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Tumeurs Ovariennes Présumées BénignesTeddy LINET D’après CNGOF 2013

Introduction

• Tumeurs ovariennes présumées bénignes :

• Pas un ovaire polykystique (cf aménorrhée)

• Pas un cancer de l’ovaire

• Pas une tumeur borderline de l’ovaire

Epidémiologie

Prévalence et incidence

0%

4%

8%

12%

16%

Ménopausées Activité génitale Grossesse < 20 ans

16%

7%

0%1%

5%

12%

Prévalence Incidence min Incidence max

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Facteurs de risque / Protecteurs

➚ ➘

Tamoxifène (si non ménopausée) Contraception oestroprogestative

Immunosuppresseurs (Sirolimus, Tacrolimus)

Diagnostic

L’échographie + Doppler

• Examen de première intention : Sp = 80 %, Se = 90 %

• Voie abdominale : si grosse tumeur

• Voie vaginale : caractéristiques et mesures

• Dimensions minimales

• > 3 cm avant la ménopause

• > 1 cm après la ménopause

Terminologie groupe IOTA

Terme Définition

Kyste Masse uniloculaire liquide

Liquidien pur ou anéchogène Liquide transsonique, aucune particule ni zone échogène ou solide

Liquidien impuréchogénicité autre (dermoïde hyperéchogène, endométriosique ou

hémorragique échogène…)

Masse indéterminée Examen ne permettant pas de proposer un diagnostic étiologique.

Masse déterminée Examen permettant de proposer un diagnostic étiologique

Kyste fonctionnelKyste liquidien pur ou hémorragique, hypervascularisation périphérique

++, parenchyme conservé, contexte évocateur

Masse complexeMasse souvent indéterminée n’ayant pas les caractéristiques d’un kyste

identifiable.Timmerman et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2000

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Kyste ovarien

Catégories groupe IOTA

Timmerman et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2000

Categorie Critères

Uniloculaire liquidien pur anéchogène ou impur

Uniloculaire solide Zone solide mesurable ou végétation > 3 mm

Multiloculaire liquidien, pur ou impur Présence d’au moins une cloison

Multiloculaire solide Cloison + zone solide ou végétation > 3 mm

Solide Portion solide > 80 % de la lésion

Lésions indéfinies ou non classables Mauvaise visualisation, échogénicité…

Les masses déterminées

• Corps jaune

• Kyste hémorragique

• Endométriome

• Uniloculaire (50 %), pauciloculaires liquidien, à contenu finement échogène en verre dépoli, sans végétation

• Kyste dermoïde

• Aspect hyperéchogène du liquide, polymorphisme des liquides au sein du même kyste. Echogénicité des cheveux ou dents, nodule de rokitanski, atténuation acoustique

Kyste hémorragique de l’ovaire

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Echographie seule si…

• Masse ovarienne uniloculaire liquidienne ≤ 5 cm pure ou impure.

• Autre masse liquidienne ET :

• Pas d’antécédent personnel de cancer du sein ou de l’ovaire

• Pas de contenu hémorragique de la masse

• Pas d’irrégularité de la paroi de la masse

Si masse indéterminée en écho

• Nouvelle échographie par un expert et/ou

• Réalisation d’une IRM pelvienne.

Place de l’IRM

• Meilleure caractérisation tissulaire que la TDM

• Si portion tissulaire => injection gadolinium

• Utile si doute diagnostic SOPK/Hyperstimulation/tumeur multiloculaire.

Place de la TDM

• Si syndrome pelvien douloureux aigu hors grossesse

• En urgence

• Fait le diagnostic différentiel avec pathologies urinaires ou digestives.

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Stratégie diagnostique : prébubertaire

• Symptomatologie non spécifique.

• Examen peu spécifique : abdominal SANS toucher pelvien systématique

• Echographie voie abdominale

• IRM en 2e intention si tumeur indéterminée

• Si bilatéral + signes endocriniens => Alphafoetoprotéine + hCG + stéroïdes sexuels.

• Pas de ponction à visée diagnostique.

Stratégie diagnostique :Activité génitale et ménopause

• Symptomatologie et examen cliniques aspécifiques

• Uniloculaire liquidienne pure

• < 7 cm => Echographie suffisante

• ≥ 7 cm => IRM

• Si masse indéterminée => IRM.

• Pas de ponction à visée diagnostique, pas de CA125.

• Algorithme ROMA (CA-125 + HE4) prometteur (mais non remboursé).

