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Orthopédie - Traumatologie – 7e édition actualisée

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Orthopédie Traumatologie

Guillaume Wavreille

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Quiz Gynécologie Obstétrique

Quiz Gynécologie Obstétrique150

Patiente de 23 ans, métrorragies, 7 SA, βHCG 641 000.

Réponse page 164

Réponse page 168

Réponse page 170

Femme 30 ans, douleur en fosse iliaque droite, βHCG positifs.

Patiente de 31 ans, fécondation in vitro (FIV) avecimplantation de 2 embryons, douleurs pelviennesdroites et métrorragies.

GYNECO_18.09.13_Mise en page 1 18/09/13 16:32 Page150

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Réponse page 176

Réponse page 179

Réponse page 177

Jeune maman de 19 ans en cours d’allaitement, présentant une hyperthermie à 38,5 °C et uneinflammation du sein droit semblant collectée àl’examen clinique avec adénomégalie axillaire droite.

Patiente de 30 ans, ayant accouché il y a 2 semaines,métrorragies depuis 10 jours, persistance modéréede l’élévation des βHCG.

Femme de 25 ans, douleur brutale, fièvre, syndromeinflammatoire biologique dans le post-partumimmédiat, utérus non rétractile à l’examen clinique.


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Anatomie Génito-urinaire

Anatomie Génito-urinaire118

FIGURE 1

1 Uretère lombaire2 Bassinet rénal3 Parenchyme rénal4 Foie

5 Rate6 Sinus rénal7 Calices8 Loge rénale

FIGURE 3

1 Vaisseaux iliaques externes2 Vessie3 Uretère pelvien gauche

4 Vaisseaux iliaques internes5 Rectum6 Uretère pelvien droit

FIGURE 5

1 Vessie2 Uretère lombaire

3 Cavités pyélo-calicielles4 Jonction urétero-vésicale

FIGURE 4

1 Cortex rénal2 Artères interlobaires3 Veines interlobaires

4 Artères arquées5 Hile rénal

FIGURE 2

1 Cortex rénal2 Graisse péri-rénale3 Médullaire rénale4 Veine cave inférieure5 Artère rénale droite

6 Artère rénale gauche7 Veine rénale gauche8 Sinus rénal9 Bassinet gauche

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Appareil urinaireTDM

TDM

ÉCHO DOPPLER

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FIGURE 6

1 Enveloppes scrotales2 Testicule3 Tête de l’épididyme

FIGURE 7

1 Testicule2 Médiastin (hile)3 Paroi scrotale4 Épididyme

ÉCHOGRAPHIE ÉCHOGRAPHIE

IRM

Testicule

FIGURE 8

1 Rectum2 Prostate – zone périphérique3 Prostate – zone antérieure

4 Vessie5 Col vésical6 Urètre

FIGURE 9

1 Prostate – zone périphérique2 Vésicules séminales3 Canal déférent droit

4 Anses digestives 5 Plexus vasculo-nerveux

Prostate

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IRM


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ANCIEN PROG. / Module 8 Item 120 NOUVEAU PROG. / UE 7 Item 206

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400

FIGURE 7b

Pneumopathie interstitielle diffuse (PID) ou maladies infiltrantes diffuses

Pneumopathie interstitielle diffuse (PID)ou maladies infiltrantes diffuses

FIGURE 7a

Homme jeune, fumeur.

Radiographie de thorax de face et TDM thoracique sans injection(fenêtre parenchymateuse, coupes fines) (1) Multiples kystes à paroi fine ou épaisse, des lobes supérieurs,séparés par du parenchyme sain.

Diagnostic : Aspect radiographique et TDM d’une histiocytoselangerhansienne.

■ Définition : ensemble des affections qui comportentune infiltration cellulaire et/ou oedémateuse des différentesstructures qui constituent la trame conjonctivo-élastiquepulmonaire.

■ Le scanner thoracique est l’examen de choix dansl’exploration des PID.

■ Sémiologie radiologique de l’atteinte interstitielleen radiographie et scanner thoracique :

1. Opacités linéaires• SEPTALES = épaississement des septums interlobulaires

(lobule pulmonaire secondaire)- Les lignes de Kerley s’observent sur une radiographie

de thorax de face ou de profil et correspondent à desépaississements des septums interlobulaires visibles surle scanner.

• NON SEPTALES = - Réticulations intralobulaires : petites opacités linéaires

entrecroisées en une fine réticulation- Opacités curvilignes sous pleurales

(peut évoquer un début d’asbestose)2. Syndrome micronodulaire

• Distribution périlymphatique : contours nets etdensité élevée, le long de l’interstitium

- Évocateur de sarcoïdose• Distribution centro lobulaire : contours mal définis,

de densité homogène tissulaire- Bronchiolite (aspect d’ « arbres en bourgeons »)

• Distribution aléatoire : micronodules sans répartitionpréférentielle

- Dissémination hématogène- Miliaire : infectieuse (tuberculose, fungique, virale)

ou tumorale (métastases)3. Lésions kystiquesCavités aériques, traduisant une destruction localiséedu parenchyme pulmonaire

• En « rayons de miel »- Destruction complète de l’architecture pulmonaire :

fibrose pulmonaire irréversible• Kystes :

- Cavités présentant une paroi qui peut être fineou épaisse, séparées par du parenchyme sain

- Différent du rayon de miel- Évocateurs d’histiocytose langerhansienne,

de lymphangioléiomyomatose4. Condensation alvéolaire ou pseudo alvéolaireComblement des lumières alvéolaires effaçant les structuresbroncho-vasculaires.5. Verre dépoli Opacité n’effaçant pas les structures broncho-vasculaires.

■ Signes de fibrose en imagerie = Recherched’une distorsion architecturale• Perte de volume du poumon• Déformation ou déplacement des scissures, de la trachée • Déplacement bronchovasculaire • Distorsion bronchique et bronchectasies par traction• Images en « rayons de miel »

POINTS-CLÉS

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PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE DIFFUSE (PID) OU MALADIES INFILTRANTES DIFFUSES

THORAC_24.09.13_Mise en page 1 24/09/13 12:15 Page400

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401Sarcoïdose

Sarcoïdose

� Diagnostiquer une sarcoïdose.

OBJECTIF ECN

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FIGURE 1

Patiente suivie pour sarcoïdose. Il s’agit d’un stade I.

Thorax de face (1) Opacités hilaires bilatérales, en faveur d’adénomégalieshilaires.N.B. : La classification n’est applicable que pour les radiographiespulmonaires (pas pour les TDM).

FIGURE 3

Thorax de face (1) Infiltrats pulmonaires micronodulaires bilatéraux (2) Nodules pulmonaires bilatéraux, à contours flous

Diagnostic : Infiltration micronodulaire diffuse avecconfluence de certains micronodules en nodules. Il s’agissait d’une sarcoïdose pulmonaire : stade IIIradiographique (infiltration micronodulaire sansadénomégalies).

