Ann. Kinésithér., 1983, t. 10, nO 6, pp. 221-229© Masson, Paris, 1983

NOTE DE TECHNIQUE

Orthèses statiques et orthèses dynamiquesd'extension de la main et des doigts

M. Ph. DURAFOURG (1), J. B. PINAUD (2), J. H. LEVAME (3)(1) Kinésithérapeute, attaché au service de chirurgie de la Maison de Nanterre, enseignant du cours annuel « Association Françaisepour la sauvegarde de la main », 15, rue de Rome, F75008 Paris, (2)Chirugien, F06000 Cannes, (3) Chirurgien, Hôpital de la Maisonde Nanterre

Il était nécessaire de préciser les indicationset l'utilisation des orthèses statiques et dynami-ques,' il était logique que l'équipe qui s'encharge soit celle dont le travail inlassable acréé la référence autour de laquelle s'organi-sent d'autres équipes et d'autres groupes dontl'intérêt se centre sur la préservation desfonctions de la main humaine. Il s'agit ici degrands principes et de.posologie: il convenaitde le préciser car cette réflexion orientera leschoix futurs que l'on sera amené à faire.

Les orthèses sont des appareils de maintienet de correction destinés au traitement desattitudes pathologiques de la main.

Depuis 1956, nous avons réalisé environ15 000 orthèses, et c'est cette expérience quenous voulons résumer ici, à la fois sous sonaspect technique et sous l'angle des indicationset des contre-indications.

Les premiers essais nous ont été inspirés parcertains défauts d'appareils existant s, ces appa-reils étant soit encombrants, soit de confectiondifficile, soit inefficaces, soit hypercorrecteurs.Cette recherche a abouti aux orthèses actuellesauxquelles ont également collaboré Humbert DeVellis, François Iselin, Paul Redondo, PierreVan Wetter et de nombreux élèves de l'Ecolede Nanterre.

Les impératifs fondamentaux que nous nousétions fixés étaient les suivants: les orthèsesdevaient:

s'adapter chacune à un cas particulier.- ne pas créer de pathologie iatrogène par

Tirés à part: M.-Ph. DURAFOURG, à l'adresse ci-dessus.

hypercorrection OU immobilisation abusive desegments sains;

n'être ni encombrantes, ni lourdes;être agréable d'aspect;être d'entretien et de mise en place simple;être faciles à enlever et susceptibles d'être

remises correctement en place par le patientlui-même ou par un entourage non spécialisé;- être suffisamment robustés pour ne pas sedétériorer avant plusieurs semaines d'emploicontinu;- être compatibles avec les soins locaux d'anti-sepsie ou de pansement en cas d'appareillagepost-opératoire précoce;- utiliser des matériaux de manipulation simpleafin de pouvoir être confectionnées dans unservice médico-chirurgical normalement équipé;- pouvoir être exécutées extemporairement afinde satisfaire à une indication immédiate.

Selon leur but thérapeutique, nous distingue-rons : les orthèses statiques, les orthèses dynami-ques et les orthèses de restriction.

Toutes sont fondées sur l'adjonction d'une.annexe statique ou dynamique à un support oumodule de base.

Le module de base

La charpente de la main comporte unemajorité de pièces squelettiques mobiles et unepartie fixe formée par le 2e et le 3e métacarpienainsi que par la deuxième rangée des os du carpe(fig. 1).

Ce bloc osseux constitue le support sur lequelva prendre appui le module de base.

Pour que le module soit stable, il faut et ilsuffit qu'il s'adapte intimement à ce support,

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FIG. 1. '- Partie fixe de la main constituée par la deuxièmerangée des os du carpe et par les deuxième et troisièmemétacarpiens.

donc qu'il soit convenablement moulé sur lesreliefs de la main en regard de lui.

En revanche, afin de laisser libre les partiesmobiles, il est inutile de le faire s'étendre au-delàdes limites anatomiques (fig. 2).