Diagnostics différentiels

• Grossesse extra-utérine

• Hydro/pyosalpinx

• Kyste paratubaire

• Pseudo-kyste péritonéal

• Myome pédiculé

• Abcès diverticulaire

• Abcès appendiculaire

Traitement

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Médical ?

Oui Non efficace

Uniloculaires liquidiens purs asymptomatiques

Abstention OP, progestatifs, analogues…

Kystes sous analogues (FIV) AbstentionPonction (n’améliore pas la

stimulation)

Endométriome

Abstention si < 30 mm et asymptomatique

OP 6 mois post-opératoireOP ou Mirena si récidive kyste opéré

Agonistes GnRH (même pré ou post-op) hors FIV

Technique chirurgicale :Ponction écho-guidée

• Pas plus performante que l’abstention et la surveillance.

• Pas recommandé si kyste uniloculaire liquidien pur

• Au cas par cas si patiente fragile.

• Intéressante si associée à une sclérothérapie à l’ethanol sur endométriose récidivants (capital folliculaire)

Technique chirurgicale :La coelioscopie

• « Gold standard »

• Aussi performante que la laparotomie dans les endometriomes

• Endométriome : kystectomie intra-péritonéale

• Par excision préférable à la destruction de la paroi (fertilité)

• Eviter la coagulation bipolaire exclusive (fertilité)

• Principes :

• Préserver la fertilité : traitement conservateur +++ (hors risque oncologique)

Kyste fonctionnel

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Kyste dermoide

•Aspect “tout seul”

Kyste dermoïde

•Kyste ouvert : cheveux et sébum

Kyste hémorragiqueOvaire nécrosé

Tumeur de la granulosa

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Kyste para-tubaire

Recommandations

Recommandé Non recommandé

Cytologie péritonéale Kystoscopie systématique

Kystectomie à kyste fermé ou ouvert Suture ovarienne systématique

Excision de la paroi des TOPB (fertilité) Destruction de la paroi des TOPB (fertilité)

Extraction à l’aide d’un sac endoscopique Biopsie de l’ovaire controlatéral

Extraction du sac transvaginale (moins douloureuse) ou transpariétale.

Barrières anti-adherentielles systématiques

Anatomopathologie

• Extemporanée

• Réalisé avec prudence (dépend +++ de l’expérience du pathologiste).

• Cytologie réalisée sur citrate ou fixé à l’alcool absolu volume à volume.

• Transfert pièce à l’état frais sous vide à +4°C ou fixée au formaldehyde.

• Cytologie kystique non recommandée si kyste disponible pour l’histologie.

Impact de la chirurgie

• Augmentent l’insuffisance ovarienne prématurée :

• L’ovariectomie unilatérale

• Chirurgie des endométriomes

• Electrocoagulation de la paroi des TOPB

• Ovariectomie bilatérale après la ménopause :

• Réduit le risque de cancer ovarien

• Augmente l’incidence des pathologies cardiovasculaires.

• Se discute au cas par cas.

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Conserver la fertilité

• Information préservation fertilité : obligation légale.

• Préservation ovarienne si risque fertilité : bilatéral, fort potentiel récidivant, ayant récidivé, réserve déjà basse avant intervention.

• Conservation ovocytes matures ± vitrification

• Prélèvement ovocytes immatures ± MIV

• Prélèvement de corticale (autogreffe ortho ou hétérotopique, conservation)

• durée de vie du greffon : quelques mois à 2 ans.

• Conservation embryonnaire

Kyste uniloculaire liquidien pur

• Surveillance si < 10 cm et patiente asymptomatique

• Risque cancer comparable aux femmes sans kyste (0,3-0,4 %)

• Contrôle échographique 6 à 12 semaines plus tard optionnel

• Contrôle au delà de 3 mois non recommandé

• Indication chirurgicale si :

• Kyste pur asymptomatique > 10 cm

• ATCD personnels ou familiaux de cancer (pas de seuil défini).

• Pas de surveillance clinique ou écho post-op recommandée.

Kyste dermoïde

• Croissance de 2 mm par an

• Risque de cancer (transformation maligne)

• Si > 10 cm et femmes de plus de 50 ans

• Abstention si asymptomatique et < 4-6 cm

• Surveillance 1 fois par an

• Si intervention (symptômes, taille), risque de récidive post opératoire faible : pas de surveillance recommandée.

Endométriome

• Rarement isolés (endométriose). Si isolé, pas de consensus…

• Si douleur, traitement antalgique et traitement hormonal (pas de consensus).

• Si AMP, chirurgie pas plus efficace que l’abstention.

• Pas de seuil de taille pour la chirurgie.