FIGURE 2

TDM thoracique sans injection(fenêtres parenchymateuse et médiastinale)(1) Micronodules pulmonaires gauches de répartition péri-bronchovasculaire et juxta scissurale (2) Micronodules intra parenchymateux périphériques (3) Adénomégalies hyperdenses vraisemblablement calcifiées hilairesbilatérales

■ Stades définis sur la radiographie de thorax :• stade 0 : radiographie thoracique normale • stade 1 : adénomégalies médiastinales ou hilaires isolées • stade 2 : adénomégalies médiastinales ou hilaires avec

pneumopathie interstitielle• stade 3 : pneumopathie interstitielle sans adénomégalies • stade 4 : lésions irréversibles de fibrose pulmonaire

■ Sémiologie radiologique de la sarcoïdose :1. Adénomégalies médiastinales et hilaires, bilatérales

et symétriques, non compressives2. Micronodulation de type périlymphatique, c’est-à-dire

péribronchovasculaire, sous pleurale et juxtascissurale,centrolobulaire et septale- Atteinte préférentielle des lobes supérieurs

3. Opacités linéaires (lignes septales ou non septales)- Épaississement des septums interlobulaires irréguliers

4. Nodules et masses parenchymateuses, plages de verre dépoli- Forme macro nodulaire : sarcoïdose pseudométastatique

5. Lésions de fibrose préférentiellement supérieure- « Rayons de miel »- Signes de distorsion architecturale avec bronchectasies de traction

6. Forme fibrokystique

POINTS-CLÉS

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SARCOÏDOSE


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Item iECN

Le cas clinique

Type d’examen

Points-clés

L’image à interpréter

La sémiologie

Le cas clinique


Jeune maman de 19 ans en cours d’allaitement,

Le cas clinique

Quel diagnostic en déduire ?

Quel examen demander ?

Que faut-il voir ?Le diagnostic

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Guillaume WAVREILLE


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ORTHOPÉDIE – TRAUMATOLOGIEISBN 978-2-84678-222-7© 2018 ÉDITIONS MED-LINE

Composition et mise en pages : FACOMPO, LISIEUX

Toute représentation ou reproduction, intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur, ou de ses ayants droit

ou ayants cause, est illicite (loi du 11 mars 1957, alinéa 1er de l’article 40). Cette représentation ou reproduction, par

quelque procédé que ce soit, constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code Pénal.

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• L’iECN représente un véritable changement : changement dans les modalités d’examen,mais aussi changement dans les processus d’apprentissage.

– Les dossiers progressifs nécessitent de bien connaître toutes les étapes de prise en chargedes maladies et des symptômes, en tenant compte des données validées les plus récentes,sans aucune approximation, intégrant la sémiologie, l’imagerie, la pharmacologie maisaussi l’éthique.

– Les QCM isolés vont porter sur tous les items du programme, justifiant d’avoir un savoircomplet et de ne laisser dans l’ombre aucune spécialité, aucun domaine.

– Les épreuves de LCA progressives, par dossier, obligent à une approche rigoureuse del’analyse de la recherche.

• Il est donc indispensable de disposer d’ouvrages de référence, rédigés par des enseignantsformés au nouveau programme, à ses caractéristiques.

– Encadrés, listing, recommandations, tableaux récapitulatifs, mais aussi l’indispensable ensémiologie clinique, en imagerie et en synthèse thérapeutique… tous les atouts sont pré-sents dans les ouvrages iECN Med-Line pour préparer au mieux le nouveau concours.

– Tous les items du programme sont présents pour ne pas laisser de place au hasard. Cettecollection est totalement adaptée dans sa forme et ses objectifs pour former avec succès lesétudiants aux modalités de l’iECN.

Avec la collection iECN, les éditions Med-Line vous aident à préparer au mieux et le plus effica-cement l’iECN. Nous vous souhaitons ainsi le plus grand succès dans votre examen.

Pr Serge Perrot

Centre hospitalier Cochin, ParisDirecteur de collection

L’auteurY

Docteur Guillaume WAVREILLE

Chirurgien orthopédiste et traumatologue, chirurgien de la mainClinique Lille-Sud, Centre SOS Mains et Doigts, Lesquin

SOMMAIRE

Intitulés des items conformes au programme de l’ECNià partir de 2016

Informations pratiques pour l’ECN .................................................................................. I

Chapitre 1 : Traumatisé des membres ........................................................................... 7UE 11 - Items 329 et 358

Chapitre 2 : PolytraumatiséTraumatisé crânien, crânio-facial, facial, oculaire, thoracique,abdominal, rachidien, du bassin et gestion d’un flux massifde blessés après attentat .......................................................................... 31UE 11 - Items 329 et 330

Chapitre 3 : Traumatismes du rachis ............................................................................. 71UE 11 - Item 329

Chapitre 4 : Brûlures ...................................................................................................... 89UE 11 - Item 329

Chapitre 5 : Plaies des parties molles dont plaies de la main ..................................... 105UE 11 - Item 329

Chapitre 6 : Infections aiguës des parties molles(abcès, panaris, phlegmon des gaines) ..................................................... 123UE 11 - Item 344

Chapitre 7 : Infections ostéoarticulaires.Ostéites, arthrites de l’adulte et de l’enfant ............................................. 141UE 6 - Item 153

Chapitre 8 : Principales techniques de rééducation et de réadaptation.Savoir prescrire la masso-kinésithérapie en traumatologie ..................... 163UE 5 - Item 118

Chapitre 9 : Fractures de l’extrémité distale (inférieure) du radius chez l’adulte ....... 173UE 11 - Item 359

Chapitre 10 : Fractures de l’extrémité proximale (supérieure) du fémur chez l’adulte . 193UE 11 - Item 359

Chapitre 11 : Diagnostic et conduite à tenir devant une lésion péri-articulaireet/ou ligamentaire de l’épaule ................................................................... 215UE 11 - Item 357

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Chapitre 12 : Diagnostic et conduite à tenir devant une lésion ligamentaireet/ou méniscale du genou ......................................................................... 235UE 11 - Item 357

Chapitre 13 : Diagnostic et conduite à tenir devant une lésion ligamentaireet/ou osseuse de la cheville ...................................................................... 255UE 11 - Item 357

Chapitre 14 : Surveillance en traumatologie & orthopédie : consolidation normaleet pathologique, prothèses, ostéosynthèses et plâtres ............................ 271UE 11 - Items 358 et 361

Chapitre 15 : Fractures de l’enfant .................................................................................. 283UE 11 - Item 360

Chapitre 16 : Boiterie de l’enfant .................................................................................... 303UE 2 - Item 52

Chapitre 17 : Déficit moteur et/ou sensitif des membres ............................................... 315UE 4 - Item 90

Chapitre 18 : Tumeurs osseuses primitives et secondaires ............................................ 327UE 9 - Item 304

Chapitre 19 : Syndromes douloureux régionaux complexes dont algoneurodystrophie 347UE 7 - Item 195

Rédaction d’un dossier de traumatologie ....................................................................... 359

50 QCM ............................................................................................................................. 365

Index ................................................................................................................................ 383

Cahier illustrations couleurs ......................................................................... en fin d’ouvrage

Chaque chapitre est rédigé selon un plan identique et comporte :– une série de mots clés,– le nombre de dossiers et questions dont le chapitre a fait l’objet à l’ECN (annales

de 2004 à 2017),– des tableaux synthétiques,– une fiche synthétique à la fin de chaque chapitre « FLASH ECN – MED-LINE ».

h Orthopédie – Traumatologie6

Informations pratiques pour l’ECNY

1. Programme officiel de l’ECNi (à partir de 2016)1.1. Unité d’enseignement 2 : De la conception à la naissance – Pathologie de la femme – Hérédité

– L’enfant – L’adolescent1.2. Unité d’enseignement 4 : Perception – système nerveux – revêtement cutané1.3. Unité d’enseignement 5 : Handicap – Vieillissement – Dépendance – Douleur – Soins palliatifs

– Accompagnement1.4. Unité d’enseignement 6 : Maladies transmissibles – Risques sanitaires – Santé au travail1.5. Unité d’enseignement 7 : Inflammation – Immunopathologie – Poumon – Sang1.6. Unité d’enseignement 9 : Cancérologie – Onco-hématologie1.7. Unité d’enseignement 11 : Urgences et défaillances viscérales aiguës

