Pathologie prostatique du sujet âgé

Pr F. Staerman; Dr JL. Landry

CHU REIMS

Introduction

• Vieillissement de la prostate:

– lésions histologiques constantes

– traduction clinique variable

Troubles urinaires chez l’homme vieillissant

Prise en charge d’un cancer de prostate chez le sujet âgé

Physiologie de la mictionContinence

• Synergie vésico-sphinctérienne

• Remplissage vésical à faible pression (compliance)

• Augmentation du tonus sphinctérien et de l’urètre par action du sympathique adrénergique (récepteurs )

• Relâchement musculaire du détrusor

Physiologie de la miction (2)

• Inhibition du sympathique adrénergique

relâchement du sphincter strié

• Activation du système parasympathique cholinergique responsable d’une contraction du détrusor

• Pression intra-vésicale élevée durant toute la miction et pression urètrale basse

Modifications liées au vieillissement: La prostate

• Influence de la DHT, Influence de la DHT, EGF, TGFEGF, TGF, KGF, FGF, IGF1, KGF, FGF, IGF1

• Prolifération du stroma fibreux et des cellules Prolifération du stroma fibreux et des cellules épithéliales glandulairesépithéliales glandulaires

• Touche 100 % des patients après 80 ansTouche 100 % des patients après 80 ans

• Hypertrophie prostatique responsable d’une Hypertrophie prostatique responsable d’une obstruction chroniqueobstruction chronique

• 2/3 d’instabilité du détrusor (théorie neurogène ou 2/3 d’instabilité du détrusor (théorie neurogène ou musculaire)musculaire)

Le vieillissement vésicalDonnées histologiques

• Dédifférenciation musculaireDédifférenciation musculaire

• modification de la matrice extracellulairemodification de la matrice extracellulaire

• dégénérescence musculaire et nerveusedégénérescence musculaire et nerveuse

• perte de l ’innervation parasympathique et perte de l ’innervation parasympathique et du contrôle de la miction par les centres du contrôle de la miction par les centres encéphaliquesencéphaliques

Conséquences du vieillissement vésical

• Hyperactivité du détrusor:Hyperactivité du détrusor:– Dysfonction la plus fréquente en institutionDysfonction la plus fréquente en institution– Contractions pendant le remplissage et réflexe mictionnel Contractions pendant le remplissage et réflexe mictionnel

non contrôlé par la volonténon contrôlé par la volonté– Cystomanométrie: ondes de contraction spontanées ou Cystomanométrie: ondes de contraction spontanées ou

provoquéesprovoquées– Problème de l’intrication avec les pathologies Problème de l’intrication avec les pathologies

neurologiques sous-jacentesneurologiques sous-jacentes

• Hypoactivité du détrusor:Hypoactivité du détrusor:– Contractions de faible amplitude et/ou brèves et Contractions de faible amplitude et/ou brèves et

inefficaces avec résidu post-mictionnelinefficaces avec résidu post-mictionnel

Le vieillissement neurologique

• Au niveau périphérique:Au niveau périphérique:– Perte des fibres nerveuses avec désorganisation Perte des fibres nerveuses avec désorganisation

des fibres restantes d’ou une baisse de la vitesse des fibres restantes d’ou une baisse de la vitesse de conduction nerveusede conduction nerveuse

– Perte des récepteurs cholinergiquesPerte des récepteurs cholinergiques

• Au niveau central:Au niveau central:– Perte neuronale et des synapsesPerte neuronale et des synapses– Hypovascularisation cérébrale (artériosclérose)Hypovascularisation cérébrale (artériosclérose)

Le vieillissement rénal

• Sur le plan histologique:– Perte de tubules– Glomérulosclérose– Atrophie artériolaire– Fibrose interstitielle

• Baisse de la clairance de la créatinine• Altérations fonctionnelles: rythme circadien

de production de l’urine modifié

Manifestations cliniques des troubles mictionnels chez l’homme âgé

• Hypertrophie bénigne de prostateHypertrophie bénigne de prostate

• Mictions impérieuses, instabilité vésicale et Mictions impérieuses, instabilité vésicale et incontinence par impériositéincontinence par impériosité

• Mictions par regorgement et rétention Mictions par regorgement et rétention urinaireurinaire

• Polyurie nocturne ou NycturiePolyurie nocturne ou Nycturie

Hypertrophie bénigne de la prostateIntroduction

• Prévalence augmente avec l’âge

• Symptômes non corrélés à la taille de l’adénome

• Symptômes irritatifs et obstructifs.

