D O S S I E R À R E N V O Y E R À :

S A S S T A G E S D E F O O T

1 C H E M I N D E B A R B A I R A

1 1 8 0 0 F L O U R E

S T A G E S D A N I E L B R A V O

E T E2 0 2 2

Spécialistes de l’organisation de stages vacances deperfectionnement au football pour les enfants

D O S S I E R I N D I V I D U E L D ' I N S C R I P T I O N

E - M a i l : s t a g e s d a n i e l b r a v o @ g m a i l . c o m

T é l é p h o n e : 0 6 . 7 9 . 4 1 . 1 0 . 9 7

nonoui

LE STAGIAIRE

Nom, Prénom : ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date de naissance : . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Licencié FFF (Facultatif) Club : Poste principal :

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LE REPRÉSENTANT LEGAL

Père Mère Tuteur

Nom, Prénom : ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Téléphone portable : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E-mail : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

LES DATES DES STAGES

Je souhaiterais participer au(x) stage(s) suivant(s) (cocher les cases correspondantes)

Du lundi 11 au samedi 16 juillet 2022 Du lundi 18 au samedi 23 juillet 2022

Du lundi 25 au samedi 30 juillet 2022 Du lundi 01 au samedi 06 août 2022

En pension complète En demi-pension

.

Prix du stage : 550€ - (demi-pension : 350€)

( l e p r i x c o m p r e n d : l a n o u r r i t u r e , l ’ h é b e r g e m e n t , l a r e s p o n s a b i l i t é c i v i l e d e

l’organisateur, l’encadrement, le matériel, etc...)

RÉDUCTION / PARRAINAGE

Je bénéficie d’une réduction de 15 € sur le prix public 2022 :

Car je parraine mon ami ! Car je suis parrainé par mon ami !

Son nom et prénom : ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Imprimer ce dossier d'inscription et le remplir et insérer la copie de la carte vitale.

Joindre les arrhes* (par chèque).

Une semaine coûte 550 euros. Au dossier, il faut joindre 200 euros d’arrhes. Le solde -soit 350

euros - étant payé lors de l'arrivée au stage.

LES ETAPES POUR VALIDER L'INSCRIPTION

(*arrhes = avance indispensable pour enregistrer ta réservation qui est ensuite déduite du prix

total).

O f f r e d e r é d u c t i o n s p é c i a l e !

1 5 € d e r é d u c t i o n s u r t o n s t a g ee n p a r r a i n a n t u n ( e ) o u p l u s i e u r s a m i ( e ) s * !

P r i x " P a r r a i n " 2 0 2 2 = 5 3 5 €

E n p l u s , t e s a m i ( e ) s p a r r a i n é ( e ) s b é n é f i c i e n t d u m ê m e p r i x , s o i t 5 3 5 € !

E t a n t e n t e n d u q u e t u p e u x p a r r a i n e r p l u s i e u r s a m i s , l a r é d u c t i o n n es ' a p p l i q u e q u ' u n e f o i s . !

* O f f r e n o n c u m u l a b l e p o u r l e p a r r a i n ( 1 s e u l p a r r a i n a g e ) , m a i s c u m u l a b l e s u r l e s

p a r r a i n é s ( 1 p a r r a i n p e u t a v o i r p l u s i e u r s p a r r a i n é s ) .

D O S S I E R À R E N V O Y E R À :

S A S S T A G E S D E F O O T :1 C H E M I N D E B A R B A I R A

1 1 8 0 0 F L O U R E

E - M a i l : s t a g e s d a n i e l b r a v o @ g m a i l . c o mT é l é p h o n e : 0 6 . 7 9 . 4 1 . 1 0 . 9 7

( P r i x " P u b l i c " 2 0 2 2 = 5 5 0 € )

L e s t a g e e s t c o n v e n t i o n n é a v e c l ' A N C V( A g e n c e N a t i o n a l e p o u r l e s C h è q u e s V a c a n c e s )

AUTORISATIONS - RÈGLEMENTS

RESPONSABILITÉS - CONDITIONS DE VENTES

• J’autorise SAS Stages de Foot à utiliser les images (photos et vidéos) prises pendant le

stage où figure mon enfant, même à des fins promotionnelles et ce, sans aucune

compensation financière.

• J’autorise SAS Stages de Foot à suspendre les activités sportives de mon enfant si le

comportement de celui-ci est jugé intolérable par les responsables du stage.

