Pathologies oculaires bénignes

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Actualités pharmaceutiques n° 482 Février 2009

Face à toute pathologie oculaire, l’interrogatoire pharmaceutique doit être mené scrupuleuse-ment afin de ne pas passer à côté d’une situation

grave. Il existe plusieurs types de rougeur oculaire (tableau 1 et figure 1) :– massive et localisée sur la conjonctive : hémorragie sous-conjonctivale ;– diffuse sur la conjonctive : conjonctivite ;– prédominant au limbe sclérocornéen : il s’agit du cercle périkératique. Ceci correspond à une urgence ophtalmo-logique car le tableau clinique comporte aussi générale-ment une douleur intense et une baisse importante d’acuité visuelle. Il peut s’agir de kératites qui correspondent à des inflammations et des infections de la cornée.

Les uvéites (inflammation de l’uvée antérieure (iris + corps ciliaire) présentent également un tableau similaire.Une rougeur diffuse, un cercle périkératique et une semimydriase peuvent être les symptômes d’un glau-come par fermeture d’angle, occasionné par un blo-cage de l’élimination de l’humeur aqueuse au niveau de l’angle iridocornéen. L’œil est alors très rouge et très dur à la palpation, car la tension intraoculaire est très élevée.En principe, le glaucome par fermeture de l’angle ne se rencontre jamais à l’officine car cette pathologie est très douloureuse et brutale, mais certains médicaments, notamment des collyres vasoconstricteurs, utilisés en conseil, peuvent la déclencher.

L’hémorragie sous-conjonctivaleDue à la rupture d’un capillaire provoquant un épanche-ment de sang plus ou moins important sous la conjonc-tive, l’hémorragie sous-conjonctivale est le plus souvent une affection sans gravité.

Pathologies oculaires bénignesL’œil est le siège de pathologies très variées, bénignes ou graves.

Le pharmacien doit être en mesure de conseiller un patient présentant

un œil rouge, pathologie oculaire la plus fréquemment rencontrée à l’officine,

et, si nécessaire, l’orienter vers une consultation ophtalmologique.

Tableau 1 : Comparaison des principales pathologies à l’origine d’un œil rouge

Clinique Hémorragie

sous-conjonctivale

Conjonctivite Kératite Uvéite Glaucome aigu

Rougeur de

la conjonctive

Localisée Diffuse Cercle

périkératique

Cercle

périkératique

Cercle périkératique

Acuité visuelle Normale Normale Diminuée Diminuée Très diminuée

Douleur Absente Gêne Douleur Douleur Douleur

insupportable

Gêne

à la lumière

Non Parfois Oui Parfois Oui

Sécrétions Non Importantes Larmoiement Parfois Modérées

Réflexes

photomoteurs

Normaux Normaux Normaux Myosis parfois Semimydriase

Contexte

étiologique

Hypertension artérielle,

traumatisme, prise

de médicaments

anticoagulants

Epidémie

parfois

Agression,

corps étranger,

causes

inflammatoires,

ulcères...

À rechercher Prise de

médicaments,

stress...

Figure 1 : Conduite à tenir devant un œil rouge.

En pratique officinale

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Le conseil officinal en ophtalmologie

CliniqueLe tableau clinique comporte une flaque rouge de sang unilatérale, sans déformation de la pupille, sans sécré-tions et sans douleur ni baisse d’acuité visuelle.Ce phénomène peut survenir à tout âge, le plus souvent de façon spontanée, mais quelquefois après un effort physique, un épisode de toux, d’éternuements ou de mouchage. Les hémorragies sont parfois traumatiques et peuvent également survenir dans les suites d’interven-tions chirurgicales, ainsi que lors d’une coqueluche.

ThérapeutiqueIl convient de rassurer le patient. L’hémorragie sous-

conjonctivale se résorbe généralement en 7 à 10 jours. Il faut proposer un autre antalgique, comme le para-

cétamol, en cas de prise ponctuelle d’aspirine.Il peut être conseillé un collyre vasculoprotecteur

(Vitarutine® – nicotinamide, sulforutoside) à raison de 1 goutte 3 à 6 fois/jour jusqu’à disparition de l’hémorragie. Un protecteur vasculaire par voie orale peut être associé.

