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PATHOLOGIE TESTICULAIRE
A. GERVAISE 2011
TESTICULE TUMORAL Cancer le plus fréquent de l’homme jeune (15-44 ans) 90 % de survie à 5 ans, toute forme confondue • 90 % de tumeur germinale +++ (25/35 ans)
• Séminome (50%) • tumeur non séminomateuse (< 15 ans)
• carcinome embryonnaire (25-35 %) • tératome (10-20%) • choriocarcinome (rare)
• tumeur mixte
• 10 % de tumeur non germinale • à partir des cellules de soutien (Leydig et Sertoli) • kyste dermoïde et épidermoïde • ou de lésions secondaires (lymphome, métastase)
TESTICULE TUMORAL
Facteurs de risques : • cryptorchidie +++ • autres:
• atrophie testiculaire • ATCD personnel ou familial • dysgénésie gonadique • syndrome de Klinefelter
Contexte clinico-biologique : • gros testicule avec masse palpable ferme et indolore • gynécomastie (tumeur du tissu de soutien) • adénopathies • βHCG : choriocarcinome et carcinome embryonnaire • αFP: carcinome embryonnaire et tumeur vitelline • LDH : peu spécifique
TESTICULE TUMORAL
• Echographie : • 1ère intention • Excellente sensibilité pour la détection • Distinction lésion testiculaire/extra-testiculaire • Mauvaise spécificité tumeur testiculaire bénigne/maligne
• Scanner TAP : • Bilan d’extension ganglionnaire et métastatique
• IRM : • Moins bonne analyse locale de l’extension • Meilleurs différentiation type cellulaire
• Tumeur la plus fréquente (35 à 50%) • Homme de 30 à 45 ans • Très bon pronostic (radiosensible) • De la petite lésion bien limitée à l’envahissement
complet • Localisation extra-testiculaire au diagnostic dans
10% des cas • Hypoéchogène et homogène si petite • Éléments kystiques et calcifications parfois • Bilatérale dans 2 à 5 % des cas
Séminome
Séminome
forme typique
Séminome
Séminome
Hyper vascularisation tumorale, spectres artériels
forme multifocale
Faible hypervascularisation
Séminome
Moins typique: multiples petits kystes, échogène et hétérogène, occupe
tout le testicule
Séminome
Séminome
Doppler couleur : vascularisation interne et encorbellement
Masse hypoéchogène homogène
Séminome
Séminome
Calcifications centrales
D G Micro calculs diffus
Séminome
• 25 à 35% des cas • Homme jeune de 20 à 30 ans • Association avec tératome (tumeur mixte) • Plus agressif • Tumeur volumineuse, hétérogène, limites moins
nettes • Remaniements nécrotico-hémorragiques • Zones kystiques et calcifications
Carcinome embryonnaire
Remaniements nécrotiques et microcalcifictions péritumorales
Carcinome embryonnaire
• 80% des tumeurs testiculaires de l’enfant • Avant l’âge de 2 ans souvent • Rare chez l’adulte pour la forme pure • α-foetoprotéine élevée dans plus de 90% des cas • Pas de signe spécifique en échographie • Parfois simple augmentation de taille du testicule chez l’enfant
Tumeur du sac vitellin
Tumeur du sac vitellin
• Plus souvent chez l’enfant < 4 ans • Rare mais pratiquement toujours malin chez l’adulte • Petite tumeur très hétérogène • Plages kystiques • Foyers hyperéchogènes
(éléments dermoïdes)
Tératome
Masse très hétérogène avec zones kystiques et calcifications
Tératome
• Rare • Moins de 1% des cas dans la forme pure • 20 à 40 ans • Très agressive, métastases parfois révélatrices (voie hématogène)
– Poumon – Foie – Tractus digestif – Cerveau
• Caractère hémorragique • βHCG élevées, gynécomastie (10% des cas) • Mauvais pronostic
Choriocarcinome
Choriocarcinome
• 40 à 60% des cas • Processus tumoral contenant plus d’un type histologique • Toutes les associations sont possibles • Deux groupes prédominent
– Tératocarcinome » Tératome et carcinome embryonnaire » Le plus fréquent après séminome
– Choriocarcinome avec un autre type
• Chimiothérapie
Tumeur mixte
Masse hétérogène avec éléments
kystiques ou calcifications
Forme entièrement nécrotique
Tératocarcinome
• 4% des tumeurs testiculaires
• Plus fréquentes chez l’enfant
• 90% sont bénignes
• Pas de critère diagnostique bénin/malin
Tumeurs non germinales
• 1 à 3% des tumeurs des tumeurs testiculaires • À tout âge • Manifestations endocriniennes chez 30% des cas
