Oxygénothérapie à domicile et en maison de repos

Comment détecter l’hypoxie ? Quand utiliser O2 Comment utiliser en médecine générale : débit ?, durée ?, monitoring ?Sources d’oxygèneQui peut prescrire ? Comment prescrire en médecine générale ? Coûts ?

Oxygénothérapie en maison de repos et à domicile

Dr Kessler Roger Service de pneumologie

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19-11/2011

Comment détecter l’hypoxie ?

R IR

Précautions lors de la mesure SaO2 ?

Très fiable (entre 70-100 %, +/- 2%), MAISIl faut une perfusion :

Doigts froids, Raynaud, hypothermieHypoperfusion (patients âgés), hypotension,

Oxymètre doit être dans une position stableArtéfacts de mouvement (Parkinson, frissons)

Attention : Excès de lumière

La mesure SaO2 ne nous donne pas ?

Une mesure du pH sanguin ni de la paC0² : il faut faire une ponction artérielle

Une mesure de la carboxyhémoglobine (tabac) - Sa02 ‘normale’

Valeurs normales de la Sa02

Sujets normaux : - Sa02 repos = effort- SaO2 nocturne =

diurne (variation) – 4 %

Insuffisance respiratoire- Le + svt : SAO2 nl- Puis : hypoxie à l’effort

uniquement- Puis hypoxie au repos,

aggravé par l’effort- Svt nocturne (variation

– 8 %)

Mesure au repos (10 minutes)

Sa02 nl >= 95 %Sujet âgé : idem

Symptômes liés à l’hypoxie?

Effet d’une hypoxie brutale– Pas de conséquence neurologique, si SA0² > 84 %– Troubles de conscience si Sa0²< 65; coma < 56 %

Effet d’une hypoxie chronique : risque de décès– Cardiovasculaire– Neurologique – rénale

Attitude face à une désaturation (SaO2 basse) ?

Diagnostic connu, pathologie stable

Pas de diagnostic

100

80

70

60

50

40

90

SAO2%

30 40 50 60 70 80 90 100

Pression partielle en oxygène (paO2 mm Hg)

74

91

85

969497 98

56

Attitude face à une désaturation (SaO2 basse) ?

Diagnostic connu, pathologie stable

Urgence : ? Diagnostic

Pas de diagnostic

Oxygéno-

thérapie

• BPCO

• Maladies interstitielles

• Maladies cardiaques

• Hypoxie aigue

• Situation palliative

Quand utiliser ?Indications

Quand utiliser ? BPCO, stable, et hypoxie chronique (< 55 mm Hg)

Taux de survie =

30 % à 5 ans

Quand utiliser ? BPCO, stable, et hypoxie chronique (< 55 mm Hg; < 88 Sa0²)

BMJ 1998;317:871-874 26 September

Sur

vie

des

patie

nts

%

Bénéfice & heures/jour

Amélioration hémodynamique et NON respiratoire

Comment utiliser : BPCO

• BPCO = principale indication de l’0² thérapie au long cours (Pa0² < 55 mm Hg, SA02<= 88, au repos !! , à l’état stable)

• Revue de la littérature :– Améliore la survie : indiscutable– Amélioration de la dyspnée inconstante– SI exposition >= 15 hrs par jour (mais compliance :

seulement 10-70 % des patients) BPCO et BPCO et hypoxiehypoxie nocturne uniquement : pas

d’amélioration de la survieBPCO et BPCO et hypoxie modéréehypoxie modérée (PaO² >= 60) : pas

d’amélioration de la survie

Exacerbation de BPCO

• Dégradation brutale de la dyspnée par rapport à l’état habituel

• Clinique : polypnée, tirage, OMI, tremblement, confusion,

• Échanges gazeux : toujours détériorés (majoration de l’hypoxie)

• Traitement : majorer les bronchodilatateurs, antibiotiques (critères d’Antonissen), stéroides oraux

H.M. 30/03/1961

• BPCO de grade IV (VEMS < 20 %) oxygénodépendant depuis 2008

• 2010 : une exacerbation pour BIPAP (paCO2 93)

• 09/2011 : – dégradation surtout de la SA02 (93 >86)– Kine : conseille majoration : 2 L > 4 L– Surlendemain : lenteur, tremblement

inhabituel

H.M. 30/03/1961• Polypnée 38, conscient, tremble, SA02 94 % (3 L)

