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Dysfonction hépatique en réanimation
Dysfonction hépatique en réanimation
Capacités de Régénération
Liver repopulation
Urokinase transgenic mice (uPA)Sandgren, Cell 1991
Rhim, Science 1994, PNAS 1995
Normal or xenogenic hepatocytesreconstitute a normal liver
Tyrosine
p-hydroxy-phenylpyruvate
Fumarylacetoacetate
Fumarate Acetoacetate
NTBC
HT 1
Tyrosinemia (FAH -/- mice)Overturf, Nature Genetics 1996
1000 hepatocytes repopulate the liver 1 hepatocyte can reconstitute
more than 50 livers
1
2
Il y a trois populations de « malades du foie » en réanimationIl y a trois populations de « malades du foie » en réanimation
• Maladie hépatique primitive– IH aiguë grave – IH chronique évoluée/compliquée
• Suites de chirurgie hépatobiliaire majeure– Transplantation hépatique– Résections majeures ou sur foie malade
• Dysfonction hépatique « secondaire »
• Maladie hépatique primitive– IH aiguë grave – IH chronique évoluée/compliquée
• Suites de chirurgie hépatobiliaire majeure– Transplantation hépatique– Résections majeures ou sur foie malade
• Dysfonction hépatique « secondaire »
Il y a trois populations de « malades du foie » en réanimationIl y a trois populations de « malades du foie » en réanimation
• Maladie hépatique primitive– IH aiguë grave – IH chronique évoluée/compliquée
• Suites de chirurgie hépatobiliaire majeure– Transplantation hépatique– Résections majeures ou sur foie malade
• Dysfonction hépatique « secondaire »
• Maladie hépatique primitive– IH aiguë grave – IH chronique évoluée/compliquée
• Suites de chirurgie hépatobiliaire majeure– Transplantation hépatique– Résections majeures ou sur foie malade
• Dysfonction hépatique « secondaire »
Insuffisance hépatique aiguë (IHA)DéfinitionInsuffisance hépatique aiguë (IHA)Définition
Apparition• chez un sujet au foie antérieurement sain• d’un ensemble de signes témoignant
– D’une nécrose hépatocytaire (transaminases) – D’une insuffisance hépatocytaire :
ictère, coagulopathie, hypoglycémie, etc…
Apparition• chez un sujet au foie antérieurement sain• d’un ensemble de signes témoignant
– D’une nécrose hépatocytaire (transaminases) – D’une insuffisance hépatocytaire :
ictère, coagulopathie, hypoglycémie, etc…
Insuffisance hépatique aiguë : ClassificationInsuffisance hépatique aiguë : Classification
Facteur VFacteur V EncéphalopathieEncéphalopathie Délai ictère-Délai ictère-encéphalopathieencéphalopathie
IHA modéréeIHA modérée 50-75%50-75% absenteabsente
IHA sévèreIHA sévère <50%<50% absenteabsente
IHA fulminanteIHA fulminante <50%<50% présenteprésente <2 semaines<2 semaines
IHA IHA subfulminantesubfulminante <50%<50% présenteprésente >2 semaines>2 semaines
Insuffisance hépatique aiguë : ClassificationInsuffisance hépatique aiguë : Classification
Facteur VFacteur V EncéphalopathieEncéphalopathie Délai ictère-Délai ictère-encéphalopathieencéphalopathie
IHA modéréeIHA modérée 50-75%50-75% absenteabsente
IHA sévèreIHA sévère <50%<50% absenteabsente
IHA fulminanteIHA fulminante <50%<50% présenteprésente <2 semaines<2 semaines
IHA IHA subfulminantesubfulminante <50%<50% présenteprésente >2 semaines>2 semaines
Insuffisance hépatique fulminante/subfulminanteInsuffisance hépatique
fulminante/subfulminante
Taux de mortalité si évolution spontanée =
45% - 95% selon la cause
Taux de mortalité si évolution spontanée =
45% - 95% selon la cause
IH fulminantes et subfulminantes:IH fulminantes et subfulminantes:Les espoirs thérapeutiques…Les espoirs thérapeutiques…IH fulminantes et subfulminantes:IH fulminantes et subfulminantes:Les espoirs thérapeutiques…Les espoirs thérapeutiques…
