La place de la régénération osseuse guidée dans les techniques … · 2018. 5. 4. · Reconstruction osseuse, régénération osseuse guidée, membrane, greffe osseuse. La place

P. MATTOUT, C. MATTOUT, C. VAIDA

Journal de Parodontologie & d’Implantologie Orale - Vol. 27 N°3

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RÉSUMÉ

L’apport du principe de la régénération osseuse guidée(ROG) aux techniques de reconstruction osseuse pré-implantaire ou péri-implantaire semblait déterminantpour la fiabilité des résultats. Les observationshistologiques confirmaient que le processus biologiqueintervenant dans la ROG permettait une néoformationosseuse qui avait les mêmes qualités que l’os initial.Pourtant, devant les complications postopératoires et leséchecs, de nombreux auteurs ont abandonné cetteméthode pour s’orienter vers d’autres techniques dont lesrisques postopératoires sont faibles et dont les résultatstout aussi satisfaisants.Le but de ce travail est de montrer la réelle efficacité de laROG et de décrire quelques paramètres qui en assurent lafiabilité et la prévisibilité.

MOTS CLÉSReconstruction osseuse, régénération osseuse guidée,membrane, greffe osseuse.

La place de la régénération osseuseguidée dans les techniquesde reconstruction osseuse

Contribution of guidedbone regenerationto the techniquesof bone reconstruction

GÉPI – Groupe d’Étude enParodontologie et Implantologie,

224, avenue du Prado – 13008 Marseille

Accepté pour publication:2 septembre 2007

ABSTRACT

The contribution of the principle of guided boneregeneration (GBR) to the techniques of pre-implant orperi-implant bone reconstruction seems to be adeterminant factor for the reliability of the results.Histological observations have confirmed that thebiological processes that occur during GBR allow theformation of new bone that has the same qualities asthose of the original bone. Nevertheless, faced with post-operative complications and failures, many authors haveabandoned this method and have moved to othertechniques with fewer post-operative risks and where theresults are just as satisfactory.The object of this work is to show the real efficacy of GBRand to describe some parameters that will ensure reliableand predictable results following the use of this technique.

KEY WORDS

Bone reconstruction, guided bone regeneration,membrane, bone graft.

suffisant est fondée sur les critèreschirurgicaux d’une pose d’implantsdevant être couronnée de succès.Ainsi, elle peut varier selon l’expé-

rience du praticien. En général, il estrecommandé qu’une crête osseuseait une largeur minimale de 5 mm etune hauteur de 7 à 10 mm.

Introduction

Lors des techniques implantaires, ladéfinition d’un volume osseux in-


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verticaux) et la classe C (défautscombinés). Ils répertorient les ob-jectifs thérapeutiques selon le typede défauts. Les résultats sont plusprévisibles dans les défauts d’épais-seur que dans ceux de la hauteur.La classification de Lekholm et Zarb(Lekholm et Zarb, 1985) est égale-ment utilisée, elle comporte cinqétapes de résorption osseuse allantde minime à sévère.Une classification plus récente, cellede Tinti et Parma-Benfenati (Tinti etParma-Benfenati, 2003), fait état decinq types de défauts :– alvéoles déshabitées ;– fenestrations ;– déhiscences ;– anomalies horizontales ;– anomalies verticales.L’intérêt d’une telle classification estde pouvoir identifier rapidement letype du défaut osseux et d’y asso-cier l’attitude thérapeutique appro-priée.

Techniquesd’augmentationde volume osseux

Plusieurs techniques ont été décritespour augmenter un volume osseux :les greffes osseuses en bloc, lesgreffes de particules osseuses, larégénération osseuse guidée, lestechniques d’élargissement de crê-te et de distraction.C’est en 1980 que Breine et Bråne-mark ont proposé d’utiliser des greffesosseuses en bloc cortico-spongieuxd’origine extrabuccale. Les greffesrestent largement utilisées dans lescas de grands déficits osseux, maisl’inconvénient majeur est la forte mor-bidité (van Steenberghe et al., 1990;Minsk et al., 1996).

