Pathologie osteoarticulaireprofessionnelle d’hypersollicitation des

membres supérieurs (TMSms)

Pr O.Ghomari

République Algérienne Démocratique et Populaire

Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique

Pathologie osteoarticulaire d’hypersollicitation du

membre supérieur (TMSms)

• Ensemble hétérogène de maladies spécifiques et de troubles non spécifiques de l’appareil locomoteur

– diverses structures anatomiques

– une ou plusieurs régions anatomiques

– multifactorielle

– dénominateurs communs

• la relation avec le travail

• la douleur

maladies liées au travail (OMS, 1985)

• maladies « pour lesquelles l’environnement de travail et la

réalisation du travail contribue de manière significative àl’étiologie mais comme l’un des nombreux facteurs d’unemaladie multifactorielle»

• TMS = multifactorielles par définition

• activité gestuelle et posturale

• caractéristiques psychologiques et sociales

• caractéristiques individuelles (génétique, physiologique,

psychologique, professionnelle)

• vie professionnelle et extra-professionnelle

TMS un problème de santé publique

Localisations des TMS

Modélisation générale du risque de TMSms lies au travail

Probabilité de TMS

Caractéristiques individuelles

physiques, psychologiques,

professionnelles, sociales

Charge musculosquelettique

(intensité, répétition, durée)

Facteurs psychologiques et sociaux liés

au travail

+/-+/-

+/-+/-

+

Facteurs de risque physiques de TMSms

COU EPAULE COUDE POIGNET

/MAIN

Posture (fréquence,durée)

X X X X

Force (fréquence,durée)

X X X

Répétitivité (fréquence,durée)

X X X X

Outils vibrants (fréquence,durée)

X X

Combinaison

de facteurs

X X X

Froid X

modifié d’après SALTSA (1999)

Autres facteurs de risque de TMS (1)

• Contraintes horaires

– durée de travail (heures) :

– durée de travail variable

– horaires de nuit

– horaires de travail variable

– dépassement des horaires

• Contraintes organisationnelles

– poste constamment polyvalent

– collègues en statut précaire

– salaire au rendement

Autres facteurs de risque de TMS (2)

• Contraintes organisationnelles

– interruption fréquente de la tâche

• Charge d’attention

– ne pas pouvoir quitter des yeux

– concentration intense

• Intensité temporelle– travailler vite

– manquer du temps nécessaire

– travailler intensément

Stress au travail: modèle de « demande-autonomie au

travail » de Karasek

DETENDU ACTIF

PASSIF TENDU (1)

DEMANDE PSYCHOLOGIQUE

FAIBLE ELEVEE

AUTO

NOM

IE D

ECIS

IONN

ELLE

FAIB

LE

ELEV

EE

(1) situation « tension au travail » (job strain)

•

Apprentissage actif

Motivation à développer de nouveaux types de comportements

Risque accru de tension psychologique et de maladies physiques

la pathologie de la coiffe des rotateurs

1) Conflit sous-acromial primitif

– si (+++) bec acromial agressif (type 3) ou calcification tendineuse

2) Théorie dégénérative

– Dégérescence progressive du tendon liée à l’âge (effet âge)

– Microtraumatismes cumulatifs par surmenage tendineux entraînant des

déformations visco-élastique des tendons

• Charge musculo-squelettique du MS

• Contractions excentriques (port de charge bras en élévation)

– Augmentation de la pression intramusculaire (supra-épineux) fragilisant la

vascularisation tendineuse (effet posture)

Incompétence progressive de la coiffe

Conflit sous-acromial secondaire ++

Conflit sous-acromial

• Maximum lors de l’élévation du bras dès que la main est en position fonctionnelle (abduction et rotation interne)

Examen clinique de l’épaule• Examen programmé et comparatif• Inspection (face+dos)• Palpation

– Clavicule, acromion– masses musculaires

• Etude des mobilités passives +++– Élévation antérieure– Élévation latérale– RE et RI avec le bras en abduction à 90 – RE et RI bras long du corps, coude fléchi– Mvts complexes

• Main – dos (abd+RI)• Main – nuque (abd+RE)• Main – épaule (add+RI)

• Etude des mobilités actives– idem

Examen clinique de l’épaule

• Tests du conflit (sensibles, peu spécifiques)– Neer (accrochage 90-120 d’élévation dans le plan de l’omoplate)– Hawkins (épaule à 90 , coude à 90 , rotation interne contrariée)– Arc douloureux (SALTSA(S))

• Tests de mise en tension de la coiffe des rotateurs

– Supraspinatus: Jobe ou abduction contrariée (S)– Infraspinatus+teres minor: rotation externe contrariée– Teres minor: rotation externe contrariée bras en abduction

