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DOSSIERDOSSIERDOSSIERDOSSIER DE DEMANDE DATTRIBUTION DE DEMANDE DATTRIBUTION DE DEMANDE DATTRIBUTION DE DEMANDE DATTRIBUTION DU LABEL DE LA FONDATION DU PATRIMOINEDU LABEL DE LA FONDATION DU PATRIMOINEDU LABEL DE LA FONDATION DU PATRIMOINEDU LABEL DE LA FONDATION DU PATRIMOINE

pour la sauvegarde dun bien immobilier intressant le patrimoine rural non protg au titre des Monuments Historiques

Dossier actualis Dossier actualis Dossier actualis Dossier actualis en en en en AOUTAOUTAOUTAOUT 2012012012014444

Merci de remettre votre dosMerci de remettre votre dosMerci de remettre votre dosMerci de remettre votre dossier en 3 exemplaires et sier en 3 exemplaires et sier en 3 exemplaires et sier en 3 exemplaires et SANS AUCUNE AGRAFE NI RELIURES

N de dossier : ...................................................................................................... LABEL SOLLICITE PAR UN PROPRIETAIRE PRIVEPROPRIETAIRE PRIVEPROPRIETAIRE PRIVEPROPRIETAIRE PRIVE (particulier, coproprit, SCI,) Dossier suivi par : ................................................................................... NOM du demandeur : ........................................................................ Imposable non imposable ou impt pay infrieur 1300/an hors dductions, rductions ou crdits dimptshors dductions, rductions ou crdits dimptshors dductions, rductions ou crdits dimptshors dductions, rductions ou crdits dimpts Contact (indiquez un n de tlphone) : ............................................................ Btiment concern : ...................................................................... Sur la commune de : ..................................................................... Code postal : .............................................................................................................................

Fondation du Patrimoine Fondation du Patrimoine Fondation du Patrimoine Fondation du Patrimoine Dlgation du LanguedocDlgation du LanguedocDlgation du LanguedocDlgation du Languedoc----Roussillon Roussillon Roussillon Roussillon

2 bis rue Jules Ferry- 34000 MONTPELLIER Tlphone 04.67.92.58.65 Mail : fdplanguedoc@wanadoo.fr

IMPORTANT ! IMPORTANT ! IMPORTANT ! IMPORTANT ! Votre demande de label doit concerner : ---- un immeuble non protg au titre des Monuments un immeuble non protg au titre des Monuments un immeuble non protg au titre des Monuments un immeuble non protg au titre des Monuments Historiques. Historiques. Historiques. Historiques. ---- un immeuble un immeuble un immeuble un immeuble dont une partie significative est visible du visible du visible du visible du domaine publicdomaine publicdomaine publicdomaine public, ---- un immeuble dont le caractre un immeuble dont le caractre un immeuble dont le caractre un immeuble dont le caractre ancien ancien ancien ancien nest pas contestable, qui na pas subi de modifications rcentes sauf vouloir le restaurer dans son aspect antrieur. Les immeubles, utiliss ou restaurs pour tre utiliss, Les immeubles, utiliss ou restaurs pour tre utiliss, Les immeubles, utiliss ou restaurs pour tre utiliss, Les immeubles, utiliss ou restaurs pour tre utiliss, pour lexercice dune activit gnratrice de revenuspour lexercice dune activit gnratrice de revenuspour lexercice dune activit gnratrice de revenuspour lexercice dune activit gnratrice de revenus comme par exemple : chambres dhtes, gtes, location meuble, activits commerciales, ne sont pas ligibles , ne sont pas ligibles , ne sont pas ligibles , ne sont pas ligibles au label.au label.au label.au label.

Les travaux labelliss sont : ---- ddddes travaux extrieurs, es travaux extrieurs, es travaux extrieurs, es travaux extrieurs, par exemple : installation du chantier, charpente, menuiseries, pignons escaliers, porches, murs de clture, huisseries, faades. Vous rayerez donc tous les travaux intrieurs des devis fournis au dossier. ---- des travaux lidentiquedes travaux lidentiquedes travaux lidentiquedes travaux lidentique : : : : les crations, les rajouts et les crations, les rajouts et les crations, les rajouts et les crations, les rajouts et les modernisations sont exclues du label.les modernisations sont exclues du label.les modernisations sont exclues du label.les modernisations sont exclues du label. Vous rayerez donc tous les travaux correspondant une cration, un rajout ou une modernisation, des devis fournis au dossier. LLLLES TRAVAUX CONCERNESES TRAVAUX CONCERNESES TRAVAUX CONCERNESES TRAVAUX CONCERNES PAR LE LABEL NE DOIVPAR LE LABEL NE DOIVPAR LE LABEL NE DOIVPAR LE LABEL NE DOIVENT PAS ENT PAS ENT PAS ENT PAS AVOIR ETE COMMENCES AVOIR ETE COMMENCES AVOIR ETE COMMENCES AVOIR ETE COMMENCES AVANT LA DELIVRANCE AVANT LA DELIVRANCE AVANT LA DELIVRANCE AVANT LA DELIVRANCE DU LABELDU LABELDU LABELDU LABEL....

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DpartementDpartementDpartementDpartement :::: . Adresse du sige

23-25 rue Charles Fourier CommuneCommuneCommuneCommune :::: . 75013 PARIS

PPPPropritaireropritaireropritaireropritaire :::: .. Tl. : 01-53-67-76-00 Fax : 01-40-70-11-70

Demande de lDemande de lDemande de lDemande de label nabel nabel nabel n:::: ..............................

DDDDossier ossier ossier ossier dattribution dattribution dattribution dattribution un immeuble privun immeuble privun immeuble privun immeuble priv du label de la Fondation du Patrimoinedu label de la Fondation du Patrimoinedu label de la Fondation du Patrimoinedu label de la Fondation du Patrimoine

(Loi du 2 juillet 1996, articles 156-I-3 et 156-II-1 ter du code gnral des impts)

PROPRIETAIREPROPRIETAIREPROPRIETAIREPROPRIETAIRE : : : : IMPOSABLEIMPOSABLEIMPOSABLEIMPOSABLE (1)(1)(1)(1) NON IMPOSABLENON IMPOSABLENON IMPOSABLENON IMPOSABLE**** (ou impt pay infrieur 1300/an) (2)(2)(2)(2) * Si vous cochez cette case, vous renoncez toute dduction fiscale.

Dossier remplir en Dossier remplir en Dossier remplir en Dossier remplir en 3333 exemplairesexemplairesexemplairesexemplaires PPPPices ices ices ices fournir obligatoirementfournir obligatoirementfournir obligatoirementfournir obligatoirement ::::

Les devisdevisdevisdevis TTC correspondants aux travaux devant tre raliss

X2 jeux de photosphotosphotosphotos argentiques ou numriques, dont :

- photos densemble de limmeuble restaurer - photos de chaque faade de limmeuble - photos prise du domaine public

Un extrait du plan cadastralplan cadastralplan cadastralplan cadastral :

Indiquer limmeuble sur ce plan cadastral (au stylo), et le lieu de prise de vue de la photo du domaine public

Un justificatif de propritjustificatif de propritjustificatif de propritjustificatif de proprit : acte notari, attestation notariale ou Procs verbal de lAssemble Gnrale pour une coproprit.