Les défauts osseux peu importantssont traités avec des greffons d’ori-gine intrabuccale (Misch et Misch,1995 ; Pikos, 1999). Le prélèvementest effectué généralement sur la sym-physe du menton ou sur la branchehorizontale de la mandibule. La tech-nique chirurgicale est aisée et la mor-bidité est faible.Une technique évitant le prélève-ment osseux est également utilisée(Misch, 1997). Il s’agit de la tech-nique de l’expansion qui donneraitdes résultats aussi satisfaisants queles greffes osseuses selon Scipioniet al. (Scipioni et al., 1994) et Sethiet Kaus (Sethi et Kaus, 2000).La méthode de la distraction, conçuepour augmenter les os longs parIlizarov en 1989 (Ilizarov, 1989), a éga-lement été appliquée, avec succès,à la reconstruction osseuse pré-im-plantaire (Block et al., 1996 ; Gagglet al., 2000 ; Oda et al., 1999). Cettetechnique reste toutefois difficile etles complications infectieuses sontfréquentes.Malgré les nombreuses techniquesévoquées, Dahlin et al. ont proposé,dès 1988, un nouveau concept pourreconstruire les crêtes édentées : larégénération osseuse guidée (Dahlinet al., 1988). Ce concept est fondésur le principe de la régénération tis-sulaire guidée (RTG), décrite parKarring et al. en 1980 (Karring et al.,1980) et Nyman et al. en 1982 (Nymanet al., 1982).Le but de la RTG est de reconstruirele parodonte profond détruit par lamaladie parodontale. Le principe bio-logique est d’interférer sur la vitessede cicatrisation des tissus en empê-chant les types cellulaires indésirablesde coloniser le site de cicatrisation.Ainsi, une membrane de Téflon (poly-trafluoroéthylène expansé, PTFE-e)

Lorsque le praticien juge le volumeosseux insuffisant, il préconisera unetechnique d’augmentation de volu-me. Quelle est la place de la régéné-ration osseuse guidée (ROG) parmiles diverses techniques utilisées au-jourd’hui par de nombreux auteurs?

Causes d’un volumeosseux insuffisant

Les pertes de volume osseux peu-vent avoir plusieurs causes commedes anomalies de formation ou dedéveloppement, des traumatismes,des kystes et tumeurs, des extrac-tions, en particulier si les dents enquestion étaient infectées, des fenes-trations et, enfin, des maladies paro-dontales avancées.Les défauts osseux les plus fréquem-ment rencontrés sont dus à des ex-tractions réalisées sans la techniquechirurgicale appropriée. La résorp-tion osseuse postextractionnelle estparticulièrement rapide pendant lapremière année. Elle diminue aprèsla troisième année, mais peut êtreréactivée en cas de pression due àune prothèse amovible.

Types de défautsosseux

Plusieurs classifications des défautscrestaux ont été établies, celle deSeibert (Seibert, 1983) a été très uti-lisée. Elle comporte les défauts del’épaisseur osseuse et de la hauteurainsi que les défauts combinés.Cette classification a été modifiéepar Wang et Al-Shammari (Wanget Al-Shummari, 2002). Ces auteursdistinguent la classe H (défautshorizontaux), la classe V (défauts


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est mise en place de manière à créerune barrière entre le tissu épithélio-conjonctif de la muqueuse buccaleet le défaut osseux.Les cellules osseuses et desmo-dontales peuvent alors coloniser lesite de cicatrisation et engendrer unenouvelle attache conjonctive. C’estcette même idée – isoler les cellulesinhibitrices – que Dahlin et al. (Dahlinet al., 1988) ont expérimentée chezl’animal pour reconstruire le tissuosseux. En 1989, Dahlin et al. (Dahlinet al., 1989) appliquent leur tech-nique à la reconstruction osseusepéri-implantaire. Ils exposent desspires implantaires puis utilisent leprincipe de la RTG avec des mem-branes PTFE-e. Ils obtiennent unereconstruction osseuse sur les spiresinitialement à nu. Cette technique aété décrite sous le nom de régéné-ration osseuse guidée.Depuis les travaux de Dahlin et al.,de très nombreux auteurs ont utili-sé le principe de la ROG pour re-construire l’os péri-implantaire(Becker et al., 1990 ; Nyman et al.,1990 ; Buser et al., 1990 ; Jovanovicet al., 1992 ; Nevins et Mellonig,1992 ; Siebert et Nyman, 1990 ;Simion et al., 1999).Des membranes ont été interposéesentre les défauts osseux et le tissuconjonctif muqueux pour permettreaux cellules osseuses de coloniserl’espace créé entre la membrane etl’os (ou l’implant dénudé) sans queles cellules conjonctives inhibitricesde la néoformation osseuse s’inter-posent. Cette technique utilise doncune barrière permettant de préser-ver un espace en vue de la régéné-ration osseuse. Il doit être suffisantpour reconstruire un volume osseuxadéquat. C’est dans cet espace qu’uncaillot sanguin doit être maintenu et

stabilisé à l’abri d’une sollicitation tel-le une pression. Cette technique deROG élargissait considérablementles indications de pose d’implants.Cependant, de nombreuses interro-gations apparaissaient sur la duréed’enfouissement des membranes,sur l’aspect et les transformations dutissu néoformé, sur la maturation dece tissu, sur la qualité de l’ostéo-in-tégration d’un implant dans un tissuosseux régénéré et sur les résultatsà long terme.

