Conduite à tenir devant ...

La réalisation des orthèses de la main:conseils pratiques en fonctionde l'examen clinique

F. MOUREY *, B. GRUMLER **

Les auteurs ont tenu à rappeler les différents paliers de l'évolution desorthèses de la main, puis classifient les orthèses modernes suivant le but àatteindre, le nature de la lésion et le matériau utilisé pour la réalisation;cette démarche paraît séduisante, qui fait correspondre le mode deréalisation aux besoins précis du patient. Ils insistent sur les bienfaits del'orthèse ((artisanale )), réellement créée sur mesure et de ce fait mieuxadaptée. Cette vision synoptique d'un problème vaste est particulièrementbienvenue.

APERÇU HISTORIQUE

1. La classification ancienne distinguaitau début du 198 siècle:

Les prothèses anatomiques (fig. 1), les appareils utilisant des« forces de tension fixes» (le dresse main d'Ambroise Paré pour la perted'extension), et les appareils d'orthopédie (passifs, de maintien).

Au milieu du 198 siècle Duchenne de Boulogne introduisit la notion de« prothèse fonctionnelle» destinée à prévenir les déformations en équi­librant les forces antagonistes. Par la suite, il utilisa des appareils à forcesélastiques destinés à suppléer l'action des muscles paralysés, réaliser« une bonne hygiène» de tous les muscles atteints et antagonistes, etéviter les déformations articulaires.

2. La classification moderne (1960)

On distingue les prothèses (appareil de remplacement) et les orthèsesqui auront des principes d'action différents en fonction du but recherché .

• Kinésithérapeute - service de rééducation fonctionnelle (Pr, Agr, Didier) C,H, R,U, F 21000 Dijon,•• MCMK enseignant à j'école de kinésithérapie F 21000 Dijon,

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FIG. 1. - La main articulée d'Ambroise Paré.

La tendance moderne va vers des dispositifs fonctionnels à visée plusglobaliste. Ce qui permet une utilisation pratique et des possiblités energothérapie. On pourra distinguer deux grands types: l'orthèse stan­dardisée (Sterling Sunne!), commercialisée et l'orthèse personnalisée:à réaliser soi-même.

CLASSIFICATION

On peut envisager différentes classifications selon que l'on considèrele but, la topographie, le mode de fabrication.

En effet, il est important d'aboutir à une converntion de langage.

1. - Classification de Savill, en fonction du but recherché:

1. Orthèse de repos et d'immobilisation

Elle n'a qu'un rôle préventif, de garde-fou, et elle maintient la bonneposition pour prévenir raideur et déformation, en neurologie périphérique,rhumatologie et traumatologie. Dans le domaine de la traumatologie lesappareillages mis en place par le chirurgien après lésion osseuse, tendi­neuse ou ligamentaire, font appel à la notion de position de fonction.

Cette position classique a été remise en cause. Elle réalise en effet,

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une sorte de position de fixation; on admet qu'avec une mobilité trèsréduite le malade aura le maximum de fonction. C'est déjà un constatd'échec. Ainsi, on s'oriente davantage vers une position d'immobilisationde protection, de façon temporaire, en flexion des métacarpophalan­giennes et extension des interphalangiennes ...

2. Orthèse de correction ou de posture

Elle a pour rôle de réduire une attitude vicieuse persistante.Deux types:- Statique: on essaie d'obtenir lors du moulage la meilleure

correction possible. (Ex: coup de vent cubital) (fig. 2).- Dynamique: une force continue prolongée est appliquée par

contrainte élastique au moyen de cordes à piano (fig. 3).

FIG. 2. - Attelle statique en polysar pourcoup de vent cubital.

3. Orthèse de fonction

FIG. 3. - Attelle dynamique de correctionutilisant un système de cordes à piano montésur gantelet en platre (( Knuckle Bender»de Sterling Bunnel).

Elle supplée ou assiste une fonction déficiante :

Deux types:- Statique par exemple si l'on désire stabiliser un poignet douloureux

pour permettre le jeu des autres articulations.- Dynamique, telle l'attelle de ténodèse permettant la préhension par

l'action des muscles de l'épaule ou d'un système électrique.