Syndrome obstructif

• Peut se révéler par une rétention urinaire aiguë ou des mictions par regorgement

• Dysurie avec faiblesse du jet et sensation de vidange incomplète

• Symptômes variables dans le temps• Score I-PSS: auto-évaluation• Débitmétrie• Bilan uro-dynamique: dépistage de l’hypoactivité

vésicale et sélection des candidats à la chirurgie

Symptômes irritatifs

• Hyperactivité vésicale:– Pollakiurie– Besoins impérieux– Incontinence par impériosité

• Persistance des signes dans 15 % des cas après intervention chirurgicale

Traitement

• Médical:Médical:– Alpha-bloquants: récepteurs Alpha-bloquants: récepteurs -adrénergiques; -adrénergiques;

problème de l’hypotensionproblème de l’hypotension– Inhibiteurs de la 5 Inhibiteurs de la 5 -réductase: bloque la -réductase: bloque la

production de DHT; efficace après 3 mois de production de DHT; efficace après 3 mois de traitement; problème de dysfonction sexuelletraitement; problème de dysfonction sexuelle

– Extraits de plante: mécanisme d’action Extraits de plante: mécanisme d’action imprécis; effets secondaires minimesimprécis; effets secondaires minimes

Traitement chirurgical

• Traitement de référence: résection trans-uréthrale Traitement de référence: résection trans-uréthrale de prostatede prostate

• Alternatives: adénomectomie voie haute; incision Alternatives: adénomectomie voie haute; incision cervico-prostatique; Prothèses endo-urètralescervico-prostatique; Prothèses endo-urètrales

• Effets secondaires de la résection: infections, Effets secondaires de la résection: infections, orchite, hématuries, sténoses uréthrales ou orchite, hématuries, sténoses uréthrales ou sclérose du col, éjaculation rétrogradesclérose du col, éjaculation rétrograde

• Indications: complication ou non reprise Indications: complication ou non reprise mictionnelle après une rétention; échec traitement mictionnelle après une rétention; échec traitement médical avec altération de la qualité de viemédical avec altération de la qualité de vie

Hyperactivité vésicale• Clinique: mictions impérieuses, pollakiurie, Clinique: mictions impérieuses, pollakiurie,

incontinence urinaireincontinence urinaire

• Souvent associée à des maladies neurologiques Souvent associée à des maladies neurologiques (hémiplégie, troubles des fonctions supérieures, (hémiplégie, troubles des fonctions supérieures, Parkinson, dépression)Parkinson, dépression)

• Rechercher une cause locale: infection, calcul, Rechercher une cause locale: infection, calcul, tumeurs ou épines irritatives (fécalome, escarre)tumeurs ou épines irritatives (fécalome, escarre)

• Incontinence favorisée par facteurs environnementauxIncontinence favorisée par facteurs environnementaux

• Retentissement sur la qualité de vieRetentissement sur la qualité de vie

• Traitements médicamenteux: oxybutinine (effets Traitements médicamenteux: oxybutinine (effets secondaires ++), Détrusitolsecondaires ++), Détrusitol®,®, Vésicare Vésicare®®, Céris, Céris®®..

Mictions par regorgementRétention aiguë urinaire

• Hypoactivité vésicaleHypoactivité vésicale

• Peuvent se voir dans certaines maladies Peuvent se voir dans certaines maladies neurologiques (Parkinson): intérêt de la prothèse neurologiques (Parkinson): intérêt de la prothèse uréthrale comme test diagnostique ?uréthrale comme test diagnostique ?

• Favorisée par certains médicaments par effets Favorisée par certains médicaments par effets anticholinergiques (neuroleptiques, AD anticholinergiques (neuroleptiques, AD imipraminiques, antispasmodiques)imipraminiques, antispasmodiques)

Polyurie nocturne ou Nycturie

• Prévalence augmente avec l’âge• Définition: volume urinaire nocturne supérieur à

35 % du volume urinaire des 24 heures• Besoin d’uriner au moins une fois par nuit• Causes favorisantes: diabète, insuffisance

cardiaque, dépression,…• Traitement: règles hygiéno-diététiques et

desmopressine (Minirin®)

Cancer de prostate

Problème de santé publique

• 25 % de l’ensemble des nouveaux cas de cancers 25 % de l’ensemble des nouveaux cas de cancers masculinsmasculins

• 11erer rang rang des cancers chez l’homme. des cancers chez l’homme.

• 10 % de l’ensemble des décès par cancers,10 % de l’ensemble des décès par cancers,

• 22èmeème rang rang des causes de décès par cancer chez des causes de décès par cancer chez l’homme, après le cancer du poumonl’homme, après le cancer du poumon

• 44èmeème rang des causes de décès par cancer pour rang des causes de décès par cancer pour l’ensemble de la population. l’ensemble de la population.