Bases biologiquesde la régénérationosseuse

L’os a le potentiel unique de restaurersa structure originelle. Toute lésionde l’os engendre une ostéo-induc-tion. En effet, les cellules osseusesou les cellules de voisinage relar-guent des facteurs de croissance etdes facteurs d’induction osseusecomme les protéines morphogéné-tiques osseuses (bone morphoge-netic protein, BMP), (Urist et al., 1967).Des cellules vont réagir à ces in-ductions. Ce sont des ostéoprécur-seurs qui se trouvent à proximité del’os, dans le périoste, dans les es-paces endostés et médullaires. Ellesvont se différencier en ostéoblastes,capables de former de l’os. Cettecapacité de l’os à se régénérer a deslimites. Elle peut échouer dans cer-taines conditions : absence de vas-cularisation, instabilité mécanique,taille trop importante du défaut etcompétition avec des tissus inhibi-teurs (Schenk, 1994).On comprend ainsi tout l’intérêt del’utilisation d’une membrane dansla technique de ROG. Cette mem-brane isole le site osseux à recons-

truire et permet au potentiel ostéo-inducteur de s’exprimer sans quedes facteurs externes, tel le tissuconjonctif muqueux, viennent s’in-terposer et inhiber ce potentiel.

Quelles membranesutiliser?

Les premières membranes utiliséesau début des années 1960 en chi-rurgie osseuse orthopédique étaientdes filtres millipores (Bassett et al.,1961). Les membranes non résor-bables en PTFE-e sont parfaitementbiocompatibles (fig. 1). Elles ont étéutilisées après les travaux deséquipes scandinaves sur la régéné-ration parodontale pour reconstruiredes défauts osseux (Karring et al.,1980 ; Nyman et al., 1982, 1989). Ils’agit de membranes GTAM (Gore-Tex® augmentation material) com-posées de faisceaux de fibres dePTFE-e (fig. 2 et 3). Elles répondentaux nombreux critères indispen-sables au rôle qu’on leur demandede remplir. Il s’agit, entre autres, dela maniabilité, de l’effet de barrièrecellulaire, de leur qualité de mainte-neur d’espace (fig. 4). Mais le critèreessentiel est évidemment l’absencetotale de cytotoxicité pour les cellulesqui colonisent le site de cicatrisation,en particulier les cellules osseuses.Il est remarquable de noter que desmembranes restées enfouies pen-dant plusieurs années non seule-ment n’ont causé aucun dommagetissulaire mais ont également per-mis d’obtenir un os reconstruit en-tièrement comparable à l’os initial(fig. 5 à 7).D’autres membranes sont égalementutilisées par divers auteurs. Il s’agitde membranes résorbables (fibre de


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Fig. 1. Aspect au microscope électronique àbalayage (MEB) d’une membrane de Téflondéposée après 8 mois d’enfouissement. Noter latrame régulière des faisceaux de fibres de Téflon.Les cellules adhérant à une membrane nesemblent pas altérées, ce qui signe la parfaitebiocompatibilité de la membrane. (Couleursartificielles. En bleu: cellules de type ostéoblas-tique; en orange: hématies; en jaune au centreet en haut à droite: polymorphonucléaires.)

Fig. 1. Scanning electron microscope (SEM) viewof a Teflon membrane 8 months after insertion.Note the regular network of Teflon fibrebundles. The cells adhering to a membraneappear to be unaltered, indicating the perfectbiocompatibility of the membrane. (Artificialcolours. Blue, osteoblast-type cells; orange, redblood corpuscle; yellow, centre and top right,polymorphonuclear cells).

Fig. 2 et 3. La trame du Téflon est serrée (MEB fig. 2: × 1 500; fig. 3: × 4 800).

Fig. 2 and 3. The dense Teflon network (SEM fig. 2, × 1,500; fig. 3, × 4,800).

Fig. 4. La membrane en Gore-Tex® renforcée peut être façonnée, grâceaux tiges de titane, pour réaliser un véritable moule à la reconstructionosseuse. Un miniclou en apico-mésial maintient le galbe de la membrane.

Fig. 4. Thanks to the titanium wires, a reinforced Gore-Tex® membrane canbe shaped and so create a mould for the bone reconstruction. A pin placedin the apical-mesial area maintains the curvature of the membrane.

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glycolide ou encore collagène detype I). Nous préférons utiliser uni-quement la membrane non résor-bable en PTFE-e qui nous paraît plusconforme aux principes établis dela RTG et de la ROG. En particulier,elle obéit mieux aux critères demaintien d’espace, de protection ducaillot et de barrière. Cependant,quelques auteurs, devant les diffi-cultés d’utilisation des membranesnon résorbables et face aux com-plications dues en particulier aux ex-positions, ont préféré utiliser desmembranes résorbables.Simion et al. (Simion et al., 1994), com-parant le volume de régénération os-

seuse obtenu avec des membranesrésorbables en acide polyactique/aci-de polyglycolique et avec des mem-branes non résorbables en PTFE-e,trouvent de moins bons résultats avecles membranes résorbables.Certains admettent également lemanque de rigidité des membranesrésorbables et, quelquefois, leur af-faissement sur le site de recons-truction obligeant ainsi à les asso-cier systématiquement à un matériaude comblement. C’est cette tech-nique qui permet, selon Corneliniet al. (Cornelini et al., 2004), d’obte-nir les meilleurs résultats cliniquesdans la position des tissus mous.