Quant à l'attelle d'Oppenheimer, sa force est représentée par unespirale au niveau de la radio-carpienne, réalisée sur les deux cordes àpiano latérales. Les appuis se trouvent au niveau de la face palmaire despremières phalanges, et au niveau de la face dorsale de l'avant-bras. Elleest utilisée dans le cas de paralysie radiale (fig. 20).

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Il. - Classification selon la topographie:

1. Attelle statique globale

Intéressant la face antérieure de l'avant-bras, le poignet et la face

palmaire de la main. Elle est le plus souvent réalisée en plâtre (fig. 4).

FIG.4. - Attelle statique globale en plâtre.

2. Attelle de poignet

FIG.5. - Attelle statique de poignet en hexcélite.

C'est une attelle de dorsi-flexion; il en existe deux types statique

(fig. 5) ou dynamique: c'est une attelle de suppléance type, Oppenheimer.

3. Attelle pour métacarpophalangiennes

- Mise en extension:

Le principe en a été donné par « l'université de Californie». On peutréaliser des orthèses de même type, en remplaçant la potence initiale (deréalisation difficile) par des cordes à piano (fig. 3 : dans ce cas les sanglessont placées sous P1).

Elle est indiquée dans certaines mains rhumatoïdes.- Mise en flexion:

« Knuckle Sender» de Sterling Sunnell s'adressant à desmétacarpophalangiennes enraidies en extension. La force est exercée pardes élastiques.

- Correction de déviation cubitale, rencontrée surtout dans la PCR(polyarthrite chronique rhumatoïde): statique: essentiellement utiliséecomme aide technique dans le' travail (cf. fig. 2), dynamique: utilisée enpost-opératoire. Elle est réalisée selon la technique de l'université deCalifornie. Elle permet la mobilité des doigts en flexion.

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4. Attelle pour interphalangiennes proximales

Mise en extension par exemple pour un doigt en boutonnière (fig. 6).

FIG.6. - Attelle type Capener.

5. Orthèse digitale globale

En extension: - Avec lame de ressort: orthèse type Levame àcontrainte élastique (fig. 7) ou bien avec élastique et butée d'arrêt auniveau des métacarpophalangiennes (fig.8); elle est utilisée après uneintervention chirurgicale .

. En flexion: - Coiffe de flexion en tissu. Type Van Wetter (fig. 9) oubien type De Wellis (fig. 10).

FIG. 7. - Orthèse type Levame:lames montées sur gantelet en verplex.

FIG. 8. - Orthèse digitale glo­baIe: le système d'élastique estmonté sur bracelet en hexcélite.

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FIG. 10. - Orthèse artisanale typeDe Wellis.

FIG. 12. - Sangle munie d'un velcro,réalisant l'opposition.

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FIG. 9. - Orthèse artisanale de typeVan Wetter avec élingue de réglage.

FIG. 11. a) Pièce en polysar d'ou­verture de la première commissure.

b) attelle de Stack portant la38 phalange du 28 doigt en hyperex­tension.

.•

6. Attelle de pouce

C'est une attelle d'abduction et d'opposition (ouverture de la premièrecommissure).

- Orthèse statique, rigide, en polysar (fig. 11) ou en métacry­late de méthyle, type université de Californie, ou souple, (sanglefig, 12).

III. - Classification selon le mode de fabrication:

Intéressante car elle distingue les orthèses que l'on peutéventuellement trouver dans le commerce, et les modèles de fabricationartisanale mieux intégrés à la rééducation journalière.

1. Les orthèses standardisées

Elles ne s'adaptent pas de façon parfaite à chaque malade. On peutse procurer les types suivants: Sterling Sunnel; Oppenheimer et Capenerqui correspondent à des besoins très précis; appareil du GEM (grouped'étude pour la main).

2. Les orthèses de type « Université de Californie ))

Sont très élaborées, le plus souvent en matériau plastique; ellesexigent un appareilleur averti.

