Organisation du circuit patient en chirurgie …...Définition générale • day surgery Internationale • ambulatory surgery, same-day surgery et day-only • décret n 92-1101

Organisation du circuit patient en chirurgie

ambulatoire

Avril 2015 FMC MG

Vincent Compère

Question

Définition de la chirurgie ambulatoire ?

Taux de chirururgie ambulatoire ?

Grands leviers pour inciter son développement ?

Etat des lieux

2010 2016

37,7% 45%

Taux de chirurgie ambulatoire en France

42,7 %

2013

Etat des lieux

2010 2016

37,7% 45%

> 50 %

Changement de paradigme

Chirurgie ambulatoire = prise en charge chirurgicale conventionnelle

DGOS 2011

Incitatifs

•  SROS-PRS (plan stratégique régional de santé) •  CPOM (contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens) •  ANAP/HAS

Politique

•  Tarif unique pour certains GHM Financier

•  Mise sous entente préalable (38 actes) Règlementaire

Définition générale

•  day surgery •  ambulatory surgery, same-day surgery et day-only Internationale

•  décret n°92-1101 et 92-1102 du 2 octobre 1992 •  article D.6124-301 du code de la santé publique (6 mai

2005) •  décret n°2012-69 (20 août 2012)

Réglementaire

•  RFE SFAR 2009 Société savante

Prise en charge sans nuit d’hébergement

Spécificités françaises

« ensemble des actes chirurgicaux ou médicaux, diagnostiques ou thérapeutiques, réalisés dans les conditions techniques de

sécurité d’un bloc opératoire, sous anesthésie de mode variable et sans risque majoré pour le patient permettant la sortie du

patient le jour même de son admission, sans nuit d’hébergement »

u  structures identifiables par leurs usagers

u  organisation spécifique disposant en propre de moyens en locaux, en matériel et en personnel u  durée journalière d’ouverture de prise en charge (inférieure ou égale à 12 h ne comprenant pas d’hébergement) u  le nombre et la qualification du personnel (avec la présence minimale permanente d’un IDE pour 5 patients présents et d’un médecin qualifié) adaptés aux besoins

Le concept de chirurgie ambulatoire

Ce n’est ni une nouvelle technique ni un nouveau concept architectural

mais une innovation organisationnelle avec une prise en charge

spécifique se substituant à une hospitalisation à temps complet

C. de Lathouwer, 1999

L’organisation est au centre du concept Le patient est au centre de l’organisation

Conditions de développement

Bénéfice/risque

PATIENT

STRUCTURE

Maîtrise de l’ACTE en hospitalisa8on à temps complet

Acte

Structure Pa2ent

Question

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Définition chemin clinique ?

Spécificités du chemin clinique en chirurgie ambulatoire ?

Le chemin clinique Centré autour du patient, le chemin clinique a pour but de décrire, pour

une pathologie donnée, tous les éléments du processus de prise en charge suivant le parcours du patient au sein de l’institution

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Planifier

Améliorer Faire

Analyser

- Décrire le processus

- Analyser la littérature

- Elaborer le CC

- Mettre en œuvre les mesures correctives

- Actualiser le CC

- Mesurer l’impact sur les protocoles et processus de satisfaction des professionnels