Une étude récente sur la perméabi-lité des membranes aux bactéries aété réalisée par Hung et al. (Hunget al., 2002). Ces auteurs compa-rent la membrane non résorbable(PTFE-e) aux membranes résor-bables (glycolides et collagène) lors-qu’un contact est effectué in vitroavec Streptococcus mutans et Acti-nobacillus actinomycetemcomitans.Ce travail montre que la membranenon résorbable est la meilleure bar-rière et donc, en cas d’exposition,qu’elle continuera de protéger le tis-su sous-jacent.Cette perméabilité peut être obser-vée au microscope électronique à

Fig. 5. Défaut osseux chez une jeune patiente.

Fig. 5. Bone defect in a young patient.

Fig. 6. Mise en place d’une membrane en Gore-Tex®.

Fig. 6. Placing a Gore-Tex® membrane.

Fig. 7. La patiente n’est revenue que 4 années plus tard. Il n’y a eu aucuneexposition de la membrane qui a été parfaitement tolérée pendant cettedurée. Noter la qualité du tissu osseux reconstruit.

Fig. 7. The patient did not return until 4 years later. There was noexposure of the membrane which had been tolerated perfectly for thisperiod of time. Note the quality of the newly-formed bone.

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raient alors du tissu ostéoïde surla couche de silice. Ce processus,appelé bioactivité, stimulerait ainsicelui de réparation et l’ostéogenèse(Fetner et al., 1994). Le verre bioac-tif permettait d’obtenir les mêmesrésultats que l’os allogène (DFDBA,demineralized freeze-dried boneallograft, allogreffe d’os lyophilisédéminéralisé) aussi bien dans lesdéfauts parodontaux (Lovelace etal., 1998) que péri-implantaires (Hallet al., 1999). Dans une étude réali-sée sur 12 patients présentant descrêtes osseuses de volume insuffi-sant, Knapp et al. (Knapp et al., 2003)ont placé du composite bioactif surl’os présentant un déficit. Une mem-brane en Gore-Tex® renforcée detiges de titane a recouvert le com-posite et a été stabilisée par le lam-beau et par des miniclous. Environ6 mois plus tard, elle a été déposéeet une biopsie a été effectuée avantla pose d’un implant. Mais les ré-sultats ont été décevants. Clinique-ment, l’augmentation de volumen’était pas significative. Histologi-quement, les particules de compo-site bioactif étaient toujours pré-sentes (donc non résorbées) etencapsulées dans du tissu conjonc-

tif. Peu d’os néoformé était obser-vé. Les auteurs concluaient que lecomposite bioactif associé à unemembrane PTFE-e ne devait pasêtre utilisé pour augmenter le volu-me des crêtes osseuses.

Membranes associéesà un greffon osseux

La régénération osseuse guidée sansgreffe osseuse est une techniqueefficace (Buser et al., 1990, 1993).Cependant, la reconstruction de grosdéfauts osseux peut faire appel à l’uti-lisation combinée de greffe osseuseallogène ou autogène. La membra-ne appliquée sur le greffon le pré-serve et le maintient (Jensen, 1994).

Membrane associéeà l’os allogène

À la suite des travaux d’Urist et al.(Urist et al.,1968), le DFDBA a étélargement utilisé pour traiter les dé-fauts osseux parodontaux et péri-implantaires. En effet, il induirait unenéoformation osseuse ectopiquechez la souris athymique car ilcontiendrait des BMP. Pour qu’il in-duise une néoformation osseuse, ildoit en contenir en quantité suffi-sante. Ces protéines agissent surles cellules mésenchymateuses in-différenciées pour former de l’os car-tilagineux dans les 2 jours qui sui-vent l’implantation de l’os.Une étude (Becker et al., 1992) a étéentreprise sur des implants placésdans des alvéoles d’extraction avecdu DFDBA prélevé chez le chien ouavec de l’os autogène. Une mem-brane en PTFE-e a été utilisée avecDFDBA sur un implant et avec de l’osautogène sur un autre implant. Les

balayage. La comparaison de la struc-ture des membranes résorbables etnon résorbable (fig. 8) montre la tra-me serrée de la première, plus confor-me au rôle de barrière que nous sou-haitons: barrière pour les cellules dutissu conjonctif indésirables sur lesite de cicatrisation et barrière aussipour la pénétration bactérienne encas d’exposition prématurée de lamembrane.

