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1

LE DIU CUIVREPA S D E C H A N C E D E S ’ A P P E L E R « S T É R I L E T »

CONFLITS D’INTÉRÊTS SUR CE THÈME2010-2011-

2012-2013

Crédit de recherche ou support financier (honoraires pour action de formation) d'un laboratoire pharmaceutique ou d'une entreprise commerciale : Codepharma, MSD, CCD, HRA Pharma. Consultant ou membre d'un comité d'expert d'un laboratoire pharmaceutique : néant Action de promotion (« speaker bureau ») d'un laboratoire pharmaceutique ou d'une entreprise commerciale : néant Employé ou affilié à un laboratoire pharmaceutique ou une entreprise commerciale : néant Possession d'actions d'un laboratoire pharmaceutique ou d'une entreprise commerciale : néant

M M E M O T E E V E É

1 8 A N S , G 0 P 0 , S O U H A I T E U N E C O N T R A C E P T I O N PA R D I U .

GÉNÉRALITÉS

• Deuxième contraception en France [1].

– La première chez les femmes de 35-45 ans.

• 150 Millions d’utilisatrices dans le monde [2]

• Il n’est plus prévu de posséder des équipements spécifiques au cabinet médical pour la pose de D.I.U. (Décret N° 80-756 du 22 septembre 1980)

1. Moreau C. Contraception 2014 – 2. United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population

1 2

3 4

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2

COMMENT CA MARCHE ?

•Peu d’études du fait du risque de controverse.

ESHRE - Hum Reprod 2008

MODE D’ACTION SUPPOSÉ

•Avant la fécondation• Glaire cervicale : mobilité des spermatozoïdes (spz)

• Cavité utérine : cytotoxique, altération du transport des spz

• Ampoule tubaire : interactions entre les gamètes.

• Trompe : perturbation de la mobilité des gamètes.

ESHRE - Hum Reprod Update 2008

MODE D’ACTION SUPPOSÉ

• Actions après la fécondation

– Altération des gènes de l’implantation (glycodelin, LIF).

– Intérêt en contraception d’urgence

– Fréquence GEU = 1/7 grossesses (1/20 sans contraception)

• Mais pas après implantation

– hCG positif < 1 % des utilisatrices

ESHRE - Hum Reprod Update 2008

POUR QUI ?

U N E C O N T R A C E P T I O N D E P R E M I È R E I N T E N T I O N

5 6

7 8

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3

SELON L’OMS

DIU SIU

Nullipare 2 2

Primi-multi 1 1

LA TAILLE DE LA CAVITÉ

3,844,25

3,7 3,84

0,0 cm

1,1 cm

2,2 cm

3,2 cm

4,3 cm

5,4 cm

Nullipare Multipare

Hystérométrique Echographique

Canteiro R. Contraception 2010

1/3 fait moins de 3,2 cm

DES PREUVES POUR LES NULLIPARES !• Grade A

– Les SIU à 52 mg, 19,5 mg et 13 mg et le T 380A sont efficaces et sûr

– Donner l’information sur le très fort taux de satisfaction et de continuation des DIU

– Rassurer sur l’absence de différence d’IGH / multipare

– Rassurer sur l’absence d’impact sur la fertilité

– Les taux d’expulsion ne sont pas plus élevés /multipare

– Utilisation possible d’un gel à la lidocaine à 4 %

– Misoprostol, nitroglycérine vaginale non recommandés

1. Lohr PA. Contraception 2017.

DES PREUVES POUR LES NULLIPARES !

Grade B

•Les adolescente (nullipares ou non) peuvent bénéficier d’un DIU

•Plus de douleur et de difficulté d’insertion MAIS l’essentiel des poses sont réussies et bien tolérées.

Grade C

•Les douleurs et les saignements sembles plus importants / multipare

•Risque de perforation pas plus important / multipare

1. Lohr PA. Contraception 2017. – 2. Vidal F. Gynecol Obstet Fertil 2018

9 10

11 12

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4

SELON L’OMS

DIU SIU

< 18 ans 2 2

18-20 ans 2 2

20 - 40 ans 1 1

40 - 45 ans 1 1

> 45 ans 1 1

LES EXAMENS

IST Indication Examen

HIV Au moins une fois 13 à 64 ansPuis si facteurs de risque Sérologie HIV

Chlamydia Annuel si < 25 ans.Si facteurs de risque sinon PCR Urinaire (dépistage)

PCR Endocol (diagnostic ou dépistage)Gonocoque Annuel si < 25 ans.