3. Les orthèses artisanales personnalisées

Sont immédiatement disponibles, parfaitement adaptées à chaquemalade. Il se pose alors le problème du choix des matériaux.

Les matériaux le plus souvent utilisés sont les suivants:

a) Le plâtre: Intéressant dans le domaine des orthèses artisanales, ilest d'emploi facile, bien rigide et peu cher.

On l'emploiera de préférence pour des attelles de repos.On peut y mouler facilement d'autres éléments.On utilise pour le trempage des bandes, une eau à environ 25°.12 à 16 couches sont nécessaires pour une attelle. La finition

comprend lissage et vernissage.

b) Les matières plastiques:

- Le polyéthylène d'aspect blanc ou rosé, gras au toucher, se met enforme sur moulage à la température de 120°.

- Le plexidur et l'altuglass: le premier est d'aspect légèrementbrunâtre, le second est incolore. Ils se travaillent à 140°.

- Le métacrylate de méthyle (plexiglas) : dérivé du plexidur.- Le polysar se présente en feuilles. Il se travaille à une température

de 60°.L'application est directe sur le patient, on dispose de 5 à 10 minutes

pour la mise en forme.239

On peut accélérer le refroidissement; cependant il est relativementdifficile à modeler et assez onéreux.

- L'hexcelite se travaille dans une eau à 100°.Nous l'employons depuis peu, mais il parait intéressant pour sa

légèreté, sa malléabilité et son prix.Nous classerons à part: le Verplex (fibre de verre et acétate de

cellulose).Trempé dans l'acétone, il devient souple. On accélère le séchage par

un courant d'air chaud.

c) Le cuir: léger, souple, il est utilisé à type de support pour destracteurs élastiques par exemple.

Un certain nombre de petits accessoires s'avèrent indispensables à laconstruction d'orthèses artisanales: cordes à piano; petites sangles de cuirservant de support aux doigts; élastiques; œillets; rivets; lames d'acier (descie à métaux par exemple); velcro.

C'est par souci de précision que nous avons tenu à rappeler ces diffé­rentes classifications; ainsi l'on acquiert une notion claire de l'orthèse que"on se propose de réaliser. Suivant le type, la région anatomique et lematériau utilisé.

CRITÈRES DE RÉALISATION DES ORTHÈSES:

1. le confort: Réalisée sur mesure, l'orthèse est personnelle. Le sujetdoit pouvoir la porter longtemps sans gêne.

2. l'encombrement doit être réduit surtout s'il y a des problèmestrophiques et de sensibilité. On utilisera des matériaux légers et résistants(autres que le plâtre). On recherchera la discrétion et l'esthétique pourfaciliter le port en milieu de travail et dans la vie courante (orthèsesfonctionnelles). La mise en place doit se faire par le sujet lui-même (parVelcro, agraffes, etc.).

3. la rapidité d'exécution et la simplicité des orthèses artisanalesrendent leur coût peu élevé.

Pour les orthèses de contrainte élastique (type Levame) les tractionsseront douces et permanentes tout en gardant l'alignement des segments.La direction des contraintes tiendra compte des notions su ivantes: poingfermé, l'axe longitudinal des doigts converge vers le scaphoïde, tandis quecelui des matécarpiens est oblique vers le pisiforme. Il convient de corrigerau mieux en évitant l'hypercorrection.

4. les zones à libérer:

Quel que soit l'appareillage (de repos ou de fonction) nousrespecterons si possible la mobilité du poignet; la liberté du pli de flexiondes métacarpophalangiennes; un large dégagement du pouce (permettant"opposition).

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5. Application pratique:

En traumatologie, par exemple, l'appareillage est porté en généralpendant quinze jours (la rééducation est poursuivie parallèlement), puisla nuit seulement. Ne pas insister si l'effet est nul: risque de complications(rétractions par réaction de défense).

LES BILANS:

Nous ne mentionnerons ici que les points spécifiques concernant lesincidences sur l'appareillage. Il est évident que le rééducateur devraeffectuer un bilan complet.

1. Etude du dossier: (antécédents, radios)

2. Problème orthopédique:

Important, car le type d'appareillage en dépend, ainsi que l'orientationdes contraintes.