Membranes associéesà des matériauxsynthétiques

Pour augmenter le volume des crêtesosseuses, de nombreux matériauxont été utilisés dont le compositebioactif (PerioGlas®). Il s’agit d’unecéramique vitreuse alloplastique seprésentant sous forme de poudre(Bioglass®). Hench et Wilson (Henchet Wilson, 1995) ont décrit in vivo laformation d’une couche superficiellede gel de silice après l’expositiondes particules de Bioglass® dans lesite de cicatrisation. Les fibres decollagène élaborées par les fibro-blastes seraient incluses dans le gelde silice et les ostéoblastes produi-

Fig. 8. Membrane ré-sorbable. La trame estlâche et risque de lais-ser passer des cellules in-désirables sur le site decicatrisation. Comparerà la trame d’une mem-brane non résorbable(fig. 1 à 3). (MEB × 48.)

Fig. 8. Resorbable mem-brane. The weave is loo-se and there is the riskthat undesirable cellscould pass through it tothe healing zone. Com-pare this with the wea-ve of a non-resorbablemembrane (fig. 1-3).(SEM × 48.)


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meilleurs résultats ont été obtenusavec l’os autogène associé à unemembrane. Histologiquement, lessites implantés avec du DFDBA mon-traient 45 % de matrice osseuse avecdes inclusions de particules de DFD-BA non viables et une quantité mini-me d’os lamellaire néoformé.Il semble que le DFDBA ne soit pascapable d’induire une formation os-seuse car il ne contient pas suffi-samment de BMP. De plus, les ostéo-clastes ont besoin d’os minéralisépour déclencher le processus derésorption.Les membranes en Gore-Tex®, seulesou associées à de l’os allogène(DFDBA), ont été comparées dansla reconstruction osseuse péri-implantaire (Mattout et al., 1995).Aucune différence n’a été notée. Ilen a été déduit que l’associationde l’os allogène n’apporte rien à laROG.Selon Shanaman et al. (Shanamanet al., 2001), le DFDBA n’est pas os-téo-inducteur mais plutôt ostéo-conducteur. Son utilisation nesemble pas justifiée.

Membrane associéeà l’os autogène

Les autogreffes associées aux mem-branes jouent un double rôle (Buseret al., 1993) :– elles supportent la membrane,

prévenant son affaissement etmaintenant un espace ;

– elles sont ostéoconductrices pourle dépôt de la matrice osseuse pen-dant la cicatrisation: les pré-ostéo-blastes, les ostéoblastes, les fac-teurs de croissance et les facteursd’induction osseuse (BMP) sonttransférés du greffon vers le site àreconstruire (Burchardt, 1983).

Les membranes ont une triple fonc-tion (Buser et al., 1999) :– elles préviennent la prolifération

des cellules à partir de la muqueusede recouvrement et favorisent doncla migration des cellules issues desespaces médullaires dans le caillotoccupant le site ;

– elles stabilisent la greffe osseuse(souvent fixée par des minivis) etle caillot ;

– elles s’opposent enfin à la ré-sorption de la greffe qui, sansmembrane, peut perdre jusqu’à25 % de son volume au bout de4 mois (Widmark et al., 1997).

Une étude a été réalisée par Buseret al. (Buser et al., 1996) sur 40 pa-tients pour augmenter la largeur decrêtes édentées par l’utilisation com-binée d’une autogreffe et d’unemembrane non résorbable. Cettetechnique s’est révélée très effica-ce puisque tous les patients ont étéimplantés quelques mois plus tard.Le gain en largeur de la crête étaitde 3,5 mm.

La ROG, techniquede choix

Ainsi, il y a une diversité de tech-niques de reconstruction osseuse,utilisées seules (membrane seule,os seul, concentré plaquettaire) oucombinées. Les auteurs les évaluentde manières différentes, voire diver-gentes ou opposées.Quelle doit être notre préférence ?Si notre objectif est de reconstruirede l’os, il faudra que :– les techniques chirurgicales utili-

sées soient fiables et reproduc-tibles ;

– les résultats cliniques soient unsuccès ;

– le tissu reconstruit soit réellementde l’os et que cela soit observéhistologiquement.

Cet os néoformé se comporte com-me l’os initial. Le taux de succès im-plantaire doit être le même dans l’osreconstruit que dans l’os initial.

Techniques chirurgicales

L’implant et la membrane peuventêtre ou non posés dans le mêmetemps opératoire selon l’importan-ce du défaut osseux et selon les pos-sibilités de stabilisation primaire del’implant.La pose simultanée est indiquéelorsque la crête a une largeur insuf-fisante (fig. 9 et 10), lorsque le posi-tionnement prothétique idéal de l’im-plant expose une de ses faces etlorsqu’il est mis en place dans unealvéole d’extraction. La condition in-dispensable est que l’implant ait uneparfaite stabilité primaire.