2. Références des consensus et recommandations concernant la traumatologie2.1. Item 329 : Polytraumatisé (item 201)2.2. Item 359 : Fracture de l’extrémité supérieure du fémur (item 239)2.3. Item 357 : Diagnostic et CAT devant une lésion péri-articulaire et/ou ligamentaire de l’épaule,

du genou, de la cheville (item 257)2.4. Item 358 et 361 : Surveillance en traumatologie et orthopédie (item 283)2.5. Item 153 : Infections osseuses sur pied diabétique (item 92)2.6. Item 118 : Rééducation et kinésithérapie (item 53)2.7. Item 304 : Tumeurs osseuses (item 154)2.8. Item 195 : Syndrome douloureux régional complexe (ex algodystrophie)

3. Sujets d’orthopédie-traumatologie posés à l’ECN (2004-2017)3.1. En 20043.2. En 20053.3. En 20063.4. En 20073.5. En 20083.6. En 20093.7. En 20103.8. En 20113.9. En 20123.10. En 20133.11. En 20143.12. En 20153.13. En 20163.14. En 2017

4. Abréviations utilisées en traumatologie autorisées pour l’ECN

Informations pratiques pour l’ECN g

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1. Programme officiel de l’ECN à partir de 2016

Au 20 juillet 2015, la banque nationale décrit la gestion de questions et le tirage au sort des dossiers ainsique la rédaction des questions :

Conformément à l’arrêté du 25 septembre 2008, une banque nationale de questions des épreuves clas-santes nationales est constituée par le conseil scientifique en médecine placé auprès du ministère encharge de l’enseignement supérieur. Cette banque nationale de questions comprend des dossiers cli-niques progressifs, des questions isolées à choix multiple rédigées à partir des 11 unités d’enseigne-ment transdisciplinaires et des 362 items définis au III de l’arrêté du 8 avril 2013 susvisé et des articlesscientifiques.

La constitution de cette banque nationale est assurée par les membres du conseil scientifique en méde-cine qui élaborent les questions des ECN, en faisant appel, en tant que de besoin, à des experts dont lescompétences couvrent le programme mentionné au précédent alinéa.

Chaque année, le président du conseil scientifique en médecine fait tirer au sort :– dix-huit dossiers progressifs cliniques ainsi qu’au moins douze dossiers de réserve ;– cent vingt questions isolées et cent vingt questions de réserve ;– les deux sujets correspondant à l’épreuve de lecture critique de deux articles scientifiques et de

deux sujets de réserve.

1.1. Unité d’enseignement 2 : De la conception à la naissance– Pathologie de la femme – Hérédité – L’enfant – L’adolescent

Nº 52 – Boiterie chez l’enfant– Devant une boiterie chez l’enfant, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justi-

fier les examens complémentaires pertinents.

1.2. Unité d’enseignement 4 : Perception – système nerveux– revêtement cutané

Nº 90 – Déficit moteur et/ou sensitif des membres– Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires

pertinents.– Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi de l’évolution.

1.3. Unité d’enseignement 5 : Handicap – Vieillissement – Dépendance –Douleur – Soins palliatifs – Accompagnement

Nº 118 – Principales techniques de rééducation et de réadaptation– Argumenter les principes d’utilisation des principales techniques de rééducation et de réadapta-

tion, en planifier le suivi médical et argumenter l’arrêt de la rééducation.– Savoir prescrire la masso-kinésithérapie et l’orthophonie.– Connaître le rôle et les principales compétences des différents professionnels de santé dans le

projet de rééducation-réadaptation d’une personne en situation de handicap.

h Orthopédie – TraumatologieII

1.4. Unité d’enseignement 6 : Maladies transmissibles– Risques sanitaires – Santé au travail

Nº 153 – Infections ostéo articulaires (IOA) de l’enfant et de l’adulte.– Connaître les principaux agents infectieux responsables des IOA selon l’âge, le terrain et leur

profil de résistance.– Diagnostiquer et connaître les principes du traitement d’une arthrite avec ou sans matériel, d’une

ostéite avec ou sans matériel.– Diagnostiquer et connaître les principes du traitement d’une infection osseuse sur pied diabétique.

1.5. Unité d’enseignement 7 : Inflammation – Immunopathologie –Poumon – Sang

Nº 195 – Syndrome douloureux régional complexe (ex algodystrophie)– Diagnostiquer un syndrome douloureux régional complexe.– Connaître les principes généraux du traitement.

1.6. Unité d’enseignement 9 : Cancérologie – Onco-hématologie

Nº 304 – Tumeurs des os primitives et secondaires– Diagnostiquer une tumeur des os primitive et secondaire.

1.7. Unité d’enseignement 11 : Urgences et défaillances viscérales aiguës

Nº 329 – Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l’arrivée à l’hôpital– Évaluation des complications chez : un brûlé, un polytraumatisé, un traumatisé abdominal, un trauma-

tisé des membres, un traumatisé du rachis, un traumatisé thoracique, un traumatisé oculaire, unpatient ayant une plaie des parties molles.

Nº 330 – Orientation diagnostique et conduite à tenir devant un traumatisme cranio-facial

Nº 344 – Infection aiguë des parties molles (abcès, panaris, phlegmon des gaines)– Diagnostiquer et traiter une infection aiguë des parties molles (abcès, panaris, phlegmon des gaines).– Identifier les situations d’urgence et celles nécessitant une hospitalisation, initier la prise en charge.

Nº 357 – Lésions péri-articulaires et ligamentaires du genou, de la cheville et de l’épaule– Diagnostiquer une lésion péri-articulaire de l’épaule.– Diagnostiquer une lésion ligamentaire et/ou méniscale du genou.– Diagnostiquer une lésion ligamentaire de la cheville.– Diagnostiquer une fracture bi-malléolaire.

Nº 358 – Prothèses et ostéosynthèses– Connaître les principales complications et les principes du suivi des prothèses articulaires et des

ostéosynthèses.– Connaître la consolidation osseuse normale et pathologique.

Nº 359 – Fractures fréquentes de l’adulte et du sujet âgé– Diagnostiquer une fracture de l’extrémité supérieure du fémur, en connaître les implications sur

l’autonomie du patient.– Diagnostiquer une fracture de l’extrémité inférieure du radius.


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III

Nº 360 – Fractures chez l’enfant : particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques– Connaître le diagnostic les complications et les principes du traitement des fractures de l’enfant.– Connaître les caractères spécifiques et les complications des fractures du coude et de la cheville de

l’enfant et de l’adolescent.

Nº 361 – Surveillance d’un malade sous plâtre, diagnostiquer une complication– Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

2. Références des consensus et recommandationsconcernant la traumatologie

2.1. Item 329 : Polytraumatisme, traumatisme crânio-vertébral,brûlures, plaies

– Stratégie des examens du polytraumatisé. Conférences d’actualisation SFAR 1998.– Conférence de consensus SFMU 2005 (plaies).– Monitorage du patient traumatisé grave en préhospitalier SFAR, SAMU de France, SFMU, SRLF.