3. Problème trophique:

- l'œdème peut persister (cas d'une algodystrophie) et retarder lamise en place de l'orthèse;

- étude de la sudation (test de Mëberg à la Ninhydrine).- aspect des téguments (cicatrices fraîches, escarres, etc.).

4. Problème posé par la sensibilité:

a) Test de Weber (étude de la discrimination: apprécier la distanceentre deux points).

b) Hypo ou anesthésie: le sujet peut facilement se brûler (surtoutbord cubital de la main). Eviter les points de compression (escarres).

c) Hyperesthésie au niveau des moignons.d) Les douleurs: peuvent retarder la mise en place de l'orthèse ou

suspendre son utilisation.

e) L'astéréognosie: elle peut représenter un handicap majeur quandon connaît l'importance de la représentation somatotopique de la main(fig. 13).

5. Problème musculaire:

Testing analytique classique et global.

6. Problème fonctionnel:

- Étude des différentes possibilités de prises; l'utilisation du rouleau à

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•FIG. 13. - Représentation somatotopique de la main.

Frontale ascendante: motricitéPariétale ascendante: sensibilité

empreintes donne une idée des zones d'appui préférentielles lors de laprise d'un manche d'outil par exemple.

7. Aspect psychologique:

Les conséquences sont majorées quand l'esthétique est compromise.Ne pas oublier la forte composante psychologique déclenchant 0 uaggravant une algodystrophie. Enfin, le traitement est complexe si lepatient est sinistrosé (tenant sa main invalide comme on montre uneimage d'Épinal); ou si le patient est simulateur (importance dans ce casdes tests de Môberg, et de l'utilisation de l'électrothérapie).

L'ORTHÈSE EN TRAUMATOLOGIE

1) Il peut s'agir:a) d'attelles statiques globales (de repos ou de posture);

b) d'attelles dynamiques digitales:

Flexion-extension des métacarpophalangiennes ou flexion-extensiondes interphalangiennes proximales et distales (globale, locale).

c) d'attelles d'opposition.

2) Nous n'indiquons ici que les affections qui nécessitent la mise en placed'une orthèse.

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1. - Les impotences de la main:

1) Les affections de type perclusion ou escamotage justifierontl'utilisation du joug fait en polysar (fig. 14).

2) Le blocage dont la cause est extra-articulaire (soit la peau:cicatrice rétractile, soit le tissu sous-cutané: Dupuytren, soit les ten­dons: ténosynovite) justifie en post-chirurgical un appareil de correctiondynamique (fig. 15),

3) La raideur simple en flexion ou en extension justifie un appareil decontrainte élastique (fig. 7 si raideur en flexion).

Il. - Les lésions cutanées:

1) Plaie cutanée simple:

Le but de l'orthèse est d'éviter la rétraction (le plus souvent enflexion). Si la plaie se situe au niveau des doigts, l'appareil sera porté lanuit. Si la plaie se situe au niveau de la main et du poignet, l'appareil seraporté jour et nuit.

2) Cas des zones greffées:

Mise en place d'un appareil à contrainte élastique dès le 21 e jour.

III. - Les lésions tendineuses:

1) Suture des extenseurs des doigts:

L'immobilisation des doigts s'étant faite en position d'extension(pendant 25 à 30 jours), il est possible qu'il persiste un blocage enextension.

Utilisation alors de l'appareil type Van Wetter (fig. 9) ou De Wellis(fig. 10).

2) Suture des fléchisseurs des doigts:

L'immobilisation des doigts en position de fonction (pendant 25 joursenviron) peut entraîner un « défaut de coulissage» des fléchisseurs desdoigts.

Utilisation alors de l'appareil à contrainte élastique pendant environ10 jours (travail actif en même temps) (fig. 15).

3) Syndrome de Volkmann :

Pour éviter la rétraction progressive des fléchisseurs des doigts onmet en place le même type d'appareil que ci-dessus (adapté aux doigtsatteints), nuit et jour si possible avec surveillance attentive.

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FIG.14. - JougenpolyslN.

