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Le succès d’un traitement commence quand la connaissance etcompétence sont au rendez-vous avec le besoin du patient, et qu’enquelques minutes de consultation, il y ait adéquation entre notresavoir faire et notre savoir convaincre: quoi de plus frustrant devivre le refus de soin d’un patient pour de mauvaises raisons.

La résorption osseuse est un fait, une omnivalence à contrer enl’empêchant ou en réparant ses dégâts. Ainsi, nous stabilisons ourégénérons plus de 70% de nos patients qui ont besoin d’implants.

Loin du surtraitement dont on aurait pu être taxé il y a une dizained’années, la réalité biologique nous donne 100% raison puisque levolume osseux et la qualité gingivale sont enfin reconnus commedes facteurs clefs de la pérennité de nos traitements.

Quand certains, pour des crêtes fines, préconisent des implantsétroits, ne corrigeant le défaut et mettant un place une base plusfragile, nous répondons qu’il est aujourd’hui plus simple et plusprévisible de reconstruire une solide base osseuse, permettant lamise en place des implants idéaux.

La question revient alors à la qualité de l’os que l’on régénère, etles ROG actuelles, que nous allons vous décrire, sur une base d’al-

logreffe osseuse et de membrane collagène non réticulée à longuestabilité, permettent d’obtenir des résultats qui remettent en questionla notion qualitative de nos anciens gold standard.

LE POIDS DES MOTS

La terminologie est le témoin socio-scientifique de l’image publiquedes techniques d’un domaine.

Le sens des mots que nous utilisons n’est pas anodin, et leur impactpuissant.

Ainsi, nous, praticiens, parlons, à tord, aux patients de solutionsavec ou sans « greffe d’os ».

Ce vocabulaire « greffe » met le patient face à un high tech chirur-gico-effrayant à un moment où, sa mémoire hyper-activée parl’émotion de la consultation, il peut figer ses craintes nourriesd’ignorance et des fausses images, empêchant toute analyse objec-tive des avantages et inconvénients de la gestion osseuse de sonproblème.

La déformation est totale.

Comment un même terme « greffe » peut-il donner du sens à la fois

(...)

implantologie

Os: de la greffe à la régénération

Dr Carole Leconte - Chirurgie exclusive - Paris

Fig.1: « L’inconscient collectif est

un concept de la psychologie

analytique s’attachant à désigner

les fonctionnements humains liés à

l’imaginaire, communs ou parta-

gés, quels que soient les époques

et les lieux, et qui influencent et

conditionnent les représentations

individuelles et collectives ».

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à une greffe de visage, de coeur, de rein,… tissus ou organesVIVANTS, dotés de matrices extra-cellulaires communes mais éga-lement des cellules dotées de leur HLA (immunitaire unique etexclusif), ces techniques de l’extrême, développées au prix d’uneexpérience médicale douloureuse, seules issues face des viescondamnées, induisant par leur simple évocation la maladie, lamort, la chirurgie lourde, le risque de rejet et les traitements à vie,iatrogènes, qui vont avec….et à la fois de simples reconstructionsosseuses?

Figure 1 (en tête d’article)

« Des greffes osseuses? Que sont ces techniques rares, pratiquéespar les meilleurs, qui s’adressent aux patients plus que motivés,pour parfaire un sur-traitement, ou permettre aux cas désespérésde trouver une solution, fusse-t’elle dépendante d’un douloureuxeffort qui semble contraster avec la bienveillance des gentils prati-ciens qui s’évertuent à éviter ces actes barbares? »

Dans aucun de ses mots, je ne retrouve notre réalité quotidienned’une lutte pour l’information des patients et des confrères:

« Je ne greffe plus de l’os, je mets en place une matrice minérale,pour que le patient puisse régénérer de l’os ».

Non seulement ces techniques ne sont plus d’une lourdeur à décou-rager les plus valeureux patients, mais elles s’inscrivent dans unepratique qui tend à préserver les tissus autant que les reconstruire.

L’expérience nous a permis de comprendre les rôles essentiels, bicé-phales, de l’opérateur et du patient, où la dextérité de l’un, doitaller à la rencontre de la santé de l’autre.