En pratique, le module sera bien appliquédans le creux palmaire, autour du talon de lamain et sur la face dorsale de la partie spatulaire.Ses limites seront:- limite radiale dorsale: bord externe dudeuxième métacarpien;- limite radiale palmaire: pli d'opposition dupouce (ligne de vie) ;- limite distale dorsale: relief des têtes métacar-pIennes.Le bord du module, formant auvent au-dessusdes articulations métacarpo-phalangienne des

FIG. 2. - Module de base pour toutes les orthèses de la main

quatre doigts longs, ménagera ainsi dans l'inter-valle des têtes métacarpiennes, le passage desveines dorsales et évitera les compressionsresponsables d'œdème des doigts.- limite distale palmaire: pli de flexion méta-carpo-phalangien des doigts longs (ligned'amour). Ainsi la flexion des doigts ne sera pasgênée;- limite proximale dorsale: pli d'extension dupoignet qui correspond à l'interligne radio-carpIen ;- limite proximale palmaire: pli distal deflexion du poignet qui correspond à l'interlignemédiocarpien.

Le module de base pourra être étendu versl'avant-bras en forme de manchette plus oumoins haute (fig. 3).

La géométrie du tiers inférieur de l'avant-brasest proche de celle d'un parallélépipède, tandisque celle des deux tiers supérieurs est voisinede celle d'un cône à base proximale (fig. 4).L'application étroite d'une orthèse sur le tiersinférieur de l'avant-bras suffit donc à contrarierles mouvements de prono-supination, alors quela prise isolée' des deux tiers supérieurs de

FIG. 3. - Module de base adapté pour une affection du premierrayon.

l'avant-bras ne modifie pratiquement pas cemouvement.

Les annexes vont être adjointes au module .- Les annexes statiques (gaines ou attelles),maintiennent les parties de la main dans laposition souhaitée.- Les annexes dynamiques, par leur élasticité,vont corriger les attitudes vicieuses.

Les orthèses statiques

Leur but est de maintenir une partie oul'ensemble de la main dans la position thérapeu-tique souhaitée.

Les annexes statiques doivent être construites .en fonction de certaines règles physico-pathologiques.

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FIG. 4. - Forme géom~trique du tiers inférieur de l'avant-bras._

- pour immobiliser un segment. de membre, ilfaut et il suffit, que les articulations sus etsous-jacentes soient fixées.- pour immobiliser une articulation, il faut etil suffit, que les segments osseux sus et sous-jacents soient fixés.La position recherchée est la position de repos,voisine de celle que prend la main pendant lesommeil. Elle diffère de la position de fonctionaussi appelée position arthrodèse.

Indication des orthèses statiques

Ces appareils trouvent leur emploi chaque foisqu'est recherché un effet protecteur et d'atténua-tion de la douleur.

La protection intervient pour empécher les._chocs et les faux mouvements quand la mainest fragilisée par une affection inflammatoire outraumatique: arthrites rhumatismales, arthritesseptiques refroidies, entorses légères interpha-langiennes récentes, entorses sévères et luxationsréduites anciennes, fractures de consolidationrécente après ablation de la contention plâtrée.

L'orthèse statique étant amovible, le patientpourra la porter selon les besoins, en nuançantau besoin la prescription.

Orthèses dynamiques d'extension

Les orthèses dynamiques sont destinées àcorriger les malpositions des parties de la main.

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Leur action est fondée sur l'efficacité d'unecorrection d'intensité faible, mais prolongéedans le temps.

Les orthèses dynamiques de flexion corrigentles raideurs en extension, les orthèses dynami-ques d'extension, les raideurs en flexion. La forcedes extenseurs étant notablement plus faible quecelle des fléchisseurs, les raideurs en flexion sontles plus nombreuses.

Ce qui explique la forte proportion desorthèses dynamiques d'extension dans nos statis-tiques. En outre, les orthèses d'extension, grâceaux attelles dynamiques, ont une efficacité àlaquelle n'atteignent pas les orthèses de flexion.