FIG. 15. - Correction dynsmique de l'extension duquatrième doigt. Travail actif du fléchisseur du quatrièmedoigt.

4) Maladie de Dupuytren opérée:

Après l'intervention, mise en place d'une attelle de contrainteélastique (pour le 48 et le 58 doigts généralement) pendant 10 jours puisuniquement la nuit pendant trois semaines (fig. 7).

A ce stade le but est d'éviter une rétraction cicatricielle.

IV. - Les fractures:

1) Fracture de Bennett :

Si après l'immobilisation, il persiste une tendance à la fermeture de lapremière commissure, on placera pendant environ six jours un appareil(fig. 16) élastique nuit et jour, puis uniquement la nuit.

2) Fracture des métacarpiens:

Le problème au niveau des articulations métacarpophalangiennes est

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FIG. 16. - Appareil élastique d'ouverture de la premièrecommissure.

la récupération de la flexion. En effet l'angulation de la fracture, à sommetdorsal, provoque souvent une irritation qui entraîne un blocage destendons extenseurs.

Utilisation de l'appareil type Van Wetter ou De Wellis pendant environ20 jours (au début nuit et jour si cela est supportable).

3) Fracture des première et deuxième phalanges:

Le problème au niveau des articulations interphalangiennes est larécupération de l'extension. En effet le foyer de fracture provoque souventune réaction nociceptive du tendon fléchisseur, donc tendance au blocage.

Mise en place d'un appareil à contrainte élastique que le sujet garderaenviron 15 jours (fig. 7J.

4) Fracture de la troisième phalange:

Le cas le plus fréquent est le doigt en maillet (par arrachementtendineux). Simple immobilisation par attelle de Stack (fig. 11 bJ pendantenviron un mois en hyperextension. Le sujet en général continue sesactivités professionnelles.

L'ORTHÈSE EN RHUMATOLOGIE

C'est le domaine de l'orthèse artisanale. La fabrication seraconditionnée par l'élément douloureux, la correction devra toujours entenir compte.

Par ailleurs la complexité des déformations et l'instabilité desarticulations rend difficile la fabrication d'une orthèse précise.

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FIG. 17. - Doigt en maillet.

FIG. 18. - Doigt en boutonnière.

FIG. 19. - Doigt en col de cygne. Déformation par déséquilibre musculaire.

1) Types de pathologie rencontrés:

a) La main dans la polyarthrite rhumatoïde :

Le processus inflammatoire entraîne une synovite articulaire ettendineuse responsable de la destruction des articulations. Lesarticulations fragilisées vont se déformer sous l'action des forcesmusculaires. Des ruptures tendineuses peuvent survenir donnant letableau complexe d'une main rhumatoïde.

- Au niveau du poignet: carpite très caractéristique avectuméfactions kystiques qui déforment le poignet (il faudra en tenir comptelors de l'adaptation des orthèses); on peut être amené à immobiliser cepoignet douloureux.

- Au niveau des métacarpophalangiennes: subluxation, déviationcubitale.

- Au niveau des doigts, différentes déformations:En maillet (fig. 17); en boutonnière (fig. 18) ou en col de cygne

(fig. 19). La subluxation de la base de P1 entraîne une hypertensionde P2, le fléchisseur commun profond va porter P3 en flexion.

b) La main arthrosique :

On retrouve au niveau des articulations distales les nodositésd'Heberden et au niveau des a'rticulations proximales, les nodosités deBouchard.

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L'atteinte la plus fréquente se tient au niveau du pouce, C'est ,larhizarthrose qui atteint l'articulation trapézo-métacarpienne; réali­sant parfois l'aspect d'un pouce en C.

2) Types d'orthèses utilisées:

a) Attelles de repos:

Destinées à prévenir la déformation, elles seront en plâtre et portéesla nuit. Pour le pouce elles auront un rôle antalgique et préviendront 1arétraction de la première commissure (fig. 4).

b) Attelles de posture:

- De type statique: en polysar, ce sont des attelles de travail (coupde vent cubital). Le moulage est rendu difficile par la complexité de ladéformation dans le cas d'une main rhumatoïde (fig. 2).