– Androgènes ou oestrogènes – Puberté précoce – Gynécomastie – Troubles de la libido
• Petite masse solide hypoéchogène • Parfois zones kystiques/hémorragiques/nécrotiques • Identique à un séminome de petite dimension
Tumeurs à cellules de Leydig
Aspect superposable au
séminome
• Moins fréquentes (< 1% des tumeurs testiculaires) • Moins de signes endocriniens, parfois gynécomastie • Masse ronde ou lobulée bien limitée • Chez les enfants, formes calcifiées bilatérales possibles
Tumeurs à cellules de Sertoli
• Lymphome testiculaire primitif • Localisation testiculaire d’un lymphome diffus occulte • Récidive testiculaire d’un lymphome diffus • Tumeur testiculaire la plus fréquente après 60 ans • Gros testicule indolore • AEG, fièvre • Tumeur bilatérale la plus fréquente (38% des cas) • Type B • Mauvais pronostic
Lymphome
Lymphome Forme nodulaire
Forme diffuse Lymphome
Atteinte de l’ensemble du testicule avec hypertrophie diffuse
hypoéchogène et hypervascularisation au doppler
couleur
• Forme primitive rare • Site fréquent de récidive chez l’enfant • 80% des patients sont en rémission médullaire • Mais la barrière testiculaire « protège » les cellules blastiques de la
chimiothérapie (LAL) • Aspect non spécifique
Leucémie
• Rarissimes • Prostate et poumon • Colon, mélanome malin, rein • Myélome
Métastases
Métastases testiculaires d’un sarcome d’Ewing
« Burned out » tumeurs
• Exceptionnel • Régression spontanée partielle ou complète d’une tumeur
séminomateuse ou non séminomateuse • Fibrose, calcifications et hypotrophie testiculaire séquellaires • Découverte lors de métastases ou bilan d’infertilité • Aspect en imagerie variable
– Zone hypoéchogène peu vascularisée – Macrocalcifications – Zone kystique résiduelle
• Anapath : fibrose hyaline sans cellule anormale
« Burned out » tumeurs
Choriocarcinome rétropéritonéal
Présence de métastases à distance alors que la tumeur
primitive a involué
Cicatrice découverte au décours d’un bilan
d’infertilité
• Exceptionnel chez l’adulte • Uni ou multiloculaire, 2 mm à 2 cm • Épithélium, contenu séreux • Origine ?
– Hypersecrétion épithéliale – Résidu Wolffien ou Mullerien – Post-traumatique – Post-infectieux
Lésion bénigne : kyste intra-testiculaire
Spermatocèle intratesticulaire
• Tumeur bénigne d’origine germinale • De 1 à 3 cm • Entre 20 et 40 ans • Aspect en cible ou en pelure d’oignon • Lamelles concentriques de kératine • Absence de flux en Doppler • Marqueurs négatifs
Lésion bénigne : kyste épidermoïde
Lésion bénigne : kyste épidermoïde
Lésion bénigne : kyste épidermoïde
Calcifications - ‘pelure d’oignon’
- Centre hyper/couronne hypo
Adénopathies
Métastase des tumeurs du testicule : rétropéritoine haut/périrénal
ECHOGRAPHIE • Parfois facile • Hypoéchogéne • Bilan toujours incomplet EXAMEN INSUFFISANT
Adénopathies
Adénopathies
SCANNER +++ • Participe au bilan d’extension • ADP si:
• Rétropéritoine : d > 15 mm • Pelvis : d > 8-10 mm • micropolyadénopathies
• Aspect variable : • Calcifiées • Hypervasculaires • Infiltration graisseuse • Kystique • Masse ganglionnaire
Adénopathie nécrosée
Adénopathies
Carcinose rétro péritonéale
Adénopathies
Séminome pur
Adénopathies
Lymphocèle VS ADP abcèdée
Fibrose rétropéritonéale
Adénopathies
IRM • Peu d’intérêt • Même aspect que le scanner
Adénopathies
Tumeur germinale non séminomateuse
Tératome : pas de fixation
TESTICULE NON TUMORAL
• Anomalie épididymaires : - Kystes - Dilatation
• Anomalie scrotale : - Hydrocèle - Varicocèle - Hernie inguino-scrotale
• Pathologie inflammatoire : - Épididymite aiguë - Orchite et orchiépididymite aiguë - Erysipèle, cellulite et abcès scrotal
• Pathologie ischémique : - Torsion testiculaire - Torsion des appendices testiculaires
• Pathologie traumatique
Kyste épididyme
Fréquent et banal Toujours bénins Anomalie congénitale Ou dilatation localisée
Kyste épididyme
Spermatocèle
Kyste épididyme
Dystrophie kystique
è Infection échos intrakystiques parois épaisses
èHémorragie -> clinique
Kyste épididyme Complications