Première phase chirurgicaleSi l’implant doit être mis en placedans une alvéole d’extraction, la dentsera extraite entre 6 et 8 semainesavant la pose d’implant afin d’obte-nir une cicatrisation gingivale per-mettant le recouvrement parfait del’implant et de la membrane.Certains auteurs (Buser et al., 1993)préconisent une incision décaléeaussi bien au maxillaire qu’à la man-dibule, mais l’incision au milieu dela crête édentée semble préférablepour la vascularisation. Des incisionsde décharge seront réalisées dechaque côté, à distance des limitesdu défaut osseux (fig. 11). Un lam-beau d’épaisseur totale est décolléapicalement à l’extrémité du défautosseux. Le site opératoire doit êtrebien visible.


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contribuera à la formation osseuse.Nous utilisons des membranes nonrésorbables renforcées de tiges detitane. Leur taille doit permettre derecouvrir la totalité du défaut (fig. 12).La taille et le type de la membranesont choisis en prévoyant une bon-ne assise de la membrane sur l’osen périphérie du défaut osseux. Ellesera découpée en évitant les anglesvifs et la contamination avec la sa-live. Elle devra maintenir l’espaceautour du défaut sans risquer des’affaisser. Des vis en piquet de ten-te et de l’os autogène pourrontcontribuer au maintien de l’espace.La membrane sera immobilisée surson site à l’aide de vis ou de mini-clous placés à distance de l’implantet des incisions de décharge. Lesvis de couverture ou encore des su-tures au périoste pourront la stabi-liser. Dans certains cas, elle sera im-mobilisée par simple insertion desbords sous le périoste et grâce au

bon placage du lambeau de recou-vrement.La dissection apicale du lambeau enépaisseur partielle permettra le re-couvrement complet du site d’inter-vention. Les sutures seront faites sanstraction. Toute pression sera évitéeet le port des prothèses amoviblescompressives formellement interdit.Un traitement antibiotique et anti-inflammatoire sera instauré pour10 jours.

Deuxième phase chirurgicaleEn absence d’exposition prématu-rée, la membrane sera laissée enplace entre 8 et 12 mois (fig. 13et 14). Après élévation d’un lambeaude pleine épaisseur, elle sera dépo-sée et le deuxième stade de chirur-gie implantaire sera effectué dans lemême temps (fig. 15).Le tissu néoformé aura alors envahile défaut (fig. 16 et 17). On dira quela ROG est couronnée de succès si

S’il s’agit d’un site d’extraction ré-cent, tout le tissu mou ayant enva-hi l’alvéole sera éliminé à la curette.L’implant devra être placé au moins3 à 4 mm plus apicalement que l’ex-trémité de l’alvéole d’extraction afind’être stable. Le site implantaire seraalors préparé selon la technique clas-sique en privilégiant un lit osseux debonne qualité.L’implant mis en place présenteraalors soit une déhiscence, le plussouvent vestibulaire, soit un défautcirconférentiel.La stimulation de l’os environnantse fera à l’aide d’une petite fraiseboule sous irrigation pour favoriserla prolifération des cellules ostéo-géniques en perforant l’os corticalpour ouvrir les espaces médullaires(fig. 11).La décision doit alors être prise demettre en place une membrane seu-le ou associée à une greffe osseu-se qui aidera à maintenir l’espace et

Fig. 9. Cas de crête osseuse trop mince. Une augmentation horizontaleest nécessaire. De nombreuses spires implantaires sont à nu.

Fig. 9. This shows a case where the bone crest is too thin. A horizontalaugmentation is necessary. Many implant threads are exposed.

Fig. 10. Une membrane est découpée, ajustée et fixée. Deux minicloussont posés en position apicale, mésiale et distale. Le galbe est donné àla membrane grâce aux tiges de renfort en titane. En mésial, on peutapprécier, sous la membrane, l’espace prévu pour la colonisation d’uncaillot.

Fig. 10. A membrane is cut to shape, adjusted and fixed. Two pins areinserted apically (mesial and distal). The membrane can be contouredthanks to the titanium reinforcement wires. There is space for a clot toform mesially, under the membrane.


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Fig. 11. Les incisions, bien éloignées des défauts osseux, permettent unebonne visualisation du site puis la pose d’une membrane avec des limitesà distance des tracés d’incision. Le rempart osseux vestibulaire esteffondré. De nombreuses spires implantaires sont à nu.

Fig. 11. The incisions are made at a considerable distance from the bonedefects so as to allow good visualisation of the site and also so that theedges of the membrane can be kept away from the incision lines. The buccalplate of bone has broken down. Many of the implant threads are exposed.

Fig. 13 et 14. La membrane est enfouie depuis 10 mois. Aspect vestibulaire et occlusal de la muqueuse qui ne montre aucun signe d’inflammation.

Fig. 13 and 14. The membrane has been submerged for 10 months. Buccal and occlusal view showing no sign of inflammation of the mucosa.

Fig. 12. La membrane est présentée pour être découpée et galbée à lademande. Les bords de la membrane sont à distance des collets des dents.