L’opérateur dépendance ne peut être niée, tout comme le delta decicatrisation d’un patient à l’autre, mais au delà de cette courbed’apprentissage de l’un, et de l’adéquation santé-hygiène del’autre, se dessine un univers de pro-activité qui cantonne l’aléas aurebus, et qui définit une nouvelle approche thérapeutique de l’al-véole.

S’intéresser à l’os maxillaire idéal en tant que tel, donne le critèredu nouveau Gold Standard que nous devons définir. Le critèremajeur pour valider une stratégie thérapeutique devrait être la qua-lité de l’os obtenu. Est-il de type DII, cortico-spongeux, riche envaisseaux, avec un turn over satisfaisant et une bonne stabilité,dense en fibres de collagène minéralisées et en ostéoblastes pourune parfaite ostéo-intégration des implants et une pérennité desstructures alvéolaires.

Nous avons, aux cours des 14 dernières années, pratiqué desreconstructions osseuses avec des blocs autogènes, avec de bonsrésultats et une belle pérennité.

Les indications étaient les moins fréquentes possible, la sélectiondes patients rigoureuse, les critères biologiques mal cernés, et l’os

obtenu un DI généralement extrèmement cortical. Le pionnierFouad Khoury a compris comment éviter la problématique du bloc,pour obtenir un os maxillaire idéal (spongieux, avec une néo-corti-cale). Ses résultats sont superbes. Il utilise une fine lame de corti-cale, et remplit le défaut ainsi limité avec de reste d’os autogènebroyé. Sa technique est assez invasive, le prélèvement autogèneplus long, source de suites opératoires additionnelles…la qualité deses résultats vient-elle du caractère autogène de l’os utilisé, où deson approche chirurgicale et stratégique du site à reconstruire: pré-paration/box/particules?

L’utilisation de xénogreffes qualitatives comme le Bio-oss (Geistlich),extrêmement bien documenté, a rendu de grands services, notam-ment grâce aux résultats sinusiens, mais les limites en terme deROG crestales sont réelles, et la compréhension des limites a étélongue. Nous y voyons les limites de la techniques alors que nousbuttions à cause des limites du matériau, très bon mais pas idéal, etdes membranes utilisées, intéressantes pas insuffisamment stable.

De nombreux produits, naturels ou synthétiques, tous similaires et sidifférents, ont vu le jour, se recommandant comme la copie de ou lenouveau successeur miracle de X. A aucun moment la maitrise dugeste, ni la biologie du patient n’ont eu de pareille mise en avant.On peut également regretter que de ce flot de concurrents, nesoient nées que confusion et assimilation maladroites, quand nousavions besoin de clarté et d’objectivité.

Le premier problème est que les biomatériaux étaient censés rentreaccessibles les techniques de greffe…Mais hormis le travail sur unsite donneur qui n’est plus necessaire, l’utilisation de biomatériauxne simplifie en rien la technique de reconstruction osseuse! Il fautune maitrise parfaite de l’anatomie chirurgicale, connaitre les stra-tégie d’incisions, techniques de dissections pour les tissusmous….pour avoir un geste parfait, et ce dépendant de la recons-truction uniquement, que vous utilisiez du pariétal ou une mem-brane en téflon armée!

De plus, les notions de cicatrisation et l’impact de la préparation dusite receveur, du mode de préparation du biomatériau, et de la bio-logie du patient ne sont pas suffisamment mis en avant pour com-prendre les éléments favorables à faire et ceux à éviter pour limiterl’addition de facteurs de risques.

DES TECHNIQUES EN ÉVOLUTIONCONSTANTE:Au cours des huit dernières années, nous avons abandonné pro-gressivement les blocs autogènes, les xénogreffes, et les matériauxsynthétiques au profit d’un matériau osseux naturel le plus prochepossible du nôtre: l’allogreffe osseuse.

Plus de 1500 centimètres cubes de particules d’allogreffes(Biobank©) m’ont permis de définir des protocoles rigoureux,

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implantologie

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reproductibles, aux résultats pérennes.

Des premiers sinus lifts timides aux reconstructions d’arcades com-plètes, les évidences de l’importance de la qualité des biomatériauxchoisis, du besoin de maitrise et en écho de la nécessité d’accom-pagner le patient, plus que de le choisir: de l’optimiser, de l’impli-quer n’ont fait que se renforcer.