Les attelles dynamiques

Ce sont des annexes indispensables à l'exten-sIon des doigts. Ce sont des lames de clinquantd'acier, larges de 10 mm, épaisses de 0,3 mmet dont la longueur est déterminée par les besoinsde l'appareillage. La force de ces ressorts obéità la formule suivante:

F = K e3 X lL3

et des attelles dynamiques de 7 mm destinéesaux enfants.

Il n'est pas inutile d'insister sur le risque gravequ'entrainerait l'usage de lames d'acier d'épais-seur plus grande dans le but d'augmenterl'efficacité des attelles dynamiques. Il faut biensavoir qu'une lame d'épaisseur double voit saforce correctrice multipliée par 8, ce qui exposeles téguments à subir des pressions rapidementdangereuses.

Le coefficient K est lié aux qualités de l'acier.Toute adjonction ou modification de surface desattelles dynamiques va modifier ce coefficient,généralement en l'augmentant donc en augmen-tant la force du ressort. Ainsi le chromage, lenickelage, les vernis, les adhésifs divers sont-ilsdéconseillés lorsqu'ils sont appliqués sur latotalité de l'une ou des deux' faces de la lame.

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K: coefficient lié aux qualités de l'acier.e: épaisseur de la lame.1 : largeur de la lame.L: longueur de la lame.

L'examen de cette formule démontre que'

toute variation de l'épaisseur influe fortement lsur la force de la lame. De même pour lalongueur. Au contraire, la largeur qui fait varier 1la force de manière simplement proportionnelle,est un paramètre peu sensible.

La largeur sera donc l'élément qui pourra êtrele plus facilement modifié pour obtenir desvariations fidèles de la force, les autres para-mètres étant les uns constants (K et e) et l'autreimposé par la morphologie de la partie de lamain à appareiller (L). -

C'est ainsi que, pour diminuer de moitié, laforce exercée par une attelle dynamique delongueur donnée, il suffit de diviser sa largeurde moitié.

Nous préparons d'avance les attelles dynami~ FIG. 5. - Orthèse dynamique d'extension pour la premièreques de 10 mm de largeur, destinées aux adultes colonne osseuse de la main.

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Les attelles dynamiques sont, en outre, douéesde deux propriétés indispensables :

L'isométrie qui peut se définir comme lavariation de la force de l'attelle dynamique, enproportion directe de l'importance de sadéformation.

L'isométrie rassure donc sur la fiabilité del'effet produit par une intention correctricedonnée, évitant les pressions excessives. Lapression maximale admise par les téguments,sans risque d'escarre est d'environ 200 cm d'eauau cm2 pendant 1 heure.

En flexion, la longueur de la face dorsaletégument aire d'un rayon digital, augmente de15 à 25 mm selon les sujets (fig. 6).

L'attelle dynamique doit pouvoir suivre cesmodifications, et sa longueur active devra doncvarier selon le degré de flexion ou d'extensiondes doigts (fig. 7).

Si l'attelle dynamique était fixée au modulede base, elle se comporterait comme une attellerigide; il faut que sa partie proximale puisse

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FIG.6

FIG. 6 et 7. - Radiographies illustrant la variation de longueurtégumentaire de la face dorsale d'un rayon digital.

FIG. 8. - Coupefrontale du carpe et d'une orthèse illustrant lafixation de l'attelle dans le module.

coulisser librement dans le module, à la manièred'un tiroir. Un petit logement est ménagé à ceteffet, pour chaqùe attelle dynamique sur la facedorsale du module (fig. 8).

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Flexion oblique des rayons digitaux: Dansl'extension, les quatre rayons internes divergentà partir d'un point situé au voisinage duscaphoïde carpien. Dans la flexion, les extrémitésde chacun des quatre doigts convergent vers cepoint (fig. 9).

Afin de respecter cette disposition et d'assurerune correction harmonieuse, les attelles dynami-ques seront placées sur la face dorsale dumodule, en position d'extension des doigts,c'est-à-dire légèrement divergentes.