• J’autorise SAS Stages de Foot à exclure du stage mon enfant si le comportement de celui-

ci reste intolérable après les premières sanctions appliquées. Le renvoi disciplinaire du

stage ne pourra, en aucun cas, être sujet à remboursement.

• A rembourser les frais engendrés par d’éventuelles dégradations dont mon enfant serait

responsable.

• J’autorise mon enfant à recevoir tous les soins que son état de santé nécessitera, y

compris l’hospitalisation en urgence.

• SAS Stages de Foot décline toute responsabilité en cas de perte ou de vol.

• SAS Stages de Foot prend en charge le stagiaire dès l'arrivée sur site le lundi à partir de

10h et ce jusqu'au samedi à 10h. Nous déclinons toute responsabilité en dehors de ces

horaires.

• Tout stage commencé est dû. Si le désistement intervient plus de 30 jours avant le début

du stage, seuls seront retenus les frais de dossier (80€), si le désistement intervient moins

de 30 jours avant le début du stage, la totalité des arrhes sera retenue soit 150€.

• En cas d'épidémie et de fermeture administrative, le centre n'en sera pas responsable.

• Je déclare avoir pris connaissance du prix total du stage et m’engage à verser cette

somme.

Fait à : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Signature précédée de la mention “lu et approuvé”.

Père : Nom : ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mère : Nom : ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tuteur : Nom : ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

FICHE MÉDICALE

Nom : ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date de naissance : ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date du stage : du .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Groupe sanguin : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Allergie(s) : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Numéro de téléphone : ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Numéro de téléphone : ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Numéro de téléphone : ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NOM ET COORDONNEES DU MÉDECIN TRAITANT

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VACCINATIONS : Nous fournir la copie des vaccins à jour avec le dossier

MALADIES INFANTILES CONTRACTEES :

Varicelle Rougeole Rubéole Coqueluche Oreillons Scarlatine

ANTECEDENTS MÉDICAUX :

Asthme Otite Angine Spasmophilie Épilepsie Migraines

Entorse(s) - Articulation(s) : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fractures(s) - Os : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

REGIME ALIMENTAIRE :

Aucun Végétarien Sans porc

Je soussigné, Docteur ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .certifie que l’enfant.... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Ne présente aucune contre-indication apparente à la pratique du Football.

• Est apte à la vie en collectivité.

Fait à.... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature :

TROUSSEAU CONSEILLÉ

VOICI QUELQUES CONSEILS POUR NE PAS OUBLIER LE NECESSAIRE.

CETTE LISTE EST UNE ORIENTATION ET NE CONSTITUE EN AUCUN

CAS UN MAXIMUM AUTORISE POUR LES ENTRAINEMENTS :

. Maillots manches courtes ou longues

. Shorts

. Paires de chaussettes de Football

. Paire de protège-tibia

. Paire de chaussures à crampons moulés

. Paire de chaussures type tennis ou paire de chaussures type futsal

POUR LES ACTIVITES COMPLEMENTAIRES :

. Une gourde

. Un sac à dos

. Un tube de crème solaire

. Une casquette

POUR L'HEBERGEMENT :

. Trousse de toilette

. Serviette de toilette

. Sac de linge sale

. Tenue de nuit

. Survêtement et affaires propres pour la semaine

. Gilet ou pull

. Sac de couchage et taie de traversin. Alaise fournie

. Sous vêtements (pour la semaine)

- Claquettes et basket

7h15 : Réveil

7h30 : Petit déjeuner

8h45 : Départ sur le complexe sportif

9h30 : Début de la séance d'entraînement

11h : Fin de la séance d'entraînement

11h45 : Retour sur le centre d'hébergement

12h15 : Déjeuner

13h : Activités, jeux, animations

14h : Retour en chambre, sieste

14h45 : Départ sur le complexe sportif

15h30 : Début des tournois, matchs

17h45 : Fin des tournois, matchs

18h30 : Retour sur le centre d'hébergement

19h15 : Diner

20h : Activités, jeux, animations

21h45 : Retour en chambre

.

P R O G R A M M E D ' U N E J O U R N É E T Y P E

Votre enfant bénéficiera à la fin de son séjour d'une tenue Nike.

Complétez sa taille pour un maillot, un short et une paire de

chaussettes !

T A I L L E D O T A T I O N

Maillot : XS S M L XL S (adulte) M (adulte)

XS S M L XL S (adulte) M (adulte)

XS S M L XL

Short :

Chaussettes :