Upload
claude-ferrari
View
114
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
OBSTACLE BILIAIRE et CANCER
( PAR EXEMPLE : CONVERGENCE BILIAIRE )
Quelle prise en charge Chirurgicale ?
Que veut savoir le chirurgien ?
Journée de Printemps de la SIAD - HEGP – 2 avril 2010
J. Saric - Bordeaux
•
SURVIES des TUMEURS de KLATSKIN
1. Sans Résection 3-6 mois
2. Avec Résection et Marges + 24 mois
3. Avec Résection et Marges - 60 mois
SURVIES des TUMEURS de KLATSKIN
1. Sans Résection 3-6 mois
2. Avec Résection et Marges + 24 mois
3. Avec Résection et Marges - 60 mois survie globale à 5 ans 44%survie à 5 ans sans récidive 22%
GUERISON des TUMEURS de KLATSKIN
1. Patients résécables R0 20% 2. Survie à 5 ans sans récidive 20%
GUERISON : 4 % des patients
GUERISON des TUMEURS de KLATSKIN
1. Patients résécables R0 20% 2. Survie à 5 ans sans récidive 20%
GUERISON : 4 % des patients
Comment Identifier les quelques malades guérissables ?
Atteintes Néoplasiques de la Convergence Biliaire
Collaboration Radio-Chirurgicale
• Faire le diagnostic
• Évaluer la Résection R0
• Préparer la Résection R0
• Assurer un traitement palliatif
ATTEINTES NEOPLASIQUES
de la CONVERGENCE BILIAIRE
4 MODALITES
1. Tumeur endo-biliaire ( Papillome )
2. Compression par Tumeur de voisinage
3. Thrombus endo-biliaire,
venant d ’une tumeur à distance
4. Tumeur paroi biliaire ( Klatskin )
Atteinte néoplasique de la Convergence
Tumeur Endo-biliaire
Diagnostic du mode d’atteinte : 4 possibilités
Atteinte néoplasique de la Convergence
Tumeur Endo-biliaire
Compression Extrinsèque
Diagnostic du mode d’atteinte : 4 possibilités
Atteinte néoplasique de la Convergence
Tumeur Endo-biliaire
Compression Extrinsèque
BourgeonEndo-biliaire
Diagnostic du mode d’atteinte : 4 possibilités
Atteinte néoplasique de la Convergence
Tumeur Endo-biliaire
Tumeur De Klatskin
Compression Extrinsèque
BourgeonEndo-biliaire
Diagnostic du mode d’atteinte : 4 possibilités
TUMEUR de KLATSKIN
DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE ( 1 )
