation de pratique courante de méde-

cine générale dans le cadre d’un observatoire.

Une des originalités de l’observatoire était l’utilisation d’uncarnet électronique sur APD de type PALM M105, intégrantl’EVA électronique récemment validée [2]. L’utilisation àgrande échelle de cet outil encore nouveau dans ce domaine,n’était pas sans poser un certain nombre de questions. Lesproblèmes techniques liés à l’utilisation d’un appareil élec-tronique fonctionnant sur pile semblaient inévitables, et ila fallu mettre en place une organisation permettant de lesparer. Par ailleurs, il était également légitime de s’interrogersur la perception de l’outil tant par les patients que par lesinvestigateurs.

Au total, les données de 553 investigateurs (sur 988 ayantparticipé) et 2 130 patients (sur 3 196 ayant participé) ontpu être traitées. Les raisons essentielles de ces écarts sontd’une part des problèmes techniques liés à l’utilisation del’APD (137 sur 988, soit 13,4 %) et d’autre part un doute sur

Figure 5. Répartition de l’étiologie principale de la douleur (N = 2 130).


32

le caractère prospectif des données recueillies dans uneproportion importante de centres (277 sur 830, soit 33 %).Le problème soulevé par le second point n’est pas spécifique

à cet observatoire et existe dans de nombreuses enquêtes« prospectives ». S’il a pu être mis en évidence ici, c’estgrâce à l’emploi d’un outil permettant d’indiquer la date etl’heure exacte de la saisie des données comme l’APD.

Les 553 investigateurs dont les données ont été retenuesse répartissent sur l’ensemble du territoire français, avectoutefois des zones peut-être sous représentées, etd’autres sur représentées. La population de patients étaiten majorité constituée de femmes (55 %), une distributionharmonieuse de l’âge autour de 60 ans avec des propor-tions comparables pour les intervalles 30 à 39 ans et 70 à79 ans. L’âge moyen des patients ne peut être déterminéavec précision compte tenu de son mode de recueil partranches de 10 ans.

La notion de « douleur plus intense » légitimant la prescrip-tion de paracétamol à la posologie de 4 g/j peut être préci-sée. En effet, il s’agit d’une douleur qui est intense, au senshabituellement admis puisque l’intensité maximale ressen-tie au cours de 24 dernières heures est en moyenne de63 mm sur une EVA (88 % des patients ayant une EVA supé-rieure à 40 mm). Ceci est confirmé par la distribution asy-métrique de l’intensité douloureuse vers les valeurs élevées(mode pour la classe 60-69 mm). La douleur est, dans la trèsgrande majorité des cas localisée (78,8 %), à caractèremécanique (65,4 %), plus souvent aiguë (50,2 %) ou chroni-que (35,2 %) ou récidivante (14,8 %). En cohérence avec lesdonnées précédentes, la douleur est dans 2/3 des cas d’ori-gine rhumatismale à type essentiellement de douleur arth-rosique ou rachidienne (lombalgie, dorsalgie, cervicalgie,voire lombosciatique). Les douleurs d’origine post-traumati-que représentent 11,5 % des cas, les douleurs ORL (angines,

Figure 6. Durée de prescription du paracétamol à 4 g par jour.

Tableau IIIAppréciation de l’outil électronique.

Appréciation de l’EVA électronique par le patient

Facilité d’emploi Facile 1 807 (84,8 %)

Difficile 185 (8,7 %)

Sans opinion 138 (6,5 %)

Compréhension Bonne 1 820 (85,4 %)

Mauvaise 150 (7,0 %)


Appréciation du questionnaire électronique par l’investigateur

Facilité d’emploi Facile 460 (94,8 %)

Difficile 19 (3,9 %)


Convivialité Convivial 434 (89,5 %)

Pas convivial 19 (3,9 %)



33

sinusites, rhinopharyngites) 7,9 %. Enfin, la fièvre était asso-ciée dans 9,9 % des cas.Le dosage 1 000 mg sous forme de comprimé effervescentest le plus prescrit (87,7 % des prescriptions) ; il est ànoter que la forme comprimé sec n’était pas encorecommercialisée au moment de l’observatoire. Les horairesde prises prescrits (en moyenne 8 h, 12 h, 17 h et 21 h)sont tout à fait conformes à ce qui était attendu compte-tenu de la contrainte d’un intervalle de 4 heures minimumentre 2 prises. La durée de prescription est le plus souventcomprise entre 4 à 7 jours (31,9 %) et 8 à 14 jours(42,3 %), ce qui est en rapport avec le caractère le plussouvent aigu de la douleur. Les co-prescriptions sont majo-ritairement sans rapport direct avec le traitement de ladouleur.L’utilisation des échelles d’auto-évaluation de la douleurn’est pas encore bien ancrée dans la pratique des MG et cemalgré les recommandations de l’ANAES sur la prise encharge de la douleur [4]. En effet, seule une petite propor-tion (7 %) d’entre eux ont déclaré utiliser toujours cesoutils. Ceci confirme les résultats constatés lors d’uneenquête sur la prise en charge de la douleur réalisée en2000 auprès de 198 MG [5].L’acceptabilité de l’EVA électronique sur APD est globa-lement excellente puisque 85 % des patients en compren-nent l’usage et la trouve facile d’emploi. L’acceptabilitédu questionnaire électronique sur APD par les investiga-teurs est également très bonne, 95 % d’entre eux trou-vant son utilisation facile, et près de 90 % le jugeantconvivial.

