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Actualités pharmaceutiques n° 482 Février 2009
Face aux pathologies bénignes des annexes de l’œil, le pharmacien peut proposer conseils et traitements appropriés.
L’orgeletL’orgelet, ou compère Loriot, est une infection aiguë, le plus souvent staphylococcique, du follicule pilosébacé du cil. Il s’agit d’un furoncle de la base du cil qui s’ob-serve à tout âge, mais plus souvent chez l’adulte.
Clinique
Le tableau clinique comporte :– une induration arrondie, libre, de la paupière, centrée par un cil ;– une gêne ;– une sensibilité, voire une douleur à la palpation.La lésion peut être centrée par un point de pus corres-pondant à la nécrose purulente du follicule pilosébacé. Il peut se produire parfois une perforation spontanée du furoncle, avec écoulement du pus dans l’œil.
Thérapeutique
Il est conseillé d’appliquer 2 à 5 fois par jour, sur la pau-pière atteinte, des compresses d’eau tiède pendant 5 à 10 minutes. Un lavage abondant avec une solution ocu-laire antiseptique (Ciella®, Dacryum®, Sophtal®...) est éga-lement recommandé avant l’application d’une pommade ophtalmique antibiotique telle Atébémyxine®, Maxidrol® ou Sterdex® (liste I), à raison d’une application 1 à 2 fois par jour, pendant 7 jours en moyenne. Il est possible d’utiliser une pommade antiseptique à base d’oxyde mercurique, 2 à 3 fois par jour ou le soir seulement, associée à un collyre antiseptique à base d’hexamidine.
Évolution
L’évolution conduit souvent à la perte du cil, avec atté-nuation rapide de la douleur et régression des signes locaux. L’orgelet peut percer : il faut alors rincer abon-damment les sécrétions avec une solution ophtalmique antiseptique, en utiliant des compresses ou des mou-choirs en papier.Si le traitement local ne produit pas d’effet au bout de 48 à 72 heures, ou si la survenue de l’orgelet connaît des répétitions fréquentes, un diabète doit être recher-ché. Une orientation vers un ophtalmologiste est donc préférable.
Le chalazionLe chalazion est une tuméfaction bénigne de la paupière liée à une lésion granulomateuse stérile, inflammatoire, développée dans le cartilage tarsien aux dépens d’une glande de Meibomius.
Clinique
Le tableau clinique comporte un nodule inflammatoire sous-cutané, assez ferme à la palpation, enchâssé dans la paupière à distance du bord libre (paupière enflée et douloureuse en cas de surinfection bactérienne). Il n’est pas retrouvé de pus puisqu’il s’agit d’un enkystement de la glande. Plusieurs chalazions peuvent être présents, soit sur la même paupière, soit sur les deux paupières du même œil, soit des deux côtés.Le chalazion s’observe à tout âge, et même parfois chez l’enfant. Il doit cependant être bien différencié de l’orgelet.
Thérapeutique
Il est conseillé d’appliquer 2 à 5 fois par jour, sur la pau-pière atteinte, des compresses d’eau tiède pendant 5 à 10 minutes. Un lavage abondant avec une solution ocu-laire antiseptique (Stéridose®, Dacryum®, Sophtal®...) est également recommandé avant l’application d’une pommade ophtalmique antibiotique comme Atébé-myxine®, Maxidrol® ou Sterdex® (liste I), à raison d’une application 1 à 2 fois par jour, pendant 2 à 3 semaines
Pathologies bénignes des annexes de l’œilLes annexes de l’œil peuvent, au même titre que l’œil lui-même, être sujettes
à de multiples affections, la plupart du temps bénignes.
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Chalazion.
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Pathologies bénignes des annexes de l’œil
Actualités pharmaceutiques n° 482 Février 2009
en moyenne. Il est possible d’utiliser une pommade antiseptique à base d’oxyde mercurique, 2 à 3 fois par jour ou le soir seulement, associée à un collyre anti-septique à base d’hexamidine. Un collyre antiseptique peut être conseillé en complément de la pommade, destiné à prévenir le risque infectieux.
Évolution
L’évolution se fait, soit vers la régression, soit vers l’en-kystement silencieux ou patent à l’origine d’un énorme kyste rouge disgracieux se compliquant souvent de conjonctivite. À la différence de l’orgelet, le chalazion évolue en plusieurs semaines, voire même en quel-ques mois, et il faut très souvent le faire inciser par un ophtalmologiste.À l’officine, autant l’orgelet se traite bien, autant le chalazion n’est guéri que dans 30 à 40 % des cas. Le pharmacien propose donc un traitement dans l’attente d’une consulta-tion médicale. Si le chalazion est gênant, volumineux, et ne disparaît pas sous traitement médical en 2 à 3 semaines, il faut diriger le patient vers l’ophtalmologiste qui pratiquera une petite intervention chirurgicale consistant en l’incision et l’évacuation du chalazion sous anesthésie locale. Par ailleurs, si le chalazion est récidivant, le méde-cin doit chercher un diabète ou pratiquer un exa-men anatomopathologique de la pièce excisée par crainte d’adénocarcinome ou d’épithélioma baso- ou spinocellulaire.
La bléphariteLa blépharite correspond à une inflammation du bord libre des paupières. Elle peut être isolée ou associée à une conjonctivite.
Clinique
Le tableau clinique comporte :– des paupières rouges-violacées (souvent de façon bila-térale), parfois accompagnées d’œdème ;– des squames ou de sécrétions au niveau du bord libre palpébral et des cils ;– des démangeaisons ;– une sensation de brûlure ;– une irritation ;– une tendance à la chronicité, ou du moins à la récidive.
Étiologie
Les causes sont multiples. Il peut exister un foyer infectieux (staphylocoques) au voisinage (dents, sinus, acné). Certaines parasitoses comme celle à Demodex folliculinum ou les pédiculoses peuvent également être responsables. Il peut également s’agir d’allergies aux teintures de cheveux, au vernis à ongles, aux collyres ou aux pommades ophtalmiques.
Thérapeutique
Afin de traiter au mieux les blépharites, il est conseillé d’appliquer des compresses d’eau tiède pendant 5 à 10 minutes, plusieurs fois par jour, puis de bien sécher. Puis, il faut masser la paupière en la pinçant pour vider les glandes de Meibomius. Il est conseillé de nettoyer 2 fois par jour, au minimum, le bord des paupières, au moyen d’une compresse imprégnée d’une solution comme Bléphagel® ou Eyes soin nettoyant et émol-lient des paupières et des cils®. Un collyre antiseptique (Désomédine®, Biocidan®, Novoptine®...) peut ensuite être utilisé, 3 à 4 fois par jour pendant 10 à 15 jours. Il est ensuite nécessaire d’appliquer une pommade ophtal-mique antiseptique telle la Pommade Maurice® ou Oxyde mercurique Chauvin®, à raison d’une application le soir au coucher, pendant également 10 à 15 jours.
Évolution
Il est important de prévenir le patient que la blépharite peut avoir une évolution chronique, qui sera amélio-rée, mais rarement totalement guérie par le traitement. En cas de persistance des signes ou d’aggravation après quelques jours de traitement, il faut adresser le patient à un spécialiste. Une surinfection et une chute des cils sont possibles.
L’eczéma palpébralLa dermite palpébrale, dans sa forme eczémateuse, est fréquente et peut s’associer à une atteinte conjonctivale. Il s’agit le plus souvent d’une dermatose de contact.
Clinique
Le tableau clinique comporte :– un eczéma sec ou suintant limité à la peau des pau-pières ou étendu sur tout le visage ;– un œdème palpébral uni- ou bilatéral donnant un aspect fripé à la paupière ;– une peau rouge, chaude et prurigineuse.L’origine de cette affection est essentiellement allergique.
Thérapeutique
Le traitement consiste à éliminer le plus rapidement possible l’agent causal s’il est connu. En cas d’allergie à certains cosmétiques, des lignes de maquillage conçues pour les yeux sensibles sont disponibles en pharmacie.Une hygiène locale rigoureuse est, dans tous les cas, recommandée en utilisant des compresses imprégnées d’une solution comme Calendulène®, Bléphagel®, Eyes soin nettoyant et émollient des paupières et des cils® afin d’éliminer les allergènes encore présents et cal-mer l’irritation. Un soin calmant et décongestionnant peut être conseillé en application sur les paupières. Un antihistaminique par voie orale peut être conseillé
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Le conseil officinal en ophtalmologie
en complément. Si l’œdème persiste plus de 24 heu-res, il est utile de consulter un ophtalmologiste ou un dermatologue.
Piqûre d’insecte palpébraleTrès fréquente l’été, cette pathologie touche surtout l’enfant, et sa symptomatologie, souvent spectaculaire, inquiète l’entourage. C’est souvent le soir, au moment du bain, ou surtout le lendemain matin au réveil, que les parents s’in-quiètent devant un œdème palpébral volumineux.
Clinique
Le tableau clinique comporte un œdème palpébral sou-vent impressionnant, empêchant parfois toute ouverture des paupières. Son importance est telle que, parfois, l’œdème masque la papule évocatrice d’une piqûre d’insecte. Il faut noter que l’œdème palpébral est sou-vent accompagné d’autres papules sur le corps ou le visage. Enfin, une démangeaison importante peut être associée.Il peut s’agir de piqûres de moustiques, d’araignées, d’hyménoptères ou d’aoûtats chez un enfant qui a joué dans l’herbe, à la campagne ou au bord de la mer.
Thérapeutique
L’enfant doit avoir une parfaite hygiène des mains et des ongles pour éviter la surinfection, et il est toujours bon d’appliquer des compresses d’eau froide.Le traitement est basé sur une hygiène locale déconges-tionnante, réalisée avec des solutions comme Dacryum®, Calendulène®... Un soin calmant et décongestionnant (Eyes®) peut être conseillé en application sur les paupiè-res. Un collyre ou une pommade antiseptique peut être utilisé pour éviter une surinfection. Enfin, il est parfois nécessaire de conseiller, devant l’importance de l’œdème, un traitement antihistaminique par voie orale :– antihistaminiques anticholinergiques (isothipendyl, Apaisyl comprimés® ; méquitazine, Quitadrill® ; Polara-mine®, réservés à l’enfant de plus de 6 ans) ;
– antihistaminiques non anticholinergiques (cétirizine, Zyrtecset®...), réservés à l’adulte et à l’enfant de plus de 12 ans.
L’ectropion palpébralL’ectropion palpébral est un trouble de la statique palpébrale.
Clinique
Le tableau clinique comporte une éversion du bord libre de la paupière vers l’extérieur, ce qui découvre la conjonctive tarsale. Le film lacrymal s’étale mal et perd sa fonction protectrice de la cornée. Il peut alors surve-nir une conjonctivite et un larmoiement chronique. Sont principalement distingués :– l’ectropion sénile, caractérisé par une dégénéres-cence des tissus cutanés et de soutien de la paupière. L’éversion s’observe presque toujours au niveau de la paupière inférieure ;– l’ectropion cicatriciel, qui est dû à une cicatrice rétractile attirant la paupière en bas et éverse le bord libre palpébral. Il est parfois secondaire à une brûlure, un traumatisme ou un zona. Il peut également survenir suite à une paralysie faciale.L’ectropion peut être asymptomatique, mais, souvent, le patient consulte pour un œil rouge, avec picotements, larmoiement, ou parfois seulement une gêne esthétique.
Thérapeutique
Le premier conseil général à donner au patient est de lubrifier l’œil autant que possible (larmes artificielles, gels visqueux, solutions lubrifiantes...), de protéger la cornée en utilisant des pommades à base de vitamine B12 ou de vitamine A par exemple, et d’éviter une surinfection (collyres antiseptiques), dans l’attente d’une consultation médicale.La cornée, qui n’est plus protégée, peut être le siège de kératites, voire d’ulcères, d’où la nécessité de consulter au plus tôt. Il est possible de forcer l’occlusion des paupières à l’aide de bandelettes adhésives (Stéri-Strips®, Micro-pore®...), mises en place par le patient lui-même.Le traitement de l’ectropion repose essentiellement sur l’acte chirurgical (sous anesthésie locale), réalisé par l’oph-talmologiste qui restaurera ainsi la statique palpébrale.
L’entropion palpébralL’entropion palpébral est également un trouble de la sta-tique palpébrale, avec éversion en dedans du bord libre palpébral, entraînant un frottement des cils sur la conjonc-tive ou la cornée.
Clinique
Rarement asymptomatique, le patient se plaint d’un œil rouge, avec douleur, picotements, sensation de corps étranger ou larmoiement réflexe.
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Étiologie
L’entropion spasmodique, fréquent après 50 ans, est dû à un spasme du muscle orbiculaire et à une dégénérescence sénile du plan fibreux palpébral qui, par son relâchement, permet la bascule. L’entropion trichiasis atteint les por-teurs de trachome (maladie des pays sous-développés due à Chlamydia trachomatis) et constitue ainsi le premier pourvoyeur de cécité mondiale en raison des séquelles cornéennes des ulcères à répétition. L’entropion congénital et l’entropion cicatriciel sont, quant à eux, plus rares.
Thérapeutique
On peut conseiller au patient de tenir sa paupière éver-sée à l’extérieur, à l’aide d’une bandelette adhésive ou de sparadrap hypoallergénique. Un collyre antiseptique peut être conseillé afin d’éviter toute surinfection, en attendant une consultation chez l’ophtalmologiste.Les complications résident surtout en l’irritation du globe oculaire et de la conjonctive par les cils qui viennent frotter, provoquant une kératite et parfois un ulcère. Une consultation médicale est donc obligatoire et le traite-ment définitif est chirurgical.
Le ptôsisLe ptôsis de la chute de la paupière supérieure (uni- ou bilatérale) qui entrave plus ou moins l’axe pupillaire.
Clinique
Le patient se rend compte lui-même de la pathologie ou bien compense en basculant la tête en arrière, ou s’aide du muscle frontal pour essayer de relever la paupière.
Étiologie
Le ptôsis congénital, unilatéral souvent, le plus fré-quent, est secondaire à une anomalie aponévrotique ou musculaire.
Le ptôsis acquis survient suite à une paralysie du nerf III, à une myasthénie ou un traumatisme, ou encore dans le syndrome de Claude Bernard Horner (déficit de fibres ner-veuses sympathiques centrales ou périphériques entraî-nant un ptôsis, un myosis et une énophtalmie où le globe oculaire est situé plus profondément dans l’orbite que la normale).
Thérapeutique
Le traitement reste essentiellement chirurgical.
Les affections lacrymalesLa petite sécheresse oculaire
Les symptômes de la petite sécheresse oculaire sont liés à une déficience lacrymale quantitative ou qualita-tive. En effet, le film lacrymal s’appauvrit et se déchire, laissant ainsi des plages d’épithélium cornéoconjonctival directement exposées à l’air. Ceci peut entraîner la for-
mation de petites ulcérations superficielles. L’affection reste bénigne dans la majorité des cas. Cependant, il existe des formes graves de sécheresse oculaire mena-çant la vision, notamment dans :– le syndrome de Gougerot-Sjögren (maladie auto-immune systémique entraînant un déficit lacrymal et une sécheresse salivaire, nasale, respiratoire et vaginale) ;– les brûlures oculaires ;– lors de fibroses des canaux excréteurs de la glande lacrymale principale ;– l’hypovitaminose A.Ces formes graves sont évidemment du ressort de l’ophtalmologiste.
CliniqueLe tableau clinique d’une sécheresse oculaire clas-sique est celui d’une kératoconjonctivite sèche comportant :– une hyperhémie conjonctivale modérée ;– un regard terne ;– une gêne oculaire avec sensation de grain de sable roulant sous la paupière ;– des picotements ;– des brûlures oculaires ;– des démangeaisons ;– une photophobie plus ou moins intense ;– une hausse de la fréquence du clignement des paupières ;
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Le conseil officinal en ophtalmologie
– dans certains cas, un larmoiement paradoxal avec une douleur vive et brève, notamment le matin au réveil.L’intensité des symptômes dépend avant tout du degré d’hypolacrymie.
Les principales étiologies des formes bénignes sont :– l’âge : chez les personnes âgées, le syndrome de l’œil sec est d’une grande banalité résultant de l’involu-tion des glandes lacrymales au cours du vieillissement. La femme ménopausée est aussi fréquemment concer-née par cette pathologie ;– les causes irritatives : atmosphère climatisée, à sécheresse élevée ou surchauffée, exposition à la cha-leur, au vent ou au froid, pollution, fumée de cigarette, lecture prolongée, télévision, écran d’ordinateur et len-tilles de contact. En effet, l’hypoesthésie des porteurs de lentilles peut neutraliser une sensibilité réflexogène (diminution progressive de la sensibilité cornéenne sous lentilles souples). Le clignement des paupières est moins fréquent et la sécrétion lacrymale est diminuée, pouvant expliquer une intolérance au port des lentilles ;– les anomalies palpébrales : une inocclusion pal-pébrale nocturne peut entraîner une augmentation de l’évaporation des larmes ; lors du sommeil, une partie du globe oculaire reste découverte (c’est également le cas lors de paralysie faciale ou de coma). L’ectropion palpébral peut également provoquer une sécheresse oculaire ;– les causes iatrogènes : l’abus de collyres contenant des vasoconstricteurs, des antiseptiques et des conser-vateurs provoque une baisse de la tension superficielle des larmes. De plus, la prise de médicaments à pro-priétés parasympatholytiques (dérivés atropiniques, anticholinergiques) est très souvent responsable d’une sécheresse oculaire : antidépresseurs tricycliques, anxiolytiques, neuroleptiques du groupe des phéno-thiazines, antiparkinsoniens, antihistaminiques H1, anti-émétiques, isotrétinoïne, β-bloquants.
Le traitement repose essentiellement sur l’instillation de substituts lacrymaux selon une fréquence qui dépend de l’intensité des symptômes. Il faut préférer les unidoses et les collyres sans conservateurs : collyres substitutifs Uni-larm®, Larmes artificielles Martinet®, Dulcilarmes®, Aqua-larm unidose®, Aqualarm UP®, Aqualarm UP intensive®... Toutefois, pour diminuer la fréquence d’administration, il est possible de conseiller des gels substitutifs tels Lacri-gel®, Gel-Larmes®, Lacryvisc®...Dans le cas de l’inocclusion palpébrale nocturne, il est pos-sible de provoquer la fermeture des paupières à l’aide d’un ruban adhésif (Micropore® ou Urgopore®), associé à une goutte d’un collyre ou d’un gel substitutif au coucher.Un complément alimentaire à base de glycérol, d’oméga 3, ou d’huile de bourrache, par voie orale, peut également être conseillé (Dioptec®...).Si la symptomatologie n’est pas calmée par l’instillation de substituts lacrymaux, ou si elle récidive et devient chronique, une consultation médicale est nécessaire.
La dacryocystite
La dacryocystite est une infection, puis un abcès du sac lacrymal, provenant d’une sténose des voies lacrymales au niveau du canal lacrymonasal, qui peut devenir chronique.
CliniqueLe tableau clinique comporte, au tout début de la sté-nose incomplète, un larmoiement intermittent, puis l’ap-parition d’une tuméfaction rouge et douloureuse à l’angle interne de l’œil. La pression de cette masse fait parfois refluer un peu de pus par le point lacrymal.
La sténose idiopathique est la plus fréquente chez la femme de plus de 50 ans.
La sténose traumatique survient lors de traumatismes de la face.
Les dacryocystites purement infectieuses sont rares (excepté le trachome en zone d’endémie).
L’imperforation congénitale du canal lacrymonasal du nouveau-né peut provoquer une dacryocystite vers le 10e ou 12e jour après la naissance.
Le pharmacien peut conseiller un traitement à base de collyre antiseptique sans vasoconstricteur en cure, chez les personnes âgées qui se plaignent de larmoiement chronique, afin d’éviter le stade aigu qui doit être traité par l’ophtalmologiste et nécessite alors un traitement antibiotique ou chirurgical. �
Stéphane Berthélémy
Pharmacien, Royan (17)
Conseils pour soulager la sécheresse oculaire