Les centaines de cas traités ont mis en évidence le rôle capital desmembranes, car chaque traitement a vu son protocole et matériaunoté, évalué, photographié, radiographié.

Depuis plus de 2 ans, plus de 300 membranes créos ont été utili-sées.

L’utilisation de ces membranes de collagène plus stables (résorptionplus lente), non réticulées, et parfaites pour être clouées a été déci-sive quant à la qualité de néo-corticalisation obtenue.

Les premières reconstruction en allogreffe seule n’étaient pas desplus stabless d’un point de vue dimensionnel entre j0 et à 9 mois.

Nous avons d’abord pensé à mélanger au Bio-oss qui ne serésorbe pas.

En fait c’était une belle étape qui fonctionne bien mais qui n’étaitpas la solution.

Nous avons réalisé le volume que prenait la fibrine dans le sangartériel récupéré in situ et qui servait à imbiber/activer notreBiobank. La fibrine prend énormément de volume et se résorbetotalement. C’est un merveilleux sapeur favorable quand il est uti-lisé avec du Bio-oss, mais c’est un des deux gros facteurs de varia-bilité non prévisible dimensionnelle pour les allogreffes.

Dans notre protocole, nous récupérons donc du sang artériel in situen début de lambeau, le laissons dans la seringue, puis au momentd’hydrater les particules avec les sang prélevé, nous éliminons lamasse de fibrine.

Notre pratique actuelle a mis en évidence également l’importancede la qualité de vie, de l’équilibre alimentaire/vitamines, de

l’absence de Tabac, ou de la forte consommation d’alcool de nospatients: ils sont grandement responsables de leur qualité de cica-trisation!

Ainsi, nous informons nos patients que chaque extraction induit unerésorption osseuse, qu’elle n’est plus fatalité et que la contrer ourégénérer de l’os est aujourd’hui possible.

Nous leur expliquons que c’est eux qui vont fabriquer de l’os, etqu’à ce titre, le corps doit être sain et ne manquer de rien. Aussi,plus ils accumulent stress, déséquilibre alimentaire, tabac… plus lacicatrisation sera altérée, plus les résultats perdent en prévisibilitépar risque de surinfection, de réouverture de la muqueuse ou fabri-cation d’un os mou.

Nous devons envisager la préservation des tissus comme une règle,et la réparation rationnelle comme son corollaire. Nous devonsimpliquer les patients.

L’acceptation de la préservation alvéolaire ou des régénérations tis-sulaires est naturelle de la part des patients quand les explicationssont claires et objectives.

NOTRE PATIENTE:Fig.2: Situation initiale, crête en lame de couteau (1,9mm), absencequasi-totale de gencive attachée.

Madame Laurence H. est adressée pour reconstruire le volumealvéolaire de 46, puis mettre en place un implant.

Après l’analyse de son profil de cicatrisation, elle a 51 ans, santéRAS, vie en bord de mer, analyse vitamine D normale, nous luiexpliquons les techniques de ROG, lui détaillant son rôle, lui prodi-guant les conseils d’avant.après chirurgie pour mettre toutes leschances de notre coté.

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Fig.2: Situation initiale, crête en lame de couteau (1,9mm), absence quasi-totale de gencive attachée.

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Le jour J, après une pré-médication de Cortisone J-1>J3, et sousantibiotique large spectre depuis 1 heure, nous allons réaliser laROG. Les étapes suivantes correspondent aux 12 illustrations de lafigure 3.

1. incision vestibulaire, puis des collets, petite décharge à dis-tance de minimum 1 dent,

2. récupération du sang artériel in situ,

3. nettoyage/activation de l’os cortical avec une fraise boulecarbure de 3mm de diamètre sur pièce à main, vitesse 800tours/mn, sans pression, forte irrigation,

4. mise en évidence de l’ émergence de nerf mentonnier,

5. perforations de la corticale avec un foret à onlay,

6. libération des tissus mous pour la couverture sans tension dusite. Ici en lingual,

7. début incision en vestibulaire,

8. adaptation de la membrane Créos,

9. pins titane pour stabiliser la membrane sur l’os basal (permetd’éviter la fuite de matériau vers le bas, sépare efficacementles tissus et rend bien plus efficace la mise en place du maté-riau),

10. mise en place du Biobank hydraté au sans (sans fibrine),dense et non écrasé, sans sang résiduel, sans lacune,

11. coffrage par la membrane qui repasse en lingual,

12. sutures PGA rapide 5/0 en 2 plans, conjonctif/conjonctif,des lambeaux, sans tension.