La courbure de la face dorsale du module debase, épousant celle de la face dorsale de la main,imposera aux lames une inclinaison transversaletelle qu'elle les conduira naturellement à sediriger dans la flexion, vers le point de repèrescaphoïdien.

Tous ces détails sont importants et doiventêtre soigneusement respectés afin d'obtenir lemeilleur résultat.

La fixation des attelles dynamiques sur ledoigt est faite avec un adhésif légèrementélastique, qui sera impliqué sur l'extrémitédigitale en veillant au contact léger de la mousseavec l'ongle. Il ne faut à aucun prix, enveloppertoute la longueur du doigt d'adhésif, ce quirendrait l'attelle rigide et inefficace.

Les attelles dynamiques sont garnies sur unede leurs faces, d'une bande de mousse depolyuréthane adhésive, qui sera choisie pointtrop souple, afin de remplir son rôle protecteurdes téguments.

Indications et contre-indications-des orthèses dynamiques d'extension

Les attitudes et les raideurs en flexion desdoigts sont justiciables d'une orthèse dynamiquèd'extension.

Les téguments: les cicatrices rétractiles post-traumatiques ou post-opératoires surviennentsoit pour des plaies, dont la direction croisefortement les lignes de Langer, soit pour despertes de substance, guéries par cicatrisationspontanée ou par greffe.

A un stade précoce, durant le premier mois,l'orthèse dynamique d'extension va permettre deprévenir la rétraction, en plaçant les parties dela main, en position de correction.

Cette prévention n'atteint son but, que sil'orthèse dynamique d'extension est appliquéedurant plusieurs semaines et même plusieursmois. L'orthèse est portée en permanenced'abord puis la nuit seulement.

Si elles sont mises au stade tardif, lesrétractions cicatricielles cutanées sont consti-tuées et ne réagissent plus à l'orthèse dynamiqued'extension. Dans ces cas, quand une plastiecutanée est faite, il est indispensable d'appliquerune orthèse dynamique d'extension post-opéra-toire afin d'assurer une épidermisation enposition de correction.

Cette orthèse dynamique d'extension seraFIO. 9. - Orthèse dynamique d'extension pour les quatre doigts portée en permanence jusqu'à l'ablation des fils,internes .. ôtée pour les séances de rééducation, puis mise

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la nuit seulement durant plusieurs semaines etplus longtemps si la rétraction en flexion sedessine le soir.

L'aponévrose palmaire: la maladie de Du-puytren ne réagit à l'orthèse dynamique d'exten-sion qu'à titre post-opératoire.

Après l'aponevrectomie, l'orthèse dynamiqued'extension est appliquée dès le troisième ouquatrième jour, par-dessus les pansements, etsera corrigée et ajustée chaque jour, afin des'adapter à chaque modification de position oude volume.

Dès que les fils sont enlevés, l'orthèse dynami-que d'extension est appliquée la nuit et celadurant plusieurs semaines jusqu'à ce que l'exten-sion complète des doigts soit obtenue.

La rééducation active obtiendra la flexion.

Les tendons extenseurs bénéficient des orthèses

dynamiques d'extension en cas de section ou derupture sous-cutanée.

Les sections réparées par suture seront appa-reillées en urgence et l'orthèse dynamiqued'extension sera appliquée après chaque panse-ment, afin d'assurer la protection de la suturedurant 1 mois.

L'attelle dynamique sera programmée selonune courbe régulière à concavité dorsale, allantde l'articulation métacarpo-phalangienne àl'extrémité du doigt, avec une flèche d'environ3 cm.

Ce dispositif vaut pour toutes les plaiestendineuses de l'appareil extenseur quel que soitleur niveau.

Les ruptures sous-cutanées des extenseurs seproduit essentiellement en regard des articula-tions interphalangiennes dis tales (doit en mailletavec ou sans fracture) et inter-phalangiennesproximales (rupture en boutonnière), et quelque-fois, au niveau de la face dorsale de la partiespatulaire de la main.

Ces ruptures sont souvent examinées au stadetardif, la gêne fonctionnelle étant modérée audébut.