Si l’hémorragie sous-conjonctivale fait suite à un

traumatisme local, un examen ophtalmologique est indispensable.

Si ce type d’incident se reproduit fréquemment, il est sage de conseiller au patient de consulter un méde-cin qui recherchera une hypertension artérielle, un dia-bète ou un trouble de la coagulation.

La conjonctiviteLa conjonctivite, pathologie oculaire commune à l’offi-cine, existe sous différents types (tableau 2).

La conjonctivite bactérienne

CliniqueLe tableau clinique comporte :– une rougeur diffuse de l’œil, souvent bilatérale ;– des sécrétions abondantes ;– du pus à l’angle interne de l’œil ;– des cils agglutinés ;– des paupières collées au réveil.La fonction visuelle n’est pas altérée, tout au plus peut-il y avoir une sensation de “voile” due à la présence des sécrétions. La conjonctivite bactérienne touche aussi bien les adultes que les enfants.

Les germes responsables sont le plus souvent des bac-téries Gram + (staphylocoques, streptocoques, pneumo-coques), mais il peut également s’agir de germes Gram - (entérobactéries, Pseudomonas, Haemophilus).

ThérapeutiqueLe traitement repose sur une hygiène locale rigou-reuse. En effet, avant toute administration de collyre, il faut débuter le soin par un lavage oculaire (Dacryum®, Dacryosérum®, Sophtal®, Ophtaxia®...), réalisé 3 fois par jour pendant 10 jours, 15 minutes avant l’application des collyres.

Si les symptômes sont débutants ou peu marqués, le pharmacien peut conseiller un traitement local anti-septique à base d’hexamidine (Désomédine®), à raison de 1 goutte 3 à 4 fois par jour, pendant 7 à 10 jours.

Si les sécrétions purulentes sont plus importantes

et les symptômes plus marqués, un traitement antibio-tique local devra être prescrit (Atébémyxine®, Polyfra®), appartenant désormais à la liste I.Les symptômes d’une conjonctivite bactérienne doivent régresser progressivement en une dizaine de jours au maximum, mais si les signes persistent au-delà du 3e jour, une consultation ophtalmologique est nécessaire.

La conjonctivite virale

Fréquentes en raison de leur grande contagiosité, les conjonctivites virales représentent environ 15 % de l’en-semble des conjonctivites.

CliniqueLe tableau clinique comporte un œil rouge, de façon uni- ou bilatérale, un larmoiement clair, séreux, ne collant pas les paupières, permettant d’ailleurs de faire la différence avec les conjonctivites bactériennes. On constate éga-lement une conjonctive gonflée, parfois un œdème des paupières et un petit ganglion prétragien (en avant du pavillon de l’oreille) dans certaines étiologies.

À savoir

À noter

À l’officine, il est important de bien différencier les blépharoconjonctivites (paupières rouges œdématiées avec squames ou sécrétions sur le bord libre), les conjonctivites virales et bactériennes, et les kératites amibiennes, notamment chez les porteurs de lentilles dont l’hygiène d’entretien est défectueuse.

© P

hani

e Conjonctivite.