Au changement de partenaire sinon

Syphilis homosexuels ou bisexuels à risque ou ayant un partenaire bi

Sérologie VDRL-TPHA

Hépatite B Patiente non vaccinée et changement de partenaire Sérologie Hep B

Satterwhite CL et col. Sex Transm Dis 40:187, 2013.

M M E J E D R O A O U P A

G 1 P 1 , U T É R U S M Y O M AT E U X , PA S D E M É N O R R A G I E , V O U D R A I T U N D I U …

PAS POUR D’AUTRES. . .

13 14

15 16

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5

CONTRE-INDICATIONS

• Gravidiques :

– Grossesse suspectée ou avérée

– Maladie trophoblastique

– Post-partum : 48h à 4 semaines après l’accouchement(relatif)

• Diagnostique :

– Saignements vaginaux inexpliqués

CONTRE-INDICATIONS

Morphologique/Pratique

•Malformation utérine empêchant l’insertion d’un DIU

•Fibromes ou polypes utérinsdéformant la cavitéincompatible avec l’insertiond’un DIU

A Risque (d’aggravation de maladie)

•Cancer génital (ou suspicion)•Hypersensibilité au cuivre ou à l’un des composants.

CONTRE-INDICATIONS• Septiques :

– Infection puerpérale du post-partum

– Avortement septique de moins de 3 mois

– Infection génitale haute en cours

– Tuberculose génito-urinaire avérée

– Immunosuppression sévère.

CAPTIVE

• Inquiétante :–«Effet avion» : la patiente n’est pas aux commandes et peut en avoir peur

17 18

19 20

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6

LEQUEL ?

A D A P T E R À L A M O R P H O L O G I E ?

CU-DIU EN Y(POSE EN 2 TEMPS)

•NT 380 (Std + short)•UT 380 (Std + short)

•7 MED 380 NSTA (St)•7 MED 380 NSHA (Short)•7 MED 380 USTA (St)

•7 MED 380 USHA (Short)•Mona Lisa NT Cu 380

•Novaplus T 380 Cu (st. et mini)•Novaplus T 380 Ag (maxi, st. et mini)

CU-DIU EN T(POSE EN 1 TEMPS)

•TT 380 (st. et short)•Mona Lisa Cu T 380 A QL

•7 MED 380 TSTA (Standard)•7 MED 380 TSHA (Short)•Copper T 380 A (Standard)

•Sugant 380 Cu (Standard) : fils tressés + pose gantsstériles.

CU-DIU EN ΩPOSE EN 1 TEMPS

•Mona Lisa Cu 375 (st. et short loop - SL)•Ancora 375 Cu

21 22

23 24

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7

0

1,5

3

4,5

6

7,5

SIU < 3,2 cmn = 2

SIU > 3,2 cmn = 87

TT < 3,6 cmn = 63

TT > 3,6 cmn = 83

SHORT OU PAS SHORT ?

• Les petites tailles utérines ne semblent pas changer le risque d’expulsion [1-2]

[1] Bahamondes MW. Int J Gynaecol Obstet 2011.

UNE EFFICACITÉ « PLUTÔT T » [1]

• "TT" (TCu380)

– plus efficace que Gynelle (MLCu375)

– plus efficace que DIU ayant moins de cuivre (250, 220 et 200)

• Pas de preuve que les autres DIU sont plus efficaces que le TCu380A ou S.

• Cochrane recommande TCu380 (faute de comparaison avec les DIU en Y à 380 mm2).

– En dehors de la forme, Y plus proche d'un Gynelle (corps cuivre seul) que d'un TT (corps cuivre + bras cuivre).

[1] Kulier R. Cochrane Database Syst Rev 2007.

D ’ A U T R E SAVA N TA G E S

THÉORIQUES SEULEMENT[1]

Indication DIU

Antécédent d’expulsion En forme d’Ω

Isthme étroit DIU en Y

Béance cervico-isthmique En forme d’Ω

Petite hystérométrie, Nullipare

Shorts ?

10 ans En T (sauf Short)

[1] Kulier R. Cochrane Database Syst Rev 2007.

M M E E L L A

P L U E N V Y

3 5 A N S , S O U H A I T E U N D I U E T V O U D R A I T E N

S A V O I R P L U S …

25 26

27 28

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8

QUELS AVANTAGES ?