1952: Les corticoïdes -------------------------1952: Les corticoïdes -------------------------
19791979
1966: L'exsanguinotransfusion-------------1966: L'exsanguinotransfusion-------------
19731973
1970: Circulation croisée avec foie animal--1970: Circulation croisée avec foie animal--
19711971
1974: Hémoperfusion/colonnes de charbon-1974: Hémoperfusion/colonnes de charbon-
19881988
1989: la PGE11989: la PGE1
Transplantation hépatiqueTransplantation hépatique
Diverses formes de « thérapie hépatocytaire »Diverses formes de « thérapie hépatocytaire »
……
1952: Les corticoïdes -------------------------1952: Les corticoïdes -------------------------
19791979
1966: L'exsanguinotransfusion-------------1966: L'exsanguinotransfusion-------------
19731973
1970: Circulation croisée avec foie animal--1970: Circulation croisée avec foie animal--
19711971
1974: Hémoperfusion/colonnes de charbon-1974: Hémoperfusion/colonnes de charbon-
19881988
1989: la PGE11989: la PGE1
Transplantation hépatiqueTransplantation hépatique
Diverses formes de « thérapie hépatocytaire »Diverses formes de « thérapie hépatocytaire »
……
Causes des IH fulminantes et subfulminantesCauses des IH fulminantes et subfulminantes
BB KCHKCH EE
Hépatites virales aiguësHépatites virales aiguësHépatite AHépatite AHépatite BHépatite BHépatite B-DeltaHépatite B-DeltaHerpèsHerpès
52%52%44
32321313
11
36%36%5599
FFFFFF
Hépatites médicamenteusesHépatites médicamenteuses 16%16% 6%6% SFSF
Hépatites toxiquesHépatites toxiquesParacétamolParacétamolAmanite phalloïdeAmanite phalloïde
4-5%4-5%2222
5454 FFFF
Maladie de WilsonMaladie de Wilson 2%2% SFSF
Causes raresCauses rares 7-8%7-8%
Cause indéterminéeCause indéterminée 18%18% SFSF
B: Prévalence dans les statistiques de l'Hôpital BeaujonKCH : Prévalence dans les statistiques du King’s College Hospital de 1973 à 1990 E: Evolution dans plus de 70 % des cas
Prognostic des IH fulminantes et subfulminantes(en l'absence de transplantation hépatique)
Prognostic des IH fulminantes et subfulminantes(en l'absence de transplantation hépatique)
Survie Survietotale si FV<15%
+ coma
- Hépatite A 45 % 15 %- Hépatites B 26 % 10 %- H. médicamenteuses 15 % 6 %- Amanite phalloïde 50 % 9 %- Paracétamol 40 % 15 %- Maladie de Wilson 25 % 0 %- Cause indéterminée 12 % 9 %
Taux de survie dans les statistiques de l'Hôpital Beaujon
Survie Survietotale si FV<15%
+ coma
- Hépatite A 45 % 15 %- Hépatites B 26 % 10 %- H. médicamenteuses 15 % 6 %- Amanite phalloïde 50 % 9 %- Paracétamol 40 % 15 %- Maladie de Wilson 25 % 0 %- Cause indéterminée 12 % 9 %
Taux de survie dans les statistiques de l'Hôpital Beaujon
Indications de transplantation hépatique en SU de 1997 à 2001 en France
Indications de transplantation hépatique en SU de 1997 à 2001 en France
IndicationIndication %%
Hépatite fulminanteHépatite fulminante
Origine indéterminéeOrigine indéterminée
Toxique/médicamentToxique/médicament
VHBVHB
VHAVHA
AutoimmuneAutoimmune
Maladie de WilsonMaladie de Wilson
Budd-ChiariBudd-Chiari
AutreAutre
66%66%23%23%
18%18%
8%8%
2%2%
4%4%
3%3%
2%2%
5%5%
RetransplantationRetransplantation 33%33%
Insuffisance Hépatique Aiguë (IHA)Insuffisance Hépatique Aiguë (IHA)
Diagnostic d’IHADiagnostic d’IHADiagnostic d’IHADiagnostic d’IHA
Diagnostic Diagnostic étiologiqueétiologiqueDiagnostic Diagnostic étiologiqueétiologique
PronosticPronosticPronosticPronostic
Décision de TH ?Décision de TH ?Décision de TH ?Décision de TH ?