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Les complications La torsion d’annexe

Torsion d’annexe :diagnostic

• Principal facteur de risque : ATCD de torsion

• Proportionnel à la taille

• Risque comparable quelque soit le kyste (fonctionnel, dermoïde, mucineux…) sauf endométriosique (plus rare).

• Côté droit > gauche

• Symptômes peu spécifiques

• Aucun signe d’élimination clinique ou paraclinique… même la vascularisation au doppler !

Torsion d’annexe :Exploration chirurgicale

• Coelioscopique

• Pas de délai au delà duquel on ne doit plus explorer.

• Détorsion si non ménopausée

• Récupération possible même si pas de coloration normale post-détorsion.

• Annexectomie systématique non recommandée même si coloration anormale sauf ménopause.

• Ovariopexie non recommandée

• Patiente prévenue du risque de récidive

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Hémorragie intra-kystique et rupture de kyste

Hémorragie intra-kystiqueDiagnostic

• Signes cliniques aspécifiques mais ++ en phase lutéale

• Echographie :

• Brins de fibrine, absence de cloison

• Paroi sans végétation

• Rétraction de caillot

• IRM non recommandée (pas plus sensible ou spécifique)

Rupture folliculaire :Diagnostic

• Clinique aspécifique (phase lutéale ++)

• Signes échographiques variables :

• Epanchement péritonéale liquidien spécifique

• Si hémopéritoine : rechercher trouble de l’hémostase (Willebrand ++)

• Si ATCD perso ou fam hémorragie => TP, TCA

• Si Willebrand => oestroprogestatif si pas de désir de grossesse (/!\ récidives).

Situations particulières

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Enfant et adolescente

Epidémiologie spécifique

• Enfant : tumeurs rares mais 10 % ont un contingent malin.

• Premier signe d’appel : la douleur

• Si signes d’irritation péritonéale => /!\ torsion

• Autre signe d’appel : 20 % masse abdominale compressive.

• Si découverte fortuite coelio : abstention et exploration post-op.

• Si signes d’imprégnation hormonale ♀ prépubère => /!\ cancer

• Taille limite pathologique : ≥ 1 cm

Diagnostic spécifique

• Echographie pelvienne :

• Si taille rapidement croissante ou > 5 cm : /!\ torsion

• IRM : si masse complexe

• ± marqueurs biologiques tumoraux et hormonaux

• sans retarder la prise en charge chirurgicale si urgente

Thérapeutique spécifique / adulte

• Si torsion et doute de malignité :

• Détorsion (conservatrice) + exploration post-opératoire.

• Héparinothérapie préventive systématique non recommandée.

• Si lésion organique à risque de récidive :

• Surveillance tous les 6 mois pendant 5 ans

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Grossesse

Epidémiologie spécifique

• Prévalence : 0,2 - 5 %

• Kyste fonctionnels ++ (57-76 % des diagnostics)

• Endométriomes : prévalence 0,5 %

• Tumeur malignes peu fréquentes (6 % des diagnostics)

• 50 % à malignité atténuée (borderline),

• Symptomatiques ++

• diagnostiquée à un stade précoce ++

Découverte et évolution

• Période de découverte :

• Premier trimestre (40 %)

• 70 % disparaissent spontanément (uniloculaires < 5 cm ++)

• 3e trimestre (40 %)

• Kystes fonctionnels : peuvent engendrer des complications

• Dermoïdes : taille stable en cours de grossesse

• Endométriomes : 50 % ⬊ au cours de la grossesse

• /!\ décidualisation (12%) => aspect échographique suspect.

Torsion annexielle

• 8 % des masses ovariennes

• ++ 1er trimestre

• 16 % si hyperstimulation ovarienne

• rare si :

• Taille < 6 cm

• Après 20 SA

• Si endométriome

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Stratégie diagnostique spécifique

• Echographie de première intention (Se ≈ 86-91 %, Sp ≈ 68-83 %)

• IRM à partir du 2e trimestre si

• Masse ovarienne persistante

• Taille > 10 cm

• Diagnostic incertain ou doute malignité à l’échographie

• /!\ ➚ physiologique du CA125 au cours de la grossesse.

Stratégie thérapeutique spécifique

• Abstention 1er trimestre en l’absence de symptomatologie si

• < 5-6 cm uniloculaire

• endométriome

• Abstention au 2e trimestre si

• Persistance sans augmentation de la taille

• Si > 6 cm : pas de consensus

• Si découverte milieu 2e trimestre : reporter la chirurgie si possible

• Si symptomatique (douleurs pelviennes…) => chirurgie