(Patte)– Subscapularis: Press belly test (le patient ne peut pas appuyer

sur son ventre contre la résistance de l’examinateur, sauf par le recul en adduction de son coude) ou rotation interne contrariéecoude au corps (S)

– Long biceps: palm up (S)

• Examen de l’acromio-claviculaire– Palpation et cross-arm test (adduction croisée forcée, coude en extension)

Nom du test Test de l’arc douloureux lors de l’abduction–élévation de l’épaule D&G Photo 3

Type de test Mouvement actif de circumduction de l’épaule pour le syndrome de la coiffe des

rotateurs

Position de départ

du patient

Debout avec les bras pendants, les pouces dirigés vers l’avant

Position de départ

de l’examinateur

Debout, face au patient

Consigne donnée

au patient

« Levez les bras jusqu’à hauteur des épaules, tournez les paumes vers le haut et levez

les bras jusqu’à ce que vos mains se touchent au-dessus de la tête »

Positif si Douleur au cours du mouvement (entre 60 et 120° d’abduction)

Nom du test Test de l’élévation active de l’épaule 1. abduction / rotation externe

Comparaison D / G

Photo 4

Type de test Mouvement actif de l’épaule, pour le syndrome de la coiffe des rotateurs

Position de départ

du patient

Debout

Position de départ

de l’examinateur

Debout, derrière le patient

Consigne donnée au

patient

« Placez votre main derrière la tête et essayez de toucher le haut de l’omoplate du bout

des doigts »

Positif si Douleur locale de l’épaule au cours ou à la fin du mouvement

Nom du test Test de l’élévation active de l’épaule 2. abduction / rotation interne Comparaison D / G

Photo 5

Type de test Mouvement actif de l’épaule pour le syndrome de la coiffe des rotateurs

Position de départ

du patient

Debout

Position de départ

de l’examinateur

Debout, derrière le patient

Consigne donnée

au patient

« Placez votre main derrière le dos et essayez de toucher le bas de votre

autre omoplate du bout des doigts »

Positif si Douleur locale de l’épaule au cours ou à la fin du mouvement

Nom du test Test de l’élévation active de l’épaule 3: adduction

Comparaison D / G

Photo 6

Type de test Mouvement actif de l’épaule pour le syndrome de la coiffe des rotateurs

Position de départ du patient Debout

Position de départ de

l’examinateur

Debout, face au patient

Consigne donnée au patient "Empaumez le sommet de votre autre épaule en gardant le coude collé au

corps"

Positif si Douleur locale de l’épaule au cours ou à la fin du mouvement

Nom du test Abduction contrariée de l’articulation gléno-humérale D & G Photo 7 (pour côté D)

Type de test Résistance isométrique pour le syndrome de la coiffe des rotateurs

Position de départ

du patient

Assis, avec le bras D en abduction de 10-20°

Position de départ

de l’examinateur

Debout à D du patient. La main G stabilise le sommet de l'épaule, la main D appuie

pour empêcher l'abduction.

Consigne donnée

au patient

<< Maintenez le bras dans cette position et résistez contre ma force>>

Positif si Douleur locale de l'épaule (muscle sus-épineux/supraspinatus)

Nom du test Rotation externe contrariée de l’articulation gléno-humérale

D & G Photo 8 (pour côté D)

Type de test Résistance isométrique pour le syndrome de la coiffe des rotateurs D

Position de départ

du patient

Assis, bras D contre le corps, coude D fléchi à 90°, poignet D en position neutre

Position de départ

de l’examinateur

et réalisation du

test

Debout à D du patient. La main G contrôle la position du coude, la main D

empaume la face dorsale de l'avant-bras D et appuie pour entraîner l'épaule en

rotation interne

Consigne donnée

au patient

<< Maintenez le coude contre votre corps et résistez contre ma force>>

Positif si Douleur locale de l'épaule (muscle sous-épineux/infraspinatus)

Nom du test Rotation interne contrariée de l’articulation gléno-humérale D & G Photo 9 (pour côté D)

Type de test Résistance isométrique pour le syndrome de la coiffe des rotateurs D

Position de

départ du

patient

Assis, bras D contre le corps, coude D fléchi à 90°, poignet D en position neutre

Position de

départ de

l’examinateur

Debout, face au patient. La main G contrôle la position du coude, la main D empaume

la face ventrale de l'avant-bras et appuie pour empêcher la rotation interne de l'épaule.