Transfert urgent enTransfert urgent en centre spécialisécentre spécialisé
Transfert urgent enTransfert urgent en centre spécialisécentre spécialisé
RéanimationRéanimationRéanimationRéanimation
• Risque à partir de 125 mg/kg• Toxicité constante à partir de 150 mg/kg• Possible toxicité aux doses thérapeutiques si :
- traitement inducteur enzymatique associé
- alcoolisme ?
- dénutrition ++
- insuffisance rénale
• Toxicité rénale
• Risque à partir de 125 mg/kg• Toxicité constante à partir de 150 mg/kg• Possible toxicité aux doses thérapeutiques si :
- traitement inducteur enzymatique associé
- alcoolisme ?
- dénutrition ++
- insuffisance rénale
• Toxicité rénale
Intoxication au paracétamolIntoxication au paracétamol
150 mg x 70 kgs = 10,5g150 mg x 70 kgs = 10,5g
• Prise unique récente <24H– Paracétamolémie (nomogramme de
Prescott)
• Prise accidentelle échelonnée– Dose totale
• Prise unique récente <24H– Paracétamolémie (nomogramme de
Prescott)
• Prise accidentelle échelonnée– Dose totale
Intoxication au paracétamolIntoxication au paracétamol
Mécanismes des hépatites médicamenteusesLe rôle des métabolites réactifs
Mécanismes des hépatites médicamenteusesLe rôle des métabolites réactifs
MONOOXYGENASE Biotransformation
de type I
Médicament
Métabolite aréactif
Métabolite conjugué
Métabolite réactif
Système de
détoxication
Fixation sur des macromolécules
Mort cellulaire
Expression membranaire d'un neoantigène
Réaction immunitaire éventuelle
Biotransformation de type II
Elimination biliaire
ParacétamolParacétamol
ConjugaisonConjugaison Cytochrome P450Cytochrome P450
Métabolite réactif toxique
Métabolite réactif toxique
Métabolite non toxiqueMétabolite
non toxique
GlutathionGlutathion
N-Acétyl-cystéineN-Acétyl-cystéine
Métabolite non toxiqueMétabolite
non toxique
Précurseur du glutathion et de la cystéine• administration précoce <15 h après ingestion • 300 mg · kg-1 sur 20 heures• Administration tardive : Possibles effets
favorables
• Possibles réactions “anaphylactoïdes” par voie IV
Précurseur du glutathion et de la cystéine• administration précoce <15 h après ingestion • 300 mg · kg-1 sur 20 heures• Administration tardive : Possibles effets
favorables
• Possibles réactions “anaphylactoïdes” par voie IV
Intoxication au paracétamolTraitement par la N-Acétyl-CystéineIntoxication au paracétamolTraitement par la N-Acétyl-Cystéine
Nomogramme de Prescott
L’intoxication aiguë au paracétamol vue tôt doit être
gérée selon la paracétamolémie
L’intoxication aiguë au paracétamol vue tôt doit être
gérée selon la paracétamolémie
200 mg/L200 mg/L
30 mg/L30 mg/L
4H4H 15H15H
ParacétamolémieParacétamolémie
Heures après ingestion
Heures après ingestion
100 mg/L100 mg/L
15 mg/L15 mg/L
Haut risque
Haut risque
NACNAC
Tableau bioclinique de l’Insuffisance hépatique fulminante/subfulminanteTableau bioclinique de l’Insuffisance hépatique fulminante/subfulminante
F. Coagulation <50%
Encéphalopathie
Ictère
F. Coagulation <50%
Encéphalopathie
Ictère
Hypoglycémie+++
Hypercinésie circulatoire
