Chirurgie de l’otospongiose

• Introduction• Rappels• Indications, contre indications,principes• Période pré opératoire• Période per opératoire: Type de description: platinotmie calibrée avec piston trans platinaire

par voie trans meatale. -Incision cutanée. -Décollement et ouverture de la caisse. -Section du tendon de l’étrier et désarticulation incudo stapedienne. -Platinotomie . -Rétablissement de l’effet columellaire. -Fermeture et pansement. Variantes . Incidents. Cas particuliers

• Période post opératoire -Soins post op. -Complications post op

introduction• L’otospongiose est une osteodystrophie

primitive de la capsule otique se traduisant par une surdité progressive au début transmissionnelle puis mixte.

• la chirurgie de l’otospongiose comprend tous les actes opératoires ayant pour but de restaurer la fonction de transmission sonore de l’étrier dans la fenêtre ovale qui se trouve compromise par des foyers otospongieux.

RappelsAnatomique:l’étrier est le plus léger des

osselets(2g) situé dans un plan horizontal il présente a décrire:

-une tête située en dehors

-Deux branches inégales, la postérieure étant plus longue.

-une platine constituée d’une lame réniforme avec un axe de 3mm, un autre de 1,5mm, une surface de 3.2mm2, une épaisseur de 250µ.

Physiologique:l’enfoncement de cette platine dans la fenêtre ovale permet le mouvement des liquides péri labyrinthiques et de la membrane basilaire.il s’en suit une transformation de cette énergie mécanique en influx nerveux.

indicationsL’otospongiose représente actuellement

l’indication la plus fiable et la moins discutée de la chirurgie de la surdité.

Trois paramètres essentiels sont à prendre en compte:

1.Nécéssité d’opérer: surdité gênante socialement avec un Rinne suffisant pour justifier l’intervention ,en pratique:perte auditive supérieure à 30 dB.l’existence d’un Lewis négatif est un bon argument en faveur de l’intervention.

2.Possibilité d’opérer: en dehors de tout facteur général contre indiquant l’opération (age avancé;troubles de la coagulation…) il semble raisonnable de limiter les indications chirurgicales aux patients ayant une conservation suffisante de

l’oreille interne.

3.Autorisation d’opérer: ce qui exclut toute intervention sur oreille unique .dans tous les cas le sujet sera informé des risques et conséquences de l’intervention ce qui justifie la notion de consentement éclairé.

Contre indications• -Etat général

• -Oreille unique

• -Refus du patient

PrincipesL’acte opératoire doit répondre à trois critères:

1 /il faut enlever au moins une petite partie de la platine de l’étrier .

2/il faut grâce à une pièce stapédienne mettre en contact solide et durable l’extrémité inférieure de la longue apophyse de l’enclume et les liquides labyrinthiques au niveau de cet orifice.

3/ il faut assurer la fermeture hermétique du labyrinthe an niveau de l’orifice trans platinaire .

Période pré opératoire

Préparation du malade:

Bilan préopératoire (biologie,téléthorax,ECG, TDM du rocher).

Examen du patient la veille(état inflammatoire aigu).

Instruments:

Boite de chirurgie de stapédienne avec le microscope opératoire:

• Spéculum à valve• Bistouri coudé• Bistouri droit• Micro rugines• Pointe mousse • Micro pinces• Pointe fine,curette fine• Ciseaux fin,droit,à glissement• Ciseau fin coudé • Micro crochet • Jeu de canules d’aspiration fines 0,6 à 3mm• Micro fraise de portmann.

Anesthésie1-anesthesie locale pure: Infiltration au niveau de: la partie postéro supérieure du conduit qui

sera poussée jusqu’au sulcus et des parois ant et post du CAE .Elle se fait à la lidocaine adrénalinée.

2-anesthesie locale potentialisée:Procure au malade un confort pendant l’intervention et au chirurgien un

délai opératoire facilement allongée si nécessité.L’association du midazolam et d’un morphinomimétique

(fuprenorphine) est de qualité.

3-anesthésie générale: Apport de l’hypotension contrôlée.

Position du malade : patient en décubitus dorsal, tête tournée du

coté opposée à l’opérateur et en hyper extension ,celle-ci sera placée sur un support mobile.

Champs opératoires:-nettoyage du pavillon,la région rétro auriculaire

et le conduit auditif externe.

-champs opératoires placés de façon à dégager toute l’oreille externe.

Période per opératoire• Technique:

Type de description: platinotomie calibrée avec piston trans platinaire par voie trans meatale.

Incision cutanée: effectuée à travers un spéculum classique le plus gros possible à l’aide du bistouri coudé de Rosen ; cette incision est franche allant d’emblée jusqu’au conduit osseux et comporte 3 branches:

1 branche circulaire de 6h à 12h à 8mm du sulcus.2 contre incisions l’une à 6h; l’autre à 12h allant de la

branche circulaire au sulcus.