C O N T R A C E P T I O N R E V E R S I B L E D ’ A C T I O N L O N G U E . . .

L A F A M I L L E D E S L A R C

LE CUIVRECONTRACEPTION EN OR

•Meilleure efficacité en moyenne 17 fois supérieure aux actions courtes.•Moins d’abandons...•On change quand on veut

Winner B. N Engl J Med 366:1998, 2012.

AVANTAGES

Bon rapport coût-efficacité (méthode remboursée en France)

Longue durée d’action (4 à 10 ans)

Réversibilité

Pas d’estrogènes

Arrowsmith et al, 2012 - Stoddard et al, 2011

DURE TRÈS LONGTEMPS [1]

Contraception Durée officielle Durée en pratique

TT 380 10 ans 12 ans

Gynefix Non commercialisé en France 9 ans

Miréna 5 ans 7 ans [2,3]

Miréna > 45 ans 5 ans Jusqu’à la ménopause [4]

TT 380 à partir de 35 ans 10 ans Jusqu’à la menopause

Autres DIU après 40 ans 5 à 10 ans Jusqu’à la ménopause [4]

1.Wu JP. Contraception 2014. - 2 NP2 - Rowe P. Contraception 2016. - 3 McNicholas C. Am J Obstet Gynecol 2017 – 4. Vidal F. Gynecol Obstet Fertil 2018.

29 30

31 32

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9

CAPTIVE

•Rassurante :–Pas à s’en occuper

LES INCONVÉNIENTS

PA S O B L I G É D ’ Ê T R E PA R FA I T !

VOLUME DES RÈGLES

50 % dans les 6 premiers mois [1]

• avec le temps [2].

Sans répercussionréserves en fer (femmes

en bonne santé) [3].

•Mais 5,9 % de retrait pour hypermenorrhée

1. NP2. Milsom I. Contraception 1995 – 2. Hubacher D. Contraception 2009. – 3. Milsom I. Contraception 1990

VOLUME OUI, DOULEUR NON MAIS…

•Sévérité dysménorrhées = contraception barrière, ligature tubaire ou absence de contraception [1].

• Semble s’améliorer avec le temps (/!\ biais de retrait) [2]

•Dysménorrhée pré-existante à la pose principal facteur de risque prédictif d’un retrait [3]

•…Contrairement à la douleur anticipée ou la douleur à la pose.

1. NP2. Lindh I. Hum Reprod 2013 – 2. NP2. Kelekci S. Contraception 2012 – 3. NP2 - Maguire K. Contraception 2016.

33 34

35 36

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10

BERCER

•Expliquer les avantages bénéfices risque :•Diminue les abandons de plus de 3 fois [1].

[1] NP 3 - Garbers S. Contraception 2013

MME ELVIRE DELEUILS O N D O C T E U R L U I A F A I T P E U R : E L L E A E U U N E G R O S S E S S E E X T R A - U T É R I N E A C A U S E D ’ U N E I N F E C T I O N G É N I T A L E H A U T E Q U ’ E L L E A « A T T R A P É » À L ’ A D O L E S C E N C E .

IDÉES REÇUES

O N E N PA R L E . . . P U I S O N N ’ E N PA R L E P L U S !

MYTHES URBAINS

•Anti-inflammatoires : " Ni les anti-inflammatoires niaucun autre médicament ne sont impliqués dans l'échec des D.I.U.“ [1].

1.Thonneau Human Reprod 2006;21:2612-2616

37 38

39 40

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11

LE RISQUE INFECTIEUX

S E R P E N T D E M E R . . .

INFECTIONS GÉNITALES BASSES ?

• La pose d’un DIU ou d’un SIU ne change pas le microbiote des patientes [1]

• Pas de lien de causalité formellement démontré

– Vulvovaginite à candida

– Vaginoses bactérienne [2]

1. Bassis CM. Contraception 2017. - 2. Vidal F. Gynecol Obstet Fertil 2018

DES RISQUES SURESTIMÉS

• Le risque infectieux existeparticulièrement sur les 3 premières semaines puis est très bas ≈ 1,6 ‰ [1].

• 0-0,5 % à 6 mois [2]

• Problème d’asepsie lors de la pose et des fils tressés (plus commercialisés) [3].