Hypertension portale
± Insuffisance rénale
± Désordres métaboliques
± SDRA
Réduction du métabolisme des médicaments
Hypoglycémie+++
Hypercinésie circulatoire
Hypertension portale
± Insuffisance rénale
± Désordres métaboliques
± SDRA
Réduction du métabolisme des médicaments
IH fulminantes et subfulminantes :ComplicationsIH fulminantes et subfulminantes :Complications
- Oedème cérébral
- Hypoglycémie
- HypoTA systémique
- Insuffisance rénale aiguë
- SDRA
- Oedème cérébral
- Hypoglycémie
- HypoTA systémique
- Insuffisance rénale aiguë
- SDRA
- Infections bactériennes
- Hémorragie digestive
- Ascite
- Hypophosphorémie
- Pancréatite aiguë
- Infections bactériennes
- Hémorragie digestive
- Ascite
- Hypophosphorémie
- Pancréatite aiguë
Atteinte cérébraleAtteinte cérébrale
Encéphalopathie Pas de mécanisme clairement identifié
Aspect EEG caractéristique Classification clinique
Grade Examen neurologique
I Confusion, ralentissement, troubles du sommeil
II Somnolence, troubles du comportement
III Obnubilation
IVa Coma, réponse coordonnée aux stimulis douloureux
IVb Coma, hyperextension-prosupination
aux stimulis douloureux
IVc Coma aréactif
Encéphalopathie Pas de mécanisme clairement identifié
Aspect EEG caractéristique Classification clinique
Grade Examen neurologique
I Confusion, ralentissement, troubles du sommeil
II Somnolence, troubles du comportement
III Obnubilation
IVa Coma, réponse coordonnée aux stimulis douloureux
IVb Coma, hyperextension-prosupination
aux stimulis douloureux
IVc Coma aréactif
Oedème vasogénique Oedème cytotoxique
Oedème extracellulaire avec extravasation de
protéines
Barrière hémato-encéphalique
lésée
Barrière hémato-encéphalique
intacte
Gonflement cellulaire
Oedème vasogénique Oedème cytotoxique
Oedème extracellulaire avec extravasation de
protéines
Barrière hémato-encéphalique
lésée
Barrière hémato-encéphalique
intacte
Gonflement cellulaire
Oedème cérébral avec HICOedème cérébral avec HIC
Atteinte cérébraleAtteinte cérébrale
Manifestations cliniques des poussées d'HTIC
- opisthotonos- grincements de dents- anomalies pupillaires
- hypertension artérielle ++
Manifestations cliniques des poussées d'HTIC
- opisthotonos- grincements de dents- anomalies pupillaires
- hypertension artérielle ++
PICPIC
tempstemps
Etat circulatoire et oxygénation tissulaireEtat circulatoire et oxygénation tissulaire
SurvivantsSurvivants DécédésDécédés
PAM mmHgPAM mmHg 92 ± 1992 ± 19 77 ± 2177 ± 21
IC l/min/mIC l/min/m22 5,9 ± 1,95,9 ± 1,9 6,6 ± 1,96,6 ± 1,9
RVSI dynes/sec/cmRVSI dynes/sec/cm55/m/m22 1309 ± 5041309 ± 504 834 ± 406834 ± 406
IWSVG g/b/cmIWSVG g/b/cm22 70 ± 3170 ± 31 52 ± 1852 ± 18
DO2 ml/min/mDO2 ml/min/m22 836 ± 272836 ± 272 885 ± 278885 ± 278
VO2 ml/min/mVO2 ml/min/m22 133 ± 35133 ± 35 107 ± 29107 ± 29
EO2 %EO2 % 16,2 ± 3,416,2 ± 3,4 12,7 ± 3,812,7 ± 3,8
Données hémodynamiques au cours des IHF (Wendon-KCH)Données hémodynamiques au cours des IHF (Wendon-KCH)
Défaillance rénaleDéfaillance rénale
Syndrome hépatorénal Tubulopathie ischémique
Facteurs aggravants