1. Cytologie sur aspiration 2. Brossage endo-biliaire3. Biopsie endo-biliaire4. Biopsie per-cutanée
mais les faux-négatifs sont fréquents
ATTEINTES NEOPLASIQUE
de la CONVERGENCE BILIAIRE
1. Résécabilité Oncologique
2. Résécabilité Anatomique
3. Résécabilité Physiologique
La résection R0 seule peut guérir
RESECABILITE ONCOLOGIQUEdes Tumeurs de la Convergence
1. Volume Local de la Tumeur
2. Atteinte Hépatique : au Contact et/ou à distance
3. Atteinte ganglionnaire pédiculaire et/ou à distance
4. Carcinose péritonéale ?
5. Atteinte Extra-Abdominale
6. Anatomie Pédiculaire Hépatique
RESECABILITE ANATOMIQUEdes Tumeurs de la Convergence
1. Anatomie Biliaire :
- Pôle supérieur
- Pôle Inférieur
- Modalités de Croissance
- Variations Anatomiques Biliaires
2. Anatomie Artérielle et Variations
3. Anatomie Portale
TYPE I
TYPE II
TYPE III A
DROIT
TYPE III B
GAUCHE
TYPE IV
CLASSIFICATION des KLATSKIN
en FONCTION du POLE SUPERIEUR
CLASSIFICATION des KLATSKIN
en FONCTION du POINT de DEPART
KLATSKINMEDIAN
KLATSKINGAUCHE
KLATSKINDROIT
KLATSKIN IICOMPLET
Equilibre Foie Droit – Foie GaucheDisposition Modale
Foie Gauche25%
Foie Droit
75%
Tumeur de KLATSKIN ‘’ Droit ‘’
Foie Gauche25%
Foie Droit
75% Foie Gauche
50%
Foie Droit
50%
Avant l’Ictère Au Moment de l’ Ictère
Tumeur de KLATSKIN ‘’ Droit ‘’
Foie Gauche50%
Foie Droit
50%
Au Moment de l’ Ictère
Tumeur de KLATSKIN ‘’ Médiane ‘’
Foie Gauche25%
Foie Droit
75% Foie Gauche
25%
Foie Droit
75%
Avant l’Ictère Au Moment de l’ Ictère
Tumeur de KLATSKIN ‘’ Médiane ‘’
Foie Gauche25%
Foie Droit
75%
Au Moment de l’ Ictère
Tumeur de KLATSKIN ‘’ Gauche ‘’
Foie Gauche25%
Foie Droit
75% Foie Gauche
10%
Foie Droit
90%
Avant l’Ictère Au Moment de l’ Ictère
Tumeur de KLATSKIN ‘’ Gauche ‘’
Foie Gauche10%
Foie Droit
90%
Au Moment de l’ Ictère
II-III-IV
VI-VII
1. CBD LONG
V-VIII
VARIATIONS du CANAL DROIT ANTERIEUR
II-III-IV
VI-VII
2. CBD COURT
V-VIII
VARIATIONS du CANAL DROIT ANTERIEUR
II-III-IV
VI-VII
3. TRIFURCATION
V-VIII
VARIATIONS du CANAL DROIT ANTERIEUR
II-III-IV
VI-VII
4. GLISSEMENT CDA
V-VIII
VARIATIONS du CANAL DROIT ANTERIEUR
CDA
CDP
CG
VBP
Variations du Canal Droit Postérieur
1 - RETRO-PORTAL DROIT
90% - 95%
1. CANAL DROIT LONG
CDA
CDP
CG
VBP
Variations du Canal Droit Postérieur
1 - RETRO-PORTAL DROIT
90% - 95%
2. CANAL DROIT COURT
CDA
CDP
CG
VBP
Variations du Canal Droit Postérieur
1 - RETRO-PORTAL DROIT
90% - 95%
3. TRIFURCATION
Variations du Canal Droit Postérieur
2. PRE-PORTAL DROIT5% - 10%
CG
1. CANAL DROIT COMMUN LONG
Variations du Canal Droit Postérieur
2. PRE-PORTAL DROIT5% - 10%
2. CANAL DOIT COMMUN COURT
Variations du Canal Droit Postérieur
2. PRE-PORTAL DROIT5% - 10%
3. TRIFURCATION
Variations du Canal Droit Postérieur
2. PRE-PORTAL DROIT5% - 10%
4. GLISSEMENT DROIT AR
PGDA
PG G
PGDP
PGT
Branche Droite AHM
Pré-Biliaire
PGDA
PG G
PGDP
PGT
Branche Droite AHM
Rétro-Biliaire
PGDA
PG G
PGDP
PGT
Branche Droite AHM
Rétro-Portale
VARIATIONS ARTERIELLES
AH Moyenne Unique
AH Droite Unique
AH Gauche Unique
AH Double
AH Triple
Avantages
Ou
Désavantages
DECALAGE des CONVERGENCES
DECALAGE des CONVERGENCES
Anatomie de la Veine Porte
Branche Droite Rectiligne
Intra-Hépatique
Branche Gauche Courbe
Extra-Hépatique
zone résécable et anastomosable
RESECABILITE PHYSIOLOGIQUEdes Tumeurs de la Convergence
1. Foie Non-Tumoral : No – Fibreux - Cirrhotique
2. Volumes Hépatiques Naturels et/ou Acquis :
Foie Droit - IV - Lobe Gauche
3. Volumes Hépatiques Modifiables
CANCERS de la CONVERGENCE BILIAIREBASES du TRAITEMENT CHIRURGICAL