Tableau 2 : Comparaison des conjonctivites

Signes

cliniques

Conjonctivites

bactériennes virales allergiques irritatives

Rougeur Diffuse, bilatérale

le plus souvent

Diffuse, souvent

unilatérale

Diffuse, bilatérale Diffuse, uni- ou bilatérale

Démangeaisons Faibles Faibles Importantes Faibles

Sécrétions Abondantes,

purulentes

Faibles,

transparentes

Larmoiement

important

Larmoiement

important

Contagion Importante Importante Absente Absente

Évolution Rapide,

en 1 semaine

Lente,

3 à 6 semaines

Chroniques et récurrentes

selon l’allergène

Rapide en quelques jours,

1 semaine au maximum

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Les formes les plus communes sont la kérato- conjonctivite épidémique (irritante, très contagieuse, mais bénigne) et la fièvre pharyngoconjonctivale, qui associe température, mal de gorge et conjonctivite.L’affection est très contagieuse par contact direct avec le patient ou ses sécrétions, ou même par l’intermé-diaire d’objets contaminés (linge de toilette, mains...), et se manifeste souvent dans un contexte d’épidémie. D’autres personnes de l’entourage du patient peu-vent avoir les mêmes symptômes. La conjonctivite virale est souvent précédée, dans les 8 jours, d’un rhume ou d’une angine. Le patient atteint est conta-gieux pendant les 10 à 12 jours après l’apparition des symptômes.Ces conjonctivites peuvent faire partie d’un tableau cli-nique d’infection virale systémique, avec la présence concomitante possible d’adénopathies, de fièvre, de pharyngites et autres infections respiratoires. Chez l’en-fant, ces conjonctivites virales peuvent accompagner une maladie infectieuse infantile (rougeole, varicelle, grippe, rhinopharyngite...), ou sont dues à des adénovirus. Le pharmacien peut traiter les formes mineures, mais doit conseiller une consultation ophtalmologique devant des symptômes très marqués ou qui se prolongent.

ThérapeutiqueLe pharmacien ne conseillera un traitement que dans l’attente d’une consultation ophtalmologique car celle-ci est indispensable en raison de la fréquence des complications.À l’officine, il est toujours bon de conseiller un lavage oculaire à l’aide de compresses imbibées de sérum phy-siologique ou de solution de lavage oculaire, 15 minutes avant l’instillation d’un collyre antiseptique, afin d’éviter une surinfection bactérienne, à raison de 1 goutte dans les deux yeux 3 à 4 fois par jour.Ces conjonctivites virales peuvent, après 8 jours, évoluer vers une kératite plus grave et perdurer pendant 2 ou

3 semaines. Une visite chez l’ophtalmologiste s’impose donc afin de surveiller leur évolution.

La conjonctivite allergique

L’inflammation de la conjonctive d’origine allergique tou-che environ 15 % de la population.

CliniqueLe tableau clinique comporte :– une hyperhémie conjonctivale bilatérale ;– un larmoiement abondant ;– des démangeaisons importantes ;– un prurit ;– un œdème des paupières ;– un caractère saisonnier.Il est souvent associé à d’autres manifestations allergi-ques (asthme, urticaire, eczéma, rhinite...). Les conjonctivites par sensibilisation aux pneu-

mallergènes, les plus fréquentes, touchent les sujets jeunes, présentant inconstamment des manifestations allergiques des voies aériennes supérieures.

Les conjonctivites printanières, plus fréquen-tes chez les enfants, avec une recrudescence sai-sonnière, notamment pendant la période des pol-linoses, peuvent évoluer vers une forme chronique appelée conjonctivite chronique ou conjonctivite perannuelle.

Les blépharoconjonctivites eczémateuses par aller-

gie de contact sont générées par certains collyres, cos-métiques ou allergènes professionnels.

Éviction allergéniqueLe premier conseil à donner est l’éviction allergénique, lorsqu’elle est possible, notamment s’il s’agit d’une aller-gie aux acariens :– privilégier, pour dormir, une chambre non surchauffée, sans moquette, sans peluches, en évitant les matelas de laine, couettes, édredons et oreillers en plume ;– préférer une literie synthétique ;– passer l’aspirateur régulièrement, tous les 2 jours, et laver les draps et housses de couettes à 60 °C, une fois par semaine ;– positionner une housse imperméable aux acariens sur le matelas et éventuellement l’oreiller ;– utiliser un acaricide (Acardust®, Acarcid®).Les patients allergiques doivent être attentifs aux prévi-sions concernant les pics de pollinisation (www. pollens . fr), garder les portes et fenêtres fermées durant ces jours, et porter des lunettes lors des sorties.

ThérapeutiqueLe lavage oculaire (Sophtal®, Ophtaxia®...), 15 minutes

avant l’instillation d’un collyre, à l’aide de compresses, permet, par simple action mécanique, d’éliminer les

Herpes simplex virus homini

À savoir

Règles d’hygiène strictes en raison de la forte contagiosité

des conjonctivites virales

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Le conseil officinal en ophtalmologie

allergènes véhiculés par l’air et présents à la surface de l’œil.