• Intox paracetamol et amanite phalloïde ++
• Déplétion hydrosodée
• Médicaments : AINS, aminosides ++
• Infection
Traitement : Hémo(dia)filtration continue
Pas d’amélioration avant TH +++ ou régénération hépatique
Conséquence = aggravation de l'oedème cérébral
Syndrome hépatorénal Tubulopathie ischémique
Facteurs aggravants
• Intox paracetamol et amanite phalloïde ++
• Déplétion hydrosodée
• Médicaments : AINS, aminosides ++
• Infection
Traitement : Hémo(dia)filtration continue
Pas d’amélioration avant TH +++ ou régénération hépatique
Conséquence = aggravation de l'oedème cérébral
InfectionInfection
• 80 % des IHF ont au moins une infection bactérienne (Rolando 1989)
- Pulmonaire 47%
- Urinaire 22%
- Bactériémie 26%• Fièvre/hyperleucocytose absentes dans 1/3 des cas• La moitié des infections sont à cocci +• 1/3 des cas d’IHF ont une infection à levures
• 80 % des IHF ont au moins une infection bactérienne (Rolando 1989)
- Pulmonaire 47%
- Urinaire 22%
- Bactériémie 26%• Fièvre/hyperleucocytose absentes dans 1/3 des cas• La moitié des infections sont à cocci +• 1/3 des cas d’IHF ont une infection à levures
Le dilemme thérapeutique…Le dilemme thérapeutique…
Ne pas décider trop tard d’une transplantation hépatique
Ne pas transplanter un malade dont le foie peut régénérer
Ne pas décider trop tard d’une transplantation hépatique
Ne pas transplanter un malade dont le foie peut régénérer
I. hépatiques aiguës sévères :
Ce qu'il ne faut surtout pas faire...
I. hépatiques aiguës sévères :
Ce qu'il ne faut surtout pas faire...
1. Administrer des psychotropes
(sédatifs, metoclopramide +++,...)
2. Corriger la baisse des
facteurs de coagulation (PFC, PPSB,...)
1. Administrer des psychotropes
(sédatifs, metoclopramide +++,...)
2. Corriger la baisse des
facteurs de coagulation (PFC, PPSB,...)
I. hépatiques aiguës sévères :
Les médicaments à éviter
I. hépatiques aiguës sévères :
Les médicaments à éviter
• Sédatifs +++
• Antiémétiques
• …
• Sédatifs +++
• Antiémétiques
• …
• AINS
• Aminoglycosides
• Héparine
• ß-lactamines ?
• AINS
• Aminoglycosides
• Héparine
• ß-lactamines ?
IH fulminantes et subfulminantes:IH fulminantes et subfulminantes:
Ce qui ne sert à rien …Ce qui ne sert à rien …
• • Lactulose dès le grade IIILactulose dès le grade III
• • Flumazenil dès le grade IIIFlumazenil dès le grade III
• • CorticoïdesCorticoïdes
• … • …
• Position 20° sans flexion - rotation de la tête• Mettre au calme - éviter les stimulis douloureux• Eviter l’inflation hydrosodée, mais aussi
l’hypovolémie• Apports de glucose (>200g/24h) • Surveillance de la glycémie (horaire) +++• Corriger les désordres métaboliques
(hypophosphorémie)
• Position 20° sans flexion - rotation de la tête• Mettre au calme - éviter les stimulis douloureux• Eviter l’inflation hydrosodée, mais aussi
l’hypovolémie• Apports de glucose (>200g/24h) • Surveillance de la glycémie (horaire) +++• Corriger les désordres métaboliques
(hypophosphorémie)
I. Hépatiques fulminantes/subfulminantes :
Ce qu'il faut faire...