Conférences d’experts 2006.– Traumatisme crânien chez le polytraumatisé SFAR 1999.– Polytraumatismes et thromboses veineuses. Conférences d’actualisation SFAR 1996.– Réanimation du brûlé à la phase aiguë SFAR 2001.– Urgences de l’adulte : objectifs pour l’indication d’imagerie Collégiale des radiologues, des urgentistes,

Direction de la politique médical AHPP 2004.– Prise en charge d’un blessé adulte présentant un traumatisme vertébro-médullaire. Conférences

d’experts SFAR 2003.– Avis relatif aux rappels de vaccination antitétanique dans le cadre de la prise en charge des plaies. Haut

Conseil de la Santé Publique (HCSP). Mai 2013.– Prise en charge des patients à risque et /ou porteurs d’escarres – Recommandations françaises pour

la pratique clinique après consensus formalisé d’experts – Association PERSE (Prévention, Éducation,Recherche, Soins d’Escarres) – In : Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 2012, vol. 55, nº 7,octobre (articles gratuits bilingues anglais-français).

2.2. Item 359 : Fracture de l’extrémité supérieure du fémur

– Évaluation des prothèses de hanche : révision des descriptions génériques de la liste de produits etprestations remboursables « implants articulaires de hanche ». HAS 2007.

2.3. Item 357 : Diagnostic et CAT devant une lésion péri-articulaireet/ou ligamentaire de l’épaule, du genou, de la cheville

– Épaule douloureuse chronique non instable chez l’adulte HAS 2005.– Tendinopathies rompues de la coiffe des rotateurs de l’épaule chez l’adulte HAS 2008.– Lésions méniscales et lésions isolées du ligament croisé antérieur du genou HAS 2008.– L’entorse de cheville au service d’urgence. Actualisation de la conférence de consensus. SFMU 2004.

h Orthopédie – TraumatologieIV

2.4. Items 358 et 361 : Surveillance en traumatologie et orthopédie

– Infections ostéo-articulaires sur matériel (prothèse, implant ostéosynthèse) SPILF 2009.– Thrombopénie induite par l’héparine. Conférence d’experts SFAR 2002.– Prothèse de hanche ou de genou : diagnostic et prise en charge de l’infection dans le mois suivant

l’implantation : Reco 2 clics, Fiche de synthèse, Recommandations, Argumentaire – Recommandationspour la pratique clinique – Haute Autorité de Santé (HAS) – mars 2014.

– Référentiel orthogériatrique, SOFCOT 2015.

2.5. Item 153 : Infections osseuses sur pied diabétique

– Consensus International et Recommandations sur la Prise en Charge et la Prévention du Pied Diabé-tique sur le pied diabétique 2011 – rédigé par le Groupe International de Travail sur le Pied Diabétique– International Working Group on the Diabetic Foot, (IWGDF) – traduction française mise en lignesur le site de la Société Francophone du Diabète (SFD) – avril 2014.

2.6. Item 118 : Rééducation et kinésithérapie

– Rééducation après chirurgie des ruptures de coiffe et arthroplasties de l’épaule HAS 2007.– Rééducation après arthroplastie totale du genou HAS 2008.– Rééducation de l’entorse externe de cheville ANAES 2000.– Parcours de soins en Médecin Physique et Réadaptation élaborés par la Société Française de Méde-

cine Physique et de Réadaptation (SOFMER) Fédération Française de Médecine Physique et deRéadaptation (FEDMER) :➣ le patient après rupture de coiffe des rotateurs opérée – juillet 2011 ;➣ le patient après ligamentoplastie de genou – septembre 2011 ;➣ le patient après prothèse totale de genou – décembre 2011 ;➣ le patient après prothèse totale de hanche – décembre 2011 ;➣ l’adulte après traumatisme crânien grave – décembre 2011 ;➣ le patient après lésion médullaire – décembre 2011 ;➣ le patient après stabilisation chirurgicale d’une épaule instable – juin 2012.

2.7. Item 304 : Tumeurs osseuses

– Référentiels Tumeurs de l’os : procédures diagnostiques, chirurgicales et anatomopathologiquesONCOLOR 2005.

– Référentiels CAT diagnostique devant une anomalie clinique ou radiologique de l’os ou desT. mous (sauf rachis) ONCOLOR 2005.

– Référentiels Rachis osseux et son contenu : conduite à tenir devant une anomalie clinique ou radio-logique ONCOLOR 2005.

2.8. Item 195 : Syndrome douloureux régional complexe(ex algodystrophie)

– Recommandations professionnelles, douleur chronique : reconnaître le syndrome douloureuxchronique, l’évaluer et orienter le patient – consensus formalisé – HAS Décembre 2008.


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V

3. Sujets d’orthopédie-traumatologie posés à l’ECN(2004-2017)

3.1. En 2004

Pas de question ni de dossier.

3.2. En 2005

4 questions (dossier 2) sur la surveillance post-opératoire en traumatologie (items 358 et 361, page 271),la rééducation (item 118, page 163) sur 5 questions au total :

– surveillance post-opératoire après mise en place d’une prothèse totale de genou : traitement pré-ventif de la maladie thrombotique et surveillance ;

– objectifs de la rééducation (et prescription de celle-ci) après mise en place d’une prothèse totale degenou ;

– complications post-opératoires après mise en place d’une prothèse totale de genou : sepsis post-opératoire, algoneurodystrophie ;

– kinésithérapie dans le cadre d’une algoneurodystrophie.

3.3. En 2006

1 question (dossier 6) sur une fracture vertébrale sur ostéoporose, analyse des radiographies, traitement(item 329, page 71).

3.4. En 2007

1 question (dossier 9) sur une intoxication au CO (item 329, page 89).

5 questions (dossier 3) sur une fracture de l’extrémité inférieure du radius (item 359, page 173), sa réé-ducation (item 118, page 163) et sa surveillance (items 358 et 361, page 271), sur 6 questions au total :

– diagnostic clinique ;– diagnostic radiographique ;– conduite à tenir ;– complications : surveillance sous plâtre, algoneurodystrophie ;– prescription d’une kinésithérapie.

3.5. En 2008

3 questions (dossier 1) sur une fracture de l’extrémité supérieure du fémur (item 359, page 193) sur6 questions au total :

– facteurs de risque de chute,– diagnostic clinique,– type radiographique des fractures de cette région.

1 question (dossier 5) sur les infections aiguës des parties molles (item 344, page 123), à propos d’unérysipèle.

h Orthopédie – TraumatologieVI

5 questions (dossier 8) sur un polytraumatisé : traumatisé crânien et de la face (item 329, page 31) sur8 au total :

– CAT devant un choc hémorragique,– CAT devant un traumatisme de la face,– analyse radiographique des fractures du massif facial,– types fracturaires du massif facial,– analyse d’une coupe TDM d’un traumatisé crânien.

3.6. En 2009

7 questions (dossier 5) sur une infection ostéo-articulaire : spondylodiscite compliquée d’une compres-sion médullaire (item 153, page 141) sur 7 au total :

– mécanisme de la compression médullaire,– diagnostic,– intérêt d’une IRM,– analyse d’une IRM,– intérêt d’une biopsie vertébrale devant une suspicion de spondylodiscite tuberculeuse,– intérêt de la kinésithérapie (non ! immobilisation),– CAT thérapeutique.

1 question (dossier 9) sur un syndrome de Silverman (enfant battu) (item 360, page 283).

3.7. En 2010


3.8. En 2011

4 questions (dossier 1) sur une morsure de la face (item 329, page 105) sur 8 au total :– interrogatoire,– CAT immédiate aux urgences,– lésions anatomiques potentielles,– prise en charge médico-chirurgicale,– CAT vis-à-vis du chien,– CAT vis-à-vis de l’enfant mordu si chien inconnu.

1 question (dossier 8) sur le score de Glasgow (item 329, page 31).