CONCLUSION

Cet observatoire nous a permis de qualifier le terme « dou-leur plus intense », justifiant la prescription de paracétamolà la posologie quotidienne de 4 g, tel qu’il est perçu par lesMG. Il s’agit plutôt d’une douleur intense (63 mm enmoyenne à l’EVA), localisée, à caractère mécanique, plussouvent aiguë que chronique, essentiellement d’originerhumatismale ou à un degré moindre post-traumatique. Lequestionnaire et l’EVA sur APD sont des outils remarquable-ment bien appréciés, tant par les patients que par les inves-tigateurs. L’utilisation de ce type d’outils permet uncontrôle de qualité des données ainsi qu’un excellent tauxde retour.

■

RÉFÉRENCES

1.

AFSSaPS. Schéma commun du paracétamol, 2000.

2.

Kempf Ch, Bertin P, Joly-Leblond Ch. Mesure de l’intensité douloureuse àl’aide d’une échelle visuelle analogique sur micro-ordinateur de poche.Douleurs 2001; 2: 221-5.

3.

Newcombe R.G. Two-sided confidence intervals for the single proportion:comparison of seven methods. Stat Med 1998; 17: 857-72.

4.

ANAES. Texte des recommandations février 1999. Évaluation et suivi de ladouleur chronique chez l’adulte en médecine ambulatoire. Douleurs 2000;1: 7-15.

5.

Liard F, Chassany O, Keddad K, Jolivet-Landreau I. Enquête sur la prise encharge de la douleur et les besoins en formation en médecine générale.Douleurs 2002 ; 3 : 69-73.

Résumé

Objectif.

Apporter des éléments de définition du terme dansl’AMM du paracétamol de « douleur plus intense » permettant deporter la posologie quotidienne à 4 g tel qu’il est perçu par les mé-decins généralistes (MG). Apprécier l’intérêt des médecins et despatients concernant l’échelle visuelle analogique (EVA) électroni-que sur assistant personnel digital (APD).

Matériel et méthode.

Observatoire, prospectif, descriptif, multi-centrique, et national. Les médecins devaient inclure les 4 premierspatients consécutifs répondant aux critères d’inclusion. Les don-nées étaient recueillies à l’aide d’un ADP programmé à cet effet etincluant une EVA électronique.

Résultats.

Les observations de 2 130 patients recueillies par 553centres ont été analysées. Les résultats montrent qu’une douleur in-tense est évaluée en moyenne à 63 mm sur une EVA, et est le plussouvent localisée (78,8 %), à caractère mécanique (65,4 %), aiguë(50,2 %) ou chronique (35,2 %), d’origine le plus souvent rhumato-logique (67,2 %), ou à un degré moindre, post-traumatique(11,5 %). L’EVA adaptée sur APD a été jugée de compréhension etd’emploi faciles par près de 85 % des patients. La majorité des MGa jugé le questionnaire électronique sur APD facile d’emploi(94,8 %) et convivial (89,5 %).

Conclusion.

Cet observatoire nous a permis de qualifier le terme« douleur plus intense », relié à la possibilité de porter la posologiequotidienne de paracétamol à 4 g tel qu’il est perçu par les MG. Deplus, nous avons pu apprécier la maniabilité de l’EVA électroniquesur APD et l’intérêt aussi bien des patients que des médecins pourcet outil.

Mots-clés :

antalgiques, paracétamol, acetaminophen, APD, EVA.

Summary: Digital Assistant for acetaminophen pres-cription at the dose of 4g per day: evaluation survey

Objectives

. The purpose of this survey was to provide a moreprecise understanding of the way general practitioners interpretthe term “more intense pain” used in the French marketing no-tice for acetaminophen prescription at the dose of 4g per day. Weevaluated patients’ and physicians’ opinion concerning the useof an electronic visual analog scale (VAS) implemented with apersonal digital assistant (PDA).

Material and methods

. This prospective, descriptive, multicen-tric survey was conducted on the national level in France. Par-ticipating general practitioners were to enroll the firstconsecutive four patients matching inclusion criteria. Data werecollected with a devoted PDA including an electronic VAS.


34

Results

. Data were collected from 2130 patients by 553 generalpractitioners. Data analysis revealed the mean VAS for intensepain was 63mm. This intense pain was: focal (78.8%), mechani-cal type (67.2%), acute (50.2%), chronic (35.2%), rheumatoid(67.2%), post-traumatic (11.5%). The patients found the electron-ic VAS on the PDA was easy to understand and use (85% of pa-tients). Most of the general practitioners declared this tool waseasy to use (94.8%) and user-friendly (89.5%).

Conclusion

. This survey allowed us to qualify the general prac-titioner’s understanding of the term “more intense pain” as usedfor the prescription of 4g/d acetaminophen. The electronic VASand the PDA were found to be reliable data collection tools forsuch studies.

Key-words:

analgesics, paracetamol, acetaminophn, PDA, VAS.

Tirés à part : Ph. BERTIN,Service de Rhumatologie et de Thérapeutique,

CHU Dupuytren,2, avenue Martin Luther King,

87042 Limoges cedex.

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21, rue Camille Desmoulins92789 Issy les Moulineaux cedex 9.

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