I. Hépatiques fulminantes/subfulminantes :
Ce qu'il faut faire...
• Intubation et ventilation assistée (pCO2 35 mmHg)• Mannitol 20% (0,3-0,4 g/kg IV rapide 15 min) si poussée
HTIC• En cas d'inefficacité du mannitol
Thiopental 175 - 500 mg IV en 15 min puis 50 - 250 mg/h
• En cas d'inefficacité du mannitol ou insuffisance rénalehemo(dia)filtration +++
• Intubation et ventilation assistée (pCO2 35 mmHg)• Mannitol 20% (0,3-0,4 g/kg IV rapide 15 min) si poussée
HTIC• En cas d'inefficacité du mannitol
Thiopental 175 - 500 mg IV en 15 min puis 50 - 250 mg/h
• En cas d'inefficacité du mannitol ou insuffisance rénalehemo(dia)filtration +++
I.Hépatiques fulminantes/subfulminantesCe qu'il faut faireen cas d'aggravation avec Grade III-IV
I.Hépatiques fulminantes/subfulminantesCe qu'il faut faireen cas d'aggravation avec Grade III-IV
Encéphalopathiegrade III-IV
Encéphalopathiegrade III-IVIntubation Intubation
Ventilation assistée Ventilation assistée pCO2 35 mmHgpCO2 35 mmHg
Intubation Intubation Ventilation assistée Ventilation assistée
pCO2 35 mmHgpCO2 35 mmHg
Mannitol 20%Mannitol 20% (0,3-0,4 g/kg IV)(0,3-0,4 g/kg IV)
Mannitol 20%Mannitol 20% (0,3-0,4 g/kg IV)(0,3-0,4 g/kg IV)
ThiopentalThiopental 175 - 500 mg IVL175 - 500 mg IVLpuis 50 - 250 mg/hpuis 50 - 250 mg/h
ThiopentalThiopental 175 - 500 mg IVL175 - 500 mg IVLpuis 50 - 250 mg/hpuis 50 - 250 mg/h
Hemo(dia)filtrationHemo(dia)filtrationHemo(dia)filtrationHemo(dia)filtrationInsuffisanceInsuffisance
rénale oligoanuriquerénale oligoanurique
InsuffisanceInsuffisance
rénale oligoanuriquerénale oligoanurique
Optimisation de l’état Optimisation de l’état circulatoirecirculatoire
Optimisation de l’état Optimisation de l’état circulatoirecirculatoire
Le monitorage de la PICLe monitorage de la PIC
• Intérêt : - optimaliser les soins (posture...)- utilisation plus rapide des traitements- surveillance des traitements- intérêt peropératoire
• Objectif : maintenir la PPC > 60-70 mmHg
• Risque = hémorragie intracrânienne
Doppler transcrânien ?Potentiels évoqués visuels et somesthésiques ?
• Intérêt : - optimaliser les soins (posture...)- utilisation plus rapide des traitements- surveillance des traitements- intérêt peropératoire
• Objectif : maintenir la PPC > 60-70 mmHg
• Risque = hémorragie intracrânienne
Doppler transcrânien ?Potentiels évoqués visuels et somesthésiques ?