- Evaluer le CC

- Choisir la pathologie

-  Acquérir la méthode du CC, de la conduite de projet et d’animation d’équipe

-  Déterminer l’organisation

Optimisation du parcours

Période préopératoire

Période peropératoire

Domicile

Acte

Structure Pa2ent

Ensemble des éléments du processus de prise en charge suivant le parcours

du patient au sein de l’institution

Chemin clinique

Chemin clinique



Domicile

Maîtrise des risques médicaux et organisationnels

Acte

Structure Pa2ent

Maîtrise du Chemin clinique

Rôle central du médecin anesthésiste-réanimateur

Chemin clinique



Domicile

Sélection

MAR connaissant les modalités de fonctionnement de la structure

Critères d’éligibilité

Médicaux •  ASA 1, 2 et 3 stable •  Pas de critère lié à

l’index de masse corporelle

•  Pas de critère lié à la vieillesse

•  Enfant de plus de 3 mois

Chirurgicaux •  maîtrise des risques, de

la durée et des suites de ces actes

•  Pas de liste •  Urgence possible

Environnementaux •  Bonne compréhension •  Présence d’un

accompagnant sur le trajet du retour

•  Pas d’obligation d’un tiers sur le lieu de résidence

•  Pas de durée de transport ni de distance d’éloignement minimale

1990 2009

Mortalité/morbidité sévère

Etude Année Recueil Patients Durée suivi

Morbidité sévère

Mortalité

Natof et al. 1980 prospectif 13433 14 jours 0,79% 0

Duncan et al. 1992 prospectif 6914 72h 0,4% 0

Warner et al. 1993 prospectif 38598 30 jours 0,07 %

0,01 %

Osborne et al. 1993 prospectif 6000 72h 1,7 % 0

Mezei et al. 1999 prospectif 17638 30 jours 1,1% 0

Vila et al. 2003 rétrospectif 2316249 ? 0,005 % 0,0008 %

Engbaek et al. 2006 rétrospectif 13907 60 jours 0,82 % 0,07 %

Mattila et al. 2009 prospectif 7915 28 jours 0,02% 0

Majholm et al. 2012 rétrospectif 57709 30 jours 0,97 % 0,04 %

Hospitalisation non programmée

ASA 2 ou 3 Mâle

BMI entre 30 et 35 Âge > 80 ans

Chirurgie après 15h Chirurgie > 3 h

NVPO Douleur

Somnolence/vertige

Facteurs de risque

Etude Année Recueil Patients Taux hospitalisation

non programmée

Fortier et al. 1998 prospectif 15172 1,42 %

Cousin et al. 2012 rétrospectif 15994 3,15 %

Whippey et al. 2013 Cas/témoin 20657 2,67 %


1 point Âge > 65 ans

Chirurgie > 2 h ALR

Pathologie (cardiaque, vasculaire, VIH, cancer)

2 points

AG

Score prédictif

Fleisher et al., 2007

Chemin clinique



Domicile

Sélection Information

Praticiens connaissant les modalités de fonctionnement de la structure Modalités de sortie et les recours en cas d’événements non prévus Anticiper la continuité des soins à domicile

Prescription anticipée antalgiques

Période 1 Période 2

248 patients 259 patients

Age 43,4 +/- 16,5 42,9 +/- 16,4

Sexe ratio (H/F) 1,35 1,48

AG 50,5% 39,6%

Rachianesthésie 15,9% 19,2%

ALR périphérique 33,4% 41%

Juin 2007 Juin 2008 Juin 2009

Ordonnance systématique

Lemarie et al., AFAR 2011



Tous types d’anesthésie 30% 27%

AG 30% 18%

Rachianesthésie 30% 31%

ALR périphérique 23% 16%



Douleur EN>3


Tous types d’anesthésie 53% 22%

AG 54% 16%

ALR 51% 16%

Douleur EN<3






Traitement suf-isant 88% 90%

Respect de la prescription 53% 75%


Favoriser les KT périnerveux et les morphiniques à domicile

Gestion des flux

La stratégie Lean

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Identifier des tâches

•  Activité à valeur ajoutée directe pour le patient (médical)

•  Activité à valeur ajoutée indirecte pour le patient (organisation)

•  Activité source de gaspillage

La stratégie Lean

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•  Défaut •  Attente •  Accumulation de patient •  Transport •  Mouvement •  Action inappropriée •  Sous utilisation de ressource •  Doublon de tâche

Gaspillage

La stratégie Lean

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Cartographie Des tâches

Optimisation Des tâches

•  Activité à valeur ajoutée directe MAXIMISER

•  Activité à valeur ajoutée indirecte MINIMISER

•  Activité source de gaspillage ELIMINER

La stratégie Lean

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Information du patient en consultation