Certains BPCO ont tendance à présenter une Hypercapnie /Acidose respiratoire lors d’une exacerbation AIGUE, et cette acidose peut être Aggravée par une oxygénothérapie ‘généreuse’

• Tremblement : ‘flapping tremor’ = signe d’encéphalopathie hypercapnique (aussi dans l’insuffisance hépatique)

• Gaz du sang (sous 3 L): pH 7,19, paC0² 95, pa0² 62; Sa0² 94 %• >> VENTILATION (non invasive), USI 4 jours

BPCO : comment ne PAS utiliser l’02

• Instaurer un traitement d’oxygène lors d’une exacerbation aigue sans gaz du sang

• Majorer le débit lors d’une exacerbation aigue chez un patient à risque d’acidose respiratoire aigue sans réaliser les gaz du sang

• Arrêt brutal de l’oxygénothérapie en cours en situation aigue

Consignes lors d’un transport en ambulance d’un patient en exacerbation de BPCO

Austin, BMJ 2010 : 341, c5462

Ambulanciers, en attendant une hospitalisation (Australie)

Nébulisation (masque)de BD par 0² : 8-10L/min

O²(lunette) :Sa02 % : 88-92%Et BD par air comprimé

pH 7,29paCO² 78SaO² 98

Mortalité 7 %

pH 7,35paCO² 55Sa02 81 %

Mortalité 4 %

Limite inférieure acceptable en cas d’exacerbation aigue de BPCO

SaO

2

mmHg

PaO2

OxyHaemoglobin Dissociation Curve

Consensus britannique :SaO² >= 88 %

Murphy R, Driscoll P, O’Driscoll R Emerg Med J 2001; 18:333-9

• Le tabagisme génère du CO > HbCO• Affinité & hémoglobine : CO >>>O² (compétition)• En présence de HbCO : l’oxy-hémoglobine : est plus

stable (libération tissulaire de l’oxygène : plus lent) • La Carboxy-hémoglobine (HgCO) absorbe la lumière

ROUGE comme HbO2 (mesure de la SA02 : peut sous-estimer gravement l’hypoxie cellulaire)

Comment ne PAS utiliser l’02Carboxyhémoglobine

ou

Combien ???Prescrire une SA0² plutôt qu’un débit

BPCO : Combien d’oxygène

• BPCO stable, hypoxie au long cours (Sa02 < 88-89 % au repos) : amener la SA02 dans ‘les nonante’ durant au moins 15 heures par jour (et +)

• Exception : BPCO en exacerbation aigue avec risque d’hypercapnie oxygénothérapie contrôlée’ : – Amener la Sa02 entre 88-92 %– Consignes pour ambulanciers, urgentistes ..

• PAS d’oxygène chez le patient qui fume

• Les patients en fin de vie peuvent souffrir de dyspnée

• L’oxygène vise le soulagement de ces SS• La revue de la littérature montre que le

traitement par 0² n’apporte pas d’amélioration en termes de qualité de vie, de fatigue, de dyspnée (comparé à l’air ambiant)

• DONC: Pas pour la dyspnée, peut être OUI pour corriger l’hypoxie

Quand utiliser ? Soins palliatifs

• Est surtout envisagé pour les patients présentant une respiration de Cheynes Stokes ou durant la revalidation physique

• La revue de la littérature n’apporte pas de réponse claire : il y a une légère amélioration de la dyspnée après effort, et une modification des paramètres physiologiques du sommeil

• Le bénéfice clinique de l’oxygénothérapie chez ces patients reste controversé

Quand utiliser ? Décompensation cardiaque

Et en urgences ?

Assez pour SA02 > 92 %

• 0,5-5 l : lunettes nasales

• >5 l : masque

• > 10 L : masque avec sac ou cornes

• BIPAP (ventilation non invasive)

• Ventilation invasive (patient intubé)

• ECMO (pour les cas désespérés)

• Systèmes nasaux• Lunettes nasales• Sonde nasopharyngée

• • le + utilisé dans le monde• le + pratique pour le patient : peut boire, manger et parler• risque de retrait : moindre• Indication : débit nécessaire•Ne pas dépasser 5 litres/min• pas besoin d’humidifier

Comment ?

Mal positionné : voir plus loinObstruction nasale > serum physio , Sterimar

et Vitapanthol pommadeEscarre derrière l’oreille > compresse, confeel

ou mieux : Sonde nasopharyngéeÀ coté, ou arrachageNe pas dépasser 5 L/min

Comment : Lunettes à oxygène

Positionnement correct des lunettes à oxygène

Oxygène chez un patient trachéostomisé

Masque (cervical) chez un patient trachéostomisé

Humidification toujours nécessaire

Humidificateur ??