Fig. 12. The membrane ready to be cut and is contoured as required. Theedges of the membrane are away from necks of the teeth.

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Fig. 15. Dix mois plus tard, intervention à lambeaupour déposer la membrane.

Fig. 15. Ten months later, a flap is raised to removethe membrane.


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cellules issues du tissu conjonc-tif muqueux ;

– du type de défaut osseux. Il est ad-mis par les auteurs que l’augmen-tation verticale d’une crête osseu-se est difficile (Tinti, 1996) ou même,quelquefois, impossible à obtenir ;

– du temps d’enfouissement de lamembrane sans aucune exposi-tion (un enfouissement de 8 à12 mois est nécessaire) ;

– de la densité du tissu néoformé.Il existe une relation significativeentre temps d’enfouissement dela membrane et densité du tissunéoformé (tableau 1).

Quelle est l’influence de la duréed’enfouissement des membranes surle résultat? Dans une étude effec-tuée sur l’homme, un indice de den-sité (allant de 1 à 5) du tissu régé-néré a été établi en utilisant une sonden° 23 (Hu Friedy, Chicago) à une pres-sion de 25 N (tableau 1) (Mattoutet al., 1995). Une corrélation signifi-cative a été trouvée entre la duréed’enfouissement de la membrane,l’indice de densité et la réussite dela ROG. Un indice 4 est observéaprès 8 mois d’enfouissement.Il semble que le gain d’os néoformésoit plus facile à obtenir dans le sens

le tissu néoformé est constitué d’ossuffisamment mature pour que l’os-téo-intégration se soit réalisée etpour supporter à long terme la miseen fonction de l’implant.

Résultats cliniques

Tous les auteurs s’accordent à direque les techniques de la ROG, bienutilisées, comportent peu de com-plications et assurent des résultatscliniques de qualité. La réussite dela ROG dépend :– du protocole chirurgical et de la

surveillance postopératoire quidoit interdire le tabac et toute com-pression ou sollicitation du sited’intervention ;

– du volume de régénération sou-haité ; s’il est important, il engen-drera des difficultés techniquesliées aux risques d’affaissementde la membrane ;

– de la réelle possibilité qu’aurontles cellules osseuses de peuplerl’espace ménagé par la membra-ne sans être inhibées par d’autrestypes cellulaires, en particulier les

Fig. 16 et 17. Aspect vestibulaire et occlusal de la reconstruction osseuse. L’os néoformé est volumineux et recouvre totalement les spires implantairesinitialement à nu. Comparer à la figure 11.

Fig. 16 and 17. Buccal and occlusal view of the bony reconstruction. There is ample new bone to cover the implant threads that initially were initialyexposed. Compare this with figure 11.

Densité tissulaire Indice

Très molle (densité du tissu enflammé) 1

Molle (densité du tissu conjonctif gingival) 2

Dense (légère pénétration de la sonde) 3

Très dense (résistant à la pression de la sonde) 4

Densité comparable à celle de l’os sain 5

Tableau 1. Indice de densité du tissu régénéré.

Table 1. Density indices of the regenerated tissues.

16 17


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horizontal que dans le sens vertical.Même si les études sur l’augmenta-tion verticale de crête sont peu nom-breuses, les auteurs ont contournéla plupart des difficultés techniques.Ainsi, Jovanovic et al. (Jovanovic etal., 1995) en obtiennent une, chez lechien, après utilisation d’une mem-brane en Gore-Tex® renforcée detitane. Simion et al. (Simion et al.,1994) montrent que le gain osseuxvertical chez l’homme peut atteindrede 3 à 4 mm. Ils observent histolo-giquement qu’il y a ostéo-intégra-tion des implants dans le tissu os-seux néoformé. Tinti (Tinti,1996)rapporte des observations sur6 membranes en Gore-Tex® renfor-cées de titane. Dans son étude, seu-le 1 membrane a été prématurémentexposée. Les 5 autres ont été dé-posées après 12 mois d’enfouisse-ment. Tinti obtient une augmenta-tion verticale moyenne de 4,95 mm,

donc supérieure à celle obtenue parSimion et al. (Simion et al., 1994).

Aspect histologique du tissunéoformé en ROG

Cliniquement, le tissu néoformé pré-sente toutes les caractéristiques del’os, mais qu’en est-il histologique-ment ? Toutes les études histolo-giques montrent que la ROG permetde former du tissu osseux (Dahlinet al., 1989 ; Simion et al., 1994 ;Jovanovic et al., 1995 ; Fugazzotto,2003).Ces auteurs admettent que la ma-turité du tissu néoformé dépend dela durée d’enfouissement des mem-branes.L’étude histologique des membraneset du tissu néoformé montre, d’unepart, la parfaite biocompatibilité duPTFE-e et, d’autre part, qu’un en-fouissement de 8 à 12 mois est né-

cessaire pour que l’os néoformé soitsuffisamment mature (fig. 18 et 19).Les observations histologiques sontcorrélées à l’indice de densité (et àla durée d’enfouissement des mem-branes).De nombreux auteurs s’accordentpour dire que l’exposition prématu-rée de la membrane et l’infectiondu site compromettent de façon si-gnificative les chances de réussite dela ROG (Buser et al., 1990; Jovanovicet al., 1992). Nowzari et Slots (Nowzariet Slots, 1994, 1995) et Gotfredsenet al. (Gotfredsen et al., 1993) ontrelevé une prévisibilité diminuée del’ostéo-intégration complète lorsqueles membranes s’exposent.