- De type dynamique: utilisées en dehors des poussées douloureu­ses, elles permettent un entretien des fléchisseurs. Une attelle de typeLevame est indiquée pour le pouce.

c) Attelles post-chirurgicales:

De type dynamique, elles exigent plus de rigueur pour obtenir lemeilleur résultat possible.

3) Les problèmes rencontrés:

Ils sont relatifs:

- A la douleur réveillée par la recherche de la correction.

- Aux déformations elles-mêmes qui intéressent un grand nombred'articulations.

- A la fragilité des téguments.- A l'hostilité du patient face à cette contrainte.

4) - Quelle est la démarche à suivre?

En premier lieu, il faut établir un bilan complet de la douleur, desdéformations (rétraction), de la mobilité articulaire, de la force musculaireglobale et des téguments. Un bilan fonctionnel précis conduira à l'indi­cation d'une attelle de travail; l'efficacité de celle-ci sera conditionnéepar le profil psychologique du patient.

Ceci nous permet d'établir le type d'orthèse réalisable et choisir lematériel. Il restera à indiquer au malade, l'utilisation qu'il devra en faire:de nuit, de jour au cours de ses activités ou en guise d'exercice ou deposture.

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l'ORTHÈSE EN NEUROLOGIE PÉRIPHÉRIQUE

1) l'atteinte radiale:

- Une simple attelle de fonction peut suffire (monovalve, réaliséeen hexcelite, et respectant la ligne de Kenavel).

Elle fixe le poignet en extension, la première commissure étant large­ment ouverte.

- On peut également mettre en place une attelle de typeOppenheimer, facilement réalisable avec les cordes à piano (fig. 20).

FIG.20. - Orthèse de type Oppenheimer.

2. l'atteinte cubitale:

Se traduit par une hyperextension des articulations métacarpo­phalangiennes des quatrième et cinquième doigts, les interphalangiennesse portent donc en flexion.

La griffe cubitale est d'autant plus marquée que le poignet est portéen extension. C'est l'indication de l'appareillage de type « Van Wetter» àtraction douce, fixé au niveau de la première phalange des doigts concer­nés (fig. 9).3. - l'atteinte du médian:

Le problème est ici celui de la tolérance de l'orthèse. Le nerf mé­dian étant responsable de la trophicité du membre supérieur, le sujetpeut présenter au niveau de la main des troubles de la vaso-motricité(hypersudation), voire de la sensibilité (causalgie).

Une simple attelle monovalve en verplex respectant la ligne deKenavel et le creusement de la paume peut suffire. Le poignet est porté enextension (pour favoriser l'effet tenodèse) et le premier métacarpien portéen avant et en dedans pour favoriser l'opposition du pouce (fig. 21).

FIG. 21. - Attellemonovalve portant lepremier métacarpien enavant et en dedans.

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CONCLUSION

Nous avons voulu donner des éléments de définition sur l'orthèse dela main, ainsi que des exemples d'indication. Ceci doit être vu sous unangle pratique afin de placer cette « arme thérapeutique» au même rangque toutes les autres. En effet cette technique est souvent peu utilisée carelle apparaît obscure ou difficile à réaliser.

A l'aide des documents photographiques proposés nous avons vouluprouver qu'il n'en est rien et qu'avec un matériel sommaire, un peud'habileté et une certaine rigueur on peut confectionner des appareilssimples et efficaces.

Bibliographie

Y. ALLI EU, J. LAURENT, P. DaTTE. - Les orthèses dans la rééducation de la main. Cah.Readapt. Reed. Fanct., 1975, 10-8.

Y. ALLI EU. - La main dans la P.C.R. Kinésithérapie Scientifique, Mars 1975, N° 123.J. LEVAM E. - Rééducation des traumatisés de la main. Arché Éd., 1965, Auvers-sur-Oise.M. MANSAT, J. DELPRAT, P. DELPRAT. - Les orthèses de la main. Tentative de classification

et indications. Ann. Méd. Phys., 1973, 16-1.

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