Cancer de prostate: le grand tournant

• Longtemps controversé, le dépistage s’impose Longtemps controversé, le dépistage s’impose comme un réponse à une priorité de santé comme un réponse à une priorité de santé publique.publique.

• Le cancer de la prostate atteint 40 000 hommes Le cancer de la prostate atteint 40 000 hommes par an en France. par an en France.

• Aug 6% par an (55 000 en 2003 ?)Aug 6% par an (55 000 en 2003 ?)

• Un homme sur 6 à 7 risque d’en être atteintUn homme sur 6 à 7 risque d’en être atteint(Remontet RESP 2003)(Remontet RESP 2003)

AnnéeAnnée19801980 19851985 19901990 19951995 20002000

IncidenceIncidenceeffectifseffectifs 1085610856 1413214132 1949919499 2751327513 4030940309Taux st mondeTaux st monde 25,325,3 31,631,6 41,341,3 54,454,4 75,375,3

MortalitéMortalitéeffectifseffectifs 69796979 78527852 87908790 95759575 1000410004Taux st mondeTaux st monde 15,715,7 16,116,1 16,316,3 16,116,1 15,915,9

Evolution du nombre de cas et de décès estimés pour la France

Incidence par stade

1995 à 2003 : Accroissement des stades localisés

Enquête Année Effectif

Stades TNM

T1 – T2 T3 – T4 Nx-N0-N1 / M0, M1

AFU - FRANCIM 1995 80353 %* 24 %** 23 %***

OTHELO (Takeda)

2002 1775 69,5 % 21,8 % 8,7 %

Villers 2004 [1] 2002-03 351 80 %* 14 %** 6 %***

[1] A Villers, M. Soulié, S. Culine. Epidémiologie et dépistage du cancer de la prostate. Oncologie 2004 ; 6 : 245-250

* : PSA < 20 ng/ml ; ** : 20 PSA 50 ng/ml ; *** : PSA > 50 ng/ml

Augmentation de l’incidence

• Pour un homme né en 1928, le risque d’être atteint d’un cancer prostatique avant 75 ans est estimé à 7,3 %

• ce risque serait multiplié – par 2,97 pour un homme né en 1943– C’est-à-dire environ un homme sur 5

• À confirmer

Augmentation de l’incidence

• Une augmentation moyenne de 15% du nombre de cancers est observée dans une base de données multicentrique

• entre l’année 2002 (157 cancers) et l’année 2003 (181 cancers)

• Lille, Reims, Angers Lyon

Incidence USA / France

• Aux USA : l’incidence augmente de 108% entre 1986 et Aux USA : l’incidence augmente de 108% entre 1986 et 1992 1992

• Après 1992 l’incidence a chuté :Après 1992 l’incidence a chuté :

– de façon très nette chez de les plus de 75 ans, de façon très nette chez de les plus de 75 ans,

– moins fortement dans la tranche d’âge 65-74 ans (réservoir)moins fortement dans la tranche d’âge 65-74 ans (réservoir)

– et assez peu chez les moins de 65 ans (renouvellement)et assez peu chez les moins de 65 ans (renouvellement)

• En France, pas encore de diminution pour la période la En France, pas encore de diminution pour la période la plus récenteplus récente

Ce n’est pas un cancer réservé au sujet âgé,

• 0,3% des cas avant 50 ans 

• 55% des cas avant 75 ans.

• L’incidence augmente rapidement avec l’âge, • 575 pour 100 000 hommes âgés de 65-69• 1000 pour 100 000 hommes > 75 ans

Prévalence

• estimée à 334000 cas pour l’année 2005

• Environ 100 000 traitements/année d’agonistes de la LH-RH étaient prescrits en France en 2003.

• Plus d’1 homme sur 3 porteur d’un cancer de prostate serait sous traitement hormonal, si l’on tient compte des traitements intermittents et de la castration chirurgicale.

Analyse de l’incidence

• Hommes > 75 ans : Diagnostic fortuit après RTUPHommes > 75 ans : Diagnostic fortuit après RTUP• Hommes < 75 ans : Utilisation accrue des tests de Hommes < 75 ans : Utilisation accrue des tests de

dépistage à la fois :dépistage à la fois :

• À la demande des médecinsÀ la demande des médecins• A la demande des patientsA la demande des patients

• Malgré des recommandations plutôt contraires Malgré des recommandations plutôt contraires

Analyse de la mortalité

• Tendance confirmée à la baisse dans la plupart des pays

• Biais de recueil des données ?• Surtout aux USA : effet du dépistage ?