Comportementde l’os néoformé

Les observations histologiques nemontrent aucune différence de

Fig. 18 et 19. Aspect histologique d’une biopsie de tissu osseux néoformé.

Fig. 18 and 19. Histological appearance of a biopsy of the newly-formed bone.

Fig. 18. Six mois après l’enfouissement de la membrane, l’os est immature,non minéralisé.

Fig. 18. Six months after the membrane was inserted, the bone isimmature and non-mineralized.

Fig. 19. Douze mois après l’enfouissement de la membrane, l’os est denseet bien minéralisé et semble avoir les mêmes caractéristiques que l’osinitial. Noter le contact intime entre l’os néoformé et la membrane.

Fig. 19. Twelve months after inserting the membrane, the bone is dense,well mineralised and seems to have the same features as that of theoriginal bone. Note the intimate contact between the newly-formedbone and the membrane.


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construit était insuffisamment matu-re. Simion et al. (Simion et al., 2004),dans une étude rétrospective sur38 implants posés dans des sites os-seux reconstruits, émettent une hy-pothèse similaire. Selon eux, la per-te osseuse qu’ils observent peut êtreattribuée à un remodelage excessifde l’os régénéré immature au mo-ment de la mise en fonction prothé-tique.

Conclusion

Les causes de perte de volume os-seux sont nombreuses. Les tech-niques de reconstruction le sont éga-lement et s’adressent à des typesde défauts osseux souvent très dif-férents.L’analyse des travaux et une revuede littérature médicale permettentde dire que les opinions des auteurssont variées et même quelquefoisopposées. Leur appréciation des ré-sultats en matière de reconstructionosseuse n’obéit pas toujours à descritères en phase avec la biologiede la cicatrisation osseuse.

Aujourd’hui, certains auteurs ontabandonné la ROG au profit d’autrestechniques. Il semble pourtant qu’el-le demeure une technique de choixpour reconstruire l’os péri-implan-taire, car elle obéit à un principe bio-logique satisfaisant. Plus le proto-cole chirurgical sera rigoureux, plusle nombre de complications sera ré-duit et le taux de succès clinique iracroissant (les auteurs cités plus hautle confirment). Dans notre étude ré-trospective à 9 ans sur 376 sites(Mattout et Mattout, 2000), le tauxde succès a augmenté avec la maî-trise de la technique chirurgicale jus-qu’à tendre vers les 100 %. Cetteétude montrait clairement que :– la rigueur du protocole chirurgi-

cal est le premier critère de suc-cès, l’étude mettant en évidenceune courbe d’apprentissage ;

– les prothèses transitoires pouvantcomprimer le site sont à proscri-re totalement ;

– le tabac est une cause de com-plication ;

– la réduction des délais de cicatri-sation est aussi une cause im-portante de complication etd’échec. �

comportement de l’os néoformé ma-ture avec l’os originel. La mise enfonction des implants dans un osnéoformé ne modifiera pas la struc-ture de cet os par rapport à un osinitial. Les implants peuvent êtreconsidérés comme ostéo-intégrésselon les critères d’Albrektsson et al.(Albrektsson et al., 1986).Fugazzotto (Fugazzotto, 1997),Nevins et al. (Nevins et al., 1998),Simion et al. (Simion et al., 2001) etBuser et al. (Buser et al., 2002) confir-ment, dans des études à long terme,l’ostéo-intégration d’implants posésdans des crêtes osseuses recons-truites par la technique de la ROG.Dans une précédente étude (Mattoutet Mattout, 2000), il apparaissait quedans certains cas où la technique deROG n’avait présenté aucune com-plication, des résorptions péri-im-plantaires de l’os régénéré étaient ap-parues quelques mois ou années plustard, et ce, de manière plus impor-tante que sur des sites d’os initial. Ilavait été conclu que ces résorptionspouvaient apparaître lorsque les im-plants étaient mis en fonction de ma-nière trop précoce alors que l’os re-

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Demande de t i rés à partPaul MATTOUT: Groupe d’études en parodontologie et implantologie (GÉPI) – 224, avenue du Prado – 13008 MARSEILLE –FRANCE.

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La place de la régénération osseuse guidée dans les techniques … · 2018. 5. 4. · Reconstruction osseuse, régénération osseuse guidée, membrane, greffe osseuse. La place