3.9. En 2012

2 questions (dossier 2) sur un syndrome de Silverman (enfant battu) (item 360, page 283) sur 8 autotal :

– diagnostic,– conditions d’hospitalisation.

3.10. En 2013



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VII

3.11. En 2014

1 question (dossier 7) (item 344, page 123) sur la nécessité du traitement chirurgical d’un abcès de fessesecondaire à une IM.

10 questions (dossier 8) (item 329, pages 7 et 31, item 358, page 271) sur une fracture ouverte de jambesur 10 au total :

– prise en charge de la douleur aux urgences, immobilisation indispensable en urgence, pansementoccusif après désinfection locale de la plaie ;

– diagnostic d’une fracture ouverte, élément de gravité : atteinte nerveuse et/ou vasculaire (+++),ligamentaire (genou ++) ;

– clichés radiographiques des articulations sus et sous-jacentes nécessaires pour un traumatismed’un membre ;

– complication = syndrome des loges ; pas de confirmation paraclinique indispensable : aucunexamen ne doit retarder la prise en charge chirurgicale en urgence horaire !

– surveillance d’une fracture ostéosynthésée et prescription d’HBPM ;– complications tardives : pseudarthrose non et septique.

3.12. En 2015

En 2015, l’ECN était en phase de transition, les annales n’ont pas été diffusées officiellement. La struc-ture de l’épreuve étant différente, nous avons préféré axer la présentation des annales des années 2016et 2017 de façon exhaustive.

3.13. En 2016

L’examen de juin 2016 comprend une épreuve de questions isolées à choix multiple rédigées (QI prin-cipal) : 120 questions, deux séries de dossiers cliniques progressifs (DCP Principal 1 & 2) : 18 dossiers autotal.

Parmi les questions isolées à choix multiple rédigées, on peut comptabiliser 4 questions sur 120 traitantde traumatologie-orthopédie :

– Q24 : QRM (item 358, page 271), signes radiographiques en faveur d’une infection sur prothèse =géodes endostées, appositions périostées, ostéolyse, liseré péri-prothétique.

– Q41 : QRM (item 359, page 193), radiographie de hanche après une chute chez une patiente âgée =fracture de type Garden 4.

– Q50 : QRM (item 361, page 271), nerfs périphériques comprimés en cas d’immobilisation pro-longée = nerf médian au niveau du canal carpien, nerf ulnaire au niveau du coude.

– Q92 : QRM (item 330, page 31), douleurs et diminution de l’acuité visuelle après traumatisme ocu-laire = subluxation ou luxation du cristallin, plaie cornéenne.

Parmi les dossiers cliniques progressifs, on peut comptabiliser dossiers sur les 3 séries de 6 dossiers,4 dossiers traitant de traumatologie-orthopédie :

– Série 1 Dossier 2 : 4 questions sur 15, à propos d’une chute de vélo chez une patiente de 35 ans(item 329, page 31). Il s’agit d’un pneumothorax traumatique avec emphysème sous-cutané (frac-tures de côtes, lésion des 2 feuillets de la plèvre et du poumon), pas de drainage systématique siminime et bien supporté.

– Série 2 Dossier 1 : 8 questions sur 15, à propos d’une morsure de chien au mollet chez une femmede 32 ans (item 329, page 105). La prise en charge consiste en un lavage, désinfection et antibio-thérapie systématique. Les germes rencontrés sont nombreux, notamment les staphylocoques,streptocoques et Pasteurella. La surinfection sous la forme d’un érysipèle, d’une

h Orthopédie – TraumatologieVIII

dermo-hypodermite ou d’une pasteurellose est classique. L’estimation du risque de transmission dela rage doit être fait dans tous les cas.

– Série 2 Dossier 6 : 2 questions sur 14, à propos d’une métastase rachidienne sur cancer de la pros-tate avec compression médullaire (item 304, page 327), à traiter par radiothérapie etbiphosphonates.

– Série 3 Dossier 2 : 15 questions sur 15, au sujet d’un phlegmon de la gaine synoviale digito-car-pienne typique (item 344, page 123) : description de l’aspect clinique et anatomique. Les mycobac-téries atypiques peuvent être observées chez le pêcheur. Les anti-inflammatoires favorisentl’infection. La chirurgie doit respecter les tendons et les poulies annulaires (A2 et A4).

3.14. En 2017

Parmi les questions isolées à choix multiple rédigées, on peut comptabiliser 3 questions sur 120 traitantde traumatologie-orthopédie :

– Q37 : QRM (item 329, page 71), signes cliniques d’une atteinte médullaire T10 = sensibilité nor-male au-dessus de l’ombilic, rétention aiguë d’urine et abolition des ROT aux membres inférieurs.

– Q87 : QRM (items 329 & 357, pages 7 & 235) mesures au goniomètre des amplitudes du genou(– 30º/100º).

– Q108 : QRM (item 361, page 268) syndrome d’immobilisation chez le sujet âgé.

Parmi les dossiers cliniques progressifs, on peut comptabiliser sur les 3 séries de 6 dossiers, 5 dossierstraitant de traumatologie-orthopédie :

– Série 1 Dossier 5 : 6 questions sur 15, prise en charge d’une arthrite de genou d’origine hématogène(item 153, page 141) : nécessité d’une ponction articulaire pour analyse bactériologique, pincementarticulaire radiographique, lavage articulaire et immobilisation, biantibiothérapie au long cours.

– Série 2 Dossier 1 : 1 question sur 15, évaluation du score de Glasgow dans le cadre d’une hémor-ragie intra-cérébrale sur anévrisme.

– Série 2 Dossier 3 : 10 questions sur 15, dermo-hypodermite nécrosante du pied sur plaie compli-quée d’un choc septique (item 344, page 123) : réanimation + traitement chirurgical de débride-ment en urgence. Gestion de la vaccination anti-tétanique (item 329, page 105).

– Série 2 Dossier 5 : 15 questions sur 15, à propos d’un traumatisme facial (item 330, page 31) :lésions entraînant un trouble de l’articulé dentaire (Le Fort 2 & 3, fracture de la mandibule), radio-graphies nécessaires, conséquences cliniques d’une fracture de mandibule, prise en charge enurgence et d’un dysfonctionnement secondaire de l’appareil manducateur.

– Série 3 Dossier 1 : 1 question sur 16, à propos d’une métastase osseuse d’un cancer de la prostate àradiothéraper (item 304, page 327).

4. Abréviations utilisées en traumatologie, autoriséespour l’ECN

AINS : Anti-Inflammatoire Non StéroïdiensAMM : Autorisation de Mise sur le MarchéAVK : Anti-Vitamine K

CO : Monoxyde de CarboneCRP : C-Reactive Protein

DCI : Dénomination Commune Internationale


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ECG : ÉlectroCardioGrammeEMG : ÉlectroMyoGramme

GB : Globule BlancGR : Globule Rouge

Hb : HémoglobineHBPM : Héparine de Bas Poids Moléculaire

INR : International Normalized RatioIRM : Imagerie par Résonance Magnétique

LCR : Liquide Céphalo-Rachidien

NFS : Numération Formule Sanguine

OAP : Œdème Aigu PulmonaireOMS : Organisation Mondiale de la Santé (WHO en anglais)

PDF : Produit de Dégradation de la FibrinePNN : PolyNucléaires Neutrophiles

QSP : Quantité Suffisante Pour

Rh : RhésusRMN : Résonance Magnétique Nucléaire

SRAS : Syndrome Respiratoire Aigu Sévère

TCA : Temps de Céphaline ActivéTCK : Temps de Céphaline KaolinTDM : TomoDensitoMétrieTP : Taux de Prothrombine