Un KKKK----bisbisbisbis pour les socits propritaires (SCI, )

Les cessioncessioncessioncessionssss des droits des droits des droits des droits photographiquesphotographiquesphotographiquesphotographiques (facultatifs)

Rglement par chque ou RIB des frais de dossierfrais de dossierfrais de dossierfrais de dossier : contacter la dlgation rgionale pour connatre le montant et le mode de rglement

Avis dimpositionAvis dimpositionAvis dimpositionAvis dimposition en cours de validit ****

Un RIBUn RIBUn RIBUn RIB

Frais de dossierFrais de dossierFrais de dossierFrais de dossier : voir page 12 pour connatre la procdure de rglement (montant et paiement): voir page 12 pour connatre la procdure de rglement (montant et paiement): voir page 12 pour connatre la procdure de rglement (montant et paiement): voir page 12 pour connatre la procdure de rglement (montant et paiement) N.B.N.B.N.B.N.B. : : : : pour tre instruit le dossier doit tre completpour tre instruit le dossier doit tre completpour tre instruit le dossier doit tre completpour tre instruit le dossier doit tre complet

ATTENTIONATTENTIONATTENTIONATTENTION : Les travaux ne doi: Les travaux ne doi: Les travaux ne doi: Les travaux ne doivent pas commencer avant lattribution de la dcision dvent pas commencer avant lattribution de la dcision dvent pas commencer avant lattribution de la dcision dvent pas commencer avant lattribution de la dcision doctroioctroioctroioctroi

Conformment la loi informatique et liberts n78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers, linformatique et aux liberts, vous disposez dun droit daccs et de rectification des informations vous concernant dont nous sommes seuls destinataires.

Voir ANNEXE jointe Dossier actualis en Dossier actualis en Dossier actualis en Dossier actualis en AOUTAOUTAOUTAOUT 2012012012014444

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FICHE FICHE FICHE FICHE PROPRIETAIREPROPRIETAIREPROPRIETAIREPROPRIETAIRE

AAAA---- LLLLimmeuble immeuble immeuble immeuble est dtenu par unest dtenu par unest dtenu par unest dtenu par une personne physiquee personne physiquee personne physiquee personne physique (cocher):

M. et Mme M. Mme Mlle

Mari Clibataire Concubin Pacs

Nom : Prnom :

Nom : Prnom : ................

Adresse : ..

Code postal : . Commune : .......

Tl. dom. : Tl. port. : Tl. bureau : .....

e-mail : .

Statut (cocher) : Plein propritaire Indivisaire**** (4)

Usufruitier (3) Copropritaire******** (4) (5)

Nu-propritaire (3) Autre.

**** Indivisaire : joindre un courrier sign par lensemble des indivisaires mandatant un reprsentant lgal et donnant accord pour les travaux ou chaque indivisaire signe le dossier de demande de label et la cession de droits photos.

******** Copropritaire : joindre le procs verbal de lAssemble Gnrale et un tableau rcapitulatif comprenant par lot le nom de chaque copropritaire, laffectation (rsidence principale, location...) et surface (en tantimes)

BBBB---- LLLLimmeuble est dtenu par une socit transparenteimmeuble est dtenu par une socit transparenteimmeuble est dtenu par une socit transparenteimmeuble est dtenu par une socit transparente (SCI, GFA, ) (5) :

Nom de la socit : .

Nom et prnom du grant: ......

Adresse du grant : ..

Code postal : . Commune : ...............

Tl. dom. : Tl. port. : Tl. bureau : . ...

e-mail : .

Rgime fiscal de la socit transparente (cocher) :

Absence de revenus

Revenus fonciers

Autre type de revenus. Prcisez :

Seules les socits non productives de revenu ou imposables dans la catgorie des revenus fonciers sont ligibles.

4

CCCC---- Informations complmentairesInformations complmentairesInformations complmentairesInformations complmentaires (confidentielles) : FACULTATIF

DateDateDateDate de naissance du propride naissance du propride naissance du propride naissance du propritairetairetairetaire (du grant en cas de socit) : ../../.

Origine de linformation sur le labelOrigine de linformation sur le labelOrigine de linformation sur le labelOrigine de linformation sur le label (cocher):

bouche oreille notaire

C.A.U.E. (Cons. Arch. Urbanisme et Env.) propritaire labellis

conseil gnral presse locale

conseil rgional presse nationale

dlgation rgionale radio

dlgation dpartementale salon

entreprise / artisan S.T.A.P. / A.B.F.

journe du patrimoine site internet Fondation du Patrimoine

mairie tlvision

mairie / bulletin municipal autre

Tranche dimpTranche dimpTranche dimpTranche dimpositionositionositionosition (cocher) : impimpimpimpt payt payt payt pay (cocher) :

0 5 963 > suprieur 1 300

6 011 11 991 : 5,5% < infrieur 1 300 (2)

11 991 26 631 : 14%

26 631 71 397 : 30%

71 397 151 200 : 41%

> suprieur 151 200 : 45%

Catgorie socioprofessionnelleCatgorie socioprofessionnelleCatgorie socioprofessionnelleCatgorie socioprofessionnelle (cocher) : Actif Retrait

agriculteur exploitant employ de la fonction publique

artisan, commerant, chef dentreprise employ et ouvrier

cadre et profession intermdiaire inactif divers (autres que retraits)

cadre de la fonction publique ouvrier agricole

cadre dentreprise ouvrier non qualifi

chef dentreprise de 10 salaris ou plus ouvrier qualifi

technicien personnel des services directs aux patients

commerant et assimil profession intermdiaire administrative

contrematre, agent de matrise profession intermdiaire de lenseignement

employ administratif dentreprise profession librale et assimile

employ de commerce sans emploi

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FICHE FICHE FICHE FICHE IMMEUBLEIMMEUBLEIMMEUBLEIMMEUBLE

AAAA---- Adresse : .............................................

Code postal : . Commune: .........................................

Nombre dhabitants de la commune : .......................................................... BBBB---- DsignationDsignationDsignationDsignation de de de de limmeuble limmeuble limmeuble limmeuble concernconcernconcernconcern par lpar lpar lpar la demande dea demande dea demande dea demande de labellabellabellabel (cocher) (6) :

Immeuble habitableImmeuble habitableImmeuble habitableImmeuble habitable caractristique du patrimoine rural (essentiellement en zone rurale) (7)

Maison Ferme Manoir

Autre (prciser)

ImmeuImmeuImmeuImmeuble non habitableble non habitableble non habitableble non habitable

relevant du petit patrimoine de proximit

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Lintrieur est ouvert au public (8) : joindre justificatif douverture au public conditions Monuments Historiques

Grange Moulin Four Porche

Pigeonnier Lavoir Mur de clture

Autre (prciser) :

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

OUI NON

Immeuble habitable Immeuble habitable Immeuble habitable Immeuble habitable ou non habitablenon habitablenon habitablenon habitable en ZPPAUZPPAUZPPAUZPPAUPPPP (9) (Zone de Protection du Patrimoine Architectural, Urbain et Paysager)

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ AAAAUTRE SITUATION DE LUTRE SITUATION DE LUTRE SITUATION DE LUTRE SITUATION DE LIMMEUBLE IMMEUBLE IMMEUBLE IMMEUBLE

ZPPAUP : OUI NON AVAP : OUI NON ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Hors zone de protection Secteur Sauvegard Parc Naturel Rgional Abords dun monument historique 500m

Surface totale de limmeuble :m2 CCCC---- Affectation actuelAffectation actuelAffectation actuelAffectation actuellelelele de limmeublede limmeublede limmeublede limmeuble (cocher) (10) (11) (si changement daffectation voir D ) :

Limmeuble est occup par le propritaire, prciser (cocher) (12a):

rsidence principale rsidence secondaire activit professionnelle en partie : ..% de surface

Limmeuble est donn en location, prciser (cocher) :

1) en location non meuble (12b) : en totalit en partie % de la surface

2) en location meuble : en totalit en partie % de la surface

3) donn en location meuble pour un montant infrieur 760 par an (13a)

4) donn en location meuble pour un montant infrieur 174 (le-de-France) ou 127 (autre rgion) par an (13b)

Limmeuble est-il lou une personne ou une socit exerant une activit commerciale, industrielle, artisanale, agricole ou une profession librale, ayant un lien avec le propritaire ? (cocher) (14) : NON OUI, prciser si associ, lien familial : ..