Admission administrative

1 heure systématique en

SSPI

Brancardage couché

systématique

Double signature

médicale pour la sortie

La stratégie Lean

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Optimisation des flux

•  Flux au fil de l’eau •  Flux tiré •  Takt time

La stratégie Lean

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Optimisation des flux

perfectionnement

Plusieurs circuits

Circuit court Circuit intermédiaire Circuit long

≤ 1 heure 1-6 heures ≥ 6 heures

Anesthésie locale

Chirurgie courte avec anesthésie/

analgésie stéréotypée

Chirurgie et/ou anesthésie/

analgésie lourde

Turn over important

Turn over moyen

Pas de Turn over

Chemin clinique



Domicile

Sélection information

Programmation Contact

Architecture

Types de structure

UCA

Bloc et SSPI partagés

Structure intégrée Au sein d’une unité

d’hospitalisation à temps complet

UCA


Structure de fonctionnement

autonome En dehors d’une unité


Types de structure

UCA

Bloc et SSPI spécifiques

Structure satellite

UCA

Bloc et SSPI spécfiques

Structure indépendante

Détachée de l’établissement

Au sein de l’établissement

En dehors d’une unité d’hospitalisation à temps

complet

En dehors d’une unité d’hospitalisation à temps

complet

Aspects architecturaux

UCA


Structure satellite

Au sein de l’établissement

En dehors d’une unité


doit être dicté par le chemin clinique et les contraintes de l’établissement …

Pas de modèle architectural idéal de chirurgie ambulatoire

Structure satellite = unité de lieu mais nécessité de doubler le matériel


UCA


Structure satellite

En dehors d’une unité d’hospitalisation à

temps complet

UCA



autonome


temps complet

2011èsept 2012 sept 2012è2014

3732 nb patients 7062

226 (6%)

Déprogrammation J-5 J-1

423 (6%)

85 (2,3%)

Déprogrammation J0

172 (2,4%)

74 (1,98%)


70 (0,99%)

9,25/10 Satisfaction 9,22/10


2011èsept 2012 sept 2012è2014

3732 nb patients 7062

74 (1,98%)


70 (0,99%)

14 (0,38%)

organisationnel 12 (0,17%)

60 (1,61%)

médical 58 (0,82%)

UCA


Structure satellite


temps complet

UCA



autonome


temps complet

Chemin clinique



Domicile

Sélection information


Visite préanesthésique Fast tracking

La visite préanesthésique

Concernant les principes et l’esprit du texte, la Sfar considère que la formulation « dans les heures » est à interpréter au sens littéral, incluant dans les minutes.

visite pré-anesthésique qui doit avoir lieu dans les heures précédant l’intervention Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994

La visite préanesthésique « dans les heures précédant le moment prévu pour l’intervention » : mise au point Ann Fr Anesth Reanim 2005; 24: 449.

Dans tous les cas, elle doit inclure notamment l’examen ultime du dossier, l’échange verbal médecin-patient et le recueil du

consentement libre et éclairé

Fast tracking

u  Patient ASA I, II ou III équilibré u  Chirurgie sans risque vital ou fonctionnel postopératoire u  Chirurgie programmée sous ALR sans sédation ni complication peropératoire u  45 minutes après une ALR du membre supérieur ou 60 minutes après une ALR du membre inférieur u  Critères de sortie de SSPI remplis et noté dans le dossier u  Après accord du MAR noté dans le dossier

Sortie directe en unité d’hospitalisation sans passage en SSPI

Fast tracking

Sortie directe en unité d’hospitalisation sans passage en SSPI

Niveau de

conscience

Somnolent Oui 1

Non 0

Hémodynamique Différence Pas > 20% Oui 1 Non 0

Respiration Différence SpO2 sans O2 >20%

Oui 1 Non 0

Saignement Anormal Oui 1

Non 0

TOTAL

Score = 0

Quatorze patients ont bénéficié d’un passage en SSPI en raison d’une

sédation ou d’une anesthésie générale de complément

281 patients

•  161 APB •  120 ALR

0 complication en unité ou à domicile

CHU de Rouen Etude en cours

Chemin clinique



Domicile



Visite préanesthésique Fast tracking

Aptitude à la rue Continuité des soins

Aptitude à la rue

u  Utilisation d’un score pour autoriser la sortie u  Réalimentation non obligatoire u  Miction non obl igatoire en l’absence de facteur de risque lié au patient ou au type de chirurgie (vigilance pour la rachianesthésie)

u  Assurer une information précise quant aux précautions à respecter après la sortie et aux risques potentiels

u  Prévoir une assistance à domicile u  Remise des documents nécessaires à la continuité des soins (CR, bulletin de sortie incluant les recommandations et numéro d’urgence)

Pas de délai minimum

Chung et al., Anesth Analg 1995

Un score ≥ 9 est nécessaire pour sortir

de l’hôpital

Question

Quels sont les enjeux de l’analgésie ?