Consigne donnée

au patient

<< Maintenez le coude contre votre corps et résistez contre ma force>>

Positif si Douleur locale de l'épaule (muscle sous-scapulaire/subscapularis)

Nom du test Flexion contrariée de l’articulation gléno-humérale D & G Photo 10 (pour côté D)

Type de test Résistance isométrique pour le syndrome de la coiffe des rotateurs D

Position de départ

du patient

Assis, bras D à 90° d'antéflexion, avant-bras D en supination (paume vers le haut),

coude D légèrement fléchi

Position de départ

de l’examinateur

et réalisation du

test

Debout à G du patient. La main D stabilise l'articulation gléno-humérale, la main G

empaume la face ventrale de l'avant-bras D et appuie vers l'extension du coude

Consigne donnée

au patient

<< Maintenez le bras dans cette position et résistez contre ma force>>

Positif si Douleur locale au-dessus de l'insertion du tendon du biceps

EPICONDYLALGIES

– Latérales• Épicondylite latérale (tennis elbow): tendinite d’insertion

des muscles épicondyliens• Syndrome du tunnel radial: compression de la branche

profonde du nerf radial dans son passage dans le court supinateur (5 %)

• Pathologie de l’articulation radio-humérale supérieure

– Médiales• Epicondylite médiale (ex épitrochléite)• Syndrome du tunnel cubital (au coude)

Épicondilyte (latérale / médiale) • Structures anatomiques:

– épicondyle latérale et médiale

– Douleur localisée à la palpation des muscles du condyle latéral

– Douleur à l’extension contrariée du poignet et du coude

Chantelot, 2003

Extension contrariée du poignet

Syndrome du tunnel radial • Epicondylalgies rebelles (5 %)

• Compression de la branche profonde du nerf radial à son entrée dans le court supinateur ou par arcade de Fröhse

• Clinique légèrement différente– Douleur (neuropathique) plus diffuse face externe du coude– Recrudescence nocturne, irradiation poignet– Provocation par

• Palpation du point radial, 5-6 cm distalement à l’épicondyle• Extension complète du coude• Extension contrariée du médius (signes de Roles)• Supination contrariée

Nom du test Nom du test Extension contrariée du majeur D & G Photo 15 (pour côté D)

Type de test Résistance isométrique des extenseurs du poignet et des doigts, pour le syndrome de

compression du nerf radial.

Position de départ

du patient

Assis, le coude D est en extension, l’avant-bras repose sur la table, le poignet est en position neutre, le majeur est en extension

Position de départ

de l’examinateur

Debout ou assis

Réalisation du test

La main D stabilise le poignet D du patient, les 2° et 3° doigt de la main G impriment une force sur le majeur D pour le fléchir

Consigne donnée

au patient

Positif si

« Maintenez votre doigt dans cette position et résistez contre ma force »

Si reproduction de la douleur au point de sensibilité maximum sur la face dorsale de

l’avant-bras dans sa partie proximale

Nom du test Nom du test Test de supination contrariée de l’avant-bras D & G Photo 13 (pour côté D)

Type de test Résistance isométrique des supinateurs de l’avant-bras, pour le syndrome de

compression du nerf radial

Position de départ

du patient

Assis ou debout ; le coude D est en extension presque complète, l’avant-bras D en position neutre, poing fermé .

Position de départ

de l’examinateur

Debout, la cuisse G stabilise le membre supérieur D du patient

Réalisation du test

Les mains empaument le poignet D du patient, pouces au dessus et amènent l’avant-bras D en pronation

Consigne donnée

au patient

Positif si

« Maintenez votre avant-bras dans cette position et résistez contre ma force »

Point douloureux sur la face dorsale de l’avant-bras G

Nom du test Nom du test Test de flexion contrariée du poignet D & G Photo 12 (pour côté D)

Type de test Résistance isométrique des fléchisseurs du poignet, pour l’épitrochléite

Position de départ

du patient

Assis ou debout ; le bras G est en élévation antérieure à 90°, le coude est en

extension complète, l’avant-bras est en pronation (paume vers le bas), le poignet est en flexion palmaire.

Position de départ

de l’examinateur

Debout

Réalisation du test

La main G stabilise le coude D du patient; la main D est placée sur la face palmaire de la main D du patient et imprime une force pour étendre le poignet

Consigne donnée

au patient

Positif si

« Maintenez votre main dans cette position et résistez contre ma force »

Apparition d’une douleur localisée au niveau de l’épitrochlée

Bursite et hygroma du coude

• Epanchement liquidien, séreux

• Tuméfaction rénitente, soulevant les téguments

• Gène (sensation de pression)

• Inflammation possible

• MP57B: Hygroma aigu ou chronique si appui prolongé de la face postérieure du coude