Limmeuble est lactif du bilan dune activit commerciale, industrielle, artisanale ou agricole,

cocher : NON OUI

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DDDD---- Affectation futureAffectation futureAffectation futureAffectation future de limmeublede limmeublede limmeublede limmeuble (cocher):

Changement daffectation : NON OUI, prciser : habitation autre :............

Limmeuble sera donn en location, prciser (cocher) :

- Sous quel dlai : lanne de dbut des travaux autre, prciser : .................................................

1) en location non meuble (12b) : en totalit en partie % de la surface

2) en location meuble : en totalit en partie % de la surface

3) donn en location meuble pour un montant infrieur 760 par an (13a)

4) activit professionnelle en partie : % de la surface

Limmeuble sera-t-il lou une personne ou une socit exerant une activit commerciale, industrielle, artisanale, agricole ou une profession librale, ayant un lien avec le propritaire ? (cocher) (14) :

NON OUI, prciser si associ, lien familial : ................................

Limmeuble sera-t-il lactif du bilan dune activit commerciale, industrielle, artisanale ou agricole, cocher : NON OUI

EEEE---- Visibilit de la voie publiqueVisibilit de la voie publiqueVisibilit de la voie publiqueVisibilit de la voie publique, pr, pr, pr, prciserciserciserciser (cocher) (15) :

Lessentiel de limmeuble doit tre visible de la voie publique

route chemin de randonnes voie navigable voie ferre autre : .......

Prcisions ventuelles sur la visibilit (ex.: faade visible): .....................................................................................................

FFFF---- DescriptiDescriptiDescriptiDescription et ion et ion et ion et intrt patrimonial de limmeublentrt patrimonial de limmeublentrt patrimonial de limmeublentrt patrimonial de limmeuble

Prciser date/priode de construction, les matriaux, et les lments caractristiques du patrimoine :

.......................................................................................................

Limmeuble est-il protg au titre des Monuments Historiques, prciser (16) : NON OUI

1) Si oui, cocher : class monument historique inscrit linventaire supplmentaire

2) Prciser : en totalit en partie % de la surface

3) Prciser llment :

....................................................................................................... .......................................................................................................

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FICHE FICHE FICHE FICHE TRAVAUXTRAVAUXTRAVAUXTRAVAUX

AAAA---- Nom du matre duvre responsable des travauxNom du matre duvre responsable des travauxNom du matre duvre responsable des travauxNom du matre duvre responsable des travaux

Matre duvre (nom) : .... (joindre devisdevisdevisdevis des honoraires darchitecte)

Propritaire

BBBB---- Etat actuel de limmeuble Etat actuel de limmeuble Etat actuel de limmeuble Etat actuel de limmeuble (risques de dgradation, de disparition, amnagements antrieurs)

.................................................................................................................................................................... CCCC---- Description des travaux envisagsDescription des travaux envisagsDescription des travaux envisagsDescription des travaux envisags y compris y compris y compris y compris si si si si crationscrationscrationscrations et moet moet moet modificationsdificationsdificationsdifications (17) :::: ............................................

DDDD---- Cot estimatif des travauxCot estimatif des travauxCot estimatif des travauxCot estimatif des travaux :

Joindre les devis actualiss dentreprise et de matriaux (18).

Toiture : .......... TTC

Couverture : .......... TTC

Charpente : .......... TTC

Zinguerie : .......... TTC

Faade : .......... TTC

Maonnerie : .......... TTC

Menuiserie : .......... TTC

Peinture : .......... TTC

Ferronnerie : .......... TTC

Serrurerie : .......... TTC

Traitement des bois : .......... TTC

Autre : : .......... TTC

Autre : : .......... TTC

Honoraires darchitecte : .......... TTC

Matriaux* : .......... TTC

Main duvre** : .......... TTC

Montant tMontant tMontant tMontant total des travauxotal des travauxotal des travauxotal des travaux : : : : ................................................................................................................................ TTC TTC TTC TTC

A titre indicatif : cot total des travaux envisags (mme hors label): . TTC

* devis de matriaux accepts si travaux raliss par vous-mme ou un artisan. ** estimatifs de main duvre (fiche de paie) accepts si vous embauchez un travailleur qualifi, signs par les 2 parties (propritaire et employ).

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EEEE---- DaDaDaDate approximativete approximativete approximativete approximative des travauxdes travauxdes travauxdes travaux (19) :

LE DELAI MOYEN D'OCTROI DU LABEL EST DE 3 MOIS APRES RECEPTION DU DOSSIER PAR LA FONDATION DU PATRIMOINE

Dates

Dbut des travaux

Fin des travaux

FFFF---- Indiquer les Indiquer les Indiquer les Indiquer les artisans et/ou artisans et/ou artisans et/ou artisans et/ou les les les les entreprises sollicitentreprises sollicitentreprises sollicitentreprises sollicitssss : si changement dentreprise, nous informer.

Type de travaux (couverture, faade)

Noms des artisans / entreprises

1 2 3 4 5 6 7 8

GGGG---- Plan de Financement Plan de Financement Plan de Financement Plan de Financement : si subvention accorde, joindre le justificatif.

Montant Montant Montant Montant total des travauxtotal des travauxtotal des travauxtotal des travaux : : : : ................................................................................................................................ TTC TTC TTC TTC

Collectivit territorialeCollectivit territorialeCollectivit territorialeCollectivit territoriale (CG(CG(CG(CG, CR, CR, CR, CR)))) Montant Montant Montant Montant de de de de

subventionsubventionsubventionsubvention

accord En cours ........... % fixe ___________

accord En cours ........... % fixe ____________

accord En cours ........... % fixe __________ __

accord En cours ........... % fixe __________ __

Association (nom)Association (nom)Association (nom)Association (nom)

accord En cours ........... % fixe __________ __

Mcnat dentrepriseMcnat dentrepriseMcnat dentrepriseMcnat dentreprise**** (nom) (nom) (nom) (nom) ((((20202020)))) joindre lattestation de don accompagne du chque lordre de la Fondation du Patrimoine

accord En cours ........... % fixe __________ __

accord En cours ........... % fixe __________ __

AutofinancementAutofinancementAutofinancementAutofinancement __________ __

FinancementFinancementFinancementFinancement crditcrditcrditcrdit __________ __

TOTAL FINANCEMENTTOTAL FINANCEMENTTOTAL FINANCEMENTTOTAL FINANCEMENT ________________________________________________

*Si mcnat dentreprise, joindre lattestation de don accompagne du chque lordre de la Fondation du Patrimoine (demander attestation la dlgation rgionale).