Gestion des Désordres CirculatoiresGestion des Désordres Circulatoires
• Hypotension --?-> hypovolémie --?-> Exp. Volémique• Catécholamines ?• Monitorage de la pression artérielle sanglante
si désordres hémodynamiques complexessi catécholaminessi HTIC menaçante
• Hypotension --?-> hypovolémie --?-> Exp. Volémique• Catécholamines ?• Monitorage de la pression artérielle sanglante
si désordres hémodynamiques complexessi catécholaminessi HTIC menaçante
IH fulminantesCritères de décision de transplantation hépatiqueHôpital Beaujon
IH fulminantesCritères de décision de transplantation hépatiqueHôpital Beaujon
Coma ou confusion et Facteur V < 20 % (âge < 30 ans)Facteur V < 30 % (âge > 30 ans)
Dans le cas où ces deux critères sont présents, le taux de survie (en l'absence de transplantation) est inférieur à 10 %
Coma ou confusion et Facteur V < 20 % (âge < 30 ans)Facteur V < 30 % (âge > 30 ans)
Dans le cas où ces deux critères sont présents, le taux de survie (en l'absence de transplantation) est inférieur à 10 %
1- Paracétamol • pH < 7,30 (24 heures ou plus après l'ingestion)• Lactatémie >3,0 mmol · L-1 après correction
hypovolémie • ou
Temps de Quick >100 s (INR >6,5)+Créatininémie > 300 mol · L-1
+Encéphalopathie stade III ou IV
1- Paracétamol • pH < 7,30 (24 heures ou plus après l'ingestion)• Lactatémie >3,0 mmol · L-1 après correction
hypovolémie • ou
Temps de Quick >100 s (INR >6,5)+Créatininémie > 300 mol · L-1
+Encéphalopathie stade III ou IV
IH fulminantesCritères de décision de transplantation hépatiqueKing’s College Hospital (Londres)
IH fulminantesCritères de décision de transplantation hépatiqueKing’s College Hospital (Londres)
2- Autres causes • Temps de Quick > 100 s (INR>6,5)• ou 3 des variables suivantes
- âge < 10 ans ou > 40 ans- étiologie (non A non B, halothane, drogue)- délai ictère - encéphalopathie > 7 jours- temps de prothrombine > 50 s- créatininémie > 300 µmol · L-1
2- Autres causes • Temps de Quick > 100 s (INR>6,5)• ou 3 des variables suivantes
- âge < 10 ans ou > 40 ans- étiologie (non A non B, halothane, drogue)- délai ictère - encéphalopathie > 7 jours- temps de prothrombine > 50 s- créatininémie > 300 µmol · L-1
IH fulminantesCritères de décision de transplantation hépatiqueKing’s College Hospital (Londres)
IH fulminantesCritères de décision de transplantation hépatiqueKing’s College Hospital (Londres)
Au totalAu total
• Mortalité spontanée globale 70%
• Seul traitement procurant un taux de survie
> évolution spontanée = transplantation hépatique
• Les problèmes sont:
1. Parvenir le plus tôt possible à évaluer la probabilité de non-guérison spontanée
2. Si la probabilité de non-guérison spontanée est mince, de le faire rentrer le plus tôt possible dans une procédure de TH d'urgence
3. D'éviter le développement de complications fatales dans l'attente de la TH
• Mortalité spontanée globale 70%
• Seul traitement procurant un taux de survie
> évolution spontanée = transplantation hépatique
• Les problèmes sont:
1. Parvenir le plus tôt possible à évaluer la probabilité de non-guérison spontanée
2. Si la probabilité de non-guérison spontanée est mince, de le faire rentrer le plus tôt possible dans une procédure de TH d'urgence
3. D'éviter le développement de complications fatales dans l'attente de la TH
Thérapie hépatocytaire :Voies de rechercheThérapie hépatocytaire :Voies de recherche
But : Donner une chance à la régénération du foie natifBut : Donner une chance à la régénération du foie natif
• Transplantation hépatique auxiliaireTransplantation hépatique auxiliaire