• Prévention– Geste sans appui

– Gouttière de protection+++

Introduction

• Syndrome du canal carpien: – Compression du nerf médian lors de son passage dans le

canal carpien à la base de la main

– N. médian: N de la préhension du pouce et de la sensibilité 3 premiers doigts

nerf

médian ligament

annulaire

tendons

os du

carpe

nerf

cubital

os du

carpe

nerf

médian

ligament

annulaire

tendonsnerf

cubital

gaine

synoviale

Le Canal Carpien

Examen clinique• Interrogatoire

– Symptômes dans le territoire du médian

Douleur (neuropathique), engourdissement,

inconfort douloureux, cuisson

• Paresthésies; Irradiation possible dans le poignet

• Diminution de la force ou de l’agilité

• Peau sèche, gonflement cutané

• Augmentation nocturne, position prolongée, certaines activitérépétitive

• Diminution par changement de position, secousses de la main

– Antécédents médicaux (obésité, diabète, hypothroïdie, fracture,

– Facteurs pronostiques (dépression, …)

– Profession actuelle et parcours professionnel, retentissement prof

– Activités domestiques et récréatives

Examen physique: signes objectifs

• Sensibilité– Normale: forme paresthésiante pure

– Hypoesthésie pulpaire (2 pts de Weber) des doigts 1,2,3

• Motricité

– Normale (le plus souvent)

– Déficit des muscles thénariens (rare)

• abduction du pouce (atteinte du court abducteur)(écartement pouce plan perpendiculaire à la paume)

• opposition du pouce (opposant)

• Amyotrophie thénarienne

Examen physique: signes objectifs

• Test de provocation

– Signe de Tinel (4 à 6 percussions)

– Manoeuvre de Phalen (+ < 30 sec)

– Compression du canal carpien (+ < 30 sec)

– Flexion du poignet et compression du canal carpien (+ < 30 sec)

Nom du test Test de Phalen D & G

Photo 25

Type de test Test de compression passive du nerf médian pour le syndrome du canal carpien

Position de départ

du patient

Assis, le coude fléchi à 90° , l’avant bras en pronation (paume vers le bas), le

poignet et les doigts relâchés en flexion.

Position de départ

de l’examinateur

Debout ou assis, la main gauche (pour Phalen à droite) stabilise l’avant-bras, la main

droite réalise le test.

Réalisation du test La main droite (gauche) place le poignet en flexion palmaire maximale, position

maintenue pendant 60 secondes. Contrairement au test traditionnel, la manœuvre n’est pas faite

par le patient lui-même (mains jointes, coude en l’air) pour permettre la distinction avec le syndrome

du défilé thoraco-brachial

Positif si Apparition de douleur ou paresthésies dans le pouce, l’index et les autres doigts ou

tous les doigts (notez le temps d’apparition)

Nom du test Test de Tinel (nerf médian) D & GPhoto 26

Type de test Test de provocation pour le syndrome du canal carpien

Position de départ

du patient

Assis, l’avant bras en supination (paume vers le haut), le poignet en position neutre.

Position de départ

de l’examinateur

Debout ou assis face au patient, la main gauche (pour Tinel à droite) stabilise

l’avant-bras, la main droite réalise le test.

Réalisation du test 4 à 6 percussions modérées au niveau du ligament annulaire du carpe du bout de

l’index et du majeur (ou avec un marteau à réflexe que l’on laisse tomber de 10 cm

environ).

Positif si Apparition de paresthésies ou hyperesthésies dans la main et les doigts

Test de compression du canal carpien D & GPhoto 27

Type de test Test de compression active du nerf médian pour le syndrome du canal carpien

Position de départ

du patient

Assis, le coude fléchi à 90° , l’avant bras reposant sur une table en supination

(paume vers le haut)

Position de départ

de l’examinateur

Debout ou assis

Réalisation du test Entourer le poignet avec les deux mains et appliquer une pression modérée pendant

30 secondes avec les deux pouces transversalement sur le ligament annulaire (le

pouce le plus proximal appuie au niveau du pli du poignet) pour augmenter la

pression dans le canal carpien

Positif si Apparition de paresthésies ou d’engourdissement dans la main en moins de 30

secondes

Test de flexion - compression du canal carpien D & GPhoto 28

Type de test Test de compression active du nerf médian pour le syndrome du canal carpien

Position de départ

du patient

Assis, le coude en extension presque complète, l’avant bras en supination (paume

vers le haut)

Position de départ

de l’examinateur

Assis en face du patient, du côté du test. Les deux mains entourent le poignet.

Réalisation du test Le poignet est fléchi à 60° tout en exerçant une pression constante avec au moins un

pouce transversalement sur le canal carpien pendant 30 secondes

Positif si Apparition de paresthésies ou d’engourdissement dans le territoire du nerf médian

en moins de 30 secondes