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FICHE FICHE FICHE FICHE ENGAGEMENTSENGAGEMENTSENGAGEMENTSENGAGEMENTS

Dans le cadre de la demande doctroiDans le cadre de la demande doctroiDans le cadre de la demande doctroiDans le cadre de la demande doctroi de label, je mengage expressmentde label, je mengage expressmentde label, je mengage expressmentde label, je mengage expressment ::::

a) - ce que les renseignements fournis lappui de ma demande soient exacts et navoir omis aucune prcision ou lment de nature remettre en cause lattribution du label.

b) - ce quil ny ait pas eu de changement dans mon statut mentionn dans lacte notari annex ma demande.

cccc)))) ---- ne pas demander par ailleurs la prise en compte des travaux labelliss pour le calcul dune rduction ou ne pas demander par ailleurs la prise en compte des travaux labelliss pour le calcul dune rduction ou ne pas demander par ailleurs la prise en compte des travaux labelliss pour le calcul dune rduction ou ne pas demander par ailleurs la prise en compte des travaux labelliss pour le calcul dune rduction ou dun crdit dimpt au titre des dpenses affrentes lhabitation prdun crdit dimpt au titre des dpenses affrentes lhabitation prdun crdit dimpt au titre des dpenses affrentes lhabitation prdun crdit dimpt au titre des dpenses affrentes lhabitation principale.incipale.incipale.incipale.

d)d)d)d) ---- conserver la proprit de l'immeuble bnficiant du label pendant une priode d'au moins quinze conserver la proprit de l'immeuble bnficiant du label pendant une priode d'au moins quinze conserver la proprit de l'immeuble bnficiant du label pendant une priode d'au moins quinze conserver la proprit de l'immeuble bnficiant du label pendant une priode d'au moins quinze annes compter de son acquisition.annes compter de son acquisition.annes compter de son acquisition.annes compter de son acquisition.

e)e)e)e) ce que limmeuble soit visible de la voie publique durant les 5 ans du label ce que limmeuble soit visible de la voie publique durant les 5 ans du label ce que limmeuble soit visible de la voie publique durant les 5 ans du label ce que limmeuble soit visible de la voie publique durant les 5 ans du label (la majorit de ses parties les plus intressantes du plan architectural et ses dtails doivent pouvoir tre apprcis une distance raisonnable. Pour un immeuble habitable, sa faade principale doit imprativement tre visible). Pour un immeuble habitable, sa faade principale doit imprativement tre visible). Pour un immeuble habitable, sa faade principale doit imprativement tre visible). Pour un immeuble habitable, sa faade principale doit imprativement tre visible)

f) - ne pas commencer les travaux concerns avant lattribution de la dcision doctroi (dcision cosigne par le sige et le Dlgu Rgional de la Fondation du Patrimoine).

g) - raliser les travaux tels quils ont t prsents et dcrits dans ma demande, approuv par la Fondation du Patrimoine et le Service Territorial de lArchitecture et du Patrimoine,

h) - dposer toutes les autorisations administratives ncessaires lexcution des travaux,

i) - informer le dlgu dpartemental de la Fondation du Patrimoine en cas de changement dentreprises.

j) - informer le dlgu dpartemental de la Fondation du Patrimoine de la fin du chantier, afin que celui-ci dlivre lattestation de conformit de travaux.

k) - placer sur limmeuble la plaque de la Fondation du Patrimoine dont vous mindiquerez les modalits dacquisition.

Jai pris bonne note queJai pris bonne note queJai pris bonne note queJai pris bonne note que : : : :

l) - je devrai fournir la Fondation du Patrimoine des photos de limmeuble labellis aprs la ralisation des travaux.

m) - la subvention de la Fondation du Patrimoine me sera verse la fin des travaux sur prsentation des factures acquittes.

nnnn)))) - je ne peux bnficier de la rduction dimpt prvue larticle 200 du Code Gnral des Impts au titre je ne peux bnficier de la rduction dimpt prvue larticle 200 du Code Gnral des Impts au titre je ne peux bnficier de la rduction dimpt prvue larticle 200 du Code Gnral des Impts au titre je ne peux bnficier de la rduction dimpt prvue larticle 200 du Code Gnral des Impts au titre des versements (dons, adhsions) effectus au profit de la Fondation du Patrimoine, sur lades versements (dons, adhsions) effectus au profit de la Fondation du Patrimoine, sur lades versements (dons, adhsions) effectus au profit de la Fondation du Patrimoine, sur lades versements (dons, adhsions) effectus au profit de la Fondation du Patrimoine, sur la priode de 5priode de 5priode de 5priode de 5 aaaans ns ns ns dattribution du label.dattribution du label.dattribution du label.dattribution du label.

oooo)))) ---- je reconnais tre inform de la remise en cause des avantages fiscaux attachs la dcision doctroi de je reconnais tre inform de la remise en cause des avantages fiscaux attachs la dcision doctroi de je reconnais tre inform de la remise en cause des avantages fiscaux attachs la dcision doctroi de je reconnais tre inform de la remise en cause des avantages fiscaux attachs la dcision doctroi de label prvue aux articles 156label prvue aux articles 156label prvue aux articles 156label prvue aux articles 156----IIII----3 et 1563 et 1563 et 1563 et 156----IIIIIIII----1 ter du Code Gnral des Impts en cas dinexcution de 1 ter du Code Gnral des Impts en cas dinexcution de 1 ter du Code Gnral des Impts en cas dinexcution de 1 ter du Code Gnral des Impts en cas dinexcution de mes mes mes mes obligations et engagements viss ciobligations et engagements viss ciobligations et engagements viss ciobligations et engagements viss ci----dessus. Il en serait de mme au cas o des renseignements inexacts dessus. Il en serait de mme au cas o des renseignements inexacts dessus. Il en serait de mme au cas o des renseignements inexacts dessus. Il en serait de mme au cas o des renseignements inexacts auraient t fournis lappui de ma demande.auraient t fournis lappui de ma demande.auraient t fournis lappui de ma demande.auraient t fournis lappui de ma demande.

pppp) ) ) ) - dans le cas o je souhaite, dans le futur, diviser mon immeuble (mise en coproprit), je dois dposer une demande dagrment auprs de la Direction dpartementale des finances publiques du lieu de situation dudit immeuble et ce pralablement lacte authentique de division.

Les propritaires Les propritaires Les propritaires Les propritaires qui bnficient dun label sans incidence fiscale, qui bnficient dun label sans incidence fiscale, qui bnficient dun label sans incidence fiscale, qui bnficient dun label sans incidence fiscale, non imnon imnon imnon imposablesposablesposablesposables ou impt pay infrieur ou impt pay infrieur ou impt pay infrieur ou impt pay infrieur 1300/an1300/an1300/an1300/an hors dductions, rductions ou crdits dimptshors dductions, rductions ou crdits dimptshors dductions, rductions ou crdits dimptshors dductions, rductions ou crdits dimpts,,,, ne sont pas concerns par les points ne sont pas concerns par les points ne sont pas concerns par les points ne sont pas concerns par les points cccc dddd nnnn oooo ,,,, pppp ....

SignSignSignSignature du (des) propritaire(s)ature du (des) propritaire(s)ature du (des) propritaire(s)ature du (des) propritaire(s) FaitFaitFaitFait le .le .le .le . /......../......../......../........ ////........

(prcde (prcde (prcde (prcde de la mentionde la mentionde la mentionde la mention lu et approuvlu et approuvlu et approuvlu et approuv )))) A .........................................A .........................................A .........................................A .................................................

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Autorisation du propritaire utiliser les photographies de limmeubleAutorisation du propritaire utiliser les photographies de limmeubleAutorisation du propritaire utiliser les photographies de limmeubleAutorisation du propritaire utiliser les photographies de limmeuble Je soussign, Mme/ Mlle / M.: .................................

Demeurant .....