• Prise en charge thérapeutique efficace en Europe continentale et aux USA

• 10 à 15 ans nécessaires pour observer un effet

Projections de population

• D’après l’INSEE, le nombre d’hommes de plus de 50 ans devrait augmenter de 49% entre 2000 et 2030, passant de 844 8437 en 2000 à 1 261 2094 en 2030 (Scénario Central).

Projections de population

• La population métropolitaine vieillira. Les générations du baby-boom, nées entre 1945 et1975, vont progressivement accéder aux ages élevés

• les premières d’entre elles, nées après guerre

– âge de 60 ans en 2005 et de 65 ans en 2010

– resteront en vie plus longtemps

– maîtrise des coûts des soins.

En attendant le résultat des études

Quelle politique ?

Raisons de faire des recommandations :

• Dépistage sauvage 1.5 à 2 millions des PSA réalisés par an

• Quelle tranche d’âge ?• Quelle interprétation ?• Incidence par stades variable d’une région à

l’autre• Associations de patients souhaitent (exigent)

être informés du débat et avoir leur propre avis

Recommandations AFU

• dosage du PSA et toucher rectal tous les ansdosage du PSA et toucher rectal tous les ans

• entre 50 et 75 ans, entre 50 et 75 ans,

• dès 45 ans s’il existe un risque familial ou dès 45 ans s’il existe un risque familial ou ethnique.ethnique.

• Si le test est anormal, une consultation Si le test est anormal, une consultation auprès d’un urologue est recommandée. auprès d’un urologue est recommandée.

Facteurs de risque

• L’existence chez certains hommes de facteurs de risque justifie un dépistage plus précoce à partir de 45 ans :

– - 2 parents proches (ou plus) atteints de cancer de la prostate

– - origine africaine ou antillaise.

Toucher rectal

• Il reste nécessaire

• environ 10 % des cancers de prostate sont révélés par cet examen clinique alors que la valeur du PSA total est inférieure à la valeur seuil de normalité

Quelle prescription ?

• dosage du PSA sérique total suffit en première intention

• Le rapport PSA libre/total ?

– risque de 5 à 10 % de méconnaître un cancer si utilisé pour éviter les biopsies.

– apporte une aide dans le suivi après une première série de biopsies < 0

Recommandation :

• Une biopsie est donc recommandée pour un taux de PSA au-dessus de la valeur seuil.

• 10 biopsies échoguidées sous AL

Fréquence de dosage

• tous les deux ans proposée en cas de valeur de PSA basse (< 2 ng/ml) et stable et de toucher rectal normal

• Un intervalle plus important (2 à 3 ans) est proposé quand la valeur du PSA est inférieure à 1 ng/ml

• Une augmentation du PSA de 0,75 ng/ml par an fait discuter la réalisation de biopsies même si le dernier taux est en dessous de 4 ng/ml

Autres tests ?

L'échographie endorectale n'est pas un test de diagnostic précoce et ne doit pas être pratiquée dans cet objectif

Recommandations• Après 75 ans, les indications dépendent de

l’espérance de vie du patient

• Comorbidités et Antécédents du patient:– Espérance de vie > 10 ans: discuter traitement

curatif en fonction de la tumeur (PBP)– Espérance de vie < 10 ans:

• PSA élevé, patient asymptomatique: surveillance clinique

• PSA élevé, patient symptomatique: indication de PBP

Traitement des tumeurs localisées

• Stades localisés T1-T2:– RT ou Curiethérapie– Ablatherm– Chirurgie non indiquée sauf cas particulier

• Stades localisés T3– protocole RT-hormonothérapie

• Stades localisés avec espérance de vie < 10 ans: surveillance, Ablatherm ou hormonothérapie d’emblée ou différée

Place de l’Ablatherm

• Traitement à visée curative• Peut être renouvelé• Faible morbidité• Intérêt pour traiter les récidives après

radiothérapie

A discuter en première intention pour les stades localisés chez le sujet âgé

Traitements des tumeurs métastatiques

• Patient non symptomatiques: hormonothérapie précoce ?

• Patients symptomatiques: hormonothérapie:– Pulpectomie bilatérale

– Anti-androgènes

– Agonistes de la LH-RH

– BAC

• Intérêt du traitement anti-ostéoporotique d’emblée ? (biphosphonates)

Tumeurs hormono-résistantes

• Changement d’anti-androgène

• Retrait de l’anti-androgène

• Oestrogènes à forte dose

• Chimiothérapie avec Taxanes, Mitoxantrone,…

• Traitement des complications: Radiothérapie antalgique, REP, Sondes JJ.