• Confort / risque (infection)

• Si < 4 L : O2 ne doit pas être humidifié

• Mais il faut vérifier la perméabilité des narines (= soins quotidiens) : evt instillation de physio

• Il faut mettre un humidificateur chez tout patient avec un masque

• Coût

Source d’oxygène

Cylindres à double paroi métallique gaz comprimé (200bar) : 500 à 4400 litres 99.5%

Mais • peu pratique et chèr• Risque de ‘bonbonne vide’

Source d’oxygène : bonbonne ou cylindres

R/

Oxygène gazeux– Quantité (en litres)– La période (du JJ/MM/AAAA au

JJ/MM/AAAA)– Débit (Litres par minute)– Éventuellement : humidificateur’

Tout médecin peut prescrire de l’oxygène en cylindres la prescription doit préciser

Prescription d’oxygène : bonbonne

Il faut une prise d’électricité Avantage - bon marché - pratique Inconvénient - Bruit - Coût d’électricité (350 €/an) - ne permet pas de déplacement

Source d’oxygène : oxyconcentrateur

Avant 2007 : ne pouvait être prescrit que par un pneumologue

Nouveau canal de soin : Arrêté Royal du 20 juin 2007 à l’initiative d’Oxycure.  Depuis le 01/09/2007, le médecin traitant peut également prescrire un concentrateur d’oxygène Oxycure comme alternative aux bouteilles d’oxygène pour les mêmes indications cliniques. 

Sont remboursés depuis le 01/09/2007 :

CNK Libellé / Benaming PP Catégorie de remboursement

2342-269

Concentrateur d’oxygène Oxycure – Location et serviceZuurstofconcentrator Oxycure – Huur en diensten

90,10

A

2342-277

Concentrateur d’oxygène Oxycure – Installation & formationZuurstofconcentrator Oxycure – Installatie en opleiding

31,80

A

2342-285

Concentrateur d’oxygène Oxycure – Humidificateur Zuurstofconcentrator Oxycure – Bevochtiger

5,51 A

2342-293

Concentrateur d’oxygène Oxycure – HonorairesZuurstofconcentrator Oxycure – Honoraria apotheker

4,15 A- La location et l’humidification ne peuvent être comptées qu’une seule fois par mois ;- L’installation n’est comptée qu’une seule fois par thérapie ;

Sont remboursés depuis le 28/01/2011 : idem LINDESont remboursés depuis le 01/11/2011 : idem Air Liquide

Source d’oxygène : oxyconcentrateur

L’Oxycure

Ecran de contrôleCommutateur marche/arrêtBouton de réglage

Filtre mousse de refroidissement

Compartiment de maintenance            Filtre d’entrée

R/ Oxyconcentrateur ‘Oxycure’ ou ‘Air Liquide’ ou ‘Linde’– La période (du JJ/MM/AAAA au

JJ/MM/AAAA)– Débit (Litres par minute)– Nombres d’heures– Éventuellement : humidificateur’

Tout médecin peut prescrire un oxyconcentrateur la prescription doit préciser

Prescription d’oxygène : oxyconcentrateur

Sources d’oxygène dont la prescription est réservée au pneumologues

Deux conventions : • Convention pharmaciens (= médecine générale)

– Oxygène gazeux (bonbonnes)– Oxyconcentrateurs (Oxycure, Air Liquide, Linde)

• Convention hôpitaux (pneumologues) – INAMI– Hypoxie chronique (pa02< 55 mm Hg, à l’état stable), non

fumeur, deux mesures >= 1 mois, accord préalable du médecin conseil pour max 1 an (renouvelable)

– Modalités : • Oxyconcentrateur (patient peu mobile) : remboursement électricité• oxyconcentrateur +/- bonbonnes avec valves : si le patient se

mobilise au moins 30 min/jour hors de son domicile• oxygène liquide : si le patient se mobilise > 3 heures par jour hors

de son domicile

Les coûts : appareillage + gaz

• Convention ‘pneumologues’ = hôpitaux– Oxyconcentrateurs– Oxyconcentrateurs + bonbonne avec valve

économisatrice– Oxygène liquide

• Convention ‘pharmaciens’ = méd gen– Oxygène gazeux (bonbonnes)– Oxyconcentrateur (Oxycure, Linde, Air Liquide)

Convention : hôpitaux (pneumologues) - INAMI Coûts annuels HORS 02 (€) pour l’IMAMI

0

5.000.000

10.000.000

15.000.000

20.000.000

25.000.000

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

O2C 0,4M² Gaz O²Liquide TOTAL

En 2009 : 6.550 patients

Convention : hôpitaux (pneumologues) – INAMIcoût TOTAL (gaz + liquide) + : Coûts annuels (€)

Convention : hôpitaux (pneumologues) – INAMIcoût TOTAL (gaz + liquide) + : Coûts annuels (€)

TOTAL

O2 liquide

Oxyconc.