Il est ensuite recommandé d’instiller un collyre anti-

allergique à base de :

– cromoglycate (Cromoptic®, Ophtacalm®, Croma-back®) ;– lodoxamide (Almide®, Lodoxal®) ;– N-acétyl-aspartyl-glutamique (Naaxia®, Naabak®).La posologie est de 1 goutte 4 à 6 fois/jour. Le traitement ne procurera un réel soulagement qu’après 2 à 3 jours. Toute-fois, si le contact avec l’allergène est prévisible, les collyres cités peuvent être employés en prévention d’une crise. Il faut alors débuter le traitement une semaine avant le contact présumé (promenade en forêt, tonte de la pelouse...).

Il est également possible d’associer des antihista-

miniques aux collyres, par voie orale, surtout en cas de rhinoconjonctivite :– cétirizine (Zyrtecset®, Humex allergie®, Réactine®) ;– isothipendyl (Apaisyl®) ;– cyproheptadine (Périactine®).

Des gouttes nasales antiallergiques (Cromorhino®, cromoglycate de sodium 2 %, Humex rhume des foins®, Prorhinite® ou Biocidan®) peuvent être conseillées en association, à raison d’une pulvérisation dans chaque narine 2 à 4 fois par jour.Lorsque les symptômes locaux sont très intenses et s’associent à un terrain allergique (asthme, toux, rhinites importantes, eczéma...), il est indispensable d’orienter le patient vers un médecin ou un ophtalmologiste qui pourra prescrire un collyre antihistaminique ou corti-coïde, associé ou non, à un antihistaminique par voie orale. Il pourra également conseiller une consultation allergologique afin de procéder à une désensibilisation.

Les conjonctivites irritatives

Les conjonctivites irritatives constituent les réactions inflammatoires de la muqueuse conjonctivale à certains agents irritants.

CliniqueLe tableau clinique comporte :– une hyperhémie conjonctivale modérée ;– un petit larmoiement réflexe ;– des picotements ;– une photophobie ;– une fatigue oculaire ;– une lourdeur des paupières.Ces symptômes peuvent être associés ou apparaître isolément.Les causes retrouvées peuvent être multiples :– exposition au vent (“coup d’air”), au froid sec, au sable ;– exposition au soleil ;– bains de mer ou de piscine ;– exposition à la poussière ;

– séjour en atmosphère enfumée, fumée de cigarette ;– fatigue oculaire : usage prolongé de l’ordinateur, lecture ou travail à distance courte, mauvais éclairage, utilisation prolongée de la télévision ou de consoles de jeux vidéo par les enfants, séance de cinéma...) ;– port prolongé des lentilles de contact.

ThérapeutiqueLa conjonctivite irritative n’a aucun caractère d’urgence et le pharmacien peut soulager le patient rapidement. Il faut : – supprimer ou éviter les contacts avec l’agent irritant ;– limiter les baignades sous l’eau ;– éviter les lieux enfumés ;– réduire le temps de travail devant les écrans, ainsi que les heures passées devant la télévision ;– utiliser des lunettes de protection ou des lunettes de soleil ;– réduire le temps de port des lentilles de contact.Une hygiène locale à l’aide de compresses imbibées de sérum physiologique ou d’une solution de lavage oculaire, 15 minutes avant l’instillation des collyres, permet un net-toyage et une décongestion des yeux et des paupières. Des collyres apaisants et calmants peuvent également être conseillés : Sensivision® au plantain, Sophtal® acide sali-cylique ou Ophtalmine® vigne rouge, acide borique, eau de rose, eau d’hamamélis, à raison de 1 goutte 3 à 4 fois par jour. Les collyres antiseptiques peuvent aussi être utilisés, ou encore un masque oculaire en complément des collyres.