• Assistance extracorporelle par foie allo- /xénogéniqueAssistance extracorporelle par foie allo- /xénogénique
• Foie bioartificielFoie bioartificiel
• Transplantation d'hépatocytes isolés (THI)Transplantation d'hépatocytes isolés (THI)
Défaillance hépatique « secondaire »en réanimation
Défaillance hépatique « secondaire »en réanimation
Mr D, 65 ansPeritonite post-opératoire d’une colectomie
J1 Défaillance circulatoire noradrénaline/dobutamine
J3 Œdème pulmonaire lésionnel sur infection à Klebsielle
J3-J7 SDRA/reprise chirurgicale
J8-J10 Ins Rénale progressive/hémodiafiltration
J13 Infection nosocomiale (VAP)
J15 Transaminases (X3N)/ Bilirubine (40 mmol)doses croissantes d ’agents inotropes
J20 Décès
Mr D, 65 ansPeritonite post-opératoire d’une colectomie
J1 Défaillance circulatoire noradrénaline/dobutamine
J3 Œdème pulmonaire lésionnel sur infection à Klebsielle
J3-J7 SDRA/reprise chirurgicale
J8-J10 Ins Rénale progressive/hémodiafiltration
J13 Infection nosocomiale (VAP)
J15 Transaminases (X3N)/ Bilirubine (40 mmol)doses croissantes d ’agents inotropes
J20 Décès
Défaillance Hépatique « secondaire »Défaillance Hépatique « secondaire »
OSF (Knaus, 1985)
OSF modifié (Chang, 1988)
Score de Tran (Tran, 1990)
Score ODIN (Fagon, 1993)
SAPS II (Le Gall, 1993)
LOD score (Le Gall, 1996)
SOFA(Vincent, 1996)
Défaillance hépatique : les scores de défaillances
SGPTSGOT
-
X 2N
-
-
-
-
-
TP
-
< 15%
-
-
-
-
< 25%
Bilirubine
Ictère>51 mol/l
>100 mol/l
68,4-102 mol/l
-
-
33-101204 mol/l
34,2 mol/l
Ph Alc
X 3N
-
-
-
-
-
-
Encéphalo.
présente
-
présente
-
-
-
-
« Gut hypothesis »« Gut hypothesis »
HypovolémieHypovolémie Défaillance cardiaqueDéfaillance cardiaqueDésordres M circulatoiresDésordres M circulatoires
Hypoperfusion splanchniqueHypoperfusion splanchnique
Hypoperfusion muqueuse digestive
Hypoperfusion muqueuse digestive
Rupture de la barrièremuqueuse digestive
Rupture de la barrièremuqueuse digestive
Perméabilité àendotoxine/bactéries
Perméabilité àendotoxine/bactéries
Activation médiateurs de l’inflammationActivation médiateurs de l’inflammation
Défaillance multiviscéraleDéfaillance multiviscérale
Lésionsd’ischémie-reperfusion
Lésionsd’ischémie-reperfusion
Débit sanguin hépatique = 20-25% du débit cardiaque
Interposition entre circulation splanchnique et circulation pulmonaire/systémique
Hétérogénéité cellulaire
Hépatocytes
Cellules de Kupffer
Cellules endothéliales sinusoïdales
Débit sanguin hépatique = 20-25% du débit cardiaque
Interposition entre circulation splanchnique et circulation pulmonaire/systémique
Hétérogénéité cellulaire
Hépatocytes
Cellules de Kupffer
Cellules endothéliales sinusoïdales
Dysfonction hépatique « secondaire »en réanimation :
Le foie, acteur/victime des dysfonctions viscérales
Dysfonction hépatique « secondaire »en réanimation :
Le foie, acteur/victime des dysfonctions viscérales
Adaptation
Clairance bactéries/endotoxine
Production/clairance de cytokines
Synthèse de protéines de la réaction inflammatoire
Néoglucogenèse
Adaptation
Clairance bactéries/endotoxine
Production/clairance de cytokines
Synthèse de protéines de la réaction inflammatoire
Néoglucogenèse
Victime dysfonction « silencieuse »
Ischémie/reperfusion
Endotoxine hépatocyte
Interaction C.Kupffer-hépatocyte
Victime dysfonction « silencieuse »
Ischémie/reperfusion
Endotoxine hépatocyte
Interaction C.Kupffer-hépatocyte
Le foie est-il le« Partenaire silencieux des défaillances d’organes » ?
Le foie est-il le« Partenaire silencieux des défaillances d’organes » ?
Mythe ou réalité …Mythe ou réalité …