0,4 m² 02

Convention INAMI (pharmaciens)‘Oxygénothérapie brève’

Oxygène gazeux : pour l’appareillage – 27,72 € pour la location du cylindre et détendeur– 3,18 € pour la canule, * *max 1x/mois– 2,12 € pour la rallonge *– 5,51 € pour l’humidificateur *– 22,83 € pour la ‘coordination’

Le coût facturé par le pharmacien, à la mutuelle, OXYGENE en cylindres par mois

Oxygène gazeux : pour le gaz : Coût : 6,22 €/m3 (consommation journalière de 2m3) + à charge du patient : chômage bouteille (7,50 €/mois) et location détendeur (12,50 €/mois)

Convention INAMI (pharmaciens)‘Oxygénothérapie brève’

Oxyconcentrateur (Oxycure ou Linde)– 31,8 € pour l’installation et l’éducation du patient (une

fois par ‘traitement’)– 90,1 € / mois pour la location de l’oxyconcentrateur– 5,51 € pour l’humidificateur / mois– 4,15 € pour la ‘coordination’ /mois

Le coût facturé par le pharmacien, à la mutuelle, OXYCONCENTRATEUR par mois

Il n’y a pas de remboursement des frais d’électricité

Coûts annuels (€) de la convention l’IMAMI – pharmaciens :

installation, administration, accessoires et 02

0

5.000.000

10.000.000

15.000.000

20.000.000

25.000.000

2005 2006 2007 2008 2009

O2 gaz Oxycure Total

Loi Oxycure

Convention : Pharmaciens (sst généralistes) – INAMI (gaz + oxyconcentrateurs) : Coûts annuels (€)

TOTAL

0² gazeux

O² OXYCURE

Évolution comparée du coût des Conventions

Une augmentation des dépenses pour l’assurance maladie est observée dans les deux conventions entre 2005 et 2009

• Les dépenses annuelles des conventions avec les hôpitaux augmentent de 3 % par an

• Les dépenses annuelles pour les conventions avec les pharmaciens augmentent de 12 % par an

En 2009 (Belgique) :le coût des 2 conventions : 50.000.000 €En 2009 (Pays Bas) : le coût de l’02-thérapie : 25.740.000 €

Coût – Efficacité

• 02 versus pas 02 • Rapport coût/efficacité estimé à 18.000 €/année de vie gagnée en cas de BPCO avec hypoxémie sévère

• 02 gazeux versus Oxyconcentrateur

• Analyse des coûts en faveur des concentrateurs surtout si nombre importants de cylindres consommés

Conclusions (1)

• Pièges à la mesure de la Sa02 : il faut une perfusion, il faut un doigt stable;

• Indication essentielle : BPCO hypoxique à l’état stable (paO²< 55) : améliore la survie SI utilisé durant > 15 heures par jour

• L’oxygénothérapie pour une hypoxie modérée ou uniquement nocturne : pas d’effet sur la mortalité

• Combien : assez pour normaliser la saturation en oxygène

• Hypoxie en situation aigue sans diagnostic précis : attention : chute brutale

Conclusions (2)

• Clinique de la carbonarcose : TRES discrète (polypnée, flapping, 100-18)

• Danger : aggravation d’une hypercapnie > acidose respiratoire en cas d’exacerbation aigue

• Danger : arrêt brutal de l’0² chez un patient hypoxique sévère > chute SA02 ++

• Oxygénothérapie contrôlée pour les BPCO lors du transport (viser 88-92 % de SAO2)

• Pas d’oxygénothérapie chez un patient fumeur

Conclusions (3)

• Humidificateur seulement pour débits élevés (>4 l/min) • En cas d’urgence : lunettes > masque > masque avec

‘cornes’ > BIPAP > intubation • Sources d’oxygène• Modalités de prescription• Coûts

Questions ?