Décollement: (atraumatique)Il se fera sur toute la longueur du lambeau qui doit être

soigneusement respecté.Ouverture de la caisse:Le lambeau tympano méatal étant rabattu on désinsère

l’annulus du sulcus sur toute la longueur du décollement, la partie postéro supérieure du tympan est écartée prudemment vers l’avant et vers le bas, ce temps bénéficie de l’aide d’un grossissement plus important (x 10).

La corde du tympan est généralement facilement écartée à son tour vers le bas.dans certains cas son repérage et surtout sa libération peuvent être difficiles.

Une encoche osseuse dite encoche de Rosen est alors effectuée à la partie postéro supérieure du mur de la logette entre le point d’émergence de la corde en bas et la naissance du ligament tympano malléaire postérieur en avant , elle doit permettre une bonne visualisation de la fosse ovale.

En pratique la totalité du tendon de l’étrier et le bord inférieur du canal de Fallope doivent être visibles ce qui est facilité par l’inclinaison de la tête de l’opéré.

Cette encoche peut être réalisée à la gouge , à la curette ou à la fraise.(habitude de l’opérateur).

La mobilité de la chaîne est ensuite testée à l’aide d’une pointe confirmant la fixité de la platine et précise son type selon la classification de Portmann:

Type 1: platine bloquée mais d’apparence normale (20%).

Type 2: lésion d’un pôle de la platine; le plus souvent au pôle antérieur. (50%).

Type 3: envahissement important mais non complet de la platine (20%).

Type 4: platine totalement envahie.Type 5: oblitération complète de la fosse

ovale .

Section du tendon de l’étrier et désarticulation incudo stapedienne:

il est préférable de réaliser préalablement un trou dit « de sécurité » permettant d’éviter un effet de mobilisation brutale de la périlymphe et surtout de permettre un rattrapage en cas de platine flottante .

Le trou est effectué à l’aide d’une micro tréphine ou de fraises diamantées de petit calibre ou encore au laser argon ou KTP 532.

La section du tendon de l’étrier est effectuée à l’aide de ciseaux droits de Zollner parfois par dissision au crochet ou section au laser.

Certains auteurs recommandent la conservation du tendon ce qui explique le respect de la tête de l’étrier ou même de sa branche postérieure(pour respecter le contingent vasculaire apporté par le muscle de l’étrier).

La désarticulation incudo stapédienne est réalisée au crochet fin mais suffisamment long pour permettre une désarticulation complète (il faut éviter toute mobilisation ou accrochage intempestif de la branche descendante de l’enclume; risque de sub luxation incudo malléaire.

Section des branches de l’étrier avec exérèse à la pointe ou au laser d’abord la branche post puis ant par mouvement de bascule ou de rotation, on les retire à l’aide de micro pince.

Platinotomie:

On entend par platinotomie la création d’un orifice calibré au niveau de la platine et parfaitement adapté au diamètre du piston (0.3- 0.8 mm) généralement 0.4mm.

Cet orifice est réalisé à la tréphine à main ,à la micro fraise ou au laser argon ou KTP532.

Il est central et adapté à la direction de l’apophyse lenticulaire de l’enclume permettant une parfaite adéquation du piston.

Rétablissement de l’effet columellaire:

A l’aide de piston:

-en téflon (diamètre de 0.4-0.8 mm; longueur 3.5 à 6mm).l’extrémité inf est positionnée dans la fosse ovale en son centre ; l’anneau est d’abord appuyé sur la branche descendante de l’enclume et enclenché sur celle- ci par rotation de 45°.

-piston (cup) a l’avantage d’un arc de suspension à l’apophyse lenticulaire.

Vérification du montage:

Consiste à observer la continuité du mouvement et de la transmission à partir de pressions légères sur le manche du marteau (certains considèrent ce geste dangereux pour l’oreille interne: traumatisme mécanique).

Fermeture et pansement:

-remise en place du lambeau tympano meatal.

-reconstruction du cadre osseux

-vérifier l’absence de plaie du tympan.

-pansement par calibrage du conduit : Gelfoam; mèche imbibée d’une solution antibiotique.

variantes1/Voie d’abord:Voie endaurale à minima de Shambaugh; 2

temps:temps extra meatique inter hélico tragien à travers

le spéculum bivalve.Temps intra meatique : incision circulaire à 8mm

du sulcus à partir de l’extrémité inf de l’incision verticale.

Avantages exposition plus large du champs et liberté des 2 mains de l’opérateur.

inconvénients allongement du temps opératoire et contrôle rigoureux de l’hémostase.

2/Conservation du tendon de l’étrier.

3/Attitude Vis-à-vis de la platine:

Platinectomie totale: effectuée au micro crochet à partir du trou platinaire de sécurité; l’interposition étant nécessaire; la mise en place de la greffe dont la taille doit correspondre à un recouvrement parfait de la fosse ovale et déborder celle-ci sans excès .

Le choix de la greffe dépend de l’opérateur:

• une veine prélevée sur le dos de la main (endoveine placée vers la caisse).

• Un fragment d’aponévrose temporale.

• Un fragment périchondral.