Certifie, par la prsente :

- quil est le propritaire (ou son reprsentant lgal) du bien objet de la prsente autorisation, conformment aux dispositions prvues larticle 544 du Code civil ;

- quil autorise gracieusement la Fondation du Patrimoine dans le cadre exclusif de sa communication reprsenter, reproduire, diffuser, la photographie de sa proprit sur tous supports, notamment papier, tlvisuel, lectronique, pour une priode de 10 ans compter de la date de la premire publication ;

- quil autorise expressment la Fondation du Patrimoine, dans le cadre de lutilisation pour les besoins de son action de communication de la ou des photographies, que celles-ci soient ventuellement modifies, recadres et/ou accompagnes de commentaires crits conformment aux besoins et ncessits de l'opration.

Conformment la loi du 6 janvier 1978, relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, (modifie par la loi n2004-801 du 6 aot 2004), le site Internet de la Fondation du Patrimoine accessible l'adresse fondation-patrimoine.org a fait l'objet d'une dclaration auprs de la Commission Nationale Informatique et Liberts (CNIL) sous le numro 764294.

Conformment l'article 40 de la loi du 6 janvier 1978, lintress ou ses ayants droit disposent d'un droit d'accs, de modification, de rectification et de suppression des donnes les concernant.

La prsente autorisation pourra tre dnonce par le propritaire de limmeuble photographi ou ses ayants droit tout moment, par une demande adresse par lettre recommande au sige de la Fondation du Patrimoine, 23-25 rue Charles Fourier - 75013 Paris.

Le ../ /. Signature(s)

Si vous refusez, veuillez cocher cette caseSi vous refusez, veuillez cocher cette caseSi vous refusez, veuillez cocher cette caseSi vous refusez, veuillez cocher cette case

Cession des droiCession des droiCession des droiCession des droits ts ts ts du photographe du photographe du photographe du photographe de reproduction et diffusion photographiquede reproduction et diffusion photographiquede reproduction et diffusion photographiquede reproduction et diffusion photographique Je soussign, Mme/ Mlle / M. : ................................

Demeurant .....

Certifie par la prsente:

- quil est lauteur exclusif de la ou des photographies objets de la prsente autorisation et dispose ce titre du droit dauteur vis larticle L. 121-1 du code de la proprit intellectuelle ;

- quil cde gracieusement la Fondation du Patrimoine dans le cadre exclusif de sa communication, ses droits dexploitation, de reprsentation et de reproduction tels que prvus aux articles L. 122-1, L.122-2, L.122-3 du code de la proprit intellectuelle sur tous supports, notamment papier, tlvisuel, lectronique, pour une priode de 10 ans compter de la date de la premire publication ;

- quil autorise expressment la Fondation du Patrimoine, dans le cadre de lutilisation pour les besoins de son action de communication de la ou des photographies, que celles-ci soient ventuellement modifies, recadres et/ou accompagnes de commentaires crits conformment aux besoins et ncessits de l'opration.

Le ..// Signature(s)

Si vous refusez, veuillez cocher cette caseSi vous refusez, veuillez cocher cette caseSi vous refusez, veuillez cocher cette caseSi vous refusez, veuillez cocher cette case

11

ATTESTATION DE ATTESTATION DE ATTESTATION DE ATTESTATION DE MECENAT DENTREPRISEMECENAT DENTREPRISEMECENAT DENTREPRISEMECENAT DENTREPRISE

Nom de lentreprise : ., Adresse : ......, Tlphone : ., N SIRET : ., Nom et prnom du grant : ...,

Lentreprise ., reprsente par son grant Madame/ Monsieur ....., sengage verser la somme de . la Fondation du Patrimoine, dlgation Dlgation rgionale du Languedoc-Roussillon. Ce don de . sera affect soit au programme de restauration de limmeuble de Madame/Monsieur ..., situ .. (frais de gestion valus forfaitairement 3%), soit dfaut doctroi de la dcision de label, un autre projet de mme nature. Lentreprise ., ses associs ou actionnaires et son grant, reprsente par Madame/ Monsieur ....., attestent navoir aucun lien commercial, capitalistique ou familial avec Madame/ Monsieur ... Lentreprise ., pourra bnficier des avantages fiscaux prvus larticle 238 bis du CGI et comme prvu dans la loi n2003-709 du 1er aot 2003 relative au mcnat, aux associations te aux Fondations, soit une rduction sur lImpt sur les Socits hauteur de 60% du don, dans la limite de 50/00 de son chiffre daffaire. Dans le cadre dune profession librale le donateur atteste que le don est imput sur ses comptes professionnels. Madame/ Monsieur .. sengage, la fin des travaux, a envoyer une copie du certificat de conformit des travaux lentreprise mcne, ainsi que des photos de limmeuble prises aprs restauration. Fait , le ./../.. (Signature du grant de lentreprise) (Signature du propritaire bnficiaire prcde de la mention LU ET APPROUVE) prcde de la mention LU ET APPROUVE)

12

Annexe au dossier dAnnexe au dossier dAnnexe au dossier dAnnexe au dossier duuuu Label de la Fondation du PatrimoineLabel de la Fondation du PatrimoineLabel de la Fondation du PatrimoineLabel de la Fondation du Patrimoine

La Fondation du Patrimoine dlivre un label des propritaires privs imposables ou non imposables.La Fondation du Patrimoine dlivre un label des propritaires privs imposables ou non imposables.La Fondation du Patrimoine dlivre un label des propritaires privs imposables ou non imposables.La Fondation du Patrimoine dlivre un label des propritaires privs imposables ou non imposables.

1) 1) 1) 1) Si vous tes un prprprpropritaire priv imposableopritaire priv imposableopritaire priv imposableopritaire priv imposable, la Fondation dlivre un label avec incidence fiscale dune validit de 5 ans. Ce label donne droit une dduction fiscale dduction fiscale dduction fiscale dduction fiscale sur le revenu imposable de : - 50 % du montant de travaux labelliss net de subventions, si le montant total des subventions est infrieur 20% de celui-ci. - 100 % du montant de travaux labelliss net de subventions, si le montant total des subventions est suprieur 20 % de celui-ci. Ce label permet de bnficier dune subvention de 1% minimum du montant des travaux labelliss, accorde par la Fondation. Sont pris en compte dans le calcul des 20% de subvention, les subventions sollicites auprs des organismes publics tels que lEtat, les collectivits territoriales. Mais aussi, les aides apportes par les associations et les entreprises dans la cadre daction de mcnat. 2) 2) 2) 2) Si vous tes un propritaire priv non imposable ou imposable moins de 1300propritaire priv non imposable ou imposable moins de 1300propritaire priv non imposable ou imposable moins de 1300propritaire priv non imposable ou imposable moins de 1300 hors dductions, rductions hors dductions, rductions hors dductions, rductions hors dductions, rductions ou crdits dimptsou crdits dimptsou crdits dimptsou crdits dimpts, la Fondation dlivre un label sans incidence fiscale pour lequel vous bnficiez dune subvention subvention subvention subvention qui nest pas imposable. Le montant de cette subvention nest pas reporter sur votre dclaration dimpt. 3) 3) 3) 3) Si vous tes usufruitier ou nu-propritaire, en principe : - Lusufruitier peut dduire les travaux dentretien ou de rparation - Le nu-propritaire peut dduire les travaux de grosse rparation La prise en charge par lusufruitier ou par le nu-propritaire de travaux qui ne lui incombe pas, peut sanalyser par ladministration fiscale comme un don manuel soumis aux droits de mutation titre gratuit dans les conditions de droit commun. 4) 4) 4) 4) Indivisaire ou copropritaire : dduction dans la limite de la quote-part qui lui incombe compte tenu des droits de proprit dtenus. 5) 5) 5) 5) Les SCI qui ont acquis limmeuble partir du 1er janvier 2009 doivent tre de nature familiale ou, dfaut, obtenir un agrment du Ministre des Finances. 6) 6) 6) 6) Cocher et prciser uniquement limmeuble qui fait lobjet de la demande de label. Indiquer sur le plan cadastral son emplacement, ainsi que la prise de vue de la voie publique des photos. 7) 7) 7) 7) Si limmeuble habitable est caractristique du patrimoine rural, mais situ en zone urbaine, il doit tre joint au dossier des documents justifiant du caractre rural, de lintrt historique et architectural (archives, plans) ou un avis motiv de lArchitecte des Btiments de France. 8) 8) 8) 8) Si limmeuble est non habitable et ouvert au public, les travaux intrieurs peuvent tre labelliss : il faudra signer une attestation douverture au public dans les conditions du dispositif relatif aux immeubles classs Monuments Historiques, cest--dire, 50 jours par an (dont 25 jours fris sur la priode davril septembre inclus) ou 40 jours sur la priode de juillet, aot et septembre. 9) 9) 9) 9) Si limmeuble est situ en Zone de Protection du Patrimoine Architectural, Urbain et Paysager (ZPPAUP) ou Aires de mise en Valeur de lArchitecture et du Patrimoine (AVAP), transmettre votre demande de dclaration de travaux pralable tablie auprs du Service Territorial de lArchitecture et du Patrimoine (STAP), afin dattester que votre immeuble est situ dans cette zone. Attention : ce document ne prjuge pas de lattribution du label. 10) 10) 10) 10) Les propritaires doivent conserver la proprit de limmeuble pendant une priode dau minimum quinze ans compter de son acquisition. Pour les ventuelles drogations veuillez contacter la dlgation rgionale.