• Plus liées aux IST qu’au DIU [4]• Pas d’augmentation avec la durée [1,5]

1. NP1 Farley TM. Lancet 1992 – 2. Sufrin CB. Obstet Gynecol 2012 – 3. Lee NC, Obstet Gynecol 1983 – 4. Birgisson NE. J Womens Health (Larchmnt) 2015. – 5. Rowe P. Contraception 2016

DES RISQUES À ESTIMER• L’antibiothérapie prophylactique est inutile [1-3].

• La pose d’un DIU chez une patiente ayant un portage asymptomatique n’augmente pas le risque de développer une IGH [4]

• Dépister les chlamydiae et gonocoques avant la pose si femme à risque dans le même temps que la pose pour favoriser son acceptabilité (ACOG, CDC)

• Traiter le portage d’un Chlamydia DIU en place [2,3]

• Si infection génitale haute légère à modérée, garder le DIU 72 h, ne le retirer que si pas d’évolution favorable sous antibiothérapie [3]

• Attendre 3 mois de guérison d’une infection haute avant de poser un DIU (OMS, CDC, CNGOF…)

[1] Grimes DA. Contraception 1999 - [2] CDC. MMWR. June 21, 2013. - [3] Caddy S. J Obstet Gynaecol Can 36:266, 2014. - [4] NP2 - Jatlaoui TC. Contraception 2016;

41 42

43 44

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12

LA STÉRILITÉ...

• Pas de délai de retour à la fertilité supérieur que par rapport à une autre contraception [1,2].

• Le Chlamydiae rend stérile, pas le DIU [2].

• Pourrait améliorer l’implantation embryonnaire chez les patientes ayant des échecsd’implantation en FIV [3]

1. Hov GG Contraception 2007 - 2. NP2. Mansour D. Contraception 2011 – 3. NP2. Hubacher D. N Engl J Med 2001.- 3. Mao X. Fertil Steril 2017;108(1):55–61.e1.

LA GEU

10 fois moins de risque de GEU sur DIU que

sans contraception [1].

• 50 fois moins de récidive de GEU sur DIU que sans contraception [2]

1 grossesse /7 sur DIU est une GEU

•Mais très peu de grossesse sous DIU

1 grossesse spontanée /20 est une GEU

•Mais beaucoup plus de risque de grossesse

[1] Mol BW. Contraception 1995 - 2. NP3 - Zhang D. BJOG 2016.

14%

0%

5%4%

5%

0%0

0,04

0,08

0,12

0,16

Si grossesse Toutes les patientes

EN IMAGE

• En partant des chiffres de l’OMS de l’étude Euras-IUD [1].

• Un antécédent de contre indique donc pas la pose d’un DIU (Grade C) [2]

[1] Heinemann K. Contraception 2015. – 2. Vidal F. Gynecol Obstet Fertil 2018.

LE DIU EN PRATIQUE

V I V E L E S L A R C !

45 46

47 48

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13

ON LE POSE

QUAND ?

QUAND ?

• PAS si risque de grossesse...

• Libre dans le cycle [1-2]

– Pas de différence en terme de facilitéde pose, douleur à l’insertion, profil de saignement, satisfaction ou expulsion.

[1] Whiteman MK, Contraception 2013 - [2] NP2 - van der Heijden P. BJOG 2017

0

20

40

60

80

Menstruation Hors menstruation

EVA lors de la pose [2]

Nullipare

Multipares

« QUESTIONNAIREDE L’OMS » [1]

• ≤ 7 jours après le début de menstruations normales.

• Pas de rapport sexuel depuis le début des dernières règles.

• Contraception efficace utilisée correctement et sans problème d’observance.

• ≤ 7 jours fausse couche ou IVG

• ≤ 4 semaines du post-partum

• Allaitement complet (≥ 85 %), aménorrhée et ≤ 6 mois du post-partum.

[1] Satnback J. Lancet 1999

DIU (CUIVRE) D’URGENCE

• Si ≤ 5 jours après rapport à risque OU ≤ 5 jours après ovulation (si estimation possible)

CDC. MMWR. June 21, 2013.

49 50

51 52

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14

RÉALISER L A POSE. . .

AVANT L A POSE

G É N É R E R D E L A C O N F I A N C E . . . 8 6 % D ’ A N X I É T É E T 4 1 % I N C O N F O R TA B L E [ 1 ]

1. Akintomide H. Eur J Contracept Reprod Health Caire 2015.

EFFICACITE

CONTRACEPTION INTRA-UTÉRINE = LIGATURE TUBAIRE [1].

