Imagerie des tumeurs bénignes du foie

Guillaume LOUISService du Pr Bartoli & du Pr Moulin

CHU de la Timone - Marseille

Introduction• La diffusion et l’amélioration des techniques radiologiques, en

particulier de l’échographie, conduisent à la découverte d’un nombre croissant de lésions hépatiques bénignes.

• Les plus fréquentes sont le kyste biliaire, l’hémangiome hépatique, l’hyperplasie nodulaire focale et l’adénome hépatocellulaire.

• Nous aborderons successivement ces lésions sous leurs aspects épidémiologiques, histologiques et radiologiques.

Un peu d’embryologie (… mais pas trop !)

• Le foie normal est composé de diverses cellules épithéliales et mésenchymateuses. Les tumeurs bénignes hépatiques peuvent se développer à partir d’une prolifération bénigne d’une ou de plusieurs de ces cellules.

• Cellules épithéliales :• Hépatocytes Adénome hépato-cellulaire• Canaux biliaires Adénome et cystadénome biliaire• Hépatocytes + structures biliaires (cholangioles) HNF

• Cellules mésenchymateuses :• Cellules endothéliales Hémangiome hépatique• CML Léiomyomes• Fibrocytes Fibromes• Adipocytes Lipomes

Formes mixtes(ex: AML)

KYSTE BILIAIRE

Kyste biliaire• Les kystes biliaires sont les formations hépatiques les plus

fréquentes. • L’appellation « kyste simple » est plus juste.• Origine congénitale probable mais peuvent grandir, très

lentement, avec l’âge.• Les kystes hépatiques simples sont asymptomatiques dans la

grande majorité des cas.• Exceptionnellement : masse palpable, douleurs abdominales,

perturbation du bilan hépatique (cholestase anictérique)

Anatomie pathologique• Lésions liquidiennes à parois fines et à contenu séreux, ne

communiquant pas avec l’arbre biliaire mais bordées par un revêtement épithélial monocellulaire analogue à celui des canaux biliaires.

• Ces kystes sont de taille variable (quelques millimètres à plus de 20 cm), de forme sphérique ou ovoïde et présentent une face interne lisse sans cloison intra-kystique ni végétation.

Kyste biliaire

Echographie• Suffisante pour le diagnostic dans la grande majorité des cas.• Aspect stéréotypé :• Anéchogène, homogène, arrondi ou ovalaire, avec renforcement

postérieur• Sans véritable paroi, à contours nets, parenchyme adjacent sain

Kyste biliaire

Scanner• Sémiologie habituelle des structures liquidiennes• Densité liquidienne 0 à 15 UH.• Aspect atypique en rapport avec des complications (rares):

• Calcifications pariétales (polykystose hépatorénale)• Densité élevée (antécédents hémorragiques, infection intrakystique)

Kyste biliaire

Sans inj. Artériel 40s Portal 70s Tardif

Kyste biliaire

IRM• Sémiologie des masses liquidiennes pures• Allongement important du T1 et du T2 comparable à celui du LCR.• Fortement hypo-intense T1 et fortement hyper-intense T2

Kyste biliaire

T1 T2 T1 gado FS

Conduite à tenir• L’échographie est un très bon examen pour le diagnostic• Si doute, l’IRM est à privilégier d’autant plus que la lésion est de

petite taille (volume partiel en TDM).

• Aucun surveillance n’est indiquée

• Traitement par ponction, résection ou sclérose uniquement dans les formes symptomatiques.

Kyste biliaire

HÉMANGIOME HÉPATIQUE

Epidémiologie• Lésion hépatique tissulaire la plus fréquente• 1 à 20 % dans les séries autopsiques ≈ 2 % (échographie)• Lésion le plus souvent unique et de taille < 4 cm mais des lésions

multiples ne sont pas rares (20%).

• Discrète prédominance féminine• Rôle des hormones œstro-progestatives non prouvé

• Potentiel de croissance mal connu• En général la taille est stable dans le temps• Accélération de la croissance possible lors de la puberté, durant

la grossesse ou lors de la prise de contraceptifs oraux.

Hém

angiome hépatique

Clinique, biologie• Asymptomatique dans la majorité des cas.

• Seuls ≈ 20% des angiomes de plus de 4 cm sont révélés par des manifestations cliniques :• Douleur (thrombose, rétraction de la capsule de Glisson),

hépatomégalie, masse abdominale.

• Evolution toujours bénigne• Complications exceptionnelles

• Thrombose : douleur, fièvre, syndrome inflammatoire• Hémorragie, principalement post-traumatique ou post-biopsie• Syndrome de Kasabach-Merritt• Thrombopénie majeure et coagulopathie de consommation.

Hém

angiome hépatique

Anatomie pathologique• Macroscopiquement :• Masse lobulée, spongieuse, rouge sombre (sang veineux)• Petites cavités remplies de sang à la coupe• Hémangiomes géants :

• Nécrose, fibrose, calcifications possibles (10%)

Hém

angiome hépatique

Anatomie pathologique• Microscopiquement :• Hémangiome caverneux : tumeur mésenchymateuse cloisonnée

par des septa fibreux en logettes vasculaires plus ou moins remplies en hématies.

• Hémangiome capillaire plus rare• Type « sclérosant » rare :

• Contingent fibreux > contingent vasculaire oblitération vasculaire sclérose calcifications

Hém

angiome hépatique

Echographie• Aspect typique :• Masse hyper-échogène homogène à contours nets de moins de 3

cm, souvent avec un renforcement postérieur.• Absence de signal intra-lésionnel en Doppler couleur.

• Aspect atypique (15 à 20 %) :• Aspect hypo-échogène Stéatose hépatique, sclérose• Centre iso ou hypo-échogène, couronne hypo-échogène

périphérique.• Taille > 4 cm : aspect hétérogène

• Manœuvre de compression :• Diminue l’échogénicité iso-échogénicité relative• Lésions superficielles et patient mince

Hém

angiome hépatique

Hém

angiome hépatique

Echographie de contraste• Aspect spécifique de rehaussement :• Rehaussement de zones périphériques (mottes) s’élargissant au

cours du temps• Remplissage complet et homogène au temps tardif.

Hém

angiome hépatique

Scanner• Aspect typique (54 à 79 %)• Acquisition multiphasique +++• Hypodense sans injection (mais densité spontanée > eau)• Prise de contraste périphérique précoce d’aspect globulaire dite

en « mottes » discontinues• Progression du rehaussement de la périphérie vers le centre• Remplissage complet de 3 à 60 minutes sans lavage

Sans inj. Artériel 40s Portal 70s Tardif

Hém

angiome hépatique

Hém

angiome hépatique

IRM• Examen le plus performant pour le diagnostic• Se et Sp comprises entre 85 et 99 %.

• Aspect typique• Hyposignal T1• Hypersignal T2 intense et homogène (≈ LCR)

• non modifié par les séquence en forte pondération T2• Cinétique de rehaussement superposable à celle du scanner.

Hém

angiome hépatique

Hém

angiome hépatique

Formes atypiques• Angiomes hyper-vasculaires• Forme fréquente pour les lésions de petite taille• Souvent atypique en échographie : hypo-échogène• Rehaussement complet dès la phase artérielle en TDM et IRM

persistant aux phases portales et tardives• Intérêt de l’échographie de contraste (temps réel)

Hém

angiome hépatique

Formes atypiques• Angiomes géants (> 4 cm)• Hétérogènes en échographie• Remaniements intra-lésionnels

• Fibrose, nécrose, calcifiactions• Remplissage tardif très souvent incomplet

• Angiomes scléreux• Fibrose débutant au centre et s’étendant à la périphérie• Entraine une occlusion complète des lacs vasculaires• Perte de l’hyper-signal T2 en IRM et de la cinétique typique de

rehaussement.• Prise de contraste tardive (fibrose) en TDM et IRM (ø CEUS)

Hém

angiome hépatique

Hém

angiome hépatique

Hém

angiome hépatique

Hém

angiome hépatique

Conduite à tenir• Lésion typique, de taille < 3cm, en dehors de tout contexte

d’hépatopathie chronique ou néoplasique :• Aucun examen complémentaire• Eventuellement contrôle échographique à 6 mois ou 1 an.

• Lésion atypique, contexte de néoplasie ou d’hépatopathie chronique :• Un examen de confirmation est nécessaire.• Préférer échographie de contraste ou IRM (ø irradiation)

• En cas de doute, biopsie• Faible risque hémorragique avec les aiguilles 18 ou 20 G.

Hém

angiome hépatique