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11) 11) 11) 11) Le champ dapplication du label concerne les immeubles non productifs de revenus ou productifs de revenus fonciers en totalit ou en partie. - Si une partie de limmeuble est productif de revenus fonciers, indiquer le pourcentage de la surface par rapport la surface totale, afin deffectuer une rpartition du montant de travaux labelliss, entre le revenu global et les revenus fonciers. - Si une partie de limmeuble est productive de bnfices industriels et commerciaux ou autres (BA, BNC) indiquer le pourcentage de la surface par rapport la surface totale, afin deffectuer un prorata pour lexclure du montant de travaux labelliss, car non ligible au dispositif. 12) 12) 12) 12) Le label concerne les programmes de sauvegarde dune dure de 5 ans maximum ; les dpenses sont dductibles au titre de lanne civile au cours de laquelle elles ont t payes.

a) a) a) a) Immeuble non productif de revenus : 50% ou 100% du montant des travaux labelliss net de subvention est imputable sur le revenu global. Le report sur les annes ultrieures du solde des travaux nayant pu tre imput lanne de paiement des travaux labelliss, nest pas autoris par lAdministration fiscale.

b) b) b) b) Immeuble productif de revenus fonciers : le montant des travaux labelliss net de subvention est imputable sur les revenus fonciers. Le dficit foncier est imputable sur le revenu global sans la limitation du montant de 10 700. 13)13)13)13) a) a) a) a) Si la totalit ou une partie de limmeuble de votre habitation principale est donne en location meuble pour un montant infrieur 760 par an, vous bnficiez de labattement fiscal, ainsi vous tes ligible au label. b) b) b) b) Si la totalit ou une partie de limmeuble de votre habitation principale est donne en location meuble un locataire qui en fait sa rsidence principale, pour un montant infrieur 174 en le-de-France ou 127 autre rgion par an et par m2, vous bnficiez de labattement fiscal, ainsi vous tes ligible au label. 14) 14) 14) 14) Le label ne peut tre octroy si limmeuble est lou en totalit une socit exerant une activit commerciale ayant un lien avec le propritaire. Si cela concerne une partie de limmeuble, un prorata sera effectu, afin de lexclure du montant de travaux labelliss. En effet, il ne doit exister aucun lien capitalistique ou familial entre lentit juridique exploitante et le propritaire. 15) 15) 15) 15) Le terme voie publique sentend dune voie ouverte au public (route dpartementale, chemin de randonnes). Il nest en revanche pas exig que limmeuble soit ouvert au public. Concernant les immeubles habitables, la faade principale doit tre visible de la voie publique. 16) 16) 16) 16) Si limmeuble est class ou inscrit en totalit au titre des monuments historiques, le label ne peut tre accord. En revanche, si limmeuble est partiellement class ou inscrit, le label peut concerner les travaux sur les parties non protges. 17) 17) 17) 17) Les charges admises en dduction sont les travaux dentretien et de rparation affrents au clos et au couvert (faade et toiture), ainsi que les honoraires darchitecte. Les travaux de cration, et intrieurs sauf ceux ncessaires la sauvegarde de limmeuble (charpente et traitement des bois) ne sont pas admis en dduction. Il est important de prciser les travaux de modifications, de dmolitions, de remises en tat des parties disparues et de crations dlments de limmeuble concern. 18) 18) 18) 18) Joindre les devis dfinitifs des entreprises qui raliseront les travaux labelliser. Selon les prescriptions de lArchitecte des Btiments de France, il pourra tre demand dactualiser les devis auprs de lentreprise sollicite. 19) 19) 19) 19) Les travaux ne doivent pas commencer avant lattribution de la dcision d'octroi de label date et signe du Directeur Gnral et du Dlgu Rgional de la Fondation du Patrimoine. Le label est effectif compter du 1er janvier de lanne dattribution.

20) 20) 20) 20) Si mcnat dentreprise, il doit tre joint le bulletin de don, lattestation et le chque lordre de la Fondation du Patrimoine ; il sera prlev 3% de frais de gestion du montant du don. Sont exclus les dons de personnes physiques et morales, et dentreprise ayant un lien capitalistique ou familial avec le donataire ou ralisant les travaux.

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FRAIS DE DOSSIER FRAIS DE DOSSIER FRAIS DE DOSSIER FRAIS DE DOSSIER Je dpose une demande dattribution du label de la FondatJe dpose une demande dattribution du label de la FondatJe dpose une demande dattribution du label de la FondatJe dpose une demande dattribution du label de la Fondation du Patrimoine ion du Patrimoine ion du Patrimoine ion du Patrimoine et macquitte des frais de dossier.et macquitte des frais de dossier.et macquitte des frais de dossier.et macquitte des frais de dossier. Le propritaire ou Le reprsentant lgal

Nom : ...........................................................................................................................................................

Prnom : ....................................................................

Adresse : ...........................................................................................................................................................................................................................................................

Code Postal : ..............................Ville : ............................................................

tl : ............................................................................................................................

E Mail : ......................................................................

Date : .................................. Signature :

Tarif des frais de dossierTarif des frais de dossierTarif des frais de dossierTarif des frais de dossier NNNNNNNNOOOOOOOONNNNNNNN RRRRRRRREEEEEEEEMMMMMMMMBBBBBBBBOOOOOOOOUUUUUUUURRRRRRRRSSSSSSSSAAAAAAAABBBBBBBBLLLLLLLLEEEEEEEESSSSSSSS

Vous tes Vous tes Vous tes Vous tes imposableimposableimposableimposable, vous avez obtenu un label AVEC incidence fiscale. Le tarif des frais de dossier est calcul en fonction du montant total des travaux labellisableslabellisableslabellisableslabellisables :

Infrieur 10 000 : 60 de 10 001 60 000 : 120 de 60 001 200 000 : 170 Suprieur 200 000 euros : 250

Vous tes non imposableVous tes non imposableVous tes non imposableVous tes non imposable vous avez obtenu un label SANS incidence fiscale.