[1] ESHRE Capri Workshop Group. Hum Reprod Update 2008

DÉDRAMATISER

•Montrer le DIU !

53 54

55 56

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15

CE QUI FAIT MAL… AVANT

L’angoisse [1] et l’anticipation de la douleur [2]

Nulliparité

Antécédentsdysménorrhée.

Le Miréna vs TT 380

Âge 30 ans [3]

Absence d’allaitement en

cours [3]

1. Gemzell-Danielsson K. Hum Reprod Update 2013. - 2. NP2 - Dina B. Am J Obstet Gynecol 2017. – 3.. NP1 Hubacher D. Am J Obstet Gynecol 2006

LE TRAITEMENT [1]

• AINS pas tousefficaces [4]

– Pourraient êtreefficace à distance

[1] Lopez LM. Cochrane Database Syst Rev 2015. - [2] Karabayirli. J Minim Invasive Gynecol, 2012 - [3] Gemzell-Danielsson K. Hum Reprod Update 2013. - [3] Bendarek PH. Contraception 2015 - [4] Chor J. Contraception 2011 - [5] Rapkin RB. Obstet Gynecol 2016. - [6] NP2 - Crawford M. J Obstet Gynaecol Can 2017.

Pas plus efficace que le placebo [3]

Efficace

Gel lidocaïne à 2 %(sauf pose Pozzi) Tramadol 50 [2]

Misoprostol (Cytotec°) Naproxene 300 ou 550 [2] Ketorolac 20 mg [6]

L’essentiel des AINSLidocaïne topique 4%, Emla, Spray lidocaïne 10

% (si pose Pozzi) [5]

Bloc paracervical lidocaïne 1% (si pose de Pozzi)

CAS DU MISOPROSTOL

• Sans intérêt en 1ère intention [1]

– N’améliore pas la facilité d’insertion [2]

• Utile si échec de pose [3] dans 4 % des cas.

– 87,5 % pose réussie vs 61,9 % placebo

• Pourrait être utile chez les patientesn’ayant accouché que par césarienne [4]

• Mais plus de cytotec en France depuis2018

[1] Lathrop E. Contraception 2013 - [2] Espey E. Am J Obstet Gynecol 2014. [3] Bahamondes MV. Hum Reprod 2015. - 4. Abdellah MS. Contraception 2017.

0

12,5

25

37,5

50

Avant pose* Après pose*

EVA

Cytotec Placebo

L E C A S D U B L O C PA R AC E RV I C A L

Faut-il faire mal pour faire moins mal ?

Bloc paracervicalSham bloc

Basep=0,160

Speculump=0,213

Pozzip=0,001

Blocp=0,012

Hystérométriep<0,001

Posep<0,001

Retrait specp=0,001

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

EVA

Akers. Pain Control With Intrauterine Device Insertion. Obstet Gynecol 2017.

57 58

59 60

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16

PENSER À PRENDRE

• Bétadine

• Saignement fonction de la pose rarement au-delà de 3 jours L A P O S E

AVANT LA POSE

* Si inquiétude de la patiente ** Age < 25 ans, partenaire < 3 mois, partenaires multiple 12 derniers mois, ATCD IST, rapports non protégés [2]

1. Vidal F. Obstet Gynecol Fertil 2018 – 2. Grentzer JM. Contraception 2015

Examen UtilitéTA Non

Poids Oui *

Examen des seins Non

Toucher bimanuel et examen du col Oui

Bilan glucido-lipidique Non

Transaminases Non

Numération globulaire (Hb) Non

FCU Si indiqué dans le dépistage normal

Bilan IST Si facteurs de risque **

Dépistage HIV Non

INSTALLATION DE LA PATIENTE

• Fesses bien au bord• Si utérus antéversé :

• Table au plus haut

• Spéculum vers le bas

61 62

63 64

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17

ASEPSIE

• Protocole HAS 2007 (Accord pro) [1]• Asepsie Povidone iodée ou Chlorés

• Application double d’antiseptique col et muqueuses

• Gants non stériles

• Port du masque non recommandé

• Technique “no touch” (sans contact).