RESEQUER en MONOBLOCla Convergence biliairela Vésicule et la VBP au ras du pancréasle socle Spiegelienun HEMI-FOIE
PRESERVER un FOIE RESIDUEL + de 30% - non cholestatique
FAIRE un CURAGE PEDICULAIRE COMPLET
REALISER une BILIO-DIGESTIVE sur Anse en Y
KLATSKIN DROIT : TRAITEMENT CHIRURGICAL
RESECTION en MONOBLOC de la TUMEUR , AVEC: FOIE DROIT +/- Segment IV LOBE de SPIEGEL CONVERGENCE, VESICULE, HEPATOCHOLEDOQUEANASTOMOSE BILIO-DIGESTIVE sur ANSE en Y
KLATSKIN GAUCHE : TRAITEMENT CHIRURGICAL
RESECTION en MONOBLOC de la TUMEUR , AVEC: FOIE GAUCHE II + III + IV LOBE de SPIEGEL CONVERGENCE, VESICULE, HEPATO-CHOLEDOQUEANASTOMOSE BILIO-DIGESTIVE sur ANSE en Y
KLATSKIN MEDIAN : TRAITEMENT CHIRURGICAL
RESECTION en MONOBLOC de la TUMEUR , AVEC: FOIE GAUCHE: II + III + IV LOBE de SPIEGEL CONVERGENCE, VESICULE, HEPATO-CHOLEDOQUEANASTOMOSE BILIO-DIGESTIVE sur ANSE en Y
RESECTION R0 des Tumeurs de la Convergence
1. Lésion Incurable : 2° RCP pour TH Palliatif
2. Lésion Potentiellement Curable :
- Sans préparation ( Rare )
- Avec Préparation Radiologique
1° RCP RADIO-CHIRURGICALE
RESECTION R0 des Tumeurs de la Convergence
1. Lésion Incurable : 2° RCP pour TH Palliatif
2. Lésion Potentiellement Curable :
- Sans préparation ( Rare )
- Avec Préparation Radiologique
1° RCP RADIO-CHIRURGICALE
- Sur dossier radiologique et chirurgien spécialisé - Patient vierge de tout geste de drainage
Préparation Radiologique à la Résection R0
1. Améliorer le Confort du Patient :– Supprimer le prurit, et non l’ictère– Ne pas Infecter les territoires en rétention
2. Favoriser le Foie Restant : – Supprimer sa Rétention Biliaire - Maintenir la Rétention Biliaire Contro-Latérale– Hypertrophier ce Secteur Hépatique ,
par Embolisation de la Veine Porte Contro-Latérale- Permettre une Curie-Thérapie endo-biliaire (Greffe)
•
Traitement Radiologique Palliatif
. Validé par une 2° RCP endo-radio-chirurgicale
. Avec les Objectifs suivants :
- lever le prurit
- ne pas infecter
- accepter l’ictère résiduel
Radiologue > Endoscopiste > Chirurgien
Quelle Chirurgie Proposer ?
VARIATIONS de la CONVERGENCE BILIAIRE PAR ORDRE DECROISSANT
Canal Droit Commun Présent : 57%
Glissement du Droit Antérieur : 21% = 90% Trifurcation : 12%
Glissement du Droit Postérieur : 5%
Quadrifurcation et Autres : 5%
100%
VARIATIONS de la CONVERGENCE BILIAIRE PAR ORDRE ANATOMIQUE
Canal Droit Commun Présent : 57%
Trifurcation : 12%
Quadrifurcation et Autres : 5%
Glissement du Droit Antérieur : 21% Glissement du Droit Postérieur : 5%
100%
SCHEMA DIDACTIQUE DES VOIES BILIAIRES
II-III-IV
VI-VII
V-VIII
SCHEMA DIDACTIQUE DES VOIES BILIAIRES
II-III-IV
Canal Droit AR
V-VIII
SCHEMA DIDACTIQUE DES VOIES BILIAIRES
II-III-IV
Canal Droit AR
Canal Droit AV
SCHEMA DIDACTIQUE DES VOIES BILIAIRES
Canal Gauche
Canal Droit AR
Canal Droit AV
SCHEMA DIDACTIQUE DES VOIES BILIAIRES
CONV BIL SUP
II-III-IV
VI-VII
V-VIII
CONV BIL INF
2 CONVERGENCES FIXES
SCHEMA DIDACTIQUE DES VOIES BILIAIRES
CONV BIL SUP
II-III-IV
VI-VII
V-VIII
CONV BIL INF
DEUX CONVERGENCES FIXES
UNE CONVERGENCE MOBILE
CONV BIL DROITE
II-III-IV
VI-VII
5. TRONC HEPATO-CYSTIQUE
V-VIII
VARIATIONS du CANAL DROIT ANTERIEUR
LG II III
IV
LDAV VIII
LDP VI VII
LES TROIS LOBES HEPATIQUES
VARIATIONS de la CONVERGENCE BILIAIRE PAR ORDRE de DANGEROSITE
Glissement du Droit Antérieur : 21% Glissement du Droit Postérieur : 5%
Canal Droit Commun Présent : 57%
Trifurcation : 12%
Quadrifurcation et Autres : 5%
100%
LE TRIANGLE de CALLOT