UI : Unité Internationale

VIH : Virus de l’Immunodéficience HumaineVS : Vitesse de Sédimentation

h Orthopédie – TraumatologieX

UE 11 Items 329-358

Traumatisé des membresChapitreY1

PLAN1. Définitions

1.1. Caractéristiques des fractures1.2. Déplacement

2. Diagnostic2.1. Diagnostic d’une fracture2.2. Fracture ouverte

3. Lésions particulières3.1. Fracture de fatigue (ou de stress)3.2. Fracture pathologique3.3. Lésions ligamentaires3.4. Lésions tendineuses3.5. Lésions musculaires

4. Prise en charge générale4.1. Prise en charge préhospitalière4.2. Traitements en traumatologie4.3. Traitement de la fracture ouverte4.4. Rééducation, kinésithérapie

(cf. chapitre spécifique)

5. Complications5.1. Complications immédiates5.2. Complications secondaires5.3. Complications tardives

« Flash ECN »

MOTS CLÉS : mécanisme ; déplacement ; réduction ; immobilisation ; complications : « peau, pouls,nerfs » ; radiographies ; traitement orthopédique ou chirurgical ; kinésithérapie.

Nombre de question(s) tombée(s) depuis 2004 à l’ECN : 5.

Ce chapitre traite de façon synthétique les grands principes de la traumatologie.

Ces notions illustrées faciliteront la compréhension des chapitres suivants.

Remerciements au Docteur O. Delhaye (anesthésiste-réanimateur) pour ses remarques et corrections lors de la rédaction de ce chapitre,au Docteur P. Mesnil (chirurgien orthopédiste) pour le prêt de ses illustrations.

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1. Définitions

1.1. Caractéristiques des fractures

Le foyer fracturaire est la zone osseuse rompue ; ce foyer est constitué d’un hématome fracturaire quiconstitue le tout premier stade du cal fracturaire.

Selon la direction du trait de fracture et la localisation anatomique, on distingue différents types fractu-raires (figure 1).

Figure 1. Les différents traits fracturaires : transversal, oblique, spiroïde, comminutif :pluri-fragmentaire, en aile de papillon

Traitfracturaire

Transversal (figure 2) grossièrement perpendiculaire à l’axe de l’os lésé

Oblique (figure 3) le trait forme un angle de 45 à 60o par rapport à l’axe del’os lésé, sans aspect de torsion

Spiroïde (figure 4) le trait parcourt le corps de l’os selon une spirale(mécanisme de torsion)

Comminutif (figure 5) plus de 2 fragmentsfracture en aile de papillon

Impacté (figures 6 et 6 bis) 2 portions osseuses impactées l’une sur l’autre, généra-lement fracture stable

Localisationanatomique

Segment osseux lésé tiers supérieur, moyen ou inférieur d’un os longautres : tête, corps, base, col d’un os

Espace articulaire (figure 5) intra-articulaire sinon extra-articulaire

Enfant : position par rapport aucartilage de conjugaison (plaquede croissance = la physe)

diaphyse = corps de l’oszone entre l’épiphyse et la diaphyse = métaphyse


UE 11 Items 329-358

Figure 2. Radiographie du fémur gauchede profil, fracture transversale diaphysairedu tiers moyen, le déplacementest antérieur en baïonnette

Figure 3. Radiographie de la jambe gauchede profil, fracture oblique diaphysaire

peu déplacée du tiers moyen-tiers inférieurdu tibia associée à une fracture

non déplacée du col fibulaire

Figure 4. Radiographie de facede l’humérus gauche.

Fracture spiroïde diaphysaire du tierssupérieur-tiers moyen de l’humérus.

Le déplacement est angulaire en valgus

Figure 5. Radiographie de face de la cheville droite,fracture articulaire comminutive de l’extrémité

distale du tibia (pilon tibial) associée à une fracturetransversale du quart inférieur de la fibula.

Les éléments arrondis correspondent à l’attellelaissée en place pendant la radiographie

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Figure 6. Radiographie de hanche droite de profil(chirurgical), fracture impactée du col fémoral,

on aperçoit nettement une zone linéaireplus dense à l’union col-tête fémorale

Figure 6 bis. Dessin d’une fracture impactéedu col fémoral de face

Les lésions suspectées d’une même région anatomique et leur gravité ne seront pas les mêmes selon lemécanisme de la lésion. Celui-ci est donc particulièrement informatif (figure 7).

MÉCANISME DIRECT MÉCANISME INDIRECT

Définition Impact direct au niveau de la zone léséeProduit une fracture transversale, oblique oucomminutive

Plus fréquentFracture créée à distance de l’impact partransmission de l’énergie

Exemple Fracture de tibia par impact sur un pare-chocsde voiture

Fracture du radius par chute sur la mainFracture enfoncement ou spiroïde, lésion liga-mentaire du genou


UE 11 Items 329-358

Figure 7. Mécanisme direct typique par choc sur un pare-chocs de voitureet mécanisme indirect typique par torsion du genou lors d’une chute à ski

En fonction des lésions associées, une fracture sera qualifiée de compliquée ou non.

FRACTURE PARTICULARITÉS

Fermée Pas d’ouverture cutanée en regard du foyer

Ouverte Ouverture cutanée en regard du foyer

Non compliquée Lésions minimes des parties molles voisines du foyer

Compliquée Lésion neurovasculaire (nerf fibulaire commun lors d’une fracture des plateaux tibiaux,lésion de l’artère brachiale lors d’une fracture de la palette humérale)

Viscérale (rupture uréthrale, lésion vésicale lors d’une fracture du bassin)

Ligamentaire (rupture du ligament scapho-lunaire lors d’une fracture du poignet)

Musculaire (rupture partielle du quadriceps lors d’une fracture ouverte de fémur)

1.2. Déplacement

L’alignement est défini comme une valeur angulaire entre le fragment distal et le fragment proximal.Le déplacement est toujours défini comme une position du fragment distal par rapport au fragmentproximal (figures 8 et 9).

Figure 8. Différents types de déplacements fracturaires :en translation (antérieure, postérieure, latérale, médiale),

en angulation (valgus, varus, flessum, recurvatum),en baïonnette, en rotation (médiale ou latérale).

Les déplacements peuvent être associés

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Figure 9. Radiographie de profil du genou droit.Fracture comminutive diaphysaire du quart inférieur

du fémur, le déplacement est postérieur.Il s’agissait d’une fracture ouverte en avantavec rupture partielle du muscle quadriceps

La réduction d’une fracture correspond à la correction dudéplacement initial.

La stabilité de la fracture correspond à la tendance qu’a unefracture à se déplacer de nouveau et généralement dans lamême direction que le déplacement initial après réduction.

Un déplacement secondaire correspond à un déplacement sur-venant après le traumatisme, qu’il y ait eu ou pas réduction.

Les lésions périarticulaires peuvent entraîner des déplacementsdes portions osseuses articulées l’une par rapport à l’autre. Cesdéplacements peuvent être nommés disjonctions articulaires.