L’étude de la cicatrisation sur les coupes cone-beam (Carestream9500) permet d’évaluer la qualité de la cicatrisation osseuse (fig.4).

Fig.3: les 12 étapes clefs de la chirurgie (issues d’une captation vidéo)

Fig.4: Mise en paral-

lèle des CBCT J0

post-op et à 6 mois

de cicatrisation du

site 45-46

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Fig.5: Réouverture à 6mois et pose d’un implant NobelActive Shorty, connexion interne WP.

Fig. 6: Histo-morphométrie HES à 6 mois d’une ROG biobank, et analyse des pourcentages d’os néoformé/moelle osseuse jaune/particules ostéo-inté-

grées.

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La minéralisation est optimale, une néo-corticale est déjà différen-ciée, l’ancienne corticale est fondue en transition entre l’os résiduelet l’os néo-formé.

Sur les premières coupes de la figure 4, la comparaison J0/6moismontre que de l’os a passé sous le clou Ti distal qui n’était pas tota-lement enfoncé.

La qualité de la dissection a permis une absence de tension du lam-beau, qui se retrouve dans la stabilité du volume final.

Cette cicatrisation osseuse autour des particules de l’allogreffe seretrouve radiologiquement, cliniquement (fig.5), et histologique-ment (fig.6).

La réouverture se fait sans décharge, en décollant le moins pos-sible, mais surtout sans tissue-punch pour préserver le millimètre degencive attaché, transposé de part et d’autre du futur pilier de cica-trisation.

La crête de 1,9 mm a donné naissance à un volume de 7mm, per-mettant la mise en place d’un NobelActive WP shorty, dont laconnexion a la fois conique et large permet d’allier une transitionimplant-pilier étanche, passive, et résistante. La stabilité de cetimplant dans cet os est de 70 N.cm. Nous savons que le plus déter-minant lors de l’utilisation des implants courts est la qualité de l’osreceveur, point clefs d’analyse de l’importance de la qualité osseuseobtenue.

MEMBRANES:Les anatomies de sites à reconstruire sont toutes différentes et pourrépondre aux différents besoins, nous utilisons parfois des tech-niques différentes permettant de maintenir l’espace de cicatrisation

osseuse. Ainsi, nous sommes appelés à savoir utiliser des blocsallogreffe cortico-spongieux, des membranes cytoplast arméesTitane, ou des membranes Frios (Titane perforées).

Le fondamental de la cicatrisation reste le même: le patient/l’allo-greffe/le sang sans fibrine/une membrane efficiente plus de 5 moiset stabilisée/aucune tension tissulaire/aucune contrainte externe(temporisation).

CONCLUSION:

Nous sommes passés du vécu anxiogène de la greffe osseuse àconnotation lourde à l’approche rationnelle de lapréservation/régénération tissulaire guidée.

Ces greffes brillaient par les techniques avancées, mais principale-ment par leur « absence » et les compromis induits, tant lesconfrères et les patients ne la faisaient qu’en dernier recours, voirela refusaient.

Les conséquences des compromis de volumes tissulaires sont rare-ment clémentes pour les implants n’ont pas bénéficié de l’approcheosseuse correcte, et bien souvent, la résorption post-extractionnellene laisse pas un volume stabilisé confortable.

Les ROG se justifient face à ses défauts pratiquement omniprésentssans avoir besoin d’étaler d’argumentation, l’évidence étant.

Le bonheur thérapeutique de savoir préserver les tissus, et de régé-nérer des volumes osseux « naturels », trophiques, et stables est unedes plus grandes satisfactions des dernières années, et s’inscritdans une thérapeutique qualité où l’on améliore les résultats, don-nant à nos succès une dimension grandie, une fiabilité renforcée.

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