Tarif unique : 50

Merci de libeller votre chque lordre deMerci de libeller votre chque lordre deMerci de libeller votre chque lordre deMerci de libeller votre chque lordre de

Fondation du Patrimoine Fondation du Patrimoine Fondation du Patrimoine Fondation du Patrimoine LanguedocLanguedocLanguedocLanguedoc----RoussillonRoussillonRoussillonRoussillon Le chque est Le chque est Le chque est Le chque est joindre votre dossier joindre votre dossier joindre votre dossier joindre votre dossier

Cette somme doit permettre de couvrir les frais engags pour votre projet (tlphone, dplacements, courriers, papeterie, affranchissement). Les frais de dossiers prennent en charge lachat de la plaque de la Fondation du patrimoine. Cette plaque portant le logo de la Fondation, vous sera remise la fin des travaux sur attestation de conformit des travaux labelliss. Vous aurez lapposer sur une faade visible depuis la voie publique, de limmeuble restaur avec notre soutien.

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FRAIS DE DOSSIERFRAIS DE DOSSIERFRAIS DE DOSSIERFRAIS DE DOSSIER

Cette somme doit permettre de couvrir une partie des frais engags pour linstruction de votrfrais engags pour linstruction de votrfrais engags pour linstruction de votrfrais engags pour linstruction de votre projet e projet e projet e projet (dplacements, tlphone, courriers, affranchissement) ainsi que pour la fourniture de la plaque de la la fourniture de la plaque de la la fourniture de la plaque de la la fourniture de la plaque de la Fondation du PatrimoineFondation du PatrimoineFondation du PatrimoineFondation du Patrimoine. Cette plaque, portant le logo de la Fondation du Patrimoine, vous sera remise la fin des travaux aprs rception de lattestation de conformit des travaux labelliss. En cas de nouvelle demande portant sur un immeuble prcdemment labellis, le montant de la plaque sera soustrait du montant global des frais de dossier. BAREME DES FRAIS DE DOSSIERBAREME DES FRAIS DE DOSSIERBAREME DES FRAIS DE DOSSIERBAREME DES FRAIS DE DOSSIER

TTTTYPE DE YPE DE YPE DE YPE DE LLLLABELABELABELABEL

MMMMONTANT DE TRAVAUX LAONTANT DE TRAVAUX LAONTANT DE TRAVAUX LAONTANT DE TRAVAUX LABELLISESBELLISESBELLISESBELLISES

MMMMONTANT DES FRAIS DE ONTANT DES FRAIS DE ONTANT DES FRAIS DE ONTANT DES FRAIS DE DOSSIERDOSSIERDOSSIERDOSSIER

Label avec incidence fiscaleLabel avec incidence fiscaleLabel avec incidence fiscaleLabel avec incidence fiscale

de 0 de 0 de 0 de 0 10 000 10 000 10 000 10 000 60 60 60 60 de 10 001 de 10 001 de 10 001 de 10 001 60 000 60 000 60 000 60 000 120 120 120 120

de 60 001 de 60 001 de 60 001 de 60 001 200 000 200 000 200 000 200 000 170 170 170 170 suprieur 200 000 suprieur 200 000 suprieur 200 000 suprieur 200 000 250 250 250 250

Label sans incidence fiscaleLabel sans incidence fiscaleLabel sans incidence fiscaleLabel sans incidence fiscale

quelque soit lquelque soit lquelque soit lquelque soit le montante montante montante montant

50505050

ACQUITTEMENT DES FRAIS DE DOSSIER ACQUITTEMENT DES FRAIS DE DOSSIER ACQUITTEMENT DES FRAIS DE DOSSIER ACQUITTEMENT DES FRAIS DE DOSSIER Le rglement des frais de dossier sera rclam par la Dlgation rgionale par courrier ou courriel ds lors que vous aurez obtenu le label de la Fondation du Patrimoine. Une dcision doctroi vous sera adresse uniquement aprs rception du rglement soit par chque ( libeller lordre de la Fondation du Patrimoine ) soit par virement, selon le mode de rglement souhait par la Dlgation rgionale qui vous sera prcis par crit. Les frais de dossier ne sont pas remboursables.

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Je soutiens l'action de la Fondation du PatrimoineJe soutiens l'action de la Fondation du PatrimoineJe soutiens l'action de la Fondation du PatrimoineJe soutiens l'action de la Fondation du Patrimoine Nom : ..........................................................................................................................................

Prnom : ....

Adresse : ....

Code Postal : ..............................Ville : ..............................................................................

Date de l'adhsion :

tl :

E Mail : ..

Tout don et toute adhsion la Fondation du Patrimoine sont dductibles : Tout don et toute adhsion la Fondation du Patrimoine sont dductibles : Tout don et toute adhsion la Fondation du Patrimoine sont dductibles : Tout don et toute adhsion la Fondation du Patrimoine sont dductibles : ---- de limpt sur le revenu des personnes physiques hauteur de 66% dde limpt sur le revenu des personnes physiques hauteur de 66% dde limpt sur le revenu des personnes physiques hauteur de 66% dde limpt sur le revenu des personnes physiques hauteur de 66% du don et dans la limite de 20% du revenu u don et dans la limite de 20% du revenu u don et dans la limite de 20% du revenu u don et dans la limite de 20% du revenu imposable. imposable. imposable. imposable. ---- de limpt sur les socits, hauteur de 60% du don, dans la limite de 5 du chiffre daffairesde limpt sur les socits, hauteur de 60% du don, dans la limite de 5 du chiffre daffairesde limpt sur les socits, hauteur de 60% du don, dans la limite de 5 du chiffre daffairesde limpt sur les socits, hauteur de 60% du don, dans la limite de 5 du chiffre daffaires. Les dons faits la Fondation du Patrimoine par les hritiers dune succession, bnficient dune exonration totale des droits de succession. (Nouvelles dispositions fiscales applicables au mcnat compter du 1er janvier 2005 : loi n2005-32 du 18 janvier 2005 de programmation pour la cohsion sociale modifiant lart.200-1 du C.G.I.). Les bnficiaires du label ne pourront bnficier de la rduction dimpt prvue larticle 200 du Code gnral des impts (C.G.I.) au titre des versements effectus au profit de la Fondation du Patrimoine sur lensemble de la priode dattribution du label. Conformment la loi informatique et liberts n78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers, linformatique et aux liberts, vous disposez dun droit daccs et de rectification des informations vous concernant dont nous sommes seuls destinataires.