LUXATION (figure 10) SUBLUXATION (figure 11) DIASTASIS (figure 12)

Définition Perte totale de contact normalentre les surfacescartilagineuses

Perte de contact partielleentre les surfacescartilagineusespersistance d’un contactanormal

Écartement de 2 surfaces arti-culaires appartenant à 2 osparallèles

Exemple Luxation tibio-talienne Subluxation des plateauxtibiaux (pentade médiale)

Diastasis tibio-fibulaire(atteinte de la membraneinterosseuse)


UE 11 Items 329-358

Figure 10. Radiographie de facede la cheville gauche,

luxation tibio-talienne en dehors associéeà une fracture supra-ligamentaire

transversale de la fibula.La réduction est urgente :elle aurait dû être réalisée

avant la radiographie !Les éléments losangiques correspondent

à l’attelle laissée en placependant la radiographie

Figure 11. Radiographie de face du genou gauche,subluxation médiale du tibia : les condyles fémoraux

ne sont plus alignés avec les plateaux tibiaux.Il s’agissait d’une luxation du genou

(pentade médiale), réduite par le SAMUsur les lieux de l’accident, compliquée d’une paralysie

du nerf fibulaire commun. Les éléments arrondiscorrespondent à l’attelle laissée en place

pendant la radiographie

Figure 12. Radiographie de face de la cheville droite.On voit nettement un diastasis tibio-fibulaire inférieur

(double flèche blanche) (normalement le tibiaet la fibula sont en partie superposés)

et tibio-talien (double flèche noire)


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2. Diagnostic

2.1. Diagnostic d’une fracture

Histoire – mécanisme (direct, torsion, chute) et force du traumatisme (hauteur de chute, vitesse lorsde l’impact)

– point d’impact– étiologie de la chute (mécanique, lipothymie, prise médicamenteuse)– douleur : localisation et intensité– impotence fonctionnelle (absente si fracture partielle ou de stress)

Inspection – asymétrie de la position des membres (rotation externe, raccourcissement, adductiond’un membre inférieur lors d’une fracture de l’extrémité supérieure du fémur)

– déformation ou désaxation du membre– augmentation de volume localisée, couleur, chaleur de la région blessée– dermabrasion sur le point d’impact, points de compression, plaie, ecchymose (diffusion

sanguine intradermique), hématome (collection sanguine)

Palpation – douleur exquise– crépitation si fragments osseux fracturés à distance– mobilité anormale (si patient inconscient ou sédaté)

Confirmation – radiographies standard de la région lésée comprenant les articulations sus etsous-jacentes

– scanner (intéressant dans les fractures vertébrales, acétabulaires, du bassin, calca-néennes ou toute fracture articulaire)

– IRM : intérêt dans les lésions vertébro-médullaires, méniscales et ligamentaires du genouet de l’épaule

PIÈGES DIAGNOSTIQUES

Chez le comateux – lésion de la colonne vertébrale cervicale– os et/ou articulations distaux chez le polytraumatisé (carpe, métatarsiens,

métacarpiens…)

Radiographiesinsuffisantes

– luxation postérieure scapulo-humérale par défaut de clichés radiographiques (faceet profil obligatoires)

– radiographies comparatives, chez l’adulte comme chez l’enfant, devant un doutefracturaire

Le saignement est une complication de nombreuses fractures. Un patient présentant plusieurs fracturespeut être victime d’un choc hémorragique secondaire aux pertes sanguines cumulées, notamment chezla personne âgée dont la régulation vasomotrice est moins performante. Les lésions du bassin sont lesplus pourvoyeuses de complications hémorragiques graves.


UE 11 Items 329-358

PERTE SANGUINE MOYENNE LORS D’UNE FRACTURE FERMÉE

Site fracturaire Perte sanguine (en mL)

Radius et ulna 150 à 250

Humérus 250

Bassin 1 500 à 3 000

Fémur 1 000

Tibia et fibula 500

2.2. Fracture ouverte

Une fracture est ouverte lorsqu’une plaie communique directement avec le foyer fracturaire. Le dia-gnostic est souvent évident mais parfois il existe une distance plus ou moins importante entre la plaie etle foyer fracturaire.

OUVERTURE DE« DEHORS EN DEDANS »

OUVERTURE DE« DEDANS EN DEHORS »

OUVERTURE SECONDAIRE

Définition Écrasement d’un membre,traumatisme direct parobjet contondant

Fragment osseux fracturé acéréperforant la peau lors dudéplacement initial

Souffrance et nécrose cutanéesen regard d’un fragment osseuxsous-cutané contondant

Exemples Fractures de jambe parimpact sur le pare-chocsd’une voiture

Fracture de jambe car tibiasous-cutanéFracture de fémur avec plaie faceantérieure de cuisse par lefragment proximal

Fracture bimalléolaire luxée(malléole médiale comprime lapeau en regard)Réduction en urgence au mieuxsur le lieu de l’accident

Particula-rités

Contamination du foyerconstante, délabrementtissulaire important

Contamination faible du foyer Risque septique secondaire

Une fracture ouverte est grave en raison :– du mécanisme lésionnel à haute énergie qui aura souvent provoqué des dégâts des parties molles

voisines (muscles, tendons, ligaments, éléments vasculo-nerveux),– et des risques de complications secondaires : infection, retard de consolidation (jusqu’à 6 mois),

de non-consolidation (pseudarthrose au-delà de 6 mois), d’association des deux (pseudarthroseseptique).

Différentes classifications sont utilisées, la plus courante est celle décrite par Cauchoix et Duparc en3 stades :


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CLASSIFICATION DE CAUCHOIX ET DUPARC (figure 13)

I II III

Définition Ouverture punctiforme,souvent de « dedans endehors »Absence de contusionassociée

Plaie contuse ou associée àun décollement supra-fascial(sus-aponévrotique)

Perte de substance cutanéetraumatique ou faisant suite auparage chirurgical (stade définitifdéfini en per opératoire)

Pronostic Suture sans tensionRisque infectieux minimePronostic proche de celuides fractures fermées

Suture possible avec tensionRisque de nécrosesecondaire

Suture sans tension impossibleDiscussion d’une couverture dufoyer fracturaire par lambeau

La classification de Gustilo et Anderson, moins utilisée en France que dans les pays anglo-saxons, estplus complète et plus intéressante puisqu’elle prend en compte l’ouverture cutanée mais également leslésions des parties molles associées auxquelles le pronostic est très lié :

CLASSIFICATION DE GUSTILO ET ANDERSON (figure 13)

Grades I II IIIA IIIB IIIC

Partiesmolles

Ouverturecutanée partraumatisme debasse énergie,! 1 cm enlongueur sanscontamination

Plaie associée àune contusionmodérée, 1 1 cm+/–Contamination

Large plaie,1 10 cmContaminationélevéeParties molleslargementcontuses maisrecouvrenttotalement l’os

Large plaie,1 10 cmExpositionosseuseContaminationmassiveChirurgiereconstructivenécessaire

IIIB avec lésionartériellenécessitant unerevascularisationdu membre

Fracture Simple,transversale ouoblique courteComminutionminimale

Comminutionmodérée

Comminutionsévère

Comminutionsévère

Comminutionsévère

Figure 13. Stades des fractures ouvertes selon Cauchoix et Duparc,et Gustilo et Anderson (les pointillés délimitent la zone contuse des parties molles,

la zone grisée correspond à l’ischémie distale)


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Quiz Gynécologie Obstétrique150

Patiente de 23 ans, métrorragies, 7 SA, βHCG 641 000.

Réponse page 164

Réponse page 168

Réponse page 170

Femme 30 ans, douleur en fosse iliaque droite, βHCG positifs.

Patiente de 31 ans, fécondation in vitro (FIV) avecimplantation de 2 embryons, douleurs pelviennesdroites et métrorragies.


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Réponse page 176

Réponse page 179

Réponse page 177

Jeune maman de 19 ans en cours d’allaitement, présentant une hyperthermie à 38,5 °C et uneinflammation du sein droit semblant collectée àl’examen clinique avec adénomégalie axillaire droite.