Les orthèses dynamiques d'extension sontappliquées dès le diagnostic posé et elles sontlaissées en place en permanence durant 30 joursau moins, puis la nuit pendant plusieurssemaines, en fonction du résultat obtenu.

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Le traitement orthétique pur des ruptures,vues avant le 7e jour, produit 50 % environ debons résultats, soit une extension active voisinede la rectitude et une flexion active complète.

Les résultats sont moins bons au fur et à

mesure que le délai de traitement est plus long.Après le 30e jour, l'orthèse dynamique

d'extension sert essentiellement à rendre réducti-bles les déformations, afin de permettre laréparation chirurgicale des tendons.

Après suture ou plastie tendineuse, l'orthèsedynamique d'extension est appliquée pour30 jours en permanence, afin d'éviter la récidivede la déformation.

Plus tard, l'orthèse dynamique d'extension estmise la nuit et si besoin quelques heures par jourpendant trois ou quatre semaines encore.

Les tendons fléchisseurs lésés, entraînent unblocage en flexion des doigts dans deux cir-constances essentielles: après ténosynovite etaprès section réparée.

Après ténosynovite, l'orthèse dynamiqued'extension est indiquée quand les signes inflam-matoires ont disparu, soit en général cinq à sixsemaines après la lésion initiale.

Dans le cas particulier du doigt à ressaut (ouà ressort), l'orthèse dynamique d'extension n'estindiquée ni avant ni après ouverture de lacoulisse ostéo-fibreuse des fléchisseurs.

Après réparation chirurgicale des fléchisseurs,quelle que soit la technique, l'orthèse dynamiqued'extension n'est indiquée qu'après le délaid'immobilisation de quatre à six semaines.

L'orthèse sera appliquée seulement si l'exten-sion active tarde à progresser et avec uneprogrammation restrictive afin d'éviter le la-chage de la suture.

Cette restriction sera peu à peu diminuéejusqu'à obstention d'une extension active totale~Les temps d'application sont brefs et répétés(15 minutes X 4 fois par jour).

Les raideurs d'origine péri:·articulaire sontfréquentes après entorse et luxation réduites desdoigts, après arthrite septique ou aseptique ouaprès fracture péri-articulaire des métacarpienset des phalanges.

Elles sont appareillées par orthèse dynamiqued'extension en dosant la traction, de manière trèsprogressive et en réduisant le temps d'applica-

r---- -~-228 - Ann. Kinésith" .• 1983,t 10, n" 6tion, si l'articulation devient douloureuse outuméfiée.

Les camptodactylies congénitales, qui affec-tent essentiellement les auriculaires, dontl'extension est incomplète, sont généralementbénéficiaires des orthèses dynamiques d'exten-SIOn.

Dans ces affections souvent bilatérales, il estbon de n'appareiller qu'une main à la fois, encommençant par le côté le plus atteint.

Pour les mains rhumatologiques, les orthèsesdynamiques d'extension permettent de corrigerpassivement certaines déformations et d'empê-cher leur aggravation, mais non de les guérir.

Ainsi le « coup de vent », inclinaison cubitaledes doigts longs, est appareillé avec des attellesdynamiques d'extension, placées sur le versantdorso-Iatéral interne des doigts.

Les pouces en Z et les déformations en colde cygne des doigts longs, peuvent égalementêtre équipés d'attelles dynamiques d'extension,pour réduire sans douleur la déformation.

Ces appareillages sont surtout justifiés à titrepost-opératoire.

Après implant articulaire de Swanson enparticulier, l'orthèse dynamique d'extension per-met de maintenir les axes digitaux, tout enautorisant une mobilisation active contrôlée.

Parmi les matériaux qui peuvent être choisispour faire les montures, les plus utilisés sont lestricots et les tissus enrobés de gel plastique, ainsique les thermomalléables.

Les tricots, par leur confection même, sontdoués d'une certaine ductilité, qui permet unemanipulation et un ajustage faciles. Il s'agitgénéralement d'un tricot de laine de verre enrobéd'acétate de cellulose ou de résines synthétiques.