Kyste épididyme
Complications
Kyste épididyme
Complications
Kyste du cordon
Peu fréquents (adulte) Uni/multiloculaires Étio : défect embryogenèse Echographie : - Volumineux - Ovalaire - Gd axe cordon
Kyste du cordon
Diagnostic différentiel : hydrocèle
Kyste intra-testiculaire
Exceptionnels (adulte) Uni/multiloculaires Étio : - résidus embryologiques - hypersécrétion cellules épithéliales - post-trauma/infection Echographie : - En périphérie ou à proximité du hile - Multiples - Petits - Non vascularisés au doppler
Diagnostic différentiel : varicocèle intratesticulaire
Kyste intra-testiculaire
Dilatation du rete testis
Asymptomatique 50 ans Bilatérale dans 50 % des cas Étio : relâchement conjonctif Echographie: - Pathognomonique - Forme pseudokystique - Non vascularisé
Aspect typique
Dilatation du rete testis
Patient âgé
Forme pseudo-kystique
Dilatation du rete testis
Hydrocèle vaginale
Aspect typique
Homme âgé Bilatérale dans 20% des cas Étio : - Persistance canal inguinosrotal - Défaut de résorption du liquide Echographie: - Échogénicité variable - Pachyvaginalite parfois - Recherche d’une cause associée
Hydrocèle vaginale
Aspect typique
Hydrocèle vaginale
Formes moins typiques
Hydrocèle vaginale
Formes avec pachyvaginalite
Hydrocèle vaginale
Formes avec pachyvaginalite
Hydrocèle vaginale
Formes avec pachyvaginalite
Hydrocèle vaginale
Formes avec pachyvaginalite
calcifiée et kystes intra-testiculaires
Lymphoedème du scrotum Grosses bourses
bilatérales, testicules normaux
Lymphoedème du scrotum
Parfois épididyme inflammatoire
Testicules infectieux
• Fréquent • 1ère cause de douleur aigu du scrotum • Epididymite aiguë +/- orchite
• Caudale et isolée • Orchite inconstante et modérée
Orchiépididymite aiguë
§ Fréquente § Adulte jeune § Souvent liée à une MST (urétrites, prostatite) § ou virale (Enfant) ou germe urinaire (adulte âgé) § Diagnostic clinique et ECBU § Echographie:
§ pas obligatoire ! § confirmer le diagnostic / dgdif torsion § évaluer la sévérité de l’atteinte § recherche une complication
§ Epididymite (++) caudale • épaississement enveloppe • hydrocèle minime • épididyme Þ hypo, hétérogène
§ Hypervascularisation Doppler (++) • couleur Þ • pulsé Þ pic systolique, IR ß
Orchiépididymite aiguë
Orchiépididymite aiguë
Epididymite aiguë caudale
Orchiépididymite aiguë
Epididymite aiguë avec orchite
Orchiépididymite aiguë
Forme étendue avec orchite plus importante
Orchiépididymite aiguë
Orchiépididymite aiguë
Formes plus étendues avec orchite modérée
Orchiépididymite aiguë
Orchiépididymite aiguë
§ Abcès (rare)
§ Ischémie aigüe § Infarcissement veineux par compression épididymite § Avec thrombis veineux intra-testiculaires
Abcès post-orchiépididymite aiguë
Petit abcès avec hypervascularisation
périphérique
Ischémie post-épididymite aiguë
Epididymite chronique
Forme atrophique
Epididymite chronique
Dilatation canalaire
Epididymite chronique
Tuberculose
Testicule traumatique
Testicule traumatique
Hématocèles
Testicule traumatique
Fracture testiculaire
Testicule traumatique
Rupture de l’albuginée
Testicule traumatique
Fracture avec rupture de l’albuginée
Testicule traumatique Fracture avec
rupture de l’albuginée
Hématomes intratesticulaires
Testicule traumatique
Testicule traumatique
Hématome scrotal
Testicule traumatique
Lésion épididymaires
§ Urgence chirurgicale § Pic de fréquence 12 – 18 ans § Rotation du cordon avec obstruction vasculaire § Conséquence de la torsion:
§ Ischémie par arrêt de la circulation artérielle § Œdème par gène du retour veineux § Nécrose en l’absence d’une prise en charge précoce
§ Pronostic favorable si opération dans les 6h § Diagnostic clinique : douleur scrotale aiguë § Tableau atypique dans 50 % des cas
è échographie si disponible en urgence
Torsion testiculaire
Torsion testiculaire
D G
Torsion testiculaire
D
G
Torsion testiculaire
Spire typique
Torsion testiculaire
Spire typique
Torsion testiculaire
Testicule doppler
Torsion testiculaire
Torsion ancienne avec ischémie
testiculaire
Torsion hydatide pédiculée