Si la greffe est sèche et rigide elle est directement appliquée sur la fosse ovale à l’aide d’une pointe .

Si c’est une veine elle est d’abord repliée autour d’un instrument mousse (porte veine).

Platinectomie partielle:

Elle emporte généralement la moitié post de la platine ;l’interposition souvent nécessaire peut être évitée lorsque l’orifice se rapproche d’une platinotomie.

Un colmatage peut être réalisé par un caillot de sang ou d’un fragment de graisse.

L’utilisation de gelfoam favoriserait la formation de granulome.

4 /Rétablissement de l’effet columellaire: soit par:

-la branche post de l’étrier (n’est plus utilisée).

-une prothèse:

*tube de poly éthylène (n’est plus utilisé par manque de stabilité).

*fil d’acier dont la boucle sup s’adapte à la branche descendante de l’enclume ( considéré par certains comme facteur d’ischémie).

Incidents per opératoires

• 1/ déchirure du lambeau meatal (souvent à la partie inf du conduit ) les lambeaux devront alors être réappliqués soigneusement en fin d’intervention.

• 2/ lésion ossiculaire lors de la réalisation de l’encoche de Rosen (luxation ou fracture )peut être évitée par l’usage de la curette avec un mouvement allant de la profondeur vers la superficie.

• 3 lésion de la corde du tympan

• 3/ platine flottante: correspond à une désinsertion du ligament annulaire pouvant aboutir à l’enfoncement de l’ensemble de la platine et son intrusion dans le labyrinthe;évitée par le trou de sécurité préalable à toute manœuvre sur l’étier.

• 4/chute de fragment platinaire: apanage de la platinectomie; mieux vaut les laisser et éviter une aspiration intempestive dans le labyrinthe.

• 5/issue de liquide labyrinthique sous pression: se produit lors de l’ouverture de la platine (Geyser ) accident aux conséquences graves (infection méningée, déroulement et pronostic de l’intervention ).

Il convient d’aveugler la brèche du mieux possible par interposition veineuse ou aponévrotique avec mise en place du piston .

• Tous les artifices per et post opératoires tendant à diminuer la pression du LCR doivent être utilisés (position haute de la tête ;perfusion de solutés hypertoniques ).

6/ inondation brutale de sang: peut être grave car elle risque d’entraîner une aspiration intempestive au niveau du labyrinthe; l’hémostase devra donc être parfaite avant l’ouverture de celui-ci.

Peut être la conséquence de :

• Saignement au niveau des incisions• Déplacement d’un ecarteur assurant une

hémostase non contrôlée.• Réveil brutal.• Saignement péri platinaire (plus fréquent ).7/aspiration à l’intérieur du labyrinthe: Legent

recommande de remplir le labyrinthe avec du sérum.

8/blessure du nerf facial: exceptionnelle; en rapport avec une déhiscence de celui –ci.

9/section ou étirement de la corde du tympan (dysgueusie).

10/déchirure tympanique (myringoplastie en fin d’intervention ).

Cas particuliers

• Difficultés d’exposition de la fenêtre ovale: en rapport avec un aqueduc de Fallope ou un facial dénudé ou très procident. Cette difficulté peut être corrigée par une hyper extension maximale de la tête ou obliquité du microscope.

• Etroitesse de la fosse ovale: congénitale ou secondaire à l’envahissement par le processus otospongieux :platinotomie de principe et prothèse adaptée.

• Atteinte de la fenêtre ronde associée (1%) suspectée sur une importante surdité de transmission ou une surdité mixte d’apparition précoce: stapedectomie; pas de geste sur la fenêtre ronde.

• Etroitesse du conduit : rendant difficile l’abord de la caisse : alésage suffisant

• Absence de l’apophyse lenticulaire de l’enclume : risque d’exclusion du piston plus important, on placera la boucle du piston a distance de l’extrémité de la branche descendante de l’enclume.

• Absence de l’apophyse descendante de l’enclume : (lyse ou fracture accidentelle) utiliser un piston malléus

• Luxation de l’enclume : si elle est majeure recours au piston malléus voire à une prothèse directe entre fenêtre et tympan.

Période post opératoireSoins post opératoires :

• Immobilisation de la tête (préconisée par certains pendant 24 à 48 H)

• Antibiothérapie durant 8 jours

• Contrôle de l’état cochléaire : acoumétrie le soir même de l’intervention (latéralisation du WEBER), audiogramme en conduction osseuse dès le lendemain pour dépister un dysfonctionnement cochléaire .

Complications post opératoires :Précoces : • Vertige : l’inefficacité des antivetigineux

nécessite une reprise chirurgicale avec ablation de la prothèse (piston trop long, fuite de périlymphe).

• Infection : (labyrinthite) asepsie per opératoire rigoureuse

• Acouphènes • Surdité post opératoire (souffrance endo

cochléaire) • Paralysie faciale périphérique post

opératoire

Tardives:

• Déplacement de la prothèse

• Lyse de la branche descendante de l’enclume

• Fistule péri lymphatique

• Paralysie faciale périphérique