La douleur postopératoire

Mc Grath et al., Can J anaesth, 2004

5703 patients 30% algique à H24


Vial et al., Ann Fr Anesth Reanim, 2000

26 patients Rhizarthrose de pouce

Stratégie anesthésique Chirurgie de la main

100 patients

Mccartney, Anesthesiology 2004

Klein et al., Anesth Analg, 2002

Utilisation d’AL de longue durée d’action 2382 patients

Une chute suite à un bibloc u  Il est possible lorsque des blocs périphériques sont utilisés, de permettre la sortie du patient malgré l’absence de levée du bloc u  Prendre des mesures de protection du membre endormi : comme le port d’attelle ou l’utilisation de béquilles


83 patients Chirurgie épaule ou pied

Capdevila et al., Anesthesiology, 2006

19 articles, 603 patients

Métanalyse

Richman et al., Anesth Analg

2006

La douleur postopératoire 30 patients

Chirurgie du pied

Ilfeld et al., Anesthesiology, 2002


83 patients Chirurgie épaule ou pied

Capdevila et al., Anesthesiology, 2006

Services comptables CHU Lapeyronie Montpellier/Clinique parc Lyon



Swanson et al., Anesth Analg, 2006

620 patients


Période d’inclusion Janvier 2010 – Janvier 2012

Nombre de patients 62 patients

Sex ratio 85% de femmes

Age 46 ans +/- 5 ans

Chirurgie Correction d’hallux valgus

INCIDENCE DES COMPLICATIONS MAJEURES

8 % représenté par 5 patients ayant présenté des EVA > 60/100

2 réhospitalisations

Aucune toxicité systémique liée aux anesthésiques locaux Aucune infection liée au cathéter

CHU de Rouen

NVPO à domicile

Apfel et al., Anesthesiology, 2013

2170 patients

NVPO à domicile

Apfel et al., Anesthesiology, 2013

Score simplifié 5 items Ø  female gender (1.54; 1.22 to

1.94) Ø  age less than 50 yr (2.17;

1.75 to 2.69) Ø  history of nausea and/or

vomi t ing af ter prev ious anesthesia (1.50; 1.19 to 1.88)

Ø  opioid administration in the postanesthesia care unit (1.93; 1.53 to 2.43)

Ø  nausea in the postanesthesia care unit (3.14; 2.44–4.04).

Validation de la sortie

L’autorisation de sortie est une décision médicale authentifiée par la signature d’un des médecins de

la structure. Sous l’angle de la responsabilité professionnelle, chaque praticien en charge du

patient reste responsable de ses actes

Il est recommandé d’écrire clairement les modalités d’autorisation de sortie du patient au

sein de la charte de fonctionnement de la structure

Chemin clinique



Domicile

Evaluation: indicateurs



Arrivée des patients Visite préanesthésique

Fast tracking

Aptitude à la rue Continuité des soins

Contact

Démarche qualité

u  Annulation > J0 u  Annulation J0 u  Retour non programmé au bloc opératoire le jour de l’intervention u  Admission non programmée la nuit suivant l’intervention u  Réadmission à l’hôpital u  Complications postopératoires (douleurs et NVPO) u  Satisfaction des patients

Indicateurs (tableau de bord)

Conclusion

« …La chirurgie ambulatoire n’est pas une autre façon de soigner mais lorsque l’indication le permet, la meilleure façon de soigner….. » Madame Simone Weil 1996

Fondation de la Société internationale de chirurgie ambulatoire

Conclusion

« …La chirurgie ambulatoire n’est pas une autre façon de soigner mais lorsque l’indication le permet, la meilleure façon de soigner….. » Si elle est organisée……

Documents

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