Patiente de 30 ans, ayant accouché il y a 2 semaines,métrorragies depuis 10 jours, persistance modéréede l’élévation des βHCG.

Femme de 25 ans, douleur brutale, fièvre, syndromeinflammatoire biologique dans le post-partumimmédiat, utérus non rétractile à l’examen clinique.


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FIGURE 1

1 Uretère lombaire2 Bassinet rénal3 Parenchyme rénal4 Foie

5 Rate6 Sinus rénal7 Calices8 Loge rénale

FIGURE 3

1 Vaisseaux iliaques externes2 Vessie3 Uretère pelvien gauche

4 Vaisseaux iliaques internes5 Rectum6 Uretère pelvien droit

FIGURE 5

1 Vessie2 Uretère lombaire

3 Cavités pyélo-calicielles4 Jonction urétero-vésicale

FIGURE 4

1 Cortex rénal2 Artères interlobaires3 Veines interlobaires

4 Artères arquées5 Hile rénal

FIGURE 2

1 Cortex rénal2 Graisse péri-rénale3 Médullaire rénale4 Veine cave inférieure5 Artère rénale droite

6 Artère rénale gauche7 Veine rénale gauche8 Sinus rénal9 Bassinet gauche

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Appareil urinaireTDM

TDM

ÉCHO DOPPLER

TDM

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FIGURE 6

1 Enveloppes scrotales2 Testicule3 Tête de l’épididyme

FIGURE 7

1 Testicule2 Médiastin (hile)3 Paroi scrotale4 Épididyme

ÉCHOGRAPHIE ÉCHOGRAPHIE

IRM

Testicule

FIGURE 8

1 Rectum2 Prostate – zone périphérique3 Prostate – zone antérieure

4 Vessie5 Col vésical6 Urètre

FIGURE 9

1 Prostate – zone périphérique2 Vésicules séminales3 Canal déférent droit

4 Anses digestives 5 Plexus vasculo-nerveux

Prostate

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IRM


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400

FIGURE 7b

Pneumopathie interstitielle diffuse (PID) ou maladies infiltrantes diffuses

Pneumopathie interstitielle diffuse (PID)ou maladies infiltrantes diffuses

FIGURE 7a

Homme jeune, fumeur.

Radiographie de thorax de face et TDM thoracique sans injection(fenêtre parenchymateuse, coupes fines) (1) Multiples kystes à paroi fine ou épaisse, des lobes supérieurs,séparés par du parenchyme sain.

Diagnostic : Aspect radiographique et TDM d’une histiocytoselangerhansienne.

■ Définition : ensemble des affections qui comportentune infiltration cellulaire et/ou oedémateuse des différentesstructures qui constituent la trame conjonctivo-élastiquepulmonaire.

■ Le scanner thoracique est l’examen de choix dansl’exploration des PID.

■ Sémiologie radiologique de l’atteinte interstitielleen radiographie et scanner thoracique :

1. Opacités linéaires• SEPTALES = épaississement des septums interlobulaires

(lobule pulmonaire secondaire)- Les lignes de Kerley s’observent sur une radiographie

de thorax de face ou de profil et correspondent à desépaississements des septums interlobulaires visibles surle scanner.

• NON SEPTALES = - Réticulations intralobulaires : petites opacités linéaires

entrecroisées en une fine réticulation- Opacités curvilignes sous pleurales

(peut évoquer un début d’asbestose)2. Syndrome micronodulaire

• Distribution périlymphatique : contours nets etdensité élevée, le long de l’interstitium

- Évocateur de sarcoïdose• Distribution centro lobulaire : contours mal définis,

de densité homogène tissulaire- Bronchiolite (aspect d’ « arbres en bourgeons »)

• Distribution aléatoire : micronodules sans répartitionpréférentielle

- Dissémination hématogène- Miliaire : infectieuse (tuberculose, fungique, virale)

ou tumorale (métastases)3. Lésions kystiquesCavités aériques, traduisant une destruction localiséedu parenchyme pulmonaire

• En « rayons de miel »- Destruction complète de l’architecture pulmonaire :

fibrose pulmonaire irréversible• Kystes :

- Cavités présentant une paroi qui peut être fineou épaisse, séparées par du parenchyme sain

- Différent du rayon de miel- Évocateurs d’histiocytose langerhansienne,

de lymphangioléiomyomatose4. Condensation alvéolaire ou pseudo alvéolaireComblement des lumières alvéolaires effaçant les structuresbroncho-vasculaires.5. Verre dépoli Opacité n’effaçant pas les structures broncho-vasculaires.

■ Signes de fibrose en imagerie = Recherched’une distorsion architecturale• Perte de volume du poumon• Déformation ou déplacement des scissures, de la trachée • Déplacement bronchovasculaire • Distorsion bronchique et bronchectasies par traction• Images en « rayons de miel »

POINTS-CLÉS

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1

PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE DIFFUSE (PID) OU MALADIES INFILTRANTES DIFFUSES


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401Sarcoïdose

Sarcoïdose

� Diagnostiquer une sarcoïdose.

OBJECTIF ECN

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FIGURE 1

Patiente suivie pour sarcoïdose. Il s’agit d’un stade I.

Thorax de face (1) Opacités hilaires bilatérales, en faveur d’adénomégalieshilaires.N.B. : La classification n’est applicable que pour les radiographiespulmonaires (pas pour les TDM).

FIGURE 3

Thorax de face (1) Infiltrats pulmonaires micronodulaires bilatéraux (2) Nodules pulmonaires bilatéraux, à contours flous

Diagnostic : Infiltration micronodulaire diffuse avecconfluence de certains micronodules en nodules. Il s’agissait d’une sarcoïdose pulmonaire : stade IIIradiographique (infiltration micronodulaire sansadénomégalies).

FIGURE 2

TDM thoracique sans injection(fenêtres parenchymateuse et médiastinale)(1) Micronodules pulmonaires gauches de répartition péri-bronchovasculaire et juxta scissurale (2) Micronodules intra parenchymateux périphériques (3) Adénomégalies hyperdenses vraisemblablement calcifiées hilairesbilatérales

■ Stades définis sur la radiographie de thorax :• stade 0 : radiographie thoracique normale • stade 1 : adénomégalies médiastinales ou hilaires isolées • stade 2 : adénomégalies médiastinales ou hilaires avec

pneumopathie interstitielle• stade 3 : pneumopathie interstitielle sans adénomégalies • stade 4 : lésions irréversibles de fibrose pulmonaire

■ Sémiologie radiologique de la sarcoïdose :1. Adénomégalies médiastinales et hilaires, bilatérales

et symétriques, non compressives2. Micronodulation de type périlymphatique, c’est-à-dire

péribronchovasculaire, sous pleurale et juxtascissurale,centrolobulaire et septale- Atteinte préférentielle des lobes supérieurs

3. Opacités linéaires (lignes septales ou non septales)- Épaississement des septums interlobulaires irréguliers

4. Nodules et masses parenchymateuses, plages de verre dépoli- Forme macro nodulaire : sarcoïdose pseudométastatique

5. Lésions de fibrose préférentiellement supérieure- « Rayons de miel »- Signes de distorsion architecturale avec bronchectasies de traction

6. Forme fibrokystique

POINTS-CLÉS

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SARCOÏDOSE


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UE 7 Item 207


Item iECN

Le cas clinique

Type d’examen

Points-clés

L’image à interpréter

La sémiologie

Le cas clinique


Jeune maman de 19 ans en cours d’allaitement,

Le cas clinique

Quel diagnostic en déduire ?

Quel examen demander ?

Que faut-il voir ?Le diagnostic

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