La gélification d'enrobement permet lors dela prise d'obtenir une monture semi-rigide,légère, facile à couper aux ciseaux et pouvantse coller à elle-même par fixation des annexes.

Les tissus ne sont pas ductiles.Les thermomalléables sont soit en tissus à

mailles lâches, soit en forme de plaques perforéesde trous ou non perforées. Ils deviennent mouset malléables après avoir été trempés dans l'eauchaude (900) pendant quelques instants, etretrouvent leur rigidité aussitôt refroidis. Ils sontquelquefois difficiles à coller et gènent parfoisla perspiration cutanée ..

Pour tous ces matériaux, les allergies sontexceptionnelles.

Les rétractions en flexion d'origine neurologi-que peuvent être appareillées avec des orthèsesdynamiques d'extension, à condition que n'existeaucun déficit sensitif. En effet, l'hypo-esthésieou l'anesthésie exposent à de graves dangersd'escarrification. C'est pourquoi les orthèsesdynamiques d'extension sont surtout utiliséespour équiper les mains spatiques d'originecentrale, sans trouble sensitif. En revanche, ilfaudra être très prudent devant une griffecubitale ou une paralysie radiale périphérique.

Les orthèses de restriction (fig. 10) sontdestinées à interdire l'extension ou la flexiondigitale, en deçà ou en delà d'un angle donné.

Pour limiter la flexion, une orthèse statiqueà annexe, placée sur la face palmaire du doigtdans la position extrême souhaitée, interdiratoute flexion au-delà.

Pour limiter l'extension, l'annexe sera placéesur la face dorsale et fera butoir à l'extension.Il est possible de remplacer l'annexe statique parune attelle dynamique modelée selon les anglesrecherchés et qui fera obstacle plus souple, utiledans certains cas (sutures tendineuses).

La technique de Kleinhert constitue uneorthèse de restriction de l'extension.

Organisation d'un départementd'orthèses de la main

Il est bon de distinguer les orthèses «ur-gentes» et les orthèses « programmées».

FIG. 10. - Orthèse de restriction après réparation d'un tendonfléchisseur.

Les orthèses urgentes sont celles qui doiventêtre faites extemporanément en salle d'opéra-tion, ou pour un malade venu consulter d'ur-gence pour une lésion qui implique un appareil-lage immédiat (rupture tendineuse, entorse,pansement post-opératoire à modifier ou àrefaire).

Ces appareillages nécessitent la présence d'untechnicien disponible immédiatement. Il estdonc nécessaire de prévoir au cours de l'activiténormale d'un service de chirurgie de la mainùn collaborateur prêt à faire ces orthèses ou àles retoucher.

Les orthèses programmées seront groupées aucours de séances d'appareillage.

Ce sont les mains rhumatoïdes, les mainsneurologiques, les lésions traumatiques ou in-flammatoires refroidies et séquellaires.

Ces séances d'appareillage unies ou bi-hebdo-madaires, faites dans un vaste local, pourrontaccueillir plusieurs patients à la fois, traités parplusieurs techniciens.

Nous traitons ainsi dix à quinze patients aucours de ces séances programmées.

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Posologie des orthèsesdynamiques d'extension

L'application des orthèses dynamiquesd'extension doit être faite selon prescriptionprécise et doit être susceptible d'adaptation parle patient lui-même. Pour cela, une explicationsur les principes et le fonctionnement del'orthèse doit être donnée au patient ainsi quel'autorisation de mettre ou d'enlever l'orthèseselon les besoins thérapeutiques ou ceux de lavie quotidienne (toilette, repas, sommeil).

La gestion de son appareillage confère aupatient une responsabilité qui est garante de larégularité des soins.

En règle générale, le dosage des orthèsesdynamiques d'extension doit êtreJaible, le risquede surdosage étant l'œdème, la douleur,l'escarre.

La «posologie» sera modulée selon l'étatactuel et au besoin sans cesse modifiée, àcondition de se maintenir dans les limites de lanon-douleur.