Merci de libeller votre chque lordre de : Fondation du Patrimoine LanguedocFondation du Patrimoine LanguedocFondation du Patrimoine LanguedocFondation du Patrimoine Languedoc----RoussillonRoussillonRoussillonRoussillon Puis de ladresser votre dlgation rgionale :

Fondation du Patrimoine Dlgation du LanguedocFondation du Patrimoine Dlgation du LanguedocFondation du Patrimoine Dlgation du LanguedocFondation du Patrimoine Dlgation du Languedoc----Roussillon Roussillon Roussillon Roussillon

2222 bis rue Jules Ferry 34000 MONTPELLIERbis rue Jules Ferry 34000 MONTPELLIERbis rue Jules Ferry 34000 MONTPELLIERbis rue Jules Ferry 34000 MONTPELLIER

Toute somme recueillie aura une affectation locale et donnera lieu ltablissement dun reu fiscal.

www.fondation-patrimoine.com Mail info@fondation-patrimoine.com Fondation reconnue dutilit publique Loi du 2 juillet 1996 Siren 413 812 827

dhrez la Fondation du Patrimoine pour soutenir son action. En France, 600 000 difices non protgs sont menacs de disparition. Sauvons ce patrimoine populaire de proximit et agissons ensemble avec la Fondation du Patrimoine

Tarifs des adhsionsTarifs des adhsionsTarifs des adhsionsTarifs des adhsions : : : :

Membre actifMembre actifMembre actifMembre actif : : : : partir de 20 partir de 20 partir de 20 partir de 20 (tudiant 10 (tudiant 10 (tudiant 10 (tudiant 10 )))) Membre bienfaiteurMembre bienfaiteurMembre bienfaiteurMembre bienfaiteur : : : : partir de 100 partir de 100 partir de 100 partir de 100 McneMcneMcneMcne :::: partir de 500 partir de 500 partir de 500 partir de 500

Bulletin d'adhsion des particuliers

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N1N1N1N1 ---- FFFFICHE AVIS ET DECISIOICHE AVIS ET DECISIOICHE AVIS ET DECISIOICHE AVIS ET DECISIONS DU DELEGUE DEPARTNS DU DELEGUE DEPARTNS DU DELEGUE DEPARTNS DU DELEGUE DEPARTEMENTALEMENTALEMENTALEMENTAL CONFORMEMENT A LA CICONFORMEMENT A LA CICONFORMEMENT A LA CICONFORMEMENT A LA CIRCULAIRE DU NRCULAIRE DU NRCULAIRE DU NRCULAIRE DU N2005/0112005/0112005/0112005/011 DU DU DU DU 6666 JUIN JUIN JUIN JUIN 2005200520052005

DOSSIER : _________________________________________________________________

(COCHER) La visite sur place a eu lieu le .. Limmeuble relve du patrimoine rural. Limmeuble est situ en milieu urbain et le caractre rural de limmeuble est justifi par le

propritaire. Limmeuble est visible de la voie publique (dont la faade principale si limmeuble est

habitable). Les travaux raliser sont ligibles au label. Les travaux nont pas commenc et le propritaire a t inform que pour tre ligibles les

travaux ne doivent en aucun cas commencer avant lattribution du label. Le propritaire a fourni lensemble des pices sollicit pour la constitution du dossier de

candidature au label de la Fondation du Patrimoine.

Le dlgu dpartemental de la Fondation du Patrimoine propose que le label prvu par la loi du 2 juillet 1996 soit attribu / refusattribu / refusattribu / refusattribu / refus (rayer la mention inutile) au projet prsent et limmeuble indiqu en A. Il met les rserves suivantes : ....

FAIT A... LE//

SIGNATURE DU DELEGUE DEPARTEMENTAL :

18

DOSSIER : _________________________________________________________________ Le Service de larchitecture et du patrimoine du dpartement met un avis (rayer la mention inutile) favorable favorable favorable favorable / / / / dfavorabledfavorabledfavorabledfavorable ce que les travaux bnficient de lavantage fiscal

prvu larticle 156 du CGI sous condition des ventuelles prescriptions ci-aprs,

Prescriptions (ventuelles) Prescriptions (ventuelles) Prescriptions (ventuelles) Prescriptions (ventuelles) respecter OBLIGATOIREMENT respecter OBLIGATOIREMENT respecter OBLIGATOIREMENT respecter OBLIGATOIREMENT :

CCCCET AVIS NE PREJUGE PET AVIS NE PREJUGE PET AVIS NE PREJUGE PET AVIS NE PREJUGE PAS DE LAS DE LAS DE LAS DE LAVIS DONNE POUR AUTOAVIS DONNE POUR AUTOAVIS DONNE POUR AUTOAVIS DONNE POUR AUTORISATION DE TRAVAUX RISATION DE TRAVAUX RISATION DE TRAVAUX RISATION DE TRAVAUX OU PERMIS DEOU PERMIS DEOU PERMIS DEOU PERMIS DE CONSTRUIRECONSTRUIRECONSTRUIRECONSTRUIRE EEEEN CAS DE TRAVAUX MODN CAS DE TRAVAUX MODN CAS DE TRAVAUX MODN CAS DE TRAVAUX MODIFIANT LIFIANT LIFIANT LIFIANT LIMMEUBLEIMMEUBLEIMMEUBLEIMMEUBLE OU PORTANT SUR LA STOU PORTANT SUR LA STOU PORTANT SUR LA STOU PORTANT SUR LA STRUCTURE DE CELUIRUCTURE DE CELUIRUCTURE DE CELUIRUCTURE DE CELUI----CICICICI :::: Le Service Territorial de lArchitecture et du Patrimoine indique quil est vivement souhaitable que les travaux de limmeuble sis mentionns dans la demande de label de propritaire, soient raliss afin de restaurer cet immeuble dans ses caractristiques patrimoniales dorigine. Reconstruction (prciser les lments) : .... Destruction (prciser les lments) : . Remise en tat des parties disparues au cours du temps (prciser les lments) : ...... Consolidation (prciser les lments) : A., le A., le A., le A., le

LArchitecte des Btiments de FranceLArchitecte des Btiments de FranceLArchitecte des Btiments de FranceLArchitecte des Btiments de France Signature et cachet

NNNN 2222 ---- FFFFICHE AVIS ET DECISIOICHE AVIS ET DECISIOICHE AVIS ET DECISIOICHE AVIS ET DECISIONS NS NS NS DU SERVICE DEPARTEMEDU SERVICE DEPARTEMEDU SERVICE DEPARTEMEDU SERVICE DEPARTEMENTAL DE LNTAL DE LNTAL DE LNTAL DE LARCHITECTURE ET DU PARCHITECTURE ET DU PARCHITECTURE ET DU PARCHITECTURE ET DU PATRIMOINEATRIMOINEATRIMOINEATRIMOINE

CONFORMEMENT A LA CICONFORMEMENT A LA CICONFORMEMENT A LA CICONFORMEMENT A LA CIRCULAIRE DU NRCULAIRE DU NRCULAIRE DU NRCULAIRE DU N2005/0112005/0112005/0112005/011 DU DU DU DU 6666 JUIN JUIN JUIN JUIN 2005200520052005

19

NNNN 3333 ---- FFFFICHE AVIS ET DECISIOICHE AVIS ET DECISIOICHE AVIS ET DECISIOICHE AVIS ET DECISIONS DE LA NS DE LA NS DE LA NS DE LA FFFFONDATION DU ONDATION DU ONDATION DU ONDATION DU PPPPATRIMOINEATRIMOINEATRIMOINEATRIMOINE CONFORMEMENT A LA CICONFORMEMENT A LA CICONFORMEMENT A LA CICONFORMEMENT A LA CIRCULAIRE DU NRCULAIRE DU NRCULAIRE DU NRCULAIRE DU N2005/0112005/0112005/0112005/011 DU DU DU DU 6666 JUIN JUIN JUIN JUIN 2005200520052005

DOSSIER : _________________________________________________________________

Au vu des motifs exposs ci-dessus, la Fondation du Patrimoine attribue / nattribue pas attribue / nattribue pas attribue / nattribue pas attribue / nattribue pas (rayer la mention inutile) le label prvu par la loi du 2 juillet 1996 limmeuble indiqu en A.

La Fondation du Patrimoine soutient le projet par une subvention de :

1% soit ________________________________

FAIT A ... LE../../ Pour la Fondation du Patrimoine le dlgu rgional :