• Recommandations canadiennes [2]. Les pratiques standard englobent le nettoyage du col et la sterilisation de tous les instruments qui seront utilises avant et pendant l’insertion d’un dispositif intra-uterin. (III-C)

1. HAS Hygiène et prévention du risque infectieux en cabinet. 2007 – 2. Caddy S. J Obstet Gynaecol Can 2014.

Les poses

En 2 temps

POSE EN DEUX TEMPS

•Hystérométrie

• Préparation du DIU

• Insertion du DIU jusqu'à la butée

•Retrait du tube jusqu'au repère

•Réinsertion du tube jusqu'à la butée

•Retrait du tube jusqu'à l'anse

•Retrait du mandrin (poussoir…)

•Retrait du tube

•Couper les fils

65 66

67 68

25/10/2019

18

POSE SUR LE CÔTÉ

http://boree.eu/?p=1349

Les poses

En 1 temps

CU-DIU EN T(POSE EN 1 TEMPS)

•Hystérométrie•Préparation du DIU

• Insertion du DIU jusqu'à la butée•Retrait du tube jusqu'à l'anse•Retrait du mandrin (poussoir…)

•Retrait du tube•Couper les fils

69 70

71 72

25/10/2019

19

CU-DIU EN ΩPOSE EN 1 TEMPS

•Hystérométrie•Préparation du DIU

• Insertion du DIU jusqu'à la butée•Retrait du tube•Couper les fils

COUPER LES FILS ?

• L’absence ou la présence d’un fil ne change rien au taux d’infection [1]

• Il est approrpié de laisser le fil dépasser en vue de faciliter le retrait du DIU [2]

• Raccourcir le fil si celui-ci procure de l’inconfort aux femmes ou aux partenaires.

[1] Ebi K. Contraception 1996. - [2] Caddy S. J Obstet Gynaecol Can 2014.

MME JULIE ZÉMIHOU-MÉF YLN E S E N T P L U S L E S F I L S D E S O N D I U …

73 74

75 76

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20

RETOUR ET SUIVI

POUR QUI ?

Aucune visite de suivi n’est recommandée.

Réfléchir si

• Adolescentes, pathologies médicales méritant surveillance.

Quand ?

• Si effet secondaire, ou tout autre problème.

• Si souhaite changer de contraception• Lors du changement de contraception.

CDC. MMWR. June 21, 2013.

LES QUESTIONS [1]

Variations pondérales.

Vérifier les fils.

Seulement la moitié des femmes souhaite et arrive à toucher les fils [2]

Problématiques de santé surajoutées.

Satisfaction de la patiente, problèmes éventuels avec la contraception.

1. CDC. MMWR. 2016. - 2. Melo J. Int J Gynaecol Obstet 2017.

L E S C O M P L I C AT I O N S

77 78

79 80

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21

PAS DE FIL À L’EXAMEN

ACOG Commitee opinion N°672. Obstet Gynecol 2016.

ECHOGRAPHIES

Aucune valeur seuil de bon positionnement du DIU (efficacité, tolérance ou risque d’expusion) [1]

1. Faundes D. Contraception 1997

PAS D’ÉCHOGRAPHIE IMMÉDIATE (GRADE B)• La clinique est suffisante pour la position [1] :

– VPP = 98 %

– VPN = 100 %

• Faussement rassurant

– Les DIU bas à 3 mois ne sont généralementpas ceux qui le sont à la pose [2]

• Faussement inquiétant

– 97 % des DIU considérés comme bas se retrouvent dans le fundus à 2 mois [2]

1. De Kroon CD. Hum Reprod 2003. – 2.Golightly E. J Fam Plann Reprod Health Care 2014.

0

45

90

135

180

225

Position

Toujours bien Mal initial Toujours mal Mal à 90 j seulement

LA PERFORATION

• Facteurs de risque [1]

– Post partum

– Anté/rétroversion extrême

– Allaitement [2] : OR 6,1 [IC 3,9-9,6]

• Plus fréquent si < 10 pose par an (3 ‰) vs 15‐50 poses par an (1,3 ‰) [4]

1. NP2 Kaislasuo J. Hum Reprod 2012 – 2. NP2 Heinemann K. Contraception 2015. – 3. Harrison-Woolrych M. N Z Med J 2003 – 4. Harrison-Woolrych M. Contraception 2003.

DIU Mirena

N. Zélande [3] 0,3 ‰ 0,6 ‰

Euras-IUD [2] 1,1 ‰ 1,4 ‰

81 82

83 84

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PERFORÉ ?

• Détection +/- tardive : jusqu’à 306 jours de temps moyen [1]

• Euras-IUD : aucune maladie grave, lésion intra-abdominale ou d'une autre structure pelvienne sur 61 448 poses [2]

• Pas toujours douloureux.

• Prise en charge coelioscopique [3] :

– Urgence fonction de la clinique

1. van Grootheest K. Drug Saf 2011. – 2. NP2. Heinemann K. Contraception 2015 – 3. NP4. Kaislasuo J. Hum Reprod 2013.

EXPULSÉ ?

• 5 % environ [1] : ménorragies, dysménorrhées

– 31,4 % si antécédent d’expulsion [2]

– Généralement 3 1ers mois [3]

• Facteur de risque :

– L’âge (14-19 ans) [3] et non la nulliparité (confondant)

– Menstruations abondantes/Dysménorrhées [4].

– La largeur de l’utérus [5] :

• aOR = 2,40 si ≥ 27 mm [1,02-5,63]

• aOR = 4,98 si ≥ 37 mm [1,01-22,49]

1. Rivera R. Contraception 1999 – 2. Bahamondes L. Hum Reprod 1995 – 3. NP2 Madden T. Obstetrics Gynecology 2014 – 4. NP4 Youm J. Int J Gynaecol Obstet 2014. -5. NP3. Liang H. BJOG 2014.

TROP BAS ?

• Plus de risque d’expulsion [1]

• Pourrait être moins efficace qu’un DIU au fond de la cavité [2]

– MAIS il y a plus de grossesse a 2 ans si on le retire [1]

• Si intracervical : retrait recommandé + contraception efficace instaurée [3]

– Sinon pas de CAT idéale (retrait ou conservation) [3] +/- replacement possible à la pince « Alligator » [4].

Vraiment trop bas !

1. Golightly E. J Fam Plann Reprod Health Care 2014. – 2. NP3. Anteby E. Obstet Gynecol 1993. – 3. Vidal F. Gynecol Obstet Fertil 2018. – 4. Ber A. Contraception 2012

PATIENTE DOULOUREUSE• Cause de 35 % des retraits [1] soit 4 % des poses à 5 ans [2]• Éliminer une maladie inflammatoire pelvienne, perforation, grossesse…• Déplacement possible

– Échographie mais… – La position du SIU dans l'utérus n’influencerait ni les douleurs ni le profil de saignement

[3].– Le fait que les branches du SIU se trouvent dans le mur utérin sur les coupes 3D

n'influençait pas plus ces paramètres [3].• Ôter le premier avant d’en poser un autre ;-)

1. NP2. Grunloh DS. Obstet Gynecol 2013. – 2. NP2. Andersson K Contraception 1994. – 3. Van Schoubroeck D. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013

85 86

87 88

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SAIGNEMENTS ANORMAUX

Normal :

•Augmentation du volume des règles sous cuivre

•Métrorragies sous progestatif (Mirena°)

Attention si inhabituel : évaluation de l’endomètre

à discuter

•Métrorragies : AINS pdt 5 à 7 jours [1]

•Acide tranexamique sitrop abondant (Exacyl) [1]

1. NP1 Grimes DA. Cocrhane Database Syst Rev 2006.

PLAINTE CONJUGALE

• Fils ressentis par 26 % des partenaires [1]• La moitié est gênée

• Partenaire cause de 3 % des retraits [2]• Effet « brosse » des fils de 1 cm

• Couper le fil au ras du col ?

1. NP4. Wiebe ER. Int J Gynaecol Obstet 2015 – 2. NP4. Aoun J. Obstet Gynecol 2014

GROSSESSE SOUS DIU

• /!\ GEU : 18 % des grossesses [1]

• risque de [2]

– Fausse couche spontanée

– Accouchement prématuré

– Chorioamniotite

• Améliorés par l’ablation précoce du DIU [3]

– Le plus tôt possible [2]

– Mais risque d’accouchement prématuré supérieur aux grossessesspontanées sans DIU [2]

1. NP2. Heinemann K. Contraception 2015. – 2 NP3. Brahmi D. Contraception 2012 – 3. NP3. Inal MM. Eur J Contracept Reprod Healt Care 2005.

GROSSESSE SUR DIU [1]

1. ACOG Commitee opinion N°672. Obstet Gynecol 2016.

89 90

91 92

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OUILLE !

• Facteur de désinformation sur le DIU (Stubbs E. Can Fam Physician 2008).

Bajos N. Etude Fecond 2012.

84%

69%

54%

0%

23%

45%

68%

90%

Généraliste Gynécologue Femmes

Pas nullipare

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