Les autres conjonctivites

Les conjonctivites du nouveau-né résultent du contact des yeux de l’enfant avec la muqueuse génitale de la mère au moment de l’accouchement. Ce sont surtout des conjonctivites virales (herpétiques) et bactériennes (la conjonctivite gonococcique purulente reste particuliè-rement gravissime) qui sont rencontrées. La non-perfora-tion du canal lacrymal peut être également responsable de la survenue de conjonctivites chez le nouveau-né.L’instillation d’un collyre antibiotique, dès la naissance, est donc couramment pratiquée pour réduire la survenue de ces pathologies.

La conjonctivite à Chlamydia trachomatis touche le plus souvent les adolescents et les adultes jeunes, et parfois les nourrissons à la naissance, lorsque la mère est porteuse de l’infection génitale. Cette infection oculaire, persistant 3 semaines ou plus, se manifeste par un lar-moiement abondant, purulent ou mucopurulent, et néces-site obligatoirement une consultation ophtalmologique.

L’œil et les ultraviolets (UV)Les UVA, les plus dangereux pour l’œil, peuvent occa-sionner des lésions irréversibles si les yeux ne sont pas correctement protégés.

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Clinique

Le tableau clinique commun comporte :– une hyperhémie conjonctivale diffuse souvent bilaté-rale, voire une kératoconjonctivite ;– une sensation de gêne oculaire ;– des picotements après, souvent, un temps de latence de 5 heures environ ;– un larmoiement abondant ;– une photophobie intense ;– un œdème ou des spasmes des paupières.Les brûlures par UV atteignent essentiellement la conjonctive et la cornée, sous la forme d’une multitude de petits ulcères cornéens.

survient 4 à 5 heures après une exposition aux rayonnements UV sans protection. Elle est notamment due aux rayonnements solaires réfléchis sur la neige, l’eau, le sable ou sur les vitres (laveurs de carreaux).

se rencontre chez les personnes qui font de la soudure sans lunettes de protection.

répétée, “sau-vage”, intense, mal adaptée ou mal contrôlée, peut être responsable d’une irritation oculaire, voire de cataractes corticales ou d’une dégénérescence maculaire.

Conseils généraux

heures.

compresse humidifiée d’eau fraîche, ou de solution décongestionnante de rinçage, et utilisation possible d’un masque oculaire. Massage oculaire des paupières 2 à 3 fois par jour avec une compresse imprégnée d’huile d’amande douce, sans s’exposer au soleil.

®) ou collyre anti-irritation (Sophtal®, Azulène®), à raison de 1 goutte 3 fois par jour. En complément, un collyre et une pommade cicatrisants peuvent être utilisés si le phototraumatisme a été relati-

vement important (Vitamine A Faure®, Vitamine A Dulcis® ou Vitamine B12 Chauvin®).Les pathologies oculaires dues aux UV restent le plus souvent sans gravité et se résorbent en 24 à 48 heures, moyennant la mise au repos des yeux et l’utilisation d’un collyre ou d’une pommade ophtalmique.Si la douleur reste intense, la photophobie importante et si aucune amélioration ne se fait sentir malgré le traite-ment au bout de 48 heures, une consultation médicale est obligatoire.

Les corps étrangers superficielsLa présence dans l’œil de corps étrangers superficiels est relativement fréquente, aussi bien sur les lieux de travail que pendant les activités de loisir, de jardinage, ou encore de bricolage.

Clinique

Le tableau clinique comporte : une hyperhémie conjonc-tivale unilatérale ; une sensation de grain de sable qui roule sous la paupière ; une gêne immédiate ; un lar-moiement réflexe abondant ; un spasme important des paupières.

Thérapeutique

Le pharmacien doit repérer la localisation du corps étran-ger, puis tenter de le retirer dans la mesure où le patient ne présente qu’une gêne oculaire. En revanche, si un quelconque signe de gravité est signalé (baisse d’acuité visuelle, hémorragie, plaie...), une consultation d’urgence s’impose. En attendant la consultation, le pharmacien peut fermer l’œil pour diminuer la douleur avec un pan-sement et deux compresses. �

Stéphane Berthélémy

Pharmacien, Royan (17)

[email protected]

Comment prévenir

les phototraumatismes